PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

D E F I N C J E

Niewydolność serca

jest to

stan, w którym serce nie może

dostarczyć odpowiedniej ilości

krwi do tkanek i narządów,

zgodnie z ich bieżącym

zapotrzebowaniem

(Braunwald

1980)

Niewydolność krążenia

(serca)

jest to zespół

objawów, spowodowanych

nieprawidłową czynnością

serca i rozpoznawany na

podstawie

charakterystycznych zmian

hemodynamicznych,

hormonalnych, funkcji nerek

i układu nerwowego.

(Pool–Wilson 1987)

Niewydolność serca

–

jest to zespół zmian

molekularnych, defektów

białek kurczliwych

i organelli miocytów, a także

zaburzeń humoralnych,

zmian

w układzie krążenia i

układzie nerwowym, do

których dochodzi

w trakcie uszkodzenia serca

występującego w przebiegu

różnych chorób

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

SERCA (CHF) I JEJ ZAOSTRZEŃ

Przyczyny CHF

Dysfunkcja mięśnia sercowego w

przebiegu

choroby wieńcowej lub nadciśnienia

tętniczego (najczęstsze przyczyny)

Zaburzenia rytmu serca

Wady zastawkowe

Choroby osierdzia

Przyczyny zaostrzeń CHF

Ostre niedokrwienie mięśnia

sercowego,

w tym zawał serca

Wzrost ciśnienia tętniczego

Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza

migotanie

przedsionków

Nasilenie niedomykalności zastawki

Zatorowość płucna

Nadmierne spożycie płynów, sodu

Niedokrwistość

Dysfunkcja nerek

Zaburzenia czynności tarczycy

10.

Nadużycie alkoholu

11.

Zakażenia

12.

Działania uboczne leków

W większości przypadków

CHF, zwłaszcza o etiologii

niedokrwiennej, dominuje

dysfunkcja skurczowa lewej

komory

, wyrażająca się

zmniejszoną frakcją wyrzutową

lewej komory (

left ventricular

ejection fraction-

LVEF).

U większości chorych z

dysfunkcją skurczową zaburzona

jest również czynność

rozkurczowa.

Dominująca

dysfunkcja

rozkurczowa

występuje częściej

u osób w wieku starszym,

zwłaszcza u kobiet, a

przyczynia się do niej

nadciśnienie tętnicze oraz

przerost mięśnia serca

z włóknieniem.

Rozkurczową niewydolność

serca należy podejrzewać, gdy

podmiotowe

i przedmiotowe objawy CHF

występują przy zachowanej

czynności skurczowej lewej

komory (prawidłowe LVEF).

W zależności od tego czy

dominują objawy zastoju w

żyłach dużego krążenia, czy w

żyłach płucnych, wyróżnia się:



niewydolność

prawokomorową



niewydolność

lewokomorową.

DO OPISANIA CIĘŻKOŚCI CHF UŻYWA SIĘ:

1) Klasyfikacji New York Heart Association

(NYHA)

I klasa NYHA

- bez ograniczenia podstawowej

wydolności fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna

nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca.

II klasa NYHA

- niewielkie ograniczenie wydolności

fizycznej.

W spoczynku brak objawów. Podstawowa aktywność

fizyczna powoduje niewielkie zmęczenie, duszność,

kołatanie serca.

III klasa NYHA

- znaczne ograniczenie wydolności

fizycznej.

W spoczynku nadal brak objawów. Mniejsza niż

podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie,

duszność, kołatanie serca.

IV klasa NYHA

- bardzo duże ograniczenie wydolności

fizycznej, objawy występują praktycznie już w

spoczynku.

2) Określeń

- łagodna

- chory może

wykonywać codzienne

czynności bez istotnych

trudności

- umiarkowana

– stan pośredni

pomiędzy CHF łagodną a ciężką

- ciężka

– chory z bardzo

nasilonymi objawami, często

wymagający pomocy medycznej

KRYTERIA ROZPOZNANIA CHF

Objawy podmiotowe niewydolności

serca

(w spoczynku lub podczas wysiłku)

Obiektywny dowód dysfunkcji

skurczowej

lub rozkurczowej serca (w spoczynku)

Gdy rozpoznanie budzi wątpliwości –

odpowiedź

na leczenie właściwe w niewydolności

serca.

ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF

Obecność objawów podmiotowych

lub przedmiotowych

charakterystycznych dla

niewydolności serca

•

EKG

•

RTG klatki piersiowej

•

Peptyd natriuretyczny w

surowicy

wyniki

prawidłowe

wynik

nieprawidłowy

niewydolność serca lub

dysfunkcja lewej komory

mało prawdopodobna –

rozważ

inne rozpoznanie

ALGORYTM ROZPOZNAWANIA CHF c.d.

wyniki

prawidłowe

wynik

nieprawidłowy

•

Oceń

przyczyny, czynniki wyzwalające

możliwość

ich usunięcia

klasę wg NYHA

•

Rozważ dodatkowe badania

diagnostyczne

(np. koronarografię)

Badanie obrazowe serca:

echokardiografia

(ew. wentrykulografia

radioizotopowa lub

tomografia

rezonansu

magnetycznego)

Przeciwko niewydolności serca

silnie przemawiają:

1 -

nieobecność objawów podmiotowych i

przedmio-

towych oraz cech dysfunkcji serca w

badaniach

obrazowych

2 -

brak odpowiedzi na leczenie

3 -

prawidłowe EKG

4 -

prawidłowe stężenie peptydów

natriuretycznych

5 -

prawidłowy wynik próby wysiłkowej

6 -

prawidłowy rzut serca, zwłaszcza w czasie

wysiłku

7 -

prawidłowe ciśnienie w lewym przedsionku,

zwłaszcza u chorych nieleczonych.

BADANIA POMOCNICZE

WYKONYWANE RUTYNOWO:

Badania laboratoryjne

pełna morfologia krwi obwodowej,

badania biochemiczne krwi: stężenia elektrolitów,

kreatyniny i glukozy

oraz aktywność enzymów wątrobowych surowicy krwi,

badanie ogólne moczu,

w przypadku nagłego zaostrzenia CHF należy oznaczyć

markery

martwicy mięśnia sercowego w celu wykluczenia lub

potwierdzenia

ostrego zawału serca,

peptydy natriuretyczne-prawidłowe i małe stężenie BNP

lub NT-pro

BNP w osoczu u nie leczonego chorego sprawia, że

rozpoznanie CHF

jest mało

prawdopodobne. Zwiększone stężenie BNP lub

NT- pro BNP

jest silnym

predyktorem zgonu i poważnych incydentów

sercowych.

dodatkowe badania laboratoryjne (do rozważenia):

oznaczenie

w surowicy stężeń białka C-reaktywnego (CRP),

tyreotropiny (TSH),

kwasu moczowego i mocznika.

Elektrokardiogram

(EKG) - wartość

predykcyjna prawidłowego EKG w

wykluczeniu skurczowej dysfunkcji lewej

komory przekracza 90%. Jeśli EKG jest

prawidłowy, to trzeba dokładnie

przeanalizować rozpoznanie CHF i wziąć

pod uwagę inną przyczynę dolegliwości.

Radiogram klatki piersiowej

- jest

przydatny w wykrywaniu powiększenia

serca, zastoju w krążeniu płucnym i płynu

w jamie opłucnej, ale nie może stanowić

jedynej podstawy podejmowania decyzji

terapeutycznych.

Echokardiografia przezklatkowa

jest preferowaną metodą obiektywnego

wykrywania dysfunkcji serca w spoczynku.

Najważniejszym parametrem w ocenie

czynności lewej komory jest LVEF.

Echokardiografia

przezprzełykowa

jest wskazana w

diagnostyce CHF

- złożone wady zastawkowe

- podejrzenie dysfunkcji mechanicznej

protezy

zastawki mitralnej

- potwierdzenie lub wykluczenie obecności

skrzepliny w uszku lewego przedsionka.

DODATKOWE BADANIA NIEINWAZYJNE

Echokardiograficzna próba obciążeniowa

(wysiłkowa lub farmakologiczna) bywa

przydatna

w wykrywaniu niedokrwienia jako

przyczyny odwracalnej lub trwałej

dysfunkcji serca oraz

w ocenie żywotności kinetycznego mięśnia

sercowego.

