Patologia chodu



1. Ból w jednej kończynie dolnej

(najczęściej spowodowany procesami

zapalnymi stawów, mięśni, urazem

kończyny lub zapaleniem nerwu).



Podczas chodu antalgicznego

(przeciwbólowego) chory stara się

skrócić fazę podporu na bolącej

kończynie przenosząc szybko ciężar

ciała na kończynę zdrową. Występuje

wówczas utykanie. Przy zwyrodnieniu

stawu biodrowego pacjent przechyla

tułów na stronę tego stawu, co ma na

celu przesunięcie środka ciężkości,



W przypadku zapalenia nerwu

kulszowego chory chodzi na palcach

dotkniętej bólem kończyny, ustawiając

stopę w zgięciu podeszwowym oraz

zginając nogę w stawach kolanowym i

biodrowym. Takie kompensacyjne

ustawienie zapobiega naciągnięciu

nerwu kulszowego, przez co zmniejsza

się ból w czasie poruszania.

Zmiany patologiczne w

układzie kostno-stawowym



Asymetria długości kończyn dolnych

powoduje zazwyczaj kulenie. Skrócenie

kończyny może być rzeczywiste lub

pozorne. Skrócenie rzeczywiste

występuje na skutek zaburzeń procesu

kostnienia, w stanach po złamaniach

kończyny, szczególnie tam, gdzie

doszło do zrostu z nieprawidłowym

ustawieniem odłamów kostnych.



Może również być spowodowane

zaburzeniami wzrostowymi kończyny,

będącymi skutkiem porażenia, lub być

efektem niedorozwoju wrodzonego

kończyny dolnej.



Skrócenie pozorne występuje podczas

przykurczu przywiedzeniowego lub

odwiedzeniowego w stawie biodrowym

oraz w przykurczu zgięciowym.

Przykurcz odwiedzeniowy powoduje

pozorne wydłużenie kończyny dolnej.



Przy niewielkim skróceniu kończyny

dolnej (3-5 cm) brak wyraźnych zaburzeń

chodu, ponieważ chory kompensuje te

ubytki pochyleniem miednicy. Przy

większym skróceniu (ponad 5 cm)

wyrównanie długości kończyn dolnych

następuje przez końskie ustawienie stopy

kończyny krótszej i zgięcie kończyny

dłuższej w kolanie



Długość kroku zmniejsza się po stronie

skrócenia. Czas obciążenia kończyny

krótszej w czasie chodu nie ulega

skróceniu, jak to ma miejsce przy kuleniu

wywołanym bólem jednej kończyny.

Występują ponadto większe wychylenia

miednicy w płaszczyźnie czołowej po

stronie krótszej kończyny, z przechyleniem

barków po stronie przeciwnej.

Sztywność stawów



Przy usztywnieniu jednego stawu brak

ruchów w tym stawie jest

kompensowany ruchami w stawach

sąsiednich. Podczas usztywnienia

stawu biodrowego chory przenosi

miednicę ku przodowi wokół osi

kończyny zdrowej, a więc skręty

miednicy odbywają się w zdrowym

stawie biodrowym.



Usztywnienie stawu kolanowego

powoduje odwodzenie tej kończyny.

Większość chorych ułatwia sobie

przenoszenie usztywnionej kończyny

dolnej do przodu dźwigając miednicę

po stronie chorej za pomocą mięśnia

czworobocznego lędźwi.



Sztywność stawu skokowo-goleniowego

utrudnia propulsję, a brak ruchów w tym

stawie jest kompensowany nadmiernym

pochylaniem tułowia do przodu w czasie

obciążenia stopy chorej, ewentualne

ustawieniem kończyny dolnej w rotacji

zewnętrznej. Przekolebywanie stopy

odbywa się wówczas od jej brzegu

zewnętrznego do wewnętrznego.

Ubytki i niedomoga

mięśni

Zaburzenia funkcji tych mięśni mogą być spowodowane:



zbliżaniem się do siebie przyczepów lub ich

oddalaniem,



porażeniem lub niedowładem wiotkim albo

spastycznym,



stanem zapalnym mięśni, stawów; chory wtedy

odruchowo unika napinania mięśni,



urazem mięśni,



wrodzonym ubytkiem mięśni,



dystrofią mięśniową.



Nasilenie zaburzeń chodu jest

uzależnione od stopnia upośledzenia

funkcji mięśni i ich zaawansowania.

Izolowane zaburzenia czynności taśm

mięśniowych są rzadkie, zwykle

dotyczą one całych grup zespołów

dynamicznych kończyny dolnej.



