Choroby uwarunkowane mutacjami pojedynczych

Choroby uwarunkowane mutacjami pojedynczych

genów dotykają ok. 1,5% żywo urodzonych dzieci.

genów dotykają ok. 1,5% żywo urodzonych dzieci.

Częstość wad wrodzonych i chorób

Częstość wad wrodzonych i chorób

wieloczynnikowych wynosi ok. 4%. Skala problemu

wieloczynnikowych wynosi ok. 4%. Skala problemu

społecznego jest zatem mniejsza niż w przypadku

społecznego jest zatem mniejsza niż w przypadku

dziecięcych schorzeń onkologicznych, co tłumaczy

dziecięcych schorzeń onkologicznych, co tłumaczy

mniejsze zainteresowanie problemem ze strony

mniejsze zainteresowanie problemem ze strony

instytucji finansujących system opieki zdrowotnej.

instytucji finansujących system opieki zdrowotnej.

Wiele z chorób genetycznych ma charakter

Wiele z chorób genetycznych ma charakter

przewlekły, o skomplikowanym i ciężkim przebiegu

przewlekły, o skomplikowanym i ciężkim przebiegu

klinicznym oraz zwiększonym prawdopodobieństwie

klinicznym oraz zwiększonym prawdopodobieństwie

powtórnego wystąpienia w rodzinie.

powtórnego wystąpienia w rodzinie.

Problem chorób

Problem chorób

genetycznych

genetycznych

3%

3%

dzieci rodzi się z co najmniej

dzieci rodzi się z co najmniej

jedną poważną wadą rozwojową.

jedną poważną wadą rozwojową.

0,7%

0,7%

dzieci rodzi się z zespołem

dzieci rodzi się z zespołem

licznych wad rozwojowych.

licznych wad rozwojowych.

Wady rozwojowe są przyczyną około

Wady rozwojowe są przyczyną około

25% zgonów

25% zgonów

okresu noworodkowo-

okresu noworodkowo-

niemowlęcego.

niemowlęcego.



Każda choroba genetycznie uwarunkowana lub o

Każda choroba genetycznie uwarunkowana lub o

podejrzewanej etiologii genetycznej

podejrzewanej etiologii genetycznej



Choroba o niejasnej etiologii powtarzająca się w rodzinie u

Choroba o niejasnej etiologii powtarzająca się w rodzinie u

kilku jej członków

kilku jej członków



Dziecko z pojedynczymi lub mnogimi wadami rozwojowymi

Dziecko z pojedynczymi lub mnogimi wadami rozwojowymi

(nawet jeśli pierwszy przypadek w rodzinie)

(nawet jeśli pierwszy przypadek w rodzinie)



Upośledzenie

umysłowe

lub

opóźnienie

rozwoju

Upośledzenie

umysłowe

lub

opóźnienie

rozwoju

psychomotorycznego (nawet jeśli jest to pierwszy przypadek

psychomotorycznego (nawet jeśli jest to pierwszy przypadek

w rodzinie)

w rodzinie)



Objawy takie jak śpiączka, trudności w karmieniu,

Objawy takie jak śpiączka, trudności w karmieniu,

zaburzenia łaknienia, wymioty, kwasica lub inne zaburzenia

zaburzenia łaknienia, wymioty, kwasica lub inne zaburzenia

metaboliczne o niejasnej etiologii

metaboliczne o niejasnej etiologii



Niskorosłość o niewyjaśnionej etiologii

Niskorosłość o niewyjaśnionej etiologii



Zaburzenia rozwoju cielesno-płciowego, pierwotny brak

Zaburzenia rozwoju cielesno-płciowego, pierwotny brak

miesiączki, aspermia

miesiączki, aspermia



Osoby w wieku rozrodczym, szczególnie kobiety w czasie

Osoby w wieku rozrodczym, szczególnie kobiety w czasie

ciąży narażone na działanie czynników teratogennych

ciąży narażone na działanie czynników teratogennych



Małżeństwa z niepowodzeniami rozrodu (dwa lub więcej

Małżeństwa z niepowodzeniami rozrodu (dwa lub więcej

poronień, martwe urodzenia, niepłodność małżeńska)

poronień, martwe urodzenia, niepłodność małżeńska)



Kobieta planująca ciążę lub w ciąży powyżej 35 rż

Kobieta planująca ciążę lub w ciąży powyżej 35 rż



Objawy niedoborów immunologicznych

Objawy niedoborów immunologicznych



Zaburzenia krzepnięcia krwi

Zaburzenia krzepnięcia krwi



Małżeństwa krewniacze

Małżeństwa krewniacze

Skierowanie do poradni

Skierowanie do poradni

genetycznej

genetycznej

1.

1.

Zebranie i opracowanie faktów medycznych: problemy,

Zebranie i opracowanie faktów medycznych: problemy,

rokowanie, badania dodatkowe i bieżące. Jeśli brak

rokowanie, badania dodatkowe i bieżące. Jeśli brak

możliwości postawienia rozpoznania należy przedstawić

możliwości postawienia rozpoznania należy przedstawić

niejasności dotyczące rokowania i sposobu

niejasności dotyczące rokowania i sposobu

dziedziczenia.

dziedziczenia.

2.

2.

Zrozumienie sposobu dziedziczenia i wyliczenie ryzyka

Zrozumienie sposobu dziedziczenia i wyliczenie ryzyka

powtórzenia się.

powtórzenia się.

3.

3.

Możliwości dotyczące prokreacji danej pary:

Możliwości dotyczące prokreacji danej pary:

antykoncepcja, adopcja, zapłodnienie nasieniem dawcy,

antykoncepcja, adopcja, zapłodnienie nasieniem dawcy,

użycie k. jajowej dawcy, diagnostyka prenatalna,

użycie k. jajowej dawcy, diagnostyka prenatalna,

zapłodnienie in vitro.

zapłodnienie in vitro.

4.

4.

Wybór sposobu działania, jak postępować dalej

Wybór sposobu działania, jak postępować dalej

(indywidualne potrzeby każdego pacjenta).

(indywidualne potrzeby każdego pacjenta).

5.

5.

Ocena reakcji na postawione rozpoznanie i ryzyko

Ocena reakcji na postawione rozpoznanie i ryzyko

powtórzenia się choroby. Wskazane prowadzenie dalszej

powtórzenia się choroby. Wskazane prowadzenie dalszej

opieki medycznej przez zespól genetyków klinicznych

opieki medycznej przez zespól genetyków klinicznych

lub psychologa. Stworzenie optymalnego nastawienia

lub psychologa. Stworzenie optymalnego nastawienia

rodziny względem chorego i ryzyka powtórzenia się

rodziny względem chorego i ryzyka powtórzenia się

choroby w rodzinie.

choroby w rodzinie.

Cele poradnictwa

Cele poradnictwa

genetycznego

genetycznego

Wady wrodzone

Wady wrodzone



Wydaje się, że wiara we wpływy pozaziemskie już

Wydaje się, że wiara we wpływy pozaziemskie już

nie istnieje……

nie istnieje……



W pewnych środowiskach wciąż uważa się, że urodzenie

W pewnych środowiskach wciąż uważa się, że urodzenie

dziecka z wadami jest karą za grzechy

dziecka z wadami jest karą za grzechy



Ciągle pokutują przesądy o wpływie przeżyć matki w

Ciągle pokutują przesądy o wpływie przeżyć matki w

trakcie ciąży na urodzenie chorego dziecka

trakcie ciąży na urodzenie chorego dziecka



…

…

nieuzasadniony niepokój o np.: następstwa katastrofy

nieuzasadniony niepokój o np.: następstwa katastrofy

w Czernobylu….

w Czernobylu….



Istnieje jedno badanie, którym wykluczy się wszystkie

Istnieje jedno badanie, którym wykluczy się wszystkie

choroby dziecka: „screening genomu”

choroby dziecka: „screening genomu”



Osiągnięcia medycyny, szczególnie genetyki mają

Osiągnięcia medycyny, szczególnie genetyki mają

zapewnić

zapewnić

urodzenie zdrowego dziecka…

urodzenie zdrowego dziecka…

Możemy znacznie zmniejszyć ryzyko urodzenia dziecka z

Możemy znacznie zmniejszyć ryzyko urodzenia dziecka z

wadami

wadami

Ustalenie rozpoznania

Ustalenie rozpoznania

1.

1.

Zebranie informacji:

Zebranie informacji:



Wywiad – pełny standardowy wywiad lekarski

Wywiad – pełny standardowy wywiad lekarski



Nacisk jest kładziony na dane o rodzinie i okres ciąży, porodu

Nacisk jest kładziony na dane o rodzinie i okres ciąży, porodu



Konstrukcja rodowodu - symbole

Konstrukcja rodowodu - symbole



Komplet informacji o każdej osobie, kontakt

Komplet informacji o każdej osobie, kontakt



Badanie kliniczne

Badanie kliniczne



Pełne badanie lekarskie probanta + właściwy i dokładny opis

Pełne badanie lekarskie probanta + właściwy i dokładny opis

cech dysmorficznych

cech dysmorficznych

Cecha dysmorficzna - jej charakter przekracza zakres spotykany

Cecha dysmorficzna - jej charakter przekracza zakres spotykany

wśród osób normalnych

wśród osób normalnych



Wykonanie odpowiednich pomiarów antropometrycznych.

Wykonanie odpowiednich pomiarów antropometrycznych.



Badania dodatkowe to między innymi:

Badania dodatkowe to między innymi:



Biochemiczne

Biochemiczne



Obrazowe

Obrazowe



Cytogenetyczne

Cytogenetyczne



Molekularne

Molekularne

Zdarza się, że osoby chore umierają

Zdarza się, że osoby chore umierają

lub są z innych przyczyn niedostępne.

lub są z innych przyczyn niedostępne.

Wówczas ważne jest, aby uzyskać

Wówczas ważne jest, aby uzyskać

dokumentację szpitalną, zdjęcia

dokumentację szpitalną, zdjęcia

rodzinne, szczególnie z różnych

rodzinne, szczególnie z różnych

okresów życia osoby chorej.

okresów życia osoby chorej.

Ustalenie rozpoznania…

Ustalenie rozpoznania…

Ustalenie rozpoznania

Ustalenie rozpoznania

2.

2.

Analiza - rozkład na części składowe

Analiza - rozkład na części składowe



Wybranie spośród licznych objawów 3-4 objawów

Wybranie spośród licznych objawów 3-4 objawów

wiodących

wiodących



Już samo zestawienie objawów wiodących może

Już samo zestawienie objawów wiodących może

nasunąć rozpoznanie

nasunąć rozpoznanie



Najlepsze są objawy występujące rzadko, również

Najlepsze są objawy występujące rzadko, również

małe anomalie

małe anomalie



Duży język w zespole Bickwitha-Wiedemanna

Duży język w zespole Bickwitha-Wiedemanna



Rozszczep wargi górnej w linii środkowej ciała

Rozszczep wargi górnej w linii środkowej ciała

(tylko kilka zespołów, a klasyczny rozszczep –

(tylko kilka zespołów, a klasyczny rozszczep –

ponad 200 zespołów)

ponad 200 zespołów)



Część objawów jest sporadyczna w danym zespole i

Część objawów jest sporadyczna w danym zespole i

mają one mniejszą wartość diagnostyczną

mają one mniejszą wartość diagnostyczną



Wady uwarunkowane wieloczynnikowo nie są zwykle

Wady uwarunkowane wieloczynnikowo nie są zwykle

obowiązkowo występującymi

obowiązkowo występującymi



Najlepiej jest wybrać objawy najwcześniej występujące

Najlepiej jest wybrać objawy najwcześniej występujące

w rozwoju embrionalnym

w rozwoju embrionalnym



Tu trzeba uważać na sekwencje

Tu trzeba uważać na sekwencje

Ustalenie rozpoznania

Ustalenie rozpoznania

3.

