Stany nagłe w psychiatrii

Michał Jarkiewicz

Czym się dzisiaj

zajmiemy?

• Najczęstsze przyczyny

• Nawiązanie kontaktu z pacjentem

• Wykluczenie etiologii somatycznej

• Rozpoznanie wstępne

• Wybór metody leczenia

Kiedy potrzebny jest

psychiatra?

• Ryzyko samobójstwa
• Zachowanie niebezpieczne dla

otoczenia

• Chaotyczne zachowanie
• Lęk

Epidemiologia stanów

nagłych

• 1/3 chorób somatycznych przebiega z

objawami psychicznymi

• 20% pacjentów ma myśli, tendencje

samobójcze

• 10% pacjentów jest agresywnych
• 40% pacjentów wymaga hospitalizacji
• Najbardziej pracowite są noce
• Nie znaleziono zależności między

częstością hospitalizacji lub wizyt w izbie, a

pełnią Księżyca, czy okresem świątecznym

Zadania psychiatry

• Zachować bezpieczeństwo w

miejscu pracy

• Określić nagłość stanu pacjenta

• Wyeliminować podłoże organiczne

zaburzenia

Somatyczne czy

psychiczne?

• Choroby tarczycy
• Infekcje ośrodkowego

układu nerwowego

• Uraz głowy
• Ostry zespól wieńcowy
• Zatorowość płucna
• Zaburzenia elektrolitowe
• Encefalopatia wątrobowa
• Ostre zapalenie trzustki
• Psychozy steroidowe

• Zaburzenia afektywne

• Zaburzenia świadomości

• Napad paniki

• Schizofrenia

Gdzie jest problem?

Nawiązać kontakt z

pacjentem

• Empatia
• Autentyczność
• Akceptacja
• Unikanie osądzania
• Cierpliwość i spokój
• Aktywność i zdecydowanie

Informacje wskazujące na somatyczne

podłoże stanu pacjenta:

• Ostry początek z objawami zwiastunowymi
• Pierwsze tego typu zachowanie pacjenta
• Wiek geriatryczny
• Świeży uraz lub inna choroba somatyczna
• Nadużycie substancji psychoaktywnej
• Inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania
• Objawy neurologiczne
• Objawy wskazujące na zaburzenia świadomości
• Apraksja konstrukcyjna – niemożność narysowania

zegara

Badanie psychiatryczne

• Wywiad (dokumentacja medyczna
• Aktualny stan psychiczny:

– o

Orientacja autopsychiczna i allopsychiczna

– o Nastrój i napęd psychoruchowy
– o Zaburzenia spostrzegania (złudzenia,

omamy)

– o     Zaburzenia myślenia (urojenia)
– o     Pamięć
– o     Krytycyzm
– o     Myśli i tendencje samobójcze

Ostre zaburzenia

psychiczne

• Myśli, tendencje i zamachy

samobójcze

• Zachowania agresywne i gwałtowne

• Zaburzenia spostrzegania, urojenia

• Zaburzenia lękowe

Myśli, tendencje i zamachy

samobójcze

Etiologia:

- Zaburzenia afektywne

- Zaburzenia lękowe

- Schizofrenia

- Choroba alkoholowa

- Zażywanie substancji

psychoaktywnych

Myśli, tendencje i zamachy

samobójcze

Epidemiologia:

• 15/100.000 w Polsce
• Pacjenci psychiatryczni
• Płeć męska
• Wiek > 45 lat
• Separacja, rozwód, wdowieństwo
• Wcześniejsze próby samobójcze
• Używanie substancji psychoaktywnych
• Brak oparcia społecznego
• Opracowany plan samobójczy
• Chęć popełnienia samobójstwa w przyszłości

Myśli, tendencje i zamachy

samobójcze

Wywiad:

• Czy ma pani/pan wrażenie, że życie jest nic

nie warte ?

• Czy ma pan/pani myśli o odebraniu sobie

życia?

• Czy ma pani/pan plan popełnienia

samobójstwa? Jeśli tak to jaki?

• Czy kiedykolwiek miał/a pani/pan myśli

samobójcze?

