Terminologia procedur
medycznych – CPT-PL

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

2

Current Procedural
Terminology

®



System klasyfikacji procedur i
świadczeń opracowany i
aktualizowany przez American
Medical Association od 1966 roku



Prawie 8000 kodów pięciocyfrowych
(I kategorii)



Układ kliniczny i anatomiczny



Standard kodowania procedur i
świadczeń w USA

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

3

Current Procedural
Terminology

®



Klasyfikacja jest kompletna, zaś
kody jednoznaczne (nie powtarzają
się)



Każdy lekarz i fachowy pracownik
ochrony zdrowia może i powinien
używać pełnego zakresu kodów



Kody służą tylko precyzyjnemu
określeniu tego, co zostało
wykonane

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

4

Resource Based Relative Value
Scale



W oddzielnym procesie ustala się względną
wartość każdej procedury/świadczenia CPT
(względem innych procedur/świadczeń)



Skala jest opracowywana przez RUC:
przedstawiciele towarzystw naukowych i innych
grup zawodowych



Okresowe przeglądy całej listy i stała
aktualizacja bardzo rozbudowanej bazy danych
zawierającej szczegółowe informacje o każdej
procedurze



Zaplecze organizacyjne - AMA

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

5

Jak to działa w USA?

Płatnik

Świadczeniodawca

Budżet

Współczynniki

Własne

procedury

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

6

Zalety CPT



Niezależność klasyfikacji od zróżnicowanych

potrzeb płatników oraz od przetargów

politycznych



Wysokie wymagania przy umieszczaniu

procedury na liście – procedura musi być:



opisana w recenzowanych czasopismach



używana przez dużą liczbę lekarzy



popierana przez towarzystwo naukowe



Jednolity język, zrozumiały dla wykonujących

świadczenia



Różnorodne zastosowania



Wydawana co rok w aktualnej wersji

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

7

Proces CPT



CPT Editorial Panel z

licznymi komisjami i

doradcami



Imponująca precyzja i

dopracowanie definicji



Bardzo dobre narzędzie,

wymuszające wiele

pozytywnych zmian w

codziennej pracy



Szczegółowa wiedza o

tym, co jest

wykonywane i dobra

podstawa do dyskusji o

wynagradzaniu

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

8

Dlaczego CPT?



Klasyfikacja oparta na zasadach klinicznych – zrozumiała

i zgodna z praktyką



Definicje procedur opierają się na przesłankach

merytorycznych i są niezależne od sposobu finansowania

oraz organizacji systemu



Lista jest wynikiem przejrzystego procesu z udziałem

wszystkich zainteresowanych



Dzięki ograniczeniu do merytorycznej zawartości

procedur nadaje się do stosowania w każdej formie

organizacyjnej praktyki



Współpraca z AMA umożliwia bezpłatną licencję na

przetłumaczenie listy i skorzystanie z ogromnego

doświadczenia w definiowaniu procedur

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

9

Pilotażowe badanie w Polsce
(2005)



12 ośrodków od instytutu do praktyki
lekarza rodzinnego



22 lekarzy



9800 świadczeń i procedur



Tylko „Ginekologia i położnictwo” oraz
„Ocena i postępowanie”



Niedostępna cała lista (inne rozdziały,
modyfikatory)

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

10

Porównanie z kodowaniem
NFZ

CPT jest:



łatwiejsza



bardziej zrozumiała



bardziej jednoznaczna



kompletniejsza



lepiej wykazuje pracę



lepiej opisuje standard

Tak (%)



17



58



84



89



95



89

Nie (%)



50



32



5



0



0



0

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

11

Wnioski z pilotażu



Definicje CPT są zrozumiałe dla polskich

lekarzy



Większość definicji jest zgodna z

praktyką lekarską w Polsce (różnice

głównie organizacyjne)



Klasyfikacja jest precyzyjna



Można dużo lepiej wykazać pracę lekarza

niż w stosowanym obecnie systemie



CPT wymaga odpowiedniego

przeszkolenia,

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

12

Zasady wykorzystania CPT-
PL



Podobne jak CPT w USA



AMA jest właścicielem CPT i tłumaczeń



Płatnik publiczny i instytucje publiczne
korzystają z zestawu kodów do użytku
wewnętrznego na podstawie bezpłatnej
ograniczonej licencji