Badania radioizotopowe:

•

wentrykulografia radioizotopowa-umożliwia

dość

dokładny pomiar frakcji wyrzutowej lewej

komory (EF)

i w mniejszym stopniu, prawej komory oraz

parametrów objętościowych serca.

•

tomografia emisyjna pojedynczego fotonu

(SPECT)

w spoczynku lub po obciążeniu umożliwia

wykrycie

i ocenę rozległości niedokrwienia mięśnia

sercowego.

Rezonans magnetyczny

serca umożliwia bardzo

dokładną ocenę objętości lewej i prawej komory,

globalnej i odcinkowej czynności ścian, zastawek

serca, osierdzia.

Koronarografia

- należy ją rozważyć u chorych,

którzy mogą odnieść korzyść z rewaskularyzacji:

•

- z ostrą lub nagle zdekompensowaną CHF

•

- z ciężką niewydolnością serca (wstrząsem lub

ostrym

obrzękiem płuc) nieodpowiadającą na

rozpoczęte leczenie,

•

- z dławicą piersiową, jeśli właściwe leczenie

przeciwniedo-

krwienne jest nieskuteczne,

•

- z podejrzeniem idiopatycznej kardiomiopatii

rozstrzeniowej w celu wykluczenia choroby

niedokrwiennej serca,

•

- z oporną na leczenie niewydolnością serca o

nieznanej

etiologii,

•

- z ciężką niedomykalnością mitralną lub wadą

zastawki

aortalnej.

Monitorowanie

parametrów

hemodynamicznych za pomocą

cewnika

w tętnicy płucnej jest wskazane u

chorych hospitalizowanych we

wstrząsie kardiogennym lub w CHF

nieodpowiadającej szybko na

rozpoczęte właściwie leczenie.

Biopsja endomiokardialna

bywa

użyteczna u wybranych chorych z

niewyjaśnioną

(po wykluczeniu niedokrwienia

mięśnia sercowego) niewydolnością

serca.

Próba wysiłkowa

ma ograniczoną

wartość

w rozpoznawaniu niewydolności serca.

Prawidłowy wynik maksymalnej próby

wysiłkowej u pacjenta dotychczas

nieleczonego z powodu niewydolności

serca pozwala wykluczyć takie

rozpoznanie.

Główne zastosowanie próby

wysiłkowej

w CHF polega na ocenie:

•

- wydolności fizycznej

•

- skuteczności leczenia

•

- rokowania

Holterowskie monitorowanie

EKG

jest przydatne wyłącznie w

przypadku diagnostyki zaburzeń

rytmu, mogących wywoływać lub

nasilać objawy niewydolności

serca.

Badania czynności płuc

są

przydatne w wykluczeniu chorób

układu oddechowego jako

przyczyny duszności. Spirometria

może być przydatna do oceny

nasilenia obturacji, która często

współistnieje u chorych z

niewydolnością serca.

LECZENIE

Rozwój niewydolności serca

można opóźnić poprzez wczesne

leczenie chorób prowadzących

do rozwoju niewydolności serca,

zwłaszcza leczenie nadciśnienia

tętniczego

i choroby wieńcowej u chorych

obciążonych dużym ryzykiem.

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Kontrola masy ciała

- waga ciała nie

powinna przyrastać o ≥ 2 kg w ciągu 3 dni.

Konieczne może być zwiększenie dawki

leku moczopędnego i/lub ograniczenie

ilości wypijanych płynów, szczególnie jeśli

chory wypija ich nadmiar.

Podaż soli w diecie.

Ograniczenie

podaży soli

w diecie ma większe znaczenie w

zaawansowanej CHF. Substytuty soli trzeba

stosować ostrożnie ponieważ mogą

zawierać potas, co w połączeniu

z inhibitorami ACE i antagonistami

aldosteronu może prowadzić do

hiperkaliemii.