Porażenie mięśnia pośladkowego

wielkiego powoduje na początku fazy

podpora cofnięcie tułowia i wysunięcie

biodra do przodu po stronie kończyny

chorej.



Niewydolność mięśnia pośladkowego

średniego jest przyczyną braku

stabilizacji miednicy w fazie podpora.

W warunkach fizjologicznych tonus

tego mięśnia odpowiada za poziome

utrzymywanie miednicy zapobiegając

jej opadaniu na stronę nie podpartą.



Przy jednostronnej niewydolności

mięśnia pośladkowego średniego

podczas stania na nodze chorej

miednica opada po stronie zdrowej

(objaw Trendelenburga). Dochodzi do

kulenia



Dla utrzymania równowagi chory

przechyla barki na stronę chorą. W

czasie chodu pojawia się

naprzemienne pochylanie miednicy ku

jednej stronie, a barków ku stronie

przeciwnej (objaw Duchenne'a). Ruchy

te zachodzą w płaszczyźnie czołowej.



Porażenie zginaczy stawu biodrowego

powoduje przenoszenie chorej

kończyny z fazy podpora do wykroku.

Ważną rolę odgrywają tu mięśnie

tułowia, dzięki którym miednica

wykonuje obrót w zdrowym biodrze.



Izolowane porażenie mięśnia

biodrowo-lędźwiowego wyzwala

nadmierną rotację zewnętrzną uda po

stronie chorej.



Porażenie mięśnia czworogłowego uda

kompensują mięsień pośladkowy wielki

i brzuchaty łydki, szczególnie gdy

mamy do czynienia z oceną wolnego

chodu. Jeżeli dojdzie do porażenia tego

mięśnia, nie osiągnie się stabilizacji

kolana i w czasie obciążenia kończyny

nastąpi nagłe zgięcie w stawie

kolanowym.



Chód będzie wówczas możliwy tylko

przy utrzymywaniu stawu kolanowego

w wyproście podczas całej fazy

podpor



. Chory może przeciwdziałać zgięciu stawu

kolanowego przez oparcie rąk o udo

kończyny chorej, celem niedopuszczenia do

zgięcia kolana, lub przez rotację

wyprostowanej kończyny na zewnątrz albo

dzięki mechanizmowi Puttiego, który polega

na tym, że linia obciążenia mechanicznego

kończyny przebiega poza stawami

biodrowym i skokowym, a przed stawem

kolanowym, przy końskim ustawieniu stopy.



Porażenie mięśni zginaczy podudzia

powoduje przeprost kolana, a porażenie

mięśnia trójgłowego łydki uniemożliwia

zgięcie podeszwowe stopy. Chód jest wtedy

szczudłowaty, bez propulsji. Szczególnie

trudne bywa wchodzenie pod górę. Wtedy

obserwujemy również przerost kolana w

fazie podporu i opadanie miednicy po

stronie chorej pod koniec tej fazy, kiedy

następuje oderwanie pięty od podłoża.



Porażenie mięśni zginaczy

grzbietowych stopy jest przyczyną jej

opadania. W czasie poruszania się

chory nadmiernie zgina kończyny dolne

w stawach biodrowych i kolanowych

(chód brodzący). Przy zetknięciu się

pięty z podłożem następuje

charakterystyczne klapnięcie.



Porażenie mięśni piszczelowych

prowadzi do koślawego ustawienia

stępu i nadmiernego obciążenia

brzegu wewnętrznego stopy.



Porażenie mięśni strzałkowych pociąga

za sobą szpotawe ustawienie stępu i

nadmierne obciążenie krawędzi

zewnętrznej stopy. W trakcie chodzenia

chory dotyka podłoża najpierw palcami,

a później brzegiem zewnętrznym stopy.

Kończyna dolna sprawia wrażenie zbyt

długiej, chory zgina nogę w stawach

kolanowym i biodrowym.



Przy niedowładach spastycznych mięśni

kończyn dolnych dochodzi do chodu

spastycznego. Chód jest utrudniony z

powodu nadmiernego przywodzenia i

krzyżowania nóg przy braku oparcia

pięt o podłoże. Podczas chodzenia

chory nie zgina kończyn dolnych w

stawach kolanowych i zaczepia palcami

stóp o podłoże. Jest to chód nożycowy.



W przypadku porażenia spastycznego

typu połowiczego (hemiplegia),

pochodzenia mózgowego,

obserwujemy chód koszący „noga kosi,

ręka prosi". Jest on wynikiem

przeprostnego ustawienia stawu

kolanowego oraz końskiego ustawienia

stopy, co stwarza pozorne wydłużenie

kończyny.