3.

Synteza

Synteza



Czy to w ogóle są wady wrodzone? – niekiedy

Czy to w ogóle są wady wrodzone? – niekiedy

tylko warianty budowy prawidłowej

tylko warianty budowy prawidłowej



Ważna znajomość embriologii – dwie pozornie

Ważna znajomość embriologii – dwie pozornie

niepowiązane wady mogą mieć to samo

niepowiązane wady mogą mieć to samo

pochodzenie

pochodzenie



Wyeliminowanie sekwencji, deformacji i

Wyeliminowanie sekwencji, deformacji i

przerwań, które mogą współistnieć lub wynikać

przerwań, które mogą współistnieć lub wynikać

z wad w zespole

z wad w zespole



Objawy wiodące wykorzystujemy jako hasła w

Objawy wiodące wykorzystujemy jako hasła w

przeszukiwaniu literatury lub baz danych

przeszukiwaniu literatury lub baz danych

Programy komputerowe i Internet w

Programy komputerowe i Internet w

praktyce lekarza genetyka

praktyce lekarza genetyka

Komercyjne programy eksperckie wspomagające

Komercyjne programy eksperckie wspomagające

proces diagnostyczny:

proces diagnostyczny:



POSSUM – wyszukiwanie zespołów genetycznie

POSSUM – wyszukiwanie zespołów genetycznie

uwarunkowanych odpowiadających danym cechom

uwarunkowanych odpowiadających danym cechom

fenotypowym – na podstawie danych o pacjencie

fenotypowym – na podstawie danych o pacjencie

Obecnie informacje o 2500 zespołów, również

Obecnie informacje o 2500 zespołów, również

dysplazje kostne

dysplazje kostne



London Dysmorphology Database LDDB –

London Dysmorphology Database LDDB –

podobnie jak POSSUM, ale istnieje też możliwość

podobnie jak POSSUM, ale istnieje też możliwość

wyszukiwania pod kątem pozycji z piśmiennictwa

wyszukiwania pod kątem pozycji z piśmiennictwa

Powodzenie procesu diagnostycznego zależy od

Powodzenie procesu diagnostycznego zależy od

obsługującego je człowieka

obsługującego je człowieka

Waligóra J., Genetyka 2004, str102-105

Europejską wyszukiwarką jest EDDNAL

Europejską wyszukiwarką jest EDDNAL

(http://www.eddnal.com/). Znajdują się tam

(http://www.eddnal.com/). Znajdują się tam

informacje o większości ośrodków

informacje o większości ośrodków

zachodnioeuropejskich i jednostkach

zachodnioeuropejskich i jednostkach

chorobowych w nich diagnozowanych.

chorobowych w nich diagnozowanych.

Bardzo pomocna w przypadku konieczności

Bardzo pomocna w przypadku konieczności

diagnostyki zagranicą.

diagnostyki zagranicą.

UWAGA! Tylko nieliczne laboratoria, po

UWAGA! Tylko nieliczne laboratoria, po

wcześniejszych ustaleniach, wykonują

wcześniejszych ustaleniach, wykonują

kosztowną diagnostykę molekularną za

kosztowną diagnostykę molekularną za

darmo…

darmo…

Programy komputerowe i

Programy komputerowe i

Internet w praktyce lekarza

Internet w praktyce lekarza

genetyka

genetyka

Ustalenie rozpoznania

Ustalenie rozpoznania

4.

4.

Rozpoznanie zespołu

Rozpoznanie zespołu



Trzeba pamiętać o zmienności objawów klinicznych w

Trzeba pamiętać o zmienności objawów klinicznych w

zespołach wad (tylko nieliczni chorzy mają wszystkie

zespołach wad (tylko nieliczni chorzy mają wszystkie

objawy wymienione w opisie)

objawy wymienione w opisie)



Dłuższa obserwacja – niekiedy wiele lat

Dłuższa obserwacja – niekiedy wiele lat

Rozpoznanie udaje się ustalić w mniej niż połowie

Rozpoznanie udaje się ustalić w mniej niż połowie

przypadków zespołów wad wrodzonych. Należy o tym

przypadków zespołów wad wrodzonych. Należy o tym

poinformować rodziców, że rozpoznanie jest w tej

poinformować rodziców, że rozpoznanie jest w tej

chwili niemożliwe. Z czasem mogą się pojawić opisy

chwili niemożliwe. Z czasem mogą się pojawić opisy

podobnych przypadków na świecie.

podobnych przypadków na świecie.

Jest to mniej niebezpieczne niż postawienie błędnej

Jest to mniej niebezpieczne niż postawienie błędnej

diagnozy.

diagnozy.

5.

5.

Potwierdzenie rozpoznania zespołu

Potwierdzenie rozpoznania zespołu

Nadal, w wielu przypadkach

Nadal, w wielu przypadkach

rozpoznanych zespołów wad,

rozpoznanych zespołów wad,

ewidentnych chorób genetycznych,

ewidentnych chorób genetycznych,

dziedziczących się zgodnie z prawami

dziedziczących się zgodnie z prawami

Mendla, nie jesteśmy w stanie na

Mendla, nie jesteśmy w stanie na

obecnym poziomie wiedzy wykonać

obecnym poziomie wiedzy wykonać

badań, które ostatecznie potwierdzą

badań, które ostatecznie potwierdzą

rozpoznanie

rozpoznanie

Ustalenie rozpoznania

Ustalenie rozpoznania

Udzielenie porady

Udzielenie porady

genetycznej

genetycznej

Tylko ponad 11% rodziców ma prawidłowe pojęcie

Tylko ponad 11% rodziców ma prawidłowe pojęcie

o etiologii wad wrodzonych ich dzieci, niespełna

o etiologii wad wrodzonych ich dzieci, niespełna

4% ma prawidłową opinię o ryzyku genetycznym.

4% ma prawidłową opinię o ryzyku genetycznym.

Dla rodziny, w szczególności dla matki urodzenie

Dla rodziny, w szczególności dla matki urodzenie

dziecka z wadami wrodzonymi stanowi olbrzymi

dziecka z wadami wrodzonymi stanowi olbrzymi

wstrząs psychiczny, często prowadzi do reakcji

wstrząs psychiczny, często prowadzi do reakcji

depresyjnych.

depresyjnych.

Około 50% rodzin, gdzie są dzieci z ciężkimi

Około 50% rodzin, gdzie są dzieci z ciężkimi

wadami rozpada się.

wadami rozpada się.

Głębokie poczucie winy prowadzi do różnorodnych

Głębokie poczucie winy prowadzi do różnorodnych

reakcji rodzicielskich: od nadopiekuńczości, przez

reakcji rodzicielskich: od nadopiekuńczości, przez

zaprzeczanie jakimkolwiek problemom do

zaprzeczanie jakimkolwiek problemom do

odrzucenia dziecka.

odrzucenia dziecka.

Błędne poglądy o

Błędne poglądy o

dziedziczeniu

dziedziczeniu



Brak innego chorego w rodzinie oznacza, że

Brak innego chorego w rodzinie oznacza, że

choroba nie jest dziedziczna i na odwrót

choroba nie jest dziedziczna i na odwrót



Każda choroba obecna w chwili urodzenia jest

Każda choroba obecna w chwili urodzenia jest

dziedziczna

dziedziczna



Choroby genetyczne są nieuleczalne

Choroby genetyczne są nieuleczalne



Jeśli chorowali dotychczas tylko mężczyźni lub

Jeśli chorowali dotychczas tylko mężczyźni lub

kobiety to oznacza, że choroba jest sprzężona z

kobiety to oznacza, że choroba jest sprzężona z

płcią

płcią



Ryzyko 1 na 4 oznacza, że następnych troje dzieci

Ryzyko 1 na 4 oznacza, że następnych troje dzieci

będzie zdrowych

będzie zdrowych



Wszystkie choroby genetyczne jak i ich

Wszystkie choroby genetyczne jak i ich

nosicielstwo mogą być rozpoznane przez badanie

nosicielstwo mogą być rozpoznane przez badanie

kariotypu

kariotypu



Pomieszanie pojęć stosowanych dla oceny ryzyka

Pomieszanie pojęć stosowanych dla oceny ryzyka

Optymalne okoliczności i

Optymalne okoliczności i

forma udzielenia informacji

forma udzielenia informacji



Oboje rodzice na raz

Oboje rodzice na raz



Krótko po postawieniu rozpoznania

Krótko po postawieniu rozpoznania



Najlepiej w obecności dziecka

Najlepiej w obecności dziecka



Zawsze przez przygotowanego lekarza,

Zawsze przez przygotowanego lekarza,

najlepiej pediatrę, położnika

najlepiej pediatrę, położnika



W miejscu zapewniającym pełną

W miejscu zapewniającym pełną

prywatność i dostateczną ilość czasu, by

prywatność i dostateczną ilość czasu, by

odpowiedzieć na pierwsze pytania i

odpowiedzieć na pierwsze pytania i

wątpliwości

wątpliwości



Indywidualnie do każdego przypadku

Indywidualnie do każdego przypadku

Uzyskanie porady

Uzyskanie porady

genetycznej

genetycznej



Część osób wymaga zaplanowanych

Część osób wymaga zaplanowanych

kolejnych spotkań, aby uzyskać poradę

kolejnych spotkań, aby uzyskać poradę

genetyczną

genetyczną



Uzasadnione jest sporządzenie

Uzasadnione jest sporządzenie

podsumowania wizyty na piśmie i

podsumowania wizyty na piśmie i

przesłania konsultowanym

przesłania konsultowanym



Informowanie o nowych możliwościach

Informowanie o nowych możliwościach

diagnostycznych lub leczniczych

diagnostycznych lub leczniczych



Kontakt z innymi rodzinami obciążonymi

Kontakt z innymi rodzinami obciążonymi

podobnymi chorobami, stowarzyszeniami,

podobnymi chorobami, stowarzyszeniami,

grupami wsparcia

grupami wsparcia

Rodzina ryzyka genetycznego wymaga

Rodzina ryzyka genetycznego wymaga

objęcia opieką i diagnostyką wielu

objęcia opieką i diagnostyką wielu

niekiedy jej członków celem udzielenia

niekiedy jej członków celem udzielenia

im efektywnej porady genetycznej.

im efektywnej porady genetycznej.

Nie

powinna

budzić

zastrzeżeń

Nie

powinna

budzić

zastrzeżeń

konieczność

sfinansowania

takich

konieczność

sfinansowania

takich

badań.

badań.



W części przypadków Poradnia Genetyczna czy

W części przypadków Poradnia Genetyczna czy

Katedra Genetyki nie wyręczy lekarza

Katedra Genetyki nie wyręczy lekarza

opiekującego się chorym w poszukiwaniu

opiekującego się chorym w poszukiwaniu

ośrodków diagnostycznych, metod leczenia oraz

ośrodków diagnostycznych, metod leczenia oraz

w dalszej opiece nad pacjentem.

w dalszej opiece nad pacjentem.



Może służyć pomocą techniczną w uzyskaniu

Może służyć pomocą techniczną w uzyskaniu

materiału do badań (np. izolacja DNA), jego

materiału do badań (np. izolacja DNA), jego

zabezpieczeniu i przygotowaniu do wysłania.

zabezpieczeniu i przygotowaniu do wysłania.



Poszczególne ośrodki genetyczne specjalizują się

Poszczególne ośrodki genetyczne specjalizują się

zarówno w diagnostyce wybranych chorób

zarówno w diagnostyce wybranych chorób

genetycznych jak i też konsultują chorych z tymi

genetycznych jak i też konsultują chorych z tymi

chorobami, prowadzą badania naukowe nad

chorobami, prowadzą badania naukowe nad

poszczególnymi jednostkami chorobowymi.

poszczególnymi jednostkami chorobowymi.