Podaż płynów

. Chorych z

zaawansowaną CHF, z hiponatremią

lub bez hiponatremii, należy pouczyć

o konieczności ograniczenia podaży

płynów. Chociaż zakres tego

ograniczenia nie jest ściśle ustalony,

w praktyce poleca się przyjmowanie

nie więcej niż 1,5 - 2 litrów na dobę.

Alkohol

. Dozwolone jest picie

alkoholu

w umiarkowanych ilościach (1 piwo

lub 1 - 2 lampek wina dziennie). Jeśli

podejrzewa się kardiomiopatię

alkoholową, to picie alkoholu jest

całkowicie zabronione

Masa ciała

i stan odżywienia. U

chorych otyłych (wskaźnik masy ciała >30

kg/m2 )należy dążyć do zmniejszenia masy

ciała. Kliniczne lub subkliniczne

niedożywienie występuje u około 50%

chorych z ciężką CHF. W krańcowej

niewydolności serca przybiera postać tzw.

wyniszczenia sercowego.

Celem leczenia jest uzyskanie przyrostu

masy ciała bez obrzęków, najlepiej poprzez

zwiększenie masy mięśni dzięki

odpowiednim ćwiczeniom fizycznym. Zaleca

się częste przyjmowanie niewielkich ilości

pokarmów.

Palenie tytoniu

. Zawsze należy

odradzać palenie tytoniu.

Aktywność seksualna

. Chorzy w II

klasie NYHA są obciążeni pośrednim, a

chorzy w klasie III

i IV- dużym ryzykiem dekompensacji serca

podczas aktywności seksualnej.

Aktywność fizyczna

. Jeśli stan

chorego stabilny, należy go zachęcać do

podejmowania zwykłych codziennych zajęć

oraz form czynnego wypoczynku. Trzeba

odradzać wykonywanie ćwiczeń

wyczerpujących lub izometrycznych,

jak również wyczynowego i męczącego

sportu.

Podróżowanie.

Należy odradzać

pobyt na dużych wysokościach nad

poziomem morza oraz w miejscach

bardzo ciepłych bądź o dużej

wilgotności. Chorzy powinni wybierać

raczej krótkotrwałe podróże lotnicze

niż długotrwałe podróże jakimkolwiek

innym środkiem transportu.

Szczepienia

przeciwko

zakażeniom pneumokokowym i

przeciwko grypie mogą zmniejszyć

częstość występowania zakażeń

układu oddechowego, które nasilają

CHF.

Unikanie leków.

U chorych z CHF

należy unikać stosowania

następujących leków lub stosować je z

ostrożnością:



niesteroidowe leki przeciwzapalne

(NSLPZ)



leki antyarytmiczne grupy I



blokery kanału wapniowego

(werapamil,

diltiazem, krótko działające

pochodne

dihydropirydyny)



trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne



kortykosteroidy



lit

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Uwagi ogólne

Należy chorego poinformować, że:

•

poprawa po zastosowanym u niego leczeniu

może

zachodzić stopniowo i osiągać swój pułap

dopiero po

kilku tygodniach, a w przypadku niektórych

leków po kilku

miesiącach leczenia;

•

konieczne jest stopniowe zwiększanie dawek

inhibitora

konwertazy angiotensyny (ACE) i



-blokera, aż

osiągnięcia dawek docelowych;

•

w przypadku odwodnienia (biegunki, wymioty,

obfite

pocenie się trzeba zmniejszyć dawkę diuretyku;

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Należy chorego poinformować, że:

•

jak się zachować w przypadku niedociśnienia

tętniczego

(zmniejszenie dawki diuretyku i w razie

potrzeby

przejściowe(!) zmniejszenie dawki inhibitora

ACE);

•

inhibitor ACE może być przyczyną kaszlu i

upośledzenia

smaku;

•

należy unikać łączenia NSLPZ z inhibitorami

ACE;

•

istnieje możliwość stosowania azotanów w

postaci

podjęzykowej lub w aerozolu w celu doraźnego

opanowania objawów, w momencie wystąpienia

duszności lub zapobiegawczo w pewnych

sytuacjach.