Używanie CPT-PL zawsze wymaga licencji



Równolegle do CPT-PL muszą być stosowane
inne klasyfikacje – np. ICD-9, ICD-10

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

13

Przyszłość



Umowa z AMA zakłada powstanie polskiego
Komitetu Redakcyjnego składającego się z 11-
17 osób, przedstawicieli lekarzy i innych
pracowników ochrony zdrowia, towarzystw
naukowych, administracji, płatników,
ubezpieczycieli



Polska wersja zawsze będzie zawierać wszystkie
aktualne kody CPT-USA oraz ewentualnie kody
dla procedur występujących tylko w Polsce



Początkowo CPT-PL będzie aktualizowana w
cyklu dwuletnim

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

14

CPT 2005 Professional



Wersja Professional zawiera dużo

szczegółowych opisów dotyczących zasad

kodowania i opisów procedur, jest bardziej

zrozumiała dla osób nieznających CPT



Dla lekarzy większość wyjaśnień jest dość

oczywista, ale kodowanie w większości

sytuacji wykonywane jest przez personel

pomocniczy (zasadnicze znaczenie ma

dokumentacja)



W USA istnieje oddzielny zawód kodujących

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

15

Wersja robocza



W wersji oryginalnej, pomimo 40 lat

pracy bardzo dużych zespołów, nadal są

(pojedyncze) błędy



W polskiej wersji roboczej, pomimo 18

miesięcy pracy małej grupy, nadal są

(..................) błędy



Nie jest gotowy indeks



Prosimy o zgłaszanie uwag dotyczących

terminologii oraz zauważonych błędów -

([e-mail])

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

16

Układ książki kodów –

rozdziały



Ocena i postępowanie – 99201-99499



Anestezjologia – 00100-01999, 99100-99140



Chirurgia – 10021-69990



Radiologia – 70010-79999



Histopatologia i analityka medyczna – 80048-
89356



Specjalistyczne procedury zachowawcze –
90281-99199, 99500-99602



Modyfikatory – 21-99



Indeks

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

17

Układ książki kodów – chirurgia,
działy



Procedury ogólne



Powłoki ciała



Układ mięśniowo-szkieletowy



Układ oddechowy



Układ krążenia



Układ krwiotwórczy i limfatyczny



Śródpiersie i przepona



Układ pokarmowy



Układ moczowy



Układ rozrodczy męski



Leczenie chirurgiczne transseksualizmu



Układ narządów płciowych kobiecych



Opieka nad ciężarną i poród



Układ wydzielania wewnętrznego



Układ nerwowy



Oko i przydatki oka



Narząd słuchu



Mikroskop operacyjny

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

18

Układ książki kodów – układ
oddechowy,

kategorie



Nos



Zatoki oboczne nosa



Krtań



Tchawica i oskrzela



Płuca i opłucna

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

19

Układ książki kodów – układ
oddechowy, zatoki oboczne
nosa,

podkategorie



Nacięcie



Wycięcie



Endoskopia



Inne procedury

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

20

Układ książki kodów –
radiologia, działy



Diagnostyka radiologiczna
(Obrazowanie radiologiczne)



Diagnostyka ultrasonograficzna



Radioterapia w onkologii



Medycyna nuklearna

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

21

Układ książki kodów –
radiologia, diagnostyka
radiologiczna,

kategorie



Głowa i szyja



Klatka piersiowa



Kręgosłup i obręcz biodrowa oraz miednica



Kończyny górne



Kończyny dolne



Jama brzuszna



Przewód pokarmowy



Układ moczowy



Ginekologia i położnictwo



Serce



Procedury naczyniowe



Inne procedury

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

22

Modyfikatory



Dwucyfrowe kody pozwalające zgłosić

szczególne okoliczności związane z

wykonaniem danej procedury:



22

Nietypowe świadczenie: Jeżeli dane

świadczenie jest bardziej złożone niż przewidziano w

przypadku danej procedury, wówczas można

scharakteryzować je poprzez dodanie modyfikatora

22 do kodu dla odpowiedniej procedury. Może być

wskazane sporządzenie osobnego raportu.