Każdy przypadek urodzenia dziecka z wadami

Każdy przypadek urodzenia dziecka z wadami

wrodzonymi, martwego urodzenia lub poronienia

wrodzonymi, martwego urodzenia lub poronienia

dziecka z wadami powinien być monitorowany.

dziecka z wadami powinien być monitorowany.

Takie zdarzenie jest zgłaszane do istniejącego w

Takie zdarzenie jest zgłaszane do istniejącego w

danym kraju rejestru wad.

danym kraju rejestru wad.

PRWWR

PRWWR

W Polsce od 1997 roku istnieje Polski Rejestr

W Polsce od 1997 roku istnieje Polski Rejestr

Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) należący

Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) należący

do europejskiego konsorcjum rejestrów wad

do europejskiego konsorcjum rejestrów wad

wrodzonych - EUROCAT. Częstość wad

wrodzonych - EUROCAT. Częstość wad

rozwojowych i zespołów wad, w których

rozwojowych i zespołów wad, w których

niepełnosprawność intelektualna jest stałą

niepełnosprawność intelektualna jest stałą

lub częstą cechą, przedstawia się w populacji

lub częstą cechą, przedstawia się w populacji

polskiej następująco (na 10.000 urodzeń):

polskiej następująco (na 10.000 urodzeń):



zespół Downa 14,4

zespół Downa 14,4



zespoły wad bez aberracji chromosomowych 15,7

zespoły wad bez aberracji chromosomowych 15,7



małogłowie 1,4

małogłowie 1,4



wodogłowie (bez rozszczepu kręgosłupa) 3,9

wodogłowie (bez rozszczepu kręgosłupa) 3,9



wodogłowie z rozszczepem kręgosłupa 3,0

wodogłowie z rozszczepem kręgosłupa 3,0



przepuklina mózgowa 1,3

przepuklina mózgowa 1,3



inne poważne wady mózgu 1,7

inne poważne wady mózgu 1,7

Powyższe dane pozwalają na oszacowanie

Powyższe dane pozwalają na oszacowanie

zapotrzebowania na opiekę medyczną i wczesną

zapotrzebowania na opiekę medyczną i wczesną

rehabilitację dla tej grupy pacjentów, a także

rehabilitację dla tej grupy pacjentów, a także

wsparcie dla ich rodzin.

wsparcie dla ich rodzin.

Funkcje Rejestru Wrodzonych Wad

Funkcje Rejestru Wrodzonych Wad

Rozwojowych

Rozwojowych



Epidemiologicz

Epidemiologicz

na

na



Monitorująca

Monitorująca



Profilaktyczna

Profilaktyczna



Socjo -

Socjo -

ekonomiczna

ekonomiczna



Naukowa

Naukowa

PRWWR

PRWWR

Wady układu nerwowego

Wady układu nerwowego

Częstość występowania

Częstość występowania

wad układu nerwowego

wad układu nerwowego

w województwie pomorskim

w województwie pomorskim

w roku 2000 wynosi

w roku 2000 wynosi

2,89 / 1000

2,89 / 1000

(jest ona statystycznie wyższa niż w innych

(jest ona statystycznie wyższa niż w innych

regionach kraju)

regionach kraju)

PRWWR

PRWWR

Wnioski

Wnioski

1.

1.

Częstość występowania wad rozwojowych

Częstość występowania wad rozwojowych

w województwie pomorskim w roku 2000

w województwie pomorskim w roku 2000

wyniosła 365 (16 na 1000 urodzeń).

wyniosła 365 (16 na 1000 urodzeń).

Natomiast po weryfikacji wyniosła 765

Natomiast po weryfikacji wyniosła 765

(32 na 1000 urodzeń).

(32 na 1000 urodzeń).

2.

2.

Najwyższą częstość występowania wykazały

Najwyższą częstość występowania wykazały

wady układu krążenia.

wady układu krążenia.

W porównaniu do innych regionów Polski

W porównaniu do innych regionów Polski

stwierdza się wysoką częstość występowania

stwierdza się wysoką częstość występowania

wad układu nerwowego.

wad układu nerwowego.

Profilaktyka I stopnia

Profilaktyka I stopnia

Ma na celu niedopuszczenie do

Ma na celu niedopuszczenie do

wystąpienia nieprawidłowości w rozwoju

wystąpienia nieprawidłowości w rozwoju

prenatalnym

prenatalnym

Profilaktyka II stopnia

Profilaktyka II stopnia

Obejmuje działania, które nie

Obejmuje działania, które nie

zapobiegają powstawaniu wad w

zapobiegają powstawaniu wad w

okresie prenatalnym, ale zmniejszają

okresie prenatalnym, ale zmniejszają

stopień uszkodzenia dziecka lub

stopień uszkodzenia dziecka lub

społeczne skutki wad

społeczne skutki wad

Przykład profilaktyki I

Przykład profilaktyki I

stopnia

stopnia



Podawanie kwasu foliowego kobietom które uprzednio urodziły

Podawanie kwasu foliowego kobietom które uprzednio urodziły

dziecko z WOUN w okresie przedkoncepcyjnym i pierwszych 12 tyg.

dziecko z WOUN w okresie przedkoncepcyjnym i pierwszych 12 tyg.

ciąży obniżyło o 72% liczbę oczekiwanych wad.

ciąży obniżyło o 72% liczbę oczekiwanych wad.



Opracowano w Polsce Program Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy

Opracowano w Polsce Program Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy

Nerwowej w Polsce:

Nerwowej w Polsce:



Propagowanie żywienia bogatego w kw. foliowy i witaminy B u młodych

Propagowanie żywienia bogatego w kw. foliowy i witaminy B u młodych

kobiet mogących zajść w ciążę.

kobiet mogących zajść w ciążę.



Celowe przyjmowanie codziennej dawki 0,4 mg kw. foliowego

Celowe przyjmowanie codziennej dawki 0,4 mg kw. foliowego

(optymalnie w postaci 1 tabletki - Folic) u wszystkich kobiet w wieku

(optymalnie w postaci 1 tabletki - Folic) u wszystkich kobiet w wieku

rozrodczym.

rozrodczym.



Wzbogacanie żywności kw. foliowym. Proponowane jest wzbogacanie

Wzbogacanie żywności kw. foliowym. Proponowane jest wzbogacanie

mąki lub pieczywa.

mąki lub pieczywa.



Wśród kobiet z grupy podwyższonego ryzyka zalecenie celowego

Wśród kobiet z grupy podwyższonego ryzyka zalecenie celowego

przyjmowania codziennej dawki 4 mg kw. foliowego (z wyj. kobiet

przyjmowania codziennej dawki 4 mg kw. foliowego (z wyj. kobiet

chorych na padaczkę, gdzie dawka powinna zostać ustalona przez

chorych na padaczkę, gdzie dawka powinna zostać ustalona przez

lekarza)

lekarza)



Wśród kobiet planujących zajście w ciążę a nie należących do grupy

Wśród kobiet planujących zajście w ciążę a nie należących do grupy

podwyższonego ryzyka strategia to zalecenie celowego

podwyższonego ryzyka strategia to zalecenie celowego

przyjmowania dawki 1 mg kw. foliowego od 4 tyg przed zajściem w

przyjmowania dawki 1 mg kw. foliowego od 4 tyg przed zajściem w

ciążę do 12 tyg. ciąży.

ciążę do 12 tyg. ciąży.



Każdy z pacjentów wymaga poza udzieleniem mu

Każdy z pacjentów wymaga poza udzieleniem mu

i jego rodzinie porady genetycznej,

i jego rodzinie porady genetycznej,

odpowiedniego leczenia, opieki psychologicznej i

odpowiedniego leczenia, opieki psychologicznej i

szeroko pojętej rehabilitacji psycho-ruchowej.

szeroko pojętej rehabilitacji psycho-ruchowej.

Zasada ta powinna być rozumiana i sfinansowana.

Zasada ta powinna być rozumiana i sfinansowana.

Obniżają się tą drogą znacznie niekiedy wyższe

Obniżają się tą drogą znacznie niekiedy wyższe

koszty opieki społecznej nad chorym.

koszty opieki społecznej nad chorym.



Rehabilitacja powinna być rozpoczynana w

Rehabilitacja powinna być rozpoczynana w

okresie optymalnym dla dalszego rozwoju

okresie optymalnym dla dalszego rozwoju

pacjenta. Mogą to być nawet pierwsze dni lub

pacjenta. Mogą to być nawet pierwsze dni lub

tygodnie życia dziecka jak np. w zespole Downa.

tygodnie życia dziecka jak np. w zespole Downa.

Opieka nad pacjentem z

Opieka nad pacjentem z

zespołem wad wrodzonych

zespołem wad wrodzonych



Poradnia Genetyczna w Gdańsku obejmuje

Poradnia Genetyczna w Gdańsku obejmuje

obserwacją około 100 dzieci w różnym wieku z

obserwacją około 100 dzieci w różnym wieku z

zespołem Downa.

zespołem Downa.



Większość przypadków jest skierowana na badanie

Większość przypadków jest skierowana na badanie

cytogenetyczne jeszcze na oddziale położniczym.

cytogenetyczne jeszcze na oddziale położniczym.

Każdy potwierdzony przypadek jest zgłaszany do

Każdy potwierdzony przypadek jest zgłaszany do

PWWR. Rodziny chrych objete są poradnictwem,

PWWR. Rodziny chrych objete są poradnictwem,

uzyskują informacje o dalszym postępowaniu,

uzyskują informacje o dalszym postępowaniu,

otrzymują możliwość kontaktu z innymi rodzinami

otrzymują możliwość kontaktu z innymi rodzinami

z ZD. Założono Stowarzyszenie odziców dzieci z

z ZD. Założono Stowarzyszenie odziców dzieci z

ZD.

ZD.



Ułatwia to rodzicom przeprowadzenie koniecznych

Ułatwia to rodzicom przeprowadzenie koniecznych

dla optymalnego rozwoju dziecka ZD konsultacji i

dla optymalnego rozwoju dziecka ZD konsultacji i

badań specjalistycznych. Istnieje możliwość

badań specjalistycznych. Istnieje możliwość

intensywnej rehabilitacji dla dzieci szczególnie źle

intensywnej rehabilitacji dla dzieci szczególnie źle

rozwijających się psychoruchowo.

rozwijających się psychoruchowo.



Umożliwia również prowadzenie stałej obserwacji,

Umożliwia również prowadzenie stałej obserwacji,

włączania chorych do naukowych programów

włączania chorych do naukowych programów

badawczych np.: ocenie niedoborów

badawczych np.: ocenie niedoborów

immunologicznych i możliwości ich kompensacji.

immunologicznych i możliwości ich kompensacji.