W czasie chodu ruchy odbywają się

przede wszystkim w stawach

biodrowych, a kończyna dolna jest

przenoszona z fazy zakroku do fazy

wykroku przez odwodzenie z

równoczesnym uniesieniem miednicy

po stronie chorej, celem zapobiegnięcia

zaczepianiu palcami o podłoże.

5. Niektóre choroby układu

nerwowego powodujące

zaburzenia chodu



Uszkodzenie móżdżku zaznacza się

brakiem zborności i koordynacji

ruchowej. Dominuje wtedy utrata

równowagi, chwianie się, zataczanie.

Chód przypomina sposób poruszania

się człowieka pijanego. Dla utrzymania

równowagi chory poszerza płaszczyznę

dwunożnego podporu.



Wiąd rdzenia powoduje niezborność ruchową.

W czasie poruszania się chory nie odczuwa

momentu zetknięcia stopy z podłożem.

Następuje zaburzenie czucia powierzchniowego

oraz głębokiego, dlatego chodzenie odbywa się

zawsze przy bacznej kontroli wzrokowej stóp.

Wymienione zaburzenia nasilają się po

wyłączeniu kontroli wzrokowej. Chory ponadto

nadmiernie wyrzuca stopy do przodu silnie

uderzając piętą o podłoże. Opisany rodzaj

chodu nosi nazwę tylnopowrózkowego.



W chorobie Parkinsona typowy jest

chód małymi krokami z usztywnieniem

i pochyleniem tułowia do przodu oraz z

zanikaniem współruchów kończyn

górnych. W tych jednostkach

chorobowych pacjent idąc nie może

zatrzymywać się na dane mu

polecenie, lecz porusza się w dalszym

ciągu jakby był popychany do przodu.



Omawiając przyczyny chodu patologicznego

wypada wspomnieć, że większość problemów w

fazie podpora wynika z istniejącego bólu, który

wywołuje tzw. chód przeciwbólowy (antalgiczny).

Obciążenie kończyny dolnej trwa bardzo krótko, aby

uniknąć bólu. Faza podporu bywa szczególnie

akcentowana u tych osób, które mają problemy z

obuwiem. Niewygodne, źle dopasowane obuwie

wywołuje uciążliwy ból podczas stania. Nasilenie

dolegliwości bólowych może być spowodowane

przez takie czynniki jak: zbyt wysoki obcas, krótkie i

zbyt wąskie obuwie, wąskie czuby itd



Częste bóle stopy wynikają z ostrogi piętowej.

Przy tej dolegliwości pacjent odczuwa ostry

ból i ciężko stawia stopę na podłożu.

Przeciążenie kaletki maziowej może

doprowadzić

jej zapalenia, co jeszcze

bardziej komplikuje sposób poruszania się.

Chcąc zmniejszyć dolegliwości bólowe chory

próbuje podskakiwać na zgiętej stopie,

unikając w ten sposób całkowitego obciążenia

pięty i podeszwowej strony stopy. Następuje

zatem kompensacyjne łagodzenie bólu przez

ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym

. Ustawienie stopy w zgięciu

podeszwowym. Kolano

pozostaje w zgięciu, gdy pięta

styka się z podłożem



Przy osłabieniu mięśnia czworogłowego

uda pacjent próbuje zazwyczaj

kompensować ten stan naciskając ręką

kolano w celu uzyskania wyprostu.

Jeżeli nie jest w stanie tego zrobić,

kolano pozostaje niestabilne podczas

oparcia pięty o podłoże, czyli w

początkowej fazie podporu



Zginacze grzbietowe stopy (m. piszczelowy

przedni, prostownik długi palców, prostownik

długi palucha) wykonują ekscentryczną

pracę elongacyjną, umożliwiającą stopie

przejście od zgięcia grzbietowego do zgięcia

podeszwowego. Stopa w łagodny sposób

opiera się o podłoże. Osoby, które posiadają

osłabione zginacze grzbietowe stopy nie

mogą łagodnie oprzeć jej o podłoże, tylko

gwałtownie uderzają nią o ziemię



Stopa dźwiga ciężar całego ciała.