Kody kategorii II i III, modyfikatory

anestezjologiczne itp

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

23

Znaki specjalne - ;



Średnik – „

;

” – spełnia szczególną rolę – tekst przed

średnikiem należy do tego kodu oraz do wszystkich kodów

niższego rzędu:



11400

Wycięcie, zmiana łagodna, włączając w to

marginesy, z wyjątkiem brodawek skórnych (jeżeli nie jest

to uwzględnione w innym miejscu), umiejscowienie -

ramiona lub kończyna dolna

;

maksymalna średnica

wycięcia 0,5 cm



11401

średnica wycięcia 0,6 – 1,0 cm



11402

średnica wycięcia 1,1 – 2,0 cm



11403

średnica wycięcia 2,1 - 3,0 cm



11404

średnica wycięcia 3,1 – 4,0 cm



11406

średnica wycięcia ponad 4,0 cm

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

24

Znaki specjalne - +



Kody dodawane – „

+

” – pozwalają wykazać wielokrotne

wykonywanie tych samych procedur/świadczeń/czynności w

dodatku do procedury zasadniczej (mogą być zgłaszane

wielokrotnie w ramach tej samej procedury pierwotnej):



22110

Częściowe wycięcie trzonu kręgu z powodu

zmiany wewnątrz kości, bez dekompresji rdzenia kręgowego

lub korzenia nerwu (korzeni nerwów), pojedynczy segment

kręgosłupa

;

odcinek szyjny



22112

odcinek piersiowy



22114

odcinek lędźwiowy



+

22116

każdy dodatkowy segment kręgosłupa

(Należy zgłaszać oddzielnie, dodatkowo do kodu procedury

pierwotnej.)

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

25

Znaki specjalne -  i 



Procedury, w których można stosować
analgosedację – „płytkie” znieczulenie ogólne -





Procedury, z którymi nie wolno stosować

modyfikatora 51 -





Modyfikator 51:

Procedury mnogie: Jeśli podczas jednorazowego

wykonywania świadczenia (innego niż z zakresu oceny i

postępowania) przez tego samego świadczeniodawcę wykonywane

są procedury mnogie to procedura pierwotna powinna być

zgłaszana normalnie z zastosowaniem odpowiedniego kodu.

Dodatkowe procedury lub świadczenia mogą być

scharakteryzowane poprzez dodanie modyfikatora 51 do kodu

(kodów) dla procedury (procedur) dodatkowej (dodatkowych).

Uwaga: Modyfikator ten nie powinien być dodawany do specjalnie

wyszczególnionych kodów dodawanych (patrz Załącznik D).

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

26

Indeks



W wersji roboczej nie ma jeszcze indeksu.



Indeks zawiera listę terminów medycznych
(niekoniecznie występujących w CPT-PL) i
odesłanie do numeru kodu CPT-PL lub do
terminu występującego w CPT-PL.



Indeks nie może być podstawą do znajdowania
kodów i sprawozdawania.



Po odszukaniu numeru kodu w indeksie należy
odszukać go w książce i upewnić się, że
dokładnie odpowiada wykonanemu świadczeniu.

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

27

Jak znaleźć potrzebny kod?



CPT jest klasyfikacją precyzyjną – przy

poprawnym kodowaniu tylko jeden kod/zestaw

kodów i modyfikatorów odpowiada wykonanej

procedurze



Nie należy zadowalać się definicją, która jest

odpowiednia „w przybliżeniu”



Czynności ogólne, wykonywane przez

wszystkich lekarzy niezależnie od specjalności,

są zawarte w dziale „Ocena i postępowanie”



Procedury chirurgiczne są zgrupowane według

układów/narządów

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

28

Jak znaleźć potrzebny kod?



Wskazane jest korzystanie z wersji

pełnotekstowej, nie tylko z listy kodów



Spis treści wskazuje na zawartość działów



Każdy rozdział i dział zawiera wytyczne

dotyczące kodowania



Poprawne używanie CPT-PL wymaga zapoznania

się z instrukcjami/przeszkolenia



W razie wątpliwości co do poprawności

kodowania rozstrzygające znaczenie ma

dokumentacja medyczna

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

29

Przykład – wizyta w
ambulatorium



Wizyta w ambulatorium 49-letniego pacjenta,
który wcześniej nie był badany ani przez
zgłaszającego świadczenie lekarza ani przez
innych lekarzy tej samej praktyki (zakładu opieki
zdrowotnej). Pacjent zgłosił wiele dolegliwości, w
tym bóle w klatce piersiowej. Nie był do tej pory
leczony ani diagnozowany. Badanie wykazało
podwyższone ciśnienie tętnicze 180/110 mm Hg,
BMI 32, poza tym bez odchyleń. EKG – zmiany
niespecyficzne. Zalecono rozpoczęcie leczenia i
wykonanie badań w trybie ambulatoryjnym.