Zasady opieki chorym z

Zasady opieki chorym z

zespołem Downa

zespołem Downa

Okres noworodkowy-niemowlęcy

Okres noworodkowy-niemowlęcy



Informacja dla Rodziców, badanie genetyczne

Informacja dla Rodziców, badanie genetyczne



Wykluczenie niedrożności przewodu

Wykluczenie niedrożności przewodu

pokarmowego

pokarmowego



Wykluczenie zaćmy wrodzonej

Wykluczenie zaćmy wrodzonej



Wykluczenie wady serca

Wykluczenie wady serca



Ocena TSH – co 3 miesiące, później co roku

Ocena TSH – co 3 miesiące, później co roku



Badanie audiologiczne

Badanie audiologiczne



Badanie okulistyczne

Badanie okulistyczne



Zaparcia

Zaparcia



Zapalenia ucha - niedosłuch

Zapalenia ucha - niedosłuch

Okres 2-12 lat

Okres 2-12 lat



Nawracające zapalenia ucha

Nawracające zapalenia ucha



Zaparcia

Zaparcia



Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy



Ocena laryngologiczna –do 3 rz co pół roku

Ocena laryngologiczna –do 3 rz co pół roku

do12 rż co 2 lata

do12 rż co 2 lata



Ocena okulistyczna co 2 lata

Ocena okulistyczna co 2 lata



Rtg odcinka szyjnego 3-4 lata

Rtg odcinka szyjnego 3-4 lata



Bezdechy w nocy

Bezdechy w nocy



Ocena stomatologiczna co pół roku

Ocena stomatologiczna co pół roku



Kontrola kaloryczności posiłków

Kontrola kaloryczności posiłków

Zasady opieki chorym z

Zasady opieki chorym z

zespołem Downa

zespołem Downa

12-18 lat

12-18 lat



Bezdechy w czasie snu

Bezdechy w czasie snu



Kontrola masy ciała

Kontrola masy ciała



Ocena wzroku i słuchu- 1 x do roku

Ocena wzroku i słuchu- 1 x do roku



Rtg odcinka szyjnego

Rtg odcinka szyjnego



Ocena narządów płciowych

Ocena narządów płciowych



Ocena stomatologiczna – 1 x na pól roku

Ocena stomatologiczna – 1 x na pól roku



ECHO – ocena zastawek

ECHO – ocena zastawek

Zasady opieki chorym z

Zasady opieki chorym z

zespołem Downa

zespołem Downa

Zasady opieki chorym z

Zasady opieki chorym z

zespołem Downa

zespołem Downa

Powyżej 18 lat

Powyżej 18 lat



Bezdechy w trakcie snu

Bezdechy w trakcie snu



Objawy demencji

Objawy demencji



Kontrola masy ciała

Kontrola masy ciała



Ocena cytologiczna wymazów szyjki – co 2

Ocena cytologiczna wymazów szyjki – co 2

lata

lata



Ocena okulistyczna i laryngologiczna - co 2

Ocena okulistyczna i laryngologiczna - co 2

lata

lata



Mammografia 1 x na rok po 40 rz

Mammografia 1 x na rok po 40 rz



Kontrola wzroku

Kontrola wzroku



Zaćma wrodzona

Zaćma wrodzona

2%

2%



Zez

Zez



Oczopląs

Oczopląs



Niedowidzenie

Niedowidzenie



Kontrola słuchu

Kontrola słuchu



U 40-60 % dzieci

U 40-60 % dzieci

stwierdza się

stwierdza się



niedosłuch

niedosłuch

sensoryczny

sensoryczny

lub

lub

przewodzeniowy

przewodzeniowy

Zasady opieki chorym z

Zasady opieki chorym z

zespołem Downa

zespołem Downa

Problemy gastrologiczne

Problemy gastrologiczne



niedrożność smółkowa

niedrożność smółkowa



choroba Hirschsprunga 2-15%

choroba Hirschsprunga 2-15%



refluks żołądkowo- przełykowy

refluks żołądkowo- przełykowy



zaparcia

zaparcia

Rzyzko nowotworzenia, a

Rzyzko nowotworzenia, a

zespół Downa

zespół Downa



Istnieje aż 20 x wyższe ryzyko

Istnieje aż 20 x wyższe ryzyko

zachorowania na białaczkę

zachorowania na białaczkę



Natomiast ryzyko zachorowania na

Natomiast ryzyko zachorowania na

neuroblastoma, guzy Wilmsa i inne

neuroblastoma, guzy Wilmsa i inne

guzy lite jest niższe niż populacyjne –

guzy lite jest niższe niż populacyjne –

nieznana przyczyna

nieznana przyczyna

Problemy neurologiczno-

Problemy neurologiczno-

psychiatryczne

psychiatryczne



drgawki- 5-10 %

drgawki- 5-10 %



padaczka 10%

padaczka 10%



demencja, choroba Alzheimera –

demencja, choroba Alzheimera –

po 40 roku życia

po 40 roku życia



depresja i inne choroby

depresja i inne choroby

psychiatryczne

psychiatryczne

Niestabilność szczytowo-obrotnikowa

Niestabilność szczytowo-obrotnikowa

2 % dzieci

2 % dzieci

Terapie alternatywne w zespole

Terapie alternatywne w zespole

Downa – problem często poruszany

Downa – problem często poruszany

w Poradni

w Poradni



Terapie megawitaminowe

Terapie megawitaminowe

– efekty uboczne

– efekty uboczne



Mikroelementy - cynk i

Mikroelementy - cynk i

selen ?

selen ?



Aminokwasy

Aminokwasy



Antyoksydanty ?

Antyoksydanty ?



Liofilizaty komórkowe

Liofilizaty komórkowe



DHA

DHA



Piracetam ?

Piracetam ?



Chirurgia plastyczna

Chirurgia plastyczna

Jak dotąd nie udowodniono, aby którakolwiek z terapii

Jak dotąd nie udowodniono, aby którakolwiek z terapii

alternatywnych wpłynęła na poprawę przebiegu ZD. Koszt

alternatywnych wpłynęła na poprawę przebiegu ZD. Koszt

preparatów często wynosi kilka tysięcy PLN.

preparatów często wynosi kilka tysięcy PLN.

Każda rodzina ryzyka lub opiekujący

Każda rodzina ryzyka lub opiekujący

się nią lekarz powinien być w

się nią lekarz powinien być w

przypadkach następnych ciąż w stałym

przypadkach następnych ciąż w stałym

kontakcie z Poradnią Genetyczną

kontakcie z Poradnią Genetyczną

celem ustalenia właściwego planu

celem ustalenia właściwego planu

działań

działań

Profilaktyka I stopnia

Profilaktyka I stopnia

Ma na celu niedopuszczenie do

Ma na celu niedopuszczenie do

wystąpienia nieprawidłowości w rozwoju

wystąpienia nieprawidłowości w rozwoju

prenatalnym

prenatalnym

Profilaktyka II stopnia

Profilaktyka II stopnia

Obejmuje działania, które nie

Obejmuje działania, które nie

zapobiegają powstawaniu wad w

zapobiegają powstawaniu wad w

okresie prenatalnym, ale zmniejszają

okresie prenatalnym, ale zmniejszają

stopień uszkodzenia dziecka lub

stopień uszkodzenia dziecka lub

społeczne skutki wad

społeczne skutki wad

Obniżenie ryzyka

Obniżenie ryzyka

Diagnostyka preimplantacyjna

Diagnostyka preimplantacyjna

Akceptacja przerwania ciąży

Badania prenatalne

Badania prenatalne

Rezygnacja z posiadania potomstwa

Rezygnacja z posiadania potomstwa

Adopcja

Adopcja

Sztuczne zapłodnienie przez dawcę

Sztuczne zapłodnienie przez dawcę

Zapłodnienie pozaustrojowe

Zapłodnienie pozaustrojowe

Oczekiwanie

Oczekiwanie

na

na

zakończenie

zakończenie

ciąży

ciąży

Kolejna ciąża

Kolejna ciąża

TAK

TAK

NIE

NIE

Odrzucenie lub akceptacja ryzyka

Odrzucenie lub akceptacja ryzyka

Wybory prokreacyjne

Wybory prokreacyjne

W grupach wskazań do diagnostyki

W grupach wskazań do diagnostyki

przedurodzeniowej

obowiązkiem

przedurodzeniowej

obowiązkiem

lekarza jest poinformowanie rodziny

lekarza jest poinformowanie rodziny

o możliwości wykonania takich badań,

o możliwości wykonania takich badań,

a prawem rodziny skorzystanie z nich

a prawem rodziny skorzystanie z nich

lub rezygnacja np. ze względów

lub rezygnacja np. ze względów

światopoglądowych

światopoglądowych

Diagnostyka

Diagnostyka

preimplantacyjna

preimplantacyjna



Dystrofia Duchenne’a

Dystrofia Duchenne’a



FRAXA

FRAXA



Mukowiscydoza

Mukowiscydoza



Choroba Tay-Sachsa

Choroba Tay-Sachsa



Zespół Lesch-Nyhana

Zespół Lesch-Nyhana



B-talasemia

B-talasemia



Zespół Marfana

Zespół Marfana



Dystrofia miotoniczna

Dystrofia miotoniczna



Choroba Huntingtona

Choroba Huntingtona

Na świecie istnieje możliwość

Na świecie istnieje możliwość

diagnostyki preimplantacyjnej

diagnostyki preimplantacyjnej

wymienionych chorób

wymienionych chorób

jednogenowych na bazie

jednogenowych na bazie

pojedynczej komórki

pojedynczej komórki

uzyskanej z biopsji

uzyskanej z biopsji

blastomeru. Wykonuje się

blastomeru. Wykonuje się

również badania FISH w

również badania FISH w

kierunku określenia płci

kierunku określenia płci

(choroby XR), najczęstszych

(choroby XR), najczęstszych

aneuploidii lub zespołów

aneuploidii lub zespołów

mikrodelecji, np.: zespołu

mikrodelecji, np.: zespołu

DiGeorge’a.

DiGeorge’a.

1.

1.

Choroby AD – zmienna penetracja i

Choroby AD – zmienna penetracja i

ekspresja.

ekspresja.

2.

2.

Choroby AR – udzielenie porady nosicielkom

Choroby AR – udzielenie porady nosicielkom

– testy biochemiczne, ale ze względu na

– testy biochemiczne, ale ze względu na

lionizację chromosomu X niekiedy nie mają

lionizację chromosomu X niekiedy nie mają

wartości rozstrzygającej.

wartości rozstrzygającej.

3.

3.

Heterogenność

genetyczna

–

podobne

Heterogenność

genetyczna

–

podobne

choroby spowodowane mutacjami w różnych

choroby spowodowane mutacjami w różnych

loci lub różnymi allellami mogą być różnie

loci lub różnymi allellami mogą być różnie

dziedziczone.

dziedziczone.

4.

4.

Fenokopie

naśladujące

choroby

Fenokopie

naśladujące

choroby

uwarunkowane

dziedzicznie,

wywołane

uwarunkowane

dziedzicznie,

wywołane

czynnikami

środowiskowymi,

np.

czynnikami

środowiskowymi,

np.

małogłowie. Teratogeny.

małogłowie. Teratogeny.

5.

5.

Mutacja

de

novo,

czyli

przypadki

Mutacja

de

novo,

czyli

przypadki

sporadyczne,

szczególnie

w

małych

sporadyczne,

szczególnie

w

małych

rodzinach. Tu najważniejsza jest możliwość

rodzinach. Tu najważniejsza jest możliwość

diagnostyki.

diagnostyki.