Pacjenci ze statyczną stopą płaską lub

ze stanami zapalnymi stawów i

wiązadeł odczuwają ból powstały

zazwyczaj wskutek opadnięcia łuków

podłużnych i poprzecznych, a także

zmiany wtórne typu zgrubienia skóry

nad głowami kości śródstopia



Odciski i modzele kostne na

grzbietowej stronie palców stóp

powodują ból w środkowej fazie

podpora. Palce w obuwiu ustawiają się

szponiasto przez co wpływają na

obniżenie sprawności i wydolności stóp



Podczas środkowej fazy podporu

kolano stabilizuje mięsień czworogłowy

uda. Osłabienie tego mięśnia

powoduje nadmierne zgięcie, czyli

brak stabilizacji.



Osłabiony mięsień pośladkowy średni

powoduje nadmierne pochylenie

tułowia na stronę biodra nogi

zakrocznej. W tym momencie dochodzi

do odwodzenia uda i opadnięcia

mięśnia pośladkowego średniego



Jeżeli mięsień pośladkowy średni jest

osłabiony, pacjent odchyla klatkę

piersiową do tyłu powodując wyprost

stawu biodrowego i opadnięcia

mięśnia pośladkowego wielkiego.



Większość zaburzeń chodu staje się

widoczna w fazie przyśpieszenia.

Zginacze grzbietowe stopy są aktywne

podczas całej fazy przemieszczenia.

Chwilowo pomagają kończynie w

przejmowaniu masy ciała,

neutralizując kości stępu.



Maksymalne zgięcie kolana od odbicia

do środkowej fazy podporu wynosi 65°.

Sprzyja to krótkotrwałemu obciążeniu

kończyny dolnej. Zgięcie większe niż

podane wyżej świadczy o patologii

chodu.



Mięsień czworogłowy uda - ułatwiający

przemieszczenie nogi do przodu

-rozpoczyna pracę tuż przed odbiciem z

palców. Jeżeli dojdzie do osłabienia

głowy

prostej tego mięśnia, nastąpi nadmierna

rotacja miednicy w przód, co wpłynie na

zbyt duże przesunięcie tułowia przed

nogę zakroczną.

Hamowanie (deceleracja)



Mięśnie kulszowo-goleniowe kurczą się hamując

ruch przeniesienia przed momentem zetknięcia

się pięty z podłożem. W rezultacie pięta może

łagodnie opierać się o podłoże kontrolując ten

ruch. Jeżeli jednak mięśnie kulszowo-goleniowe

są osłabione, uderzenie pięty o podłoże jest

bardzo silne. Efektem tego jest najczęściej

zgrubienie piętowej poduszki tłuszczowej

(kolano znajduje się w nienaturalnym

przeproście). Mamy wówczas do czynienia z

chodem przeprostowanym (Anochin 1962,

Inman 1973).

rodzaje chodu

patologicznego:



Chód koszący

- w niedowładzie połowiczym.



Chód spastyczny lub nożycowy

- w

niedowładzie spastycznym kończyn dolnych.



Chód paretyczny

- w niedowładzie wiotkim.



Chód ataktyczny

- w ataksji móżdżkowej.



Chód tylnopowrózkowy

- w zaburzeniach

czucia głębokiego.



Chód parkinsonowski

- drobnymi krokami,

bez współruchów kończyn górnych.



Chód defiladowy

- w uszkodzeniu układu

pozapirarnidowego.



Chód histeryczny

- zaburzony czynnościowo,

dziwaczny z elementami różnych

nieprawidłowości.



Chód szczudłowy

- w porażeniu zginaczy

podeszwowych stopy.



Chód zapadający

- w przykurczu zgięciowym

stawów biodrowego i kolanowego.



Chód kłaniający

- w przykurczu lub sztywności

stawu biodrowego przy jednoczesnym

ograniczeniu ruchów kręgosłupa lędźwiowego.



Chód brodzący

- w obustronnej niewydolności

mięśni zginaczy grzbietowych stopy.



Chód kaczkowaty

- w przypadku dysplazji lub

zwichnięcia obu stawów biodrowych.



Chód kołyszący

- przy koślawość! i szpotowatości

kolan i podudzi.



Chód antalgiczny (przeciwbólowy

) - w przypadku

ostrogi piętowej, stanów zapalnych kości, wiązadeł

oraz stawów.



Chód na szerokiej podstawie podparcia

(niestabilny

) - przy zaburzeniach czucia

powierzchniowego i głębokiego, uszkodzeniu

wiązadeł pobocznych

piszczelowych i strzałkowych, zerwania łąkotek

stawu kolanowego.



Całkowitą niemożność samodzielnego

chodzenia i stania, jeżeli nie powoduje

jej porażenie kończyn dolnych, określa

się mianem astazji i abazji.

Document Outline