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

30

Przykład – wizyta w
ambulatorium



Rozdział? –

Ocena i

postępowanie



Dział? -

Świadczenia w gabinecie i

świadczenia ambulatoryjne



Podkategoria? -

Pacjent

pierwszorazowy



Kod? – 99201 – 99205, przypuszczalnie
99204 lub 99205

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

31

Przykład – wizyta w
ambulatorium, kod 99204



Wizyta w gabinecie lekarskim lub inna wizyta ambulatoryjna

w celu oceny i postępowania z pacjentem pierwszorazowym

wymagająca spełnienia warunków w obrębie trzech

składowych kluczowych:



wywiad pełny



badanie pełne



podjęcie decyzji medycznej o średnim stopniu złożoności



Poradnictwo i/lub koordynacja opieki z działaniami innych

pracowników/placówek ochrony zdrowia są prowadzone w

zakresie narzuconym przez charakter problemu

podstawowego i adekwatnym w stosunku do potrzeb

pacjenta i jego rodziny.



Problemy, których dotyczy ten kod są zazwyczaj bardzo

istotne lub ciężkie. Lekarz poświęca około 45 minut na

bezpośredni kontakt z pacjentem i/lub jego rodziną.

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

32

Przykład – wypis ze szpitala



Wypis pacjenta po diagnostyce z powodu

bólów brzucha, leczonego zachowawczo

w oddziale chorób wewnętrznych.



Rozdział? –

Ocena i postępowanie



Dział? -

Świadczenia związane z

hospitalizacją



Kategoria? -

Świadczenia związane z

wypisem po okresie hospitalizacji



Kod? – 99238 lub 99239

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

33

Przykład – wypis ze szpitala, kod
99239



99238

Świadczenia wykonywane w dniu wypisu po okresie

hospitalizacji; do 30 minut



99239

powyżej 30 minut



(Powyższe kody służą do zgłaszania wszelkich świadczeń związanych z

wypisywaniem chorego pod warunkiem, że dzień wypisu nie pokrywa

się z dniem przyjęcia chorego do szpitala. W przypadku chorego

przyjętego i wypisanego w tym samym dniu patrz kody 99234-99236

dla obserwacji szpitalnej i hospitalizacji. W celu zgłoszenia

równoczesnego świadczenia usług przez lekarzy innych niż lekarz

prowadzący należy używać kodów 99231-99233 opieki szpitalnej

dotyczących świadczeń w dniu wypisu.)



(W przypadku wypisu po okresie obserwacji szpitalnej należy użyć

kodu 99217.)



(W przypadku obserwacji lub opieki szpitalnej obejmującej przyjęcie i

wypis w tym samym dniu patrz kody 99234-99236.)



(W przypadku wypisu chorego z oddziału dla przewlekle chorych patrz

kody 99315, 99316.)



(W przypadku świadczeń związanych z wypisami noworodków

przyjętych i wypisanych w tym samym dniu należy użyć kodu 99435.)

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

34

Przykład – próba wysiłkowa



Próba wysiłkowa u pacjenta z
podejrzeniem choroby wieńcowej.



Rozdział? –

Specjalistyczne

procedury zachowawcze



Dział? –

Układ krążenia



Kategoria? –

Kardiografia



Kod? – 93015 - 93018

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

35

Przykład – próba wysiłkowa,
kod



93015

Próba wysiłkowa z obciążeniem

submaksymalnym lub maksymalnym, z
wykorzystaniem bieżni lub cykloergometru,
ciągłe monitorowane EKG i/lub próba wysiłkowa
farmakologiczna; nadzór lekarski, interpretacja
i opis



93016

tylko nadzór lekarski, bez interpretacji

i opisu



93017

tylko zapis, bez interpretacji i opisu



93018

tylko interpretacja i opis

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

36

Przykład – Pozytronowa
Tomografia Emisyjna



Badanie PET mózgu z powodu
podejrzenia wznowy guza



Rozdział? –

Radiologia



Dział? –

Medycyna nuklearna



Kategoria? –

Procedury

diagnostyczna



Podkategoria? –

Układ nerwowy



Kod? – 78608 - 78609

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

37

Przykład – Pozytronowa
Tomografia Emisyjna



78608 Badanie obrazowe mózgu,
pozytronowa tomografia emisyjna
(PET); ocena metaboliczna



78609

ocena perfuzyjna

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

38

Procedury chirurgiczne



Szukając procedury chirurgicznej należy

znaleźć:



układ, którego zabieg dotyczy



odcinek, narząd, część



zastosowaną technikę/cel zabiegu



Upewnić się, jakie czynności/świadczenia

zawiera dana procedura (czy jest to tzw.

„pakiet” – opis w wytycznych do

rozdziału, na początku działu, wyjątki

opisane: „W przypadku ... należy ...”)