Trudności w poradnictwie

Trudności w poradnictwie

genetycznym

genetycznym

Sekwencja Robina

Sekwencja Robina

Heterogenna etiologia i

Heterogenna etiologia i

patogeneza

patogeneza

Skąpowodzie

Skąpowodzie

Hipotonia mięśniowa

Hipotonia mięśniowa

Zaburzenia wzrostu

Zaburzenia wzrostu

Zaburzenia tkanki łącznej

Zaburzenia tkanki łącznej

Deformacja

Deformacja

żuchwy

żuchwy

Brak pracy

Brak pracy

żuchwy

żuchwy

Niedorozwój

Niedorozwój

żuchwy

żuchwy

Zaburzenia

Zaburzenia

zrostu

zrostu

podniebienia

podniebienia

Sekwencja

Sekwencja

Robina

Robina

Zahamowanie

Zahamowanie

rozwoju żuchwy

rozwoju żuchwy

Niezstąpienie

Niezstąpienie

języka

języka

Niezrośnięcie

Niezrośnięcie

blaszek

blaszek

podniebienia

podniebienia

Omówione wcześniej:

Omówione wcześniej:



Mozaicyzm

Mozaicyzm



Germinalny

Germinalny



Somatyczny

Somatyczny



Jednorodzicielska heterodisomia

Jednorodzicielska heterodisomia



Jednorodzicielska izodisomia

Jednorodzicielska izodisomia



Imprinting genomowy

Imprinting genomowy

Trudności w poradnictwie

Trudności w poradnictwie

genetycznym

genetycznym

Zespoły genów sąsiadujących, gdzie delecja dużego

Zespoły genów sąsiadujących, gdzie delecja dużego

fragmentu DNA powoduje wyłączenie kilku sąsiadujących

fragmentu DNA powoduje wyłączenie kilku sąsiadujących

genów np.: złożony niedobór kinazy glicerolowej (del

genów np.: złożony niedobór kinazy glicerolowej (del

Xp21.3) – kwasica i uszkodzenie OUN bez lub z

Xp21.3) – kwasica i uszkodzenie OUN bez lub z

hipoglikemią.

hipoglikemią.



Gen dystrofiny – pseudodystrofia mięśniowa i postępujące

Gen dystrofiny – pseudodystrofia mięśniowa i postępujące

osłabienie mięśni

osłabienie mięśni



gen wrodzonego przerostu kory nadnerczy i

gen wrodzonego przerostu kory nadnerczy i

hipogonadyzmu hipogonadotropowego.

hipogonadyzmu hipogonadotropowego.



nieprawidłowości kostne – inne nieznane geny tego

nieprawidłowości kostne – inne nieznane geny tego

regionu.

regionu.

Po wykryciu genów odpowiedzialnych za fenotyp, konkretne

Po wykryciu genów odpowiedzialnych za fenotyp, konkretne

cechy związane z zespołem można traktować jako

cechy związane z zespołem można traktować jako

schorzenia podlegające zasadzie dziedziczenia

schorzenia podlegające zasadzie dziedziczenia

mendlowskiego.

mendlowskiego.

Trudności w poradnictwie

Trudności w poradnictwie

genetycznym

genetycznym



Mutacje dynamiczne – W przypadku dystrofii miotonicznej

Mutacje dynamiczne – W przypadku dystrofii miotonicznej

obserwuje się zjawisko antycypacji, polegające na nasilaniu

obserwuje się zjawisko antycypacji, polegające na nasilaniu

się objawów w kolejnych pokoleniach oraz pojawianiu się

się objawów w kolejnych pokoleniach oraz pojawianiu się

ich w młodszym wieku. Gdy matka jest nosicielem cechy,

ich w młodszym wieku. Gdy matka jest nosicielem cechy,

objawy miopatii mogą się pojawić u jej potomstwa już w

objawy miopatii mogą się pojawić u jej potomstwa już w

życiu prenatalnym.

życiu prenatalnym.



ujawnianie się pewnych nowotworów wieku dziecięcego,

ujawnianie się pewnych nowotworów wieku dziecięcego,

których przyczyną jest utrata funkcji obu alleli genu

których przyczyną jest utrata funkcji obu alleli genu

supresorowego, najpierw mutacja, potem somatyczna

supresorowego, najpierw mutacja, potem somatyczna

rekombinacja/nondysjunkcja (siatkówczak Rb).

rekombinacja/nondysjunkcja (siatkówczak Rb).



Zespoły niestabilności DNA - Szczególną formą mutacji

Zespoły niestabilności DNA - Szczególną formą mutacji

zaliczanych do aberracji chromosomowych są zespoły

zaliczanych do aberracji chromosomowych są zespoły

licznych złamań i pęknięć określane mianem niestabilności

licznych złamań i pęknięć określane mianem niestabilności

DNA. Ich podłożem są recesywne defekty enzymatycznych

DNA. Ich podłożem są recesywne defekty enzymatycznych

mechanizmów naprawy DNA. Wspólną cechą jest

mechanizmów naprawy DNA. Wspólną cechą jest

zwiększone ryzyko choroby nowotworowej jak również

zwiększone ryzyko choroby nowotworowej jak również

zwiększona/nadmierna wrażliwość na mutageny fizyczne –

zwiększona/nadmierna wrażliwość na mutageny fizyczne –

prom jonizujące i UV) Należą tu zespół Blooma,

prom jonizujące i UV) Należą tu zespół Blooma,

Fanconiego, xeroderma pigmentosum, ataksja

Fanconiego, xeroderma pigmentosum, ataksja

teleangiektazja, z. Nijmegen

teleangiektazja, z. Nijmegen

Trudności w poradnictwie

Trudności w poradnictwie

genetycznym

genetycznym



Choroby AD - zmienny przebieg wystąpienia pierwszych

Choroby AD - zmienny przebieg wystąpienia pierwszych

symptomów jak i nasilenia objawów w zależności od płci

symptomów jak i nasilenia objawów w zależności od płci

przekazującego rodzica.

przekazującego rodzica.



wcześniejszy początek neurofibromatozy typu II lub

wcześniejszy początek neurofibromatozy typu II lub

cięższy przebieg choroby w neurofibromatozie typu I

cięższy przebieg choroby w neurofibromatozie typu I

gdy gen jest dziedziczony od matki.

gdy gen jest dziedziczony od matki.



Choroby wieloczynnikowe – ryzyko oblicza się

Choroby wieloczynnikowe – ryzyko oblicza się

wykorzystując dane empiryczne.

wykorzystując dane empiryczne.



Wątpliwe ojcostwo

Wątpliwe ojcostwo



Niepłodność (1/10 par) – należy wykonać kariotyp by

Niepłodność (1/10 par) – należy wykonać kariotyp by

wykluczyć

wykluczyć



nosicielstwo zrównoważonych przegrupowań

nosicielstwo zrównoważonych przegrupowań

strukturalnych chromosomów

strukturalnych chromosomów



z. Klinefeltera.

z. Klinefeltera.



Zaburzenia różnicowania płci – ocena endokrynologiczna,

Zaburzenia różnicowania płci – ocena endokrynologiczna,

kariotyp - ocena chromosomów płci, by określić płeć

kariotyp - ocena chromosomów płci, by określić płeć

anatomiczną u obojnaka, co jest konieczne dla dalszego,

anatomiczną u obojnaka, co jest konieczne dla dalszego,

ukierunkowanego wychowania dziecka.

ukierunkowanego wychowania dziecka.



Nawracające poronienia –badanie ginekologiczne,

Nawracające poronienia –badanie ginekologiczne,

wykluczenie dysfunkcji hormonalnej, wykluczenie infekcji

wykluczenie dysfunkcji hormonalnej, wykluczenie infekcji

wirusowej, obecności przeciwciał antyfosfolipidowych u

wirusowej, obecności przeciwciał antyfosfolipidowych u

kobiety, kariotyp:

kobiety, kariotyp:



3-5% partnerów ma zrównoważone przegrupowanie

3-5% partnerów ma zrównoważone przegrupowanie

chromosomów

chromosomów

Trudności w poradnictwie

Trudności w poradnictwie

genetycznym

genetycznym

Upośledzenie umysłowe

Upośledzenie umysłowe



1% noworodków jest obciążonych upośledzeniem

1% noworodków jest obciążonych upośledzeniem

umysłowym w stopniu umiarkowanym lub głębokim (< 50

umysłowym w stopniu umiarkowanym lub głębokim (< 50

pkt. w teście Wechslera). Dzieci szkolne 0,3-0,4%.

pkt. w teście Wechslera). Dzieci szkolne 0,3-0,4%. W ok.

W ok.

75% udaje się ustalić przyczynę upośledzenia.

75% udaje się ustalić przyczynę upośledzenia.

Tu

Tu

najczęściej wśród aberracji:

najczęściej wśród aberracji:



z. Downa (25%)

z. Downa (25%)



pozostałe aberracje (2%).

pozostałe aberracje (2%).



Ponad 240 chorób jednogenowych zawiera w opisie

Ponad 240 chorób jednogenowych zawiera w opisie

upośledzenie umysłowe jako cechę stała lub występującą:

upośledzenie umysłowe jako cechę stała lub występującą:



AD (1%) – stwardnienie guzowate

AD (1%) – stwardnienie guzowate



AR (10%)– fenyloketonuria

AR (10%)– fenyloketonuria



Sprzężone z X – FRAXA (4%) – najczęstsza przyczyna

Sprzężone z X – FRAXA (4%) – najczęstsza przyczyna

rodzinnego upośledzenia u mężczyzn.

rodzinnego upośledzenia u mężczyzn.



Wady i degeneracyjne choroby mózgu (14%)

Wady i degeneracyjne choroby mózgu (14%)



małogłowie prawdziwe

małogłowie prawdziwe



Czynniki środowiskowe

Czynniki środowiskowe



Cechy upośledzenia umysłowego w stopniu lekkim

Cechy upośledzenia umysłowego w stopniu lekkim

stwierdza się u ok. 0,4% dzieci w wieku szkolnym, w

stwierdza się u ok. 0,4% dzieci w wieku szkolnym, w

połowie przypadków można ustalić przyczyny –

połowie przypadków można ustalić przyczyny –

niedotlenienie okołoporodowe, alkoholowy zespół płodowy,

niedotlenienie okołoporodowe, alkoholowy zespół płodowy,

z. FraX, ch. Recklinghousena, 47,XXY.

z. FraX, ch. Recklinghousena, 47,XXY.

Płodowy zespół

Płodowy zespół

alkoholowy

alkoholowy



Skrócenie szpar powiekowych



Opadanie powiek



Płaska środkowa część twarzy



Zadarty koniuszek nosa



Płaska rynienka



Cienka górna warga



Mała masa urodzeniowa i

opóźnienie wzrastania



Zaburzenia rozwoju OUN –

małogłowie



Zaburzenia zachowania



Wady wrodzone np.: serca

Płodowy zespół

Płodowy zespół

alkoholowy

alkoholowy



Alkohol jest najczęstszym

Alkohol jest najczęstszym

czynnikiem teratogennym u

czynnikiem teratogennym u

ludzi

ludzi



Częstość jest trudna do

Częstość jest trudna do

określenia i wynosi 0,5-5:1000

określenia i wynosi 0,5-5:1000



Dawka graniczna oraz moment

Dawka graniczna oraz moment

krytyczny nie są znane

krytyczny nie są znane



Prawdopodobnie już

Prawdopodobnie już

jednorazowe upicie się (7 i

jednorazowe upicie się (7 i

więcej drinków) we wczesnym

więcej drinków) we wczesnym

okresie ciąży może wywołać

okresie ciąży może wywołać

efekt teratogenny

efekt teratogenny

Niskorosłość – może być proporcjonalna,

Niskorosłość – może być proporcjonalna,

gdzie najczęściej rozpoznaje się etiologię

gdzie najczęściej rozpoznaje się etiologię

niegenetyczną i niskorosłość poligenową

niegenetyczną i niskorosłość poligenową

(prawidłowa masa urodzeniowa, wolne

(prawidłowa masa urodzeniowa, wolne

tempo wzrostu – prawidłowy wiek kostny,

tempo wzrostu – prawidłowy wiek kostny,

prawidłowe dojrzewanie płciowe, wzrost

prawidłowe dojrzewanie płciowe, wzrost

rodziców w zakresie niskich wart.

rodziców w zakresie niskich wart.

percentylowych i bez innych

percentylowych i bez innych

nieprawidłowości). Szczególny niepokój

nieprawidłowości). Szczególny niepokój

budzi niskorosłość nieproporcjonalna – tu

budzi niskorosłość nieproporcjonalna – tu

szczególnie ocena układu kostnego

szczególnie ocena układu kostnego

Trudności w poradnictwie

Trudności w poradnictwie

genetycznym

genetycznym

Niskorosłość

Niskorosłość



Niskorosłość proporcjonalna

Niskorosłość proporcjonalna



Przyczyny niegenetyczne – niedobory żywieniowe,

Przyczyny niegenetyczne – niedobory żywieniowe,

celiakia itp.

celiakia itp.