INHIBITORY ACE

Są wskazane

jako

leki pierwszego wyboru

wszystkich chorych z upośledzoną czynnością

skurczową lewej komory (LVEF <40- 45%)

niezależnie od obecności objawów podmiotowych w

celu:

–

poprawy przeżycia

–

poprawy wydolności czynnościowej

–

zmniejszenia objawów podmiotowych

–

zmniejszenie częstości hospitalizacji

Są wskazane

chorych po ostrej fazie zawału serca

w celu

•

poprawy przeżycia

•

zmniejszenia częstości ponownych zawałów

serca

•

zmniejszenia częstości hospitalizacji z powodu

niewydolności serca

Dawkę inhibitora ACE

należy zwiększać stopniowo,

jeśli to możliwe aż do

osiągnięcia takiej, która

okazała się skuteczna

w dużych badaniach z grupą

kontrolną, a nie kierować się

jedynie zmniejszeniem

objawów podmiotowych.

Inhibitory ACE są przeciwwskazane

chorych:

•

z obustronnym zwężeniem tętnic

nerkowych (a także ze zwężeniem

tętnicy

nerkowej jedynej nerki)

•

z obrzękiem naczynioruchowym

podczas

wcześniejszego leczenia

inhibitorem ACE

•

z hiperkaliemią > 5,5mmol/l

•

u kobiet w ciąży

Ciśnienie tętnicze, parametry

wydolności nerek oraz stężenia

elektrolitów w surowicy krwi należy

kontrolować:

•

przed rozpoczęciem leczenia

inhibitorem ACE

•

po upływie 1-2 tygodni od zwiększenia

dawki

inhibitora ACE lub dodania blokera

receptora

angiotensynowego (ARB) lub dodania

antagonisty aldosteronu

•

po 3 miesiącach leczenia blokerem ACE

•

dalej co 6 miesięcy leczenia blokerem

ACE

Do częściej stosowanych inhibitorów

ACE należą:

•

Peryndopryl (Prestarium tbl.a 5mg;

10mg)

•

Ramipryl (Tritace tbl. a 5mg; 10mg)

•

Enalapryl (Enarenal tbl. a 5 mg; 10 mg;

20 mg)

•

Cilazapryl (Inhibace tbl. a 0,5 mg; 1mg;

2,5 mg;

5 mg)

•

Quinapryl (Accupro tbl. a 5 mg; 10 mg;

20 mg)

•

Captopryl (Captopril tbl. a 12,5 mg;

25mg;

50mg)

Blokery receptora angiotensynowego

(ARB)

Można je stosować:

•

jako alternatywę dla inhibitorów ACE

chorych nietolerujących inhibitorów

ACE

•

w połączeniu z inhibitorami ACE u

chorych

z objawami podmiotowymi

utrzymującymi

się pomimo standardowego leczenia

w celu

zmniejszenia śmiertelności i

częstości

hospitalizacji z powodu

niewydolności serca.

Do częściej stosowanych w Polsce

blokerów receptora angiotensynowego

należy:

–

Losartan (Xartan tbl. a 50mg, Cozaar

tbl.

a 50mg)

Antagoniści aldosteronu

Zaleca się ich stosowanie w celu zwiększenia

przeżywalności i zmniejszenia chorobowości:

przeżywalności i zmniejszenia chorobowości:
•

w zaawansowanej CHF (III-IV klasa NYHA) jako

uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE (



ARB),



-blokerem i diuretykami

•

w niewydolności serca po zawale serca z

dysfunkcją

lewej komory i objawami przedmiotowymi

niewydolności serca lub z cukrzycą, jako

uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE i



blokerem.

Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki i

zwiększać ją stopniowo. Jeżeli stężenie potasu w

surowicy wynosi 5,0 - 5,5 mmol/l, dawkę należy

zmniejszyć o połowę, a jeśli przekracza 5,5

mmol/l - należy lek odstawić.



-blokery

Leczenie



-blokerami zaleca się:

u wszystkich chorych (o ile nie ma

przeciwwskazań) ze zmniejszoną LVEF i

stabilną łagodną, umiarkowaną lub ciężką

niewydolnością serca w II-IV klasie NYHA),

spowodowaną przez miokardiopatię

niedokrwienną lub o innej etiologii,

otrzymujących standardowe leczenie,

obejmujące diuretyki i inhibitor ACE.