• Czy kiedykolwiek próbował/a pani/pan

odebrać sobie życie? Proszę o tym
opowiedzieć.

Myśli, tendencje i zamachy

samobójcze

Postępowanie:

• Hospitalizacja
• Odebranie „niebezpiecznych

przedmiotów”

• Leki antydepresyjne, stabilizatory nastroju
• Neuroleptyki
• Elektrowstrząsy
• Częsta ocena ryzyka samobójstwa
• Kontakt telefoniczny
• Psychoedukacja rodziny

Agresja - etiologia

• Nadużywanie

substancji

psychoaktywnych

• Przemoc w rodzinie
• Zaburzenia osobowości
• Niski status

socjoekonomiczny

• Urojenia
• Otępienie

Wywiad z agresywnym

pacjentem

• Chronić siebie i innych!
• Czy kiedykolwiek myślał/a

pani/pan o skrzywdzeniu
kogoś?

• Czy kiedykolwiek pani/pan

użył wobec kogoś
przemocy fizycznej?

• Jaka była najbardziej

agresywna rzecz jaka
kiedykolwiek pani/pan
zrobił?

Agresję można zmierzyć

• Agresja słowna
• Agresja fizyczna skierowana przeciw

przedmiotom

• Agresja fizyczna skierowana przeciw

sobie

• Agresja fizyczna skierowana przeciw

innym

„O czym nie można mówić o tym

trzeba . . .”

Ludwig Wittgenstein

Zastosowanie przymusu

bezpośredniego

Art. 18.

Przymus bezpośredni wobec osób z
zaburzeniami

psychicznymi

można

stosować tylko wtedy, gdy osoby te
dopuszczają się zamachu przeciwko życiu
lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu
innej

osoby,

bezpieczeństwu

powszechnemu bądź w sposób gwałtowny
niszczą przedmioty znajdujące się w ich
otoczeniu.

Zastosowanie przymusu

bezpośredniego

• Przytrzymanie

• Unieruchomienie

• Izolacja

• Przymusowe podanie leków

Zastosowanie przymusu

bezpośredniego

• Przygotować dostateczną liczbę osób i środków
• Przemyśleć plan działania (demonstracja siły,

zaskoczenie)

• Zachowanie osób biorących udział w unieruchomieniu

nie może mieć cech agresji, czy odwetu

• Podać leki uspokajające
• Należy pacjentowi wyjaśnić motywy działania
• Poinformować pacjenta o aktualnie wykonywanych

czynnościach

• Przez cały czas unieruchomienia zapewni pacjentowi

opiekę

• Unieruchomienie powinno trwać najkrócej jak to

możliwe

Zaburzenia spostrzegania, myślenia

- etiologia

• Środki psychoaktywne

- intoksykacja
- zespoły abstynencyjne

• Spektrum schizofrenii
• Zaburzenie urojeniowe
• Zaburzenia afektywne

Wywiad

• Czy zdarzało się pani/panu słyszeć głosy, gdy nikogo nie

było w pobliżu?

• Czy zdarzało się widzieć niezwykłe rzeczy, których

istnienia nie sposób wyjaśnić?

• Nie wdawać się w spory na temat urojeń
• Nie osądzać zachowania
• Poznaj treść urojeń i halucynacji
• Jeśli pacjent zapyta czy mu wierzymy:

- Wierzę, że wszystko co pan/pani mówi rzeczywiście
pan/pani

przeżył/a i że mówi pan szczerze i

zgodnie z własnymi

przekonaniami.

- Nawet jeśli ja osobiście nie wierzę, w niektóre z
wypowiedzi to

jednocześnie jestem przekonany, że

pani/pan tego faktycznie doświadczył/a.

Sedacja

Haloperidol i.m. Lub p.o. 2,5 – 5 mg

- co 30 – 60 min
- podawać do sedacji lub dawki 20 – 30 mg

2. Promazyna i.m. 50 – 100 mg

co 60 min.

- sedacja lub 200 – 300 mg

Jeśli pacjent do tej pory nie był leczony neuroleptykiem
do każdej dawki ‘klasycznego’ neuroleptyku należy
dodać lek antycholinergiczny np.: benzatropinę 0,5 mg –
2 mg p.o.