Niskorosłość rodzinna – poligenowa

Niskorosłość rodzinna – poligenowa



Zespół Turnera

Zespół Turnera



Niezrównoważone aberracje autosomów

Niezrównoważone aberracje autosomów



Choroby jednogenowe: zespół Noonana, Russela-

Choroby jednogenowe: zespół Noonana, Russela-

Silvera, Rubinsteina-Taybiego itp.

Silvera, Rubinsteina-Taybiego itp.



Niskorosłość nieproporcjonalna

Niskorosłość nieproporcjonalna



Postacie letalne: dysplazja tanatoforyczna

Postacie letalne: dysplazja tanatoforyczna



Postacie nieletalne: dysplazje kostne :

Postacie nieletalne: dysplazje kostne :

achondroplazja, hipochondroplazja lub np.

achondroplazja, hipochondroplazja lub np.

mukopolisacharydozy

mukopolisacharydozy

Pokrewieństwo – wzrost ilości chorób autosomalnych

Pokrewieństwo – wzrost ilości chorób autosomalnych

recesywnych i wieloczynnikowych, niektóre wady

recesywnych i wieloczynnikowych, niektóre wady

wrodzone. Kuzyni I stopnia mają stosunkowo

wrodzone. Kuzyni I stopnia mają stosunkowo

niewielkie ryzyko posiadania dziecka z chorobą

niewielkie ryzyko posiadania dziecka z chorobą

genetycznie uwarunkowaną.

genetycznie uwarunkowaną.

Potomstwo takiej pary ma 1/16 szansę (około 6%), że

Potomstwo takiej pary ma 1/16 szansę (około 6%), że

będzie posiadało losowo wybrane geny w stanie

będzie posiadało losowo wybrane geny w stanie

homozygotycznym, co może objawić się wystąpieniem

homozygotycznym, co może objawić się wystąpieniem

wady rozwojowej lub rzadkiej choroby dziedzicznej.

wady rozwojowej lub rzadkiej choroby dziedzicznej.

Niemniej należy pamiętać, że każda para oczekująca

Niemniej należy pamiętać, że każda para oczekująca

potomstwa, nieważne czy jest spokrewniona, czy nie,

potomstwa, nieważne czy jest spokrewniona, czy nie,

ponosi ryzyko rzędu 2-3%, że urodzi się im dziecko z

ponosi ryzyko rzędu 2-3%, że urodzi się im dziecko z

ciężką wadą rozwojową.

ciężką wadą rozwojową.

Trudności w poradnictwie

Trudności w poradnictwie

genetycznym

genetycznym

Genetyczne badania

Genetyczne badania

przesiewowe

przesiewowe



Służą identyfikacji choroby lub predyspozycji do

Służą identyfikacji choroby lub predyspozycji do

wystąpienia choroby dziedzicznej (szybsze

wystąpienia choroby dziedzicznej (szybsze

włączenie leczenia, środki opóźniające

włączenie leczenia, środki opóźniające

wystąpienie objawów), lub genotypu, który u

wystąpienie objawów), lub genotypu, który u

danej osoby zwiększa ryzyko posiadania dziecka z

danej osoby zwiększa ryzyko posiadania dziecka z

chorobą uwarunkowaną genetycznie. Takie

chorobą uwarunkowaną genetycznie. Takie

zaburzenie musi mieć istotną częstość w

zaburzenie musi mieć istotną częstość w

populacji. Choroba musi być upośledzająca życie

populacji. Choroba musi być upośledzająca życie

lub być śmiertelna. Musi istnieć możliwość

lub być śmiertelna. Musi istnieć możliwość

interwencji przynosząca korzyść (zmiana trybu

interwencji przynosząca korzyść (zmiana trybu

życia, leczenie, możliwości bezpiecznej

życia, leczenie, możliwości bezpiecznej

prokreacji). Korzyści powinny przeważać nad

prokreacji). Korzyści powinny przeważać nad

kosztami wykonania.

kosztami wykonania.



Badanie musi mieć odpowiednią czułość –

Badanie musi mieć odpowiednią czułość –

(odsetek osób chorych, u których test jest

(odsetek osób chorych, u których test jest

pozytywny), unikanie wyników fałszywie

pozytywny), unikanie wyników fałszywie

ujemnych.

ujemnych.



Specyficzność (odsetek osób bez choroby z

Specyficzność (odsetek osób bez choroby z

wynikiem negatywnym), unikanie wyników

wynikiem negatywnym), unikanie wyników

fałszywie dodatnich.

fałszywie dodatnich.



Na celu ma umożliwienie leczenia tych chorób

Na celu ma umożliwienie leczenia tych chorób

lub ich powikłań w bardziej skuteczny sposób.

lub ich powikłań w bardziej skuteczny sposób.

Przesiewowe badania

Przesiewowe badania

prenatalne

prenatalne



test potrójny lub poczwórny w

test potrójny lub poczwórny w

surowicy ciężarnych, którego

surowicy ciężarnych, którego

nieprawidłowy wynik prowadzi do

nieprawidłowy wynik prowadzi do

wykonania amniopunkcji i/lub USG

wykonania amniopunkcji i/lub USG

płodu

płodu



U kobiet w wieku powyżej 35 roku

U kobiet w wieku powyżej 35 roku

życia – amniopunkcja

życia – amniopunkcja



Trzy badania USG płodu w trakcie

Trzy badania USG płodu w trakcie

ciąży

ciąży

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

noworodków w Polsce

noworodków w Polsce



Fenyloketonuria

Fenyloketonuria



Wrodzona niedoczynność tarczycy

Wrodzona niedoczynność tarczycy

Wczesne rozpoznanie i leczenie tych schorzeń

Wczesne rozpoznanie i leczenie tych schorzeń

warunkuje normalny rozwój dziecka

warunkuje normalny rozwój dziecka

Badanie to polega na pobraniu pod koniec 3

Badanie to polega na pobraniu pod koniec 3

doby życia próbek krwi na bibułę i jej

doby życia próbek krwi na bibułę i jej

wysuszeniu. Obecność podwyższonego

wysuszeniu. Obecność podwyższonego

stężenia fenyloalaniny jest wykrywana za

stężenia fenyloalaniny jest wykrywana za

pomocą bakteryjnego testu Guthriego.

pomocą bakteryjnego testu Guthriego.

Noworodki z pierwotną niedoczynnością

Noworodki z pierwotną niedoczynnością

tarczycy mają podwyższone stężenie TSH. W

tarczycy mają podwyższone stężenie TSH. W

przypadkach wyników wątpliwych i

przypadkach wyników wątpliwych i

pozytywnych badania się weryfikuje.

pozytywnych badania się weryfikuje.

Badania przesiewowe na

Badania przesiewowe na

nosicielstwo mutacji

nosicielstwo mutacji



Północna Europa i USA – mukowiscydoza –

Północna Europa i USA – mukowiscydoza –

ograniczone do ciąż ryzyka, gdzie uprzednio urodziło

ograniczone do ciąż ryzyka, gdzie uprzednio urodziło

się chore dziecko. Możliwe badanie przesiewowe

się chore dziecko. Możliwe badanie przesiewowe

nosicieli, ale tu problemem jest heterogenność

nosicieli, ale tu problemem jest heterogenność

mutacji. Wykrycie 75% mutacji pozwala

mutacji. Wykrycie 75% mutacji pozwala

zidentyfikować tylko 56% par ryzyka.

zidentyfikować tylko 56% par ryzyka.

Problem przypadków fałszywie negatywnych.

Problem przypadków fałszywie negatywnych.



Żydzi Aszkenazyjscy, Kanadyjczycy pochodzenia

Żydzi Aszkenazyjscy, Kanadyjczycy pochodzenia

francuskiego – badania heksozaminidazy A w kierunku

francuskiego – badania heksozaminidazy A w kierunku

nosicielstwa (heterozygoty) lub obecności płodu z

nosicielstwa (heterozygoty) lub obecności płodu z

chorobą Tay-Sachsa – informacja o ryzyku i

chorobą Tay-Sachsa – informacja o ryzyku i

umożliwienie posiadania dzieci zdrowych, prenatalna i

umożliwienie posiadania dzieci zdrowych, prenatalna i

ew. przerwanie ciąży.

ew. przerwanie ciąży.



Rasa czarna – niedokrwistość sierpowatokrwinkowa –

Rasa czarna – niedokrwistość sierpowatokrwinkowa –

wykonanie elektroforezy hemoglobiny, poddanie

wykonanie elektroforezy hemoglobiny, poddanie

krwinek czerwonych niskiemu ciśnieniu tlenu (np.:

krwinek czerwonych niskiemu ciśnieniu tlenu (np.:

test Sickledex).

test Sickledex).



Azjaci z Azji południowo-wschodniej, Hindusi – alfa i

Azjaci z Azji południowo-wschodniej, Hindusi – alfa i

beta-talasemia – MCV, morfologia krwi, elektroforeza

beta-talasemia – MCV, morfologia krwi, elektroforeza

hemoglobiny.

hemoglobiny.

Bardzo ważna jest organizacja programu postępowania

Bardzo ważna jest organizacja programu postępowania

w przypadku wykrycia choroby

w przypadku wykrycia choroby

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

przedobjawowych dorosłych

przedobjawowych dorosłych



Dotyczą członków rodzin z chorobami AD

Dotyczą członków rodzin z chorobami AD

charakteryzującymi się późnym wystąpieniem

charakteryzującymi się późnym wystąpieniem

objawów:

objawów:



Nosicielstwo mutacji w genach predyspozycji

Nosicielstwo mutacji w genach predyspozycji

na zachorowania na nowotwory, np.:

na zachorowania na nowotwory, np.:



BRCA1

BRCA1

– ryzyko raka jajnika

– ryzyko raka jajnika

40-66%

40-66%

,

,

B

B

RCA2 10-20%

RCA2 10-20%



Choroby neurodegeneracyjne:

Choroby neurodegeneracyjne:



Choroba Huntingtona

Choroba Huntingtona



SCA

SCA

Problemy etyczne i prawne

Problemy etyczne i prawne

testów prognostycznych

testów prognostycznych



Istotne jest zachowanie zasady autonomii –

Istotne jest zachowanie zasady autonomii –

samostanowienia o sobie pacjenta – trudne w

samostanowienia o sobie pacjenta – trudne w

przypadku dzieci i osób upośledzonych lub

przypadku dzieci i osób upośledzonych lub

chorych psychicznie.

chorych psychicznie.



Zawsze należy pamiętać o obowiązku

Zawsze należy pamiętać o obowiązku

nieszkodzenia.

nieszkodzenia.



Lekarza zobowiązuje prawdomówność i

Lekarza zobowiązuje prawdomówność i

wiarygodność oraz zakaz udostępniania wyników

wiarygodność oraz zakaz udostępniania wyników

innym członkom rodziny lub przedmiotom

innym członkom rodziny lub przedmiotom

zewnętrznym. W przypadku chorób

zewnętrznym. W przypadku chorób

neurodegeneracyjnych pojawia się problem, czy

neurodegeneracyjnych pojawia się problem, czy

pacjent zdaje sobie sprawę z wyniku i rozumie

pacjent zdaje sobie sprawę z wyniku i rozumie

jego znaczenie dla rodziny.

jego znaczenie dla rodziny.