Leczenie



-blokerem

zmniejsza częstość hospitalizacji z

dowolnej przyczyny, z przyczyn sercowo-

naczyniowych

i z powodu niewydolności serca)

poprawia klasę czynnościową CHF

zwalnia pogarszanie się niewydolności

serca

Zaleca się stosowanie następujących

leków z tej grupy:

•

bisoprololu (Concor, Bisocard tabl. a

5mg

i 10mg)

•

karwedilolu (Dilatrend, Vivacor tbl.

a 6,25mg; 12,5mg; 25mg )

•

metoprololu (Metocard tbl. a 50mg;

100mg)

•

nebiwololu (Nebilet tbl. a 5mg)

Leczenie



-blokerem może

spowodować początkowe pogorszenie,

dlatego leczenie należy rozpoczynać od

małej dawki i stopniowo (w zależności

od odpowiedzi klinicznej) zwiększać ją

do dawki docelowej.

Przeciwwskazania do

stosowania



-blokerów w CHF:

•

astma lub inna ciężka

obturacyjna

choroba płuc

•

objawowa bradykardia

•

objawowa hipotonia

Leki moczopędne

Diuretyki są niezbędne w leczeniu

objawowym, gdy występuje przewodnienie

objawiające się zastojem w krążeniu płucnym

lub obrzękami obwodowymi.

Stosowanie diuretyków powoduje szybkie

ustąpienie duszności i zwiększenie tolerancji

wysiłku. Diuretyki należy stosować ostrożnie,

aby nie zmniejszyć nadmiernie obciążenia

wstępnego, a w konsekwencji rzutu serca. W

razie niedostatecznej odpowiedzi na leczenie

moczopędne należy:

•

zwiększyć dawkę diuretyku

•

dodać diuretyk pętlowy do tiazydowego

•

przy utrzymującej się retencji wody

stosować

diuretyk pętlowy 2 razy dziennie

Glikozydy naparstnicy

Są one wskazane u chorych:

•

z migotaniem przedsionków i objawową

CHF,

niezależnie od jej nasilenia

•

z rytmem zatokowym i CHF spowodowaną

dysfunkcją skurczową lewej komory,

leczonych

inhibitorem ACE,



-blokerem,

diuretykami.

Digoksyna nie wpływa na śmiertelność, ale

może zmniejszyć częstość hospitalizacji,

zwłaszcza z powodu pogorszenia CHF.

Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w

surowicy dawka digoksyny wynosi zwykle 0,125-

0,25mg/dobę doustnie (w podeszłym wieku

0,0625-0,125mg/dobę).

Blokery kanału

wapniowego

Nowsze leki z tej grupy

(felodypina, amlodypina) można

rozważyć u chorych

z CHF i współistniejącą dławicą

piersiową lub nadciśnieniem

tętniczym w razie nieskuteczności

standardowego leczenia.

Leki przeciwzakrzepowe

Chorzy z CHF są obciążeni dużym ryzykiem

powikłań zakrzepowo-zatorowych z powodu:

•

upośledzonej kurczliwości mięśnia

sercowego

•

nieprawidłowej ruchomości ścian

•

zwolnionego przepływu krwi przez

poszerzone

jamy serca

•

częstego współistnienia migotania

przedsionków

Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w CHF jest

wskazane:

–

u chorych ze współistniejącym migotaniem

przedsionków lub przebytym incydentem

zakrzepowo-

zatorowym, lub ruchomą skrzepliną w lewej

komorze

–

u chorych po zawale serca z przyścienną

skrzepliną

w lewej komorze oraz w prewencji wtórnej

zawału serca.

Leczenie zaburzeń rytmu serca

u chorych z CHF

Podstawowe znaczenie ma:



rozpoznanie i wyeliminowanie czynników

wyzwalających arytmię



poprawa czynności serca



zmniejszenie aktywacji neuroendokrynnej

poprzez



-blokadę, zahamowanie ACE

Jedynymi lekami antyarytmicznymi, które

można stosować u chorych z niewydolnością

serca są:





-blokery



Amiodaron (Opacorden, Cordaron)- jest

jedynym

lekiem antyarytmicznym bez klinicznie

istotnego

ujemnego działania inotropowego

Leczenie antyarytmiczne

może być

wskazane w migotaniu przedsionków,

natomiast w komorowych

zaburzeniach rytmu uzasadnione jest

wyłącznie w przypadku ciężkiego,

objawowego, trwałego częstoskurczu

komorowego.