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

39

Przykład – cholecystektomia



Cholecystektomia laparoskopowa



Rozdział? –

Chirurgia



Dział? –

Układ pokarmowy



Kategoria? –

Drogi żółciowe



Podkategoria? –

Laparoskopia



Kod? – 47560 - 47564

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

40

Przykład – cholecystektomia
laparoskopowa



47560

Laparoskopia, zabiegowa; z kontrolną

przezwątrobową cholangiografią, bez biopsji



47561

z kontrolną przezwątrobową

cholangiografią, z biopsją



47562

cholecystektomia



47563

cholecystektomia z cholangiografią



47564

cholecystektomia z eksploracją

przewodu żółciowego wspólnego



47570

zespolenie pęcherzykowo-jelitowe

(cholecystoenterostomia)

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

41

Przykład – operacja guza podstawy
przedniej jamy czaszki (złożona
procedura)



Operacje z zakresu chirurgii podstawy czaszki
składają się z 3 części: dostępu, resekcji,
rekonstrukcji, każda z nich może być wykonywana
przez oddzielny zespół i jest zgłaszana oddzielnie.



Rozdział? –

Chirurgia



Dział? –

Układ nerwowy



Kategoria? –

Czaszka, opony i mózg



Podkategoria? –

Chirurgia podstawy czaszki



Kod? – 61580-61583; 61600-61601; 61618-61619

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

42

Przykład – operacja guza podstawy
przedniej jamy czaszki - dostęp



61580

Dostęp czaszkowo-twarzowy do przedniego

dołu czaszki; zewnątrztwardówkowy, obejmujący

rynotomię boczną, usunięcie sitowia, zatoki klinowej, bez

usunięcia szczęki lub wypatroszenia oczodołu



61581

zewnątrztwardówkowy, obejmujący rynotomię

boczną, usunięcie sitowia, zatoki klinowej i lub usunięcie

szczęki



61582

zewnątrztwardówkowy, obejmujący

kraniotomię czołową lub dwuczołową, retrakcję płata

(płatów) czołowego, osteotomię podstawy przedniego dołu

czaszki



61583

wewnątrztwardówkowy, obejmujący

kraniotomię czołową lub dwuczołową, retrakcję lub

resekcję płata czołowego, osteotomię podstawy

przedniego dołu czaszki

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

43

Przykład – operacja guza podstawy
przedniej jamy czaszki – resekcja
(procedura zasadnicza)



61600 Usunięcie lub wycięcie zmiany
nowotworowej, naczyniowej lub
zapalnej podstawy przedniego dołu
czaszki; zewnątrztwardówkowo



61601

wewnątrztwardówkowo,

obejmujące zamknięcie opony twardej z
przeszczepem lub bez

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

44

Przykład – operacja guza podstawy
przedniej jamy czaszki – rekonstrukcja
(procedura naprawcza)



61618

Wtórne zamknięcie opony twardej z

powodu wycieku płynu mózgowo-

rdzeniowego, przedni, środkowy lub tylny dół

czaszki po operacji podstawy czaszki; z

użyciem wolnego przeszczepu tkanki (np.

okostna, powięź, napinacz powięzi szerokiej,

tkanka tłuszczowa, przeszczep homologiczny

lub syntetyczny)



61619

z użyciem miejscowego lub

regionalnego uszypułowanego płata lub płata

skórno-mięśniowego (obejmujące czepiec,

mięśnie skroniowy, czołowy lub potyliczny)

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

45

Podsumowanie - kodowanie



Do prawidłowego kodowania potrzebna jest

cała księga kodów



Należy zapoznać się z układem rozdziałów,

działów i kategorii



Wytyczne i dodatkowe wskazówki zawarte

w wersji profesjonalnej wyjaśniają (prawie)

wszystkie wątpliwości co do wyboru kodu



W każdym rozdziale/dziale istnieje kategoria

„Inne świadczenia/procedury”

umożliwiająca zgłoszenie nietypowych

sytuacji

Terminologia procedur medycznych - CPT
-PL

46

Podsumowanie



Kody CPT-PL nie zawierają informacji o

wartości względnej ani o cenie procedury



Jako zestaw merytorycznych definicji

procedur CPT-PL może być stosowana

niezależnie od organizacji oraz sposobu

rozliczania wykonywanych świadczeń



CPT-PL stwarza szansę na uruchomienie

niezależnego od potrzeb ekonomicznych i

politycznych procesu definiowania

procedur i świadczeń medycznych