W pewnym przypadku wykonanej

W pewnym przypadku wykonanej

amniopunkcji, badanie ujawniło obecność

amniopunkcji, badanie ujawniło obecność

ciąży bliźniaczej oraz wyniki kariotypu:

ciąży bliźniaczej oraz wyniki kariotypu:

46,XY i 46,XYY.

46,XY i 46,XYY.

Poradnictwo w przypadku kariotypu 46,XYY

Poradnictwo w przypadku kariotypu 46,XYY

nie jest całkowicie pewne, aczkolwiek

nie jest całkowicie pewne, aczkolwiek

większość chłopców z tym kariotypem

większość chłopców z tym kariotypem

rozwija się w granicach normy dla chłopców

rozwija się w granicach normy dla chłopców

o prawidłowym kariotypie.

o prawidłowym kariotypie.

Czy wogóle ujawniać wynik badania

Czy wogóle ujawniać wynik badania

rodzicom?

rodzicom?

Rodzice bliźniąt zostali zapoznani z

Rodzice bliźniąt zostali zapoznani z

całą sytuacją. Podjęli decyzję, że nie

całą sytuacją. Podjęli decyzję, że nie

chcą wiedzieć, które bliźnię ma jaki

chcą wiedzieć, które bliźnię ma jaki

kariotyp. Przekazanie „na siłę” pełnej

kariotyp. Przekazanie „na siłę” pełnej

informacji lub jej zatajenie mogłoby

informacji lub jej zatajenie mogłoby

spowodować nadszarpnięcie zaufania

spowodować nadszarpnięcie zaufania

między udzielającym porady a

między udzielającym porady a

pacjentami. Ujawnienie takiej

pacjentami. Ujawnienie takiej

informacji po latach może być

informacji po latach może być

przyczyną oskarżenia o zatajenie

przyczyną oskarżenia o zatajenie

wyników badań.

wyników badań.

Problemy etyczne i prawne

Problemy etyczne i prawne

testów prognostycznych

testów prognostycznych



Napiętnowanie w populacji – trudności w

Napiętnowanie w populacji – trudności w

znalezieniu pracy, warunki ubezpieczenia

znalezieniu pracy, warunki ubezpieczenia



Badania przesiewowe mogą być prawnie

Badania przesiewowe mogą być prawnie

nakazane, co powoduje poczucie

nakazane, co powoduje poczucie

zakłócenia prywatności, wyrzuty

zakłócenia prywatności, wyrzuty

sumienia, sprzeciw

sumienia, sprzeciw



Prywatność, dyskrecja – uniknięcie

Prywatność, dyskrecja – uniknięcie

dyskryminacji pacjentów w

dyskryminacji pacjentów w

społeczeństwie

społeczeństwie



Wśród Ortodoksyjnych Żydów aborcja jest

Wśród Ortodoksyjnych Żydów aborcja jest

zabroniona, a wiadomość o nosicielstwie mutacji

zabroniona, a wiadomość o nosicielstwie mutacji

TSD może przekreślić szanse na zamążpójście

TSD może przekreślić szanse na zamążpójście

wszystkim krewnym.

wszystkim krewnym.



Wśród ultra-Ortodoksyjnych Żydów z Nowego

Wśród ultra-Ortodoksyjnych Żydów z Nowego

Jorku wdrożono od 1983 program, w którym

Jorku wdrożono od 1983 program, w którym

osobą znającą poufne wyniki testów w kierunku

osobą znającą poufne wyniki testów w kierunku

nosicielstwa TSD jest swat. Nikt nie zna swojego

nosicielstwa TSD jest swat. Nikt nie zna swojego

statusu, do czasu, jeśli planowane byłoby

statusu, do czasu, jeśli planowane byłoby

małżeństwo z innym nosicielem. Wówczas obu

małżeństwo z innym nosicielem. Wówczas obu

rodzinom daje się szansę wycofania propozycji

rodzinom daje się szansę wycofania propozycji

małżeństwa pod pretekstem jakiejś innej

małżeństwa pod pretekstem jakiejś innej

przyczyny.

przyczyny.



Na stwierdzenie, że jeśli Bóg chce by mieli

Na stwierdzenie, że jeśli Bóg chce by mieli

dziecko z chorobą Tay-Sachsa, to będą je mieli,

dziecko z chorobą Tay-Sachsa, to będą je mieli,

powstała odpowiedź: „para małżeńska dobierana

powstała odpowiedź: „para małżeńska dobierana

jest pod względem religijności, statusu w

jest pod względem religijności, statusu w

społeczności, poziomu zarobków i tego nie

społeczności, poziomu zarobków i tego nie

pozostawia się Bogu. Dlaczego pozostawiać

pozostawia się Bogu. Dlaczego pozostawiać

problem Tay-Sachsa Bogu?

problem Tay-Sachsa Bogu?

Bóg i tak ma dość do roboty”.

Bóg i tak ma dość do roboty”.

Częstość nosicielstwa TSD w tej populacji

Częstość nosicielstwa TSD w tej populacji

określono na ok.. 1:30.

określono na ok.. 1:30.



Zdrowi młodzi rodzice zgłaszają się do Poradni w celu

Zdrowi młodzi rodzice zgłaszają się do Poradni w celu

ustalenia ryzyka powtórzenia się wrodzonej wady

ustalenia ryzyka powtórzenia się wrodzonej wady

OUN u kolejnego dziecka.

OUN u kolejnego dziecka.



Wywiad rodzinny nieobciążony.

Wywiad rodzinny nieobciążony.



W ciąży I, której przebieg na początku był

W ciąży I, której przebieg na początku był

niepowikłany, w 24 HBD stwierdzono u płodu w

niepowikłany, w 24 HBD stwierdzono u płodu w

badaniu USG poszerzony układ komór bocznych

badaniu USG poszerzony układ komór bocznych

mózgu, a w kolejnych badaniach rozszczep 6 kręgów

mózgu, a w kolejnych badaniach rozszczep 6 kręgów

w odcinku lędźwiowym

w odcinku lędźwiowym



Dziewczynka urodziła się w 32 HBD, przez cięcie

Dziewczynka urodziła się w 32 HBD, przez cięcie

cesarskie, z cechami wcześniactwa i w stanie ogólnym

cesarskie, z cechami wcześniactwa i w stanie ogólnym

skrajnie ciężkim. Stwierdzono u niej otwarty

skrajnie ciężkim. Stwierdzono u niej otwarty

rozszczep rdzenia kręgowego sięgający od dolnego

rozszczep rdzenia kręgowego sięgający od dolnego

odcinka piersiowego poprzez cały lędźwiowy, oraz w

odcinka piersiowego poprzez cały lędźwiowy, oraz w

badaniu USG mózgowia znacznego stopnia

badaniu USG mózgowia znacznego stopnia

wodogłowie wewnętrzne; robak móżdżku

wodogłowie wewnętrzne; robak móżdżku

przemieszczony do otworu wielkiego. Towarzyszyły

przemieszczony do otworu wielkiego. Towarzyszyły

temu deformacje czaszki oraz żeber i kręgosłupa. Nie

temu deformacje czaszki oraz żeber i kręgosłupa. Nie

stwierdzono innych wad narządów wewnętrznych.

stwierdzono innych wad narządów wewnętrznych.

Podjęto decyzję o odstąpieniu od operacji wady.

Podjęto decyzję o odstąpieniu od operacji wady.

Dziecko zmarło w czwartej dobie życia w

Dziecko zmarło w czwartej dobie życia w

niewydolności krążeniowo-oddechowej.

niewydolności krążeniowo-oddechowej.

Jakiej porady udzielilibyście w powyższym przypadku?

Jakiej porady udzielilibyście w powyższym przypadku?

Czy istnieje możliwość, że może to być choroba

Czy istnieje możliwość, że może to być choroba

jednogenowa, a nie malformacja mózgowia?

jednogenowa, a nie malformacja mózgowia?



Wodogłowie wewnętrzne w około 5% przypadków jest

Wodogłowie wewnętrzne w około 5% przypadków jest

chorobą sprzężoną z chromosomem X:

chorobą sprzężoną z chromosomem X:



Sprzężone z X wodogłowie MASA

Sprzężone z X wodogłowie MASA



Sprzężone z X wodogłowie ze stenozą wodociągu

Sprzężone z X wodogłowie ze stenozą wodociągu

Sylwiusza HSAS

Sylwiusza HSAS

Ważna płeć dziecka, wady mózgowia – brak piramid w

Ważna płeć dziecka, wady mózgowia – brak piramid w

MRI, cechy dysmorfii – przywiedziony kciuk u

MRI, cechy dysmorfii – przywiedziony kciuk u

noworodka

noworodka

Zmienia się wówczas ryzyko powtórzenia: 0%-25%

Zmienia się wówczas ryzyko powtórzenia: 0%-25%



Na podstawie wywiadu rozpoznano malformację Chiari

Na podstawie wywiadu rozpoznano malformację Chiari

typu II (

typu II (

MIM 207950

MIM 207950

), która jest częstą przyczyną zgonów z

), która jest częstą przyczyną zgonów z

powodu dysfunkcji rdzenia kręgowego oraz w przebiegu

powodu dysfunkcji rdzenia kręgowego oraz w przebiegu

zabiegów operacyjnych przepuklin oponowo-rdzeniowych i

zabiegów operacyjnych przepuklin oponowo-rdzeniowych i

wodogłowia. W przypadku takich wad wrodzonych

wodogłowia. W przypadku takich wad wrodzonych

centralnego układu nerwowego istnieje ryzyko rzędu 1/100,

centralnego układu nerwowego istnieje ryzyko rzędu 1/100,

że wada mózgowia powtórzy się w kolejnej ciąży. Wskazane

że wada mózgowia powtórzy się w kolejnej ciąży. Wskazane

jest zażywanie codziennie dawki 4 mg kwasu foliowego

jest zażywanie codziennie dawki 4 mg kwasu foliowego

(dostępny w aptekach w tabletkach 5 mg), chyba, że stan

(dostępny w aptekach w tabletkach 5 mg), chyba, że stan

zdrowia pacjentki na to nie pozwala.

zdrowia pacjentki na to nie pozwala.



W przypadku zajścia w kolejną ciążę wskazana jest wizyta

W przypadku zajścia w kolejną ciążę wskazana jest wizyta

we wczesnych tygodniach ciąży w Poradni Genetycznej w

we wczesnych tygodniach ciąży w Poradni Genetycznej w

celu wykonania diagnostyki prenatalnej polegającej na

celu wykonania diagnostyki prenatalnej polegającej na

szczegółowym badaniu USG płodu

szczegółowym badaniu USG płodu



Do Poradni zgłaszają się młodzi rodzice rocznego niemowlęcia.

Do Poradni zgłaszają się młodzi rodzice rocznego niemowlęcia.

Ojciec dziecka choruje od 12 roku życia na SMA, postać

Ojciec dziecka choruje od 12 roku życia na SMA, postać

dziecięca. Porusza się z trudem, ale samodzielnie. Matka

dziecięca. Porusza się z trudem, ale samodzielnie. Matka

dziecka urodziła się z porażeniem mózgowym. Dziecko pary ma

dziecka urodziła się z porażeniem mózgowym. Dziecko pary ma

w badaniu neurologicznym stwierdzone pewne odchylenia od

w badaniu neurologicznym stwierdzone pewne odchylenia od

normy, co jest przez neurologa wiązane z wcześniejszym

normy, co jest przez neurologa wiązane z wcześniejszym

szczepieniem. Rodzice zapytują się, czy dziecko może być chore

szczepieniem. Rodzice zapytują się, czy dziecko może być chore

na SMA?

na SMA?