Rutynowe stosowanie leków

antyarytmicznych w leczeniu

bezobjawowych przedwczesnych

złożonych pobudzeń komorowych lub

nietrwałych częstoskurczów

komorowych nie jest uzasadnione

U chorych z migotaniem

przedsionków bez objawów

podmiotowych CHF można rozważyć

zastosowanie



-blokerów lub

glikozydów naparstnicy, lub obu tych

leków w celu kontroli częstotliwości

rytmu komór.

U chorych z dysfunkcją skurczową

lewej komory i z objawami

podmiotowymi CHF oraz z

migotaniem przedsionków lekiem z

wyboru jest glikozyd naparstnicy.

U chorych z CHF należy unikać

leków antyarytmicznych klasy I,

ponieważ mogą one wywołać

śmiertelne komorowe zaburzenia

rytmu, mają niekorzystne działanie

hemodynamiczne i zmniejszają

przeżycie.

Stymulatory serca

Leczenie resynchronizacyjne z

zastoso-waniem stymulacji

dwukomorowej można rozważyć u

chorych ze zmniejszoną frakcją

wyrzutową (EF) i dyssynchronią

komorową (zespół QRS



120msec.), u których objawy

podmiotowe (III-IV klasa NYHA)

utrzymują się pomimo

optymalnego leczenia

farmakologicznego - w celu

złagodzenia objawów

podmiotowych, zmniejszenia

częstości hospitalizacji i

śmiertelności.

Wszczepialny

kardiowerter-defibrylator

Wskazania do wszczepienia

kardiowertera-defibrylatora

(implantable cardioverter

defibrilator-ICD) w CHF obejmują

wyłącznie chorych z zagrażającymi

życiu komorowymi zaburzeniami

rytmu, tzn. z migotaniem komór

lub trwałym częstoskurczem

komorowym oraz wybranych

chorych, obciążonych dużym

ryzykiem nagłego zgonu.

Rewaskularyzacja

wieńcowa

Obecnie nie zaleca się

rewaskularyzacji wieńcowej

(operacyjnej lub przezskórnej) jako

rutynowego leczenia u chorych z

CHF i chorobą wieńcową

Leczenie operacyjne

Należy rozważyć:

•

zabiegi operacyjne na zastawce mitralnej

u wybranych chorych z ciężką dysfunkcją

lewej komory i ciężką niedomykalnością

mitralną spowodowaną powiększeniem

lewej komory

•

wycięcie tętniaka lewej komory jest

wskazane u chorych z dużym, wyraźnie

zaznaczonym tętniakiem lewej komory, u

których rozwija się CHF

•

nie zaleca się wykonywania plastyki

mięśnia sercowego ani częściowej

wentrykulotomii lewostronnej (operacja

Batisty) w leczeniu chorych z CHF, jako

alternatywy dla przeszczepu serca

Przeszczep serca, urządzenia wspomagające

pracę komór

oraz sztuczne serce

Przeszczep serca jest uznaną metodą

leczenia schyłkowej niewydolności serca.

Panuje pogląd, że przeszczep serca

istotnie zwiększa przeżywalność,

zdolność do wysiłku, możliwość powrotu

do pracy zawodowej oraz poprawia

jakość życia.

Aktualne wskazania do stosowania

urządzeń wspomagających czynność

komór lub sztucznego serca obejmują:

–

wspomaganie serca w oczekiwaniu

przeszczep

–

ostre zapalenie mięśnia sercowego

–

trwałe wspomaganie

hemodynamiczne

Ultrafiltracja

Ultrafiltracja u chorych z ciężką CHF,

hiponatremią, obrzękiem płuc i

przewodnieniem opornym na leczenie

farmakologiczne może spowodować

przejściowe złagodzenie dolegliwości

Document Outline