Wykonano diagnostykę molekularną w celu wykluczenia SMA i

Wykonano diagnostykę molekularną w celu wykluczenia SMA i

uspokojenia rodziców

uspokojenia rodziców

Znając sposób dziedziczenia, czy istnieje duża szansa, że może

Znając sposób dziedziczenia, czy istnieje duża szansa, że może

choroba powtórzyć się w rodzinie? Czy rodzice mogą być

choroba powtórzyć się w rodzinie? Czy rodzice mogą być

spokrewnieni?

spokrewnieni?

Czy porażenie mózgowe matki może mieć wpływ na rozwój

Czy porażenie mózgowe matki może mieć wpływ na rozwój

dziecka, pojawienie się SMA?

dziecka, pojawienie się SMA?



Nieoczekiwanie wynik pozytywny zostaje uzyskany zarówno

Nieoczekiwanie wynik pozytywny zostaje uzyskany zarówno

dla chorego ojca jak i też dla jego synka

dla chorego ojca jak i też dla jego synka



Badania powtórzono, ponieważ mogło dojść do pomyłkiw

Badania powtórzono, ponieważ mogło dojść do pomyłkiw

trakcie izolacji DNA lub na każdym innym etapie

trakcie izolacji DNA lub na każdym innym etapie

diagnostyki

diagnostyki



Ponownie uzyskano ten sam wynik.

Ponownie uzyskano ten sam wynik.



W miejscu 5q13 znaleziono najważniejszy w tej chorobie

W miejscu 5q13 znaleziono najważniejszy w tej chorobie

gen SMA (survival motor neuron gene), który okazało się,

gen SMA (survival motor neuron gene), który okazało się,

że występuje w dwóch kopiach: SMN1 oraz SMN2. U

że występuje w dwóch kopiach: SMN1 oraz SMN2. U

ogromnej większości pacjentów z dziecięcą postacią

ogromnej większości pacjentów z dziecięcą postacią

rdzeniowego (>90%) zaniku mięśniowego gen SMN1 ulega

rdzeniowego (>90%) zaniku mięśniowego gen SMN1 ulega

homozygotycznym (na obu allelach genu) delecjom.

homozygotycznym (na obu allelach genu) delecjom.

Najczęściej tracone są jego dwie części: egzony 7 i 8. Taki

Najczęściej tracone są jego dwie części: egzony 7 i 8. Taki

wynik uzyskał ojcieć dziecka. U synka również stwierdzono

wynik uzyskał ojcieć dziecka. U synka również stwierdzono

homozygotyczną delecję egzonów 7 i 8 genu SMN1.

homozygotyczną delecję egzonów 7 i 8 genu SMN1.

Ponieważ jest to choroba autosomalna recesywna, matka

Ponieważ jest to choroba autosomalna recesywna, matka

chłopca musi być nosicielką tej delecji egzonów 7 i 8 na

chłopca musi być nosicielką tej delecji egzonów 7 i 8 na

jednym allelu genu SMN1.

jednym allelu genu SMN1.



Syn odziedziczył jeden allel z tymi delecjami od taty i drugi

Syn odziedziczył jeden allel z tymi delecjami od taty i drugi

od mamy. Są to identyczne zmiany w tym samym genie i w

od mamy. Są to identyczne zmiany w tym samym genie i w

końcowym efekcie dają dokładnie taki sam wynik badania

końcowym efekcie dają dokładnie taki sam wynik badania

jak u taty. Prawdopodobnie zarówno początek choroby jak i

jak u taty. Prawdopodobnie zarówno początek choroby jak i

przebieg będą podobne jak u ojca.

przebieg będą podobne jak u ojca.



Matka nie ma objawów tej choroby, jedynie może przekazać

Matka nie ma objawów tej choroby, jedynie może przekazać

ją swoim dzieciom. Inne dolegliwości (porażenie mózgowe)

ją swoim dzieciom. Inne dolegliwości (porażenie mózgowe)

pozostają bez związku z tą sytuacją. W Polsce nie ma

pozostają bez związku z tą sytuacją. W Polsce nie ma

możliwości wykrywania nosicielstwa SMA, a jedynie można

możliwości wykrywania nosicielstwa SMA, a jedynie można

diagnozować osoby chore.

diagnozować osoby chore.



Ryzyko powtórzenia się choroby u kolejnego dziecka

Ryzyko powtórzenia się choroby u kolejnego dziecka

wynosi 50%. Również 50% wynosi ryzyko, że dziecko urodzi

wynosi 50%. Również 50% wynosi ryzyko, że dziecko urodzi

się zdrowe, jedynie będzie nosicielem tej choroby.

się zdrowe, jedynie będzie nosicielem tej choroby.

Wskazania do badania

Wskazania do badania

molekularnego

molekularnego

1.

1.

Weryfikacja rozpoznania choroby

Weryfikacja rozpoznania choroby

genetycznej

genetycznej

2.

2.

Określenie nosicielstwa zmutowanego

Określenie nosicielstwa zmutowanego

genu wśród krewnych chorego lub w

genu wśród krewnych chorego lub w

populacji ogólnej, gdy znana jest

populacji ogólnej, gdy znana jest

konkretna mutacja warunkująca chorobę

konkretna mutacja warunkująca chorobę

3.

3.

Identyfikowanie mutacji powodujących

Identyfikowanie mutacji powodujących

późne wystąpienie choroby genetycznej

późne wystąpienie choroby genetycznej

w przypadku pozytywnego wywiadu

w przypadku pozytywnego wywiadu

rodzinnego

rodzinnego

4.

4.

Zgon okołoporodowy z powodu

Zgon okołoporodowy z powodu

podejrzenia choroby metabolicznej

podejrzenia choroby metabolicznej

5.

5.

Prenatalne rozpoznanie choroby

Prenatalne rozpoznanie choroby

genetycznej – zwykle jeśli znamy w danej

genetycznej – zwykle jeśli znamy w danej

rodzinie mutację warunkującą chorobę

rodzinie mutację warunkującą chorobę

Badania molekularne

Badania molekularne



Konieczna jest izolacja DNA od osoby

Konieczna jest izolacja DNA od osoby

poddającej się badaniu. W tym celu

poddającej się badaniu. W tym celu

należy pobrać standardowo 5-10 ml krwi

należy pobrać standardowo 5-10 ml krwi

żylnej do probówki zawierającej EDTA

żylnej do probówki zawierającej EDTA

(0,2 ml 0,5 M) i dokładnie wymieszać.

(0,2 ml 0,5 M) i dokładnie wymieszać.



Próbka krwi powinna zostać przesłana

Próbka krwi powinna zostać przesłana

tego samego dnia pocztą kurierską do

tego samego dnia pocztą kurierską do

ośrodka izolującego DNA lub

ośrodka izolującego DNA lub

przechowanie jej przez krótki czas w +

przechowanie jej przez krótki czas w +

4° (lodówka)

4° (lodówka)

Nie ma wskazań do

Nie ma wskazań do

wykonania badania

wykonania badania

kariotypu w przypadku:

kariotypu w przypadku:

1.

1.

Izolowanej wady rozwojowej

Izolowanej wady rozwojowej

2.

2.

Znanej przyczyny niegenetycznej –

Znanej przyczyny niegenetycznej –

np.: pary z niepłodnością

np.: pary z niepłodnością

3.

3.

Podejrzenia od początku etiologii

Podejrzenia od początku etiologii

jednogenowej

jednogenowej

Wskazania do badania

Wskazania do badania

cytogenetycznego

cytogenetycznego

•

stwierdzenie cech fenotypowych charakterystycznych

stwierdzenie cech fenotypowych charakterystycznych

dla określonego zespołu chromosomowego

dla określonego zespołu chromosomowego

•

zespół wad wrodzonych i/lub dysmorfia współistniejące

zespół wad wrodzonych i/lub dysmorfia współistniejące

z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego

z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego

•

dwa lub więcej poronień samoistnych i/lub urodzenie

dwa lub więcej poronień samoistnych i/lub urodzenie

dzieci z wadami rozwojowymi

dzieci z wadami rozwojowymi

•

niepłodność o nieznanej etiologii

niepłodność o nieznanej etiologii

•

brak cech dojrzewania płciowego

brak cech dojrzewania płciowego

•

obojnactwo

obojnactwo

•

pierwotny lub wtórny brak miesiączki o nieznanej

pierwotny lub wtórny brak miesiączki o nieznanej

etiologii

etiologii

•

znaczny niedobór wzrostu o nieznanej etiologii

znaczny niedobór wzrostu o nieznanej etiologii

•

występowanie strukturalnej aberracji chromosomowej

występowanie strukturalnej aberracji chromosomowej

w rodzinie

w rodzinie

•

u potomstwa nosicieli zrównoważonej aberracji

u potomstwa nosicieli zrównoważonej aberracji

chromosomowej

chromosomowej

•

u rodziców i rodzeństwa nosicieli zrównoważonej

u rodziców i rodzeństwa nosicieli zrównoważonej

aberracji chromosomowej

aberracji chromosomowej

•

u rodziców dzieci z aberracją chromosomową

u rodziców dzieci z aberracją chromosomową

strukturalną

strukturalną

Materiał do oceny kariotypu

Materiał do oceny kariotypu



Po ustaleniu terminu badania z pracownią

Po ustaleniu terminu badania z pracownią

cytogenetyczną pobrać 1-2 ml krwi do

cytogenetyczną pobrać 1-2 ml krwi do

strzykawki heparynizowanej(1 część heparyny

strzykawki heparynizowanej(1 część heparyny

+ 3 części wody do iniekcji, z tego 1 kroplę do

+ 3 części wody do iniekcji, z tego 1 kroplę do

strzykawki).

strzykawki).



Pozostały materiał do badań:

Pozostały materiał do badań:



skrawki skóry do PBS

skrawki skóry do PBS



guzy i inne tkanki pobrane jałowo, do płynu Hanksa

guzy i inne tkanki pobrane jałowo, do płynu Hanksa

lub soli fizjologicznej

lub soli fizjologicznej



szpik kostny - 1 ml na heparynę

szpik kostny - 1 ml na heparynę

ZAWSZE JAŁOWO!

ZAWSZE JAŁOWO!

Martwe urodzenie lub zgon

Martwe urodzenie lub zgon

z cechami

z cechami

nieproporcjonalnej budowy

nieproporcjonalnej budowy

ciała

ciała



Podejrzewamy wówczas dysplazję kostną, zespół wad,

Podejrzewamy wówczas dysplazję kostną, zespół wad,

które mogły powstać na różnym tle. Zabezpieczamy:

które mogły powstać na różnym tle. Zabezpieczamy:



Dokładny opis wad i nieprawidłowości

Dokładny opis wad i nieprawidłowości



Zdjęcie fotograficzne płodu lub noworodka

Zdjęcie fotograficzne płodu lub noworodka



Zdjęcie RTG całego płodu, dziecka – szczególnie w

Zdjęcie RTG całego płodu, dziecka – szczególnie w

przypadkach karłowatości

przypadkach karłowatości



Badanie anatomopatologiczne

Badanie anatomopatologiczne



Próba wykonania badania cytogenetycznego –

Próba wykonania badania cytogenetycznego –

fibroblasty z powięzi głębokiej uda nawet do 48 h

fibroblasty z powięzi głębokiej uda nawet do 48 h

po zgonie dziecka

po zgonie dziecka



Próbki tkanek do izolacji DNA

Próbki tkanek do izolacji DNA

Podejrzenie choroby

Podejrzenie choroby

metabolicznej

metabolicznej



Należy przygotować do badań diagnostycznych

Należy przygotować do badań diagnostycznych

(Oddział Chorób Metabolicznych CZD w Warszawie) i

(Oddział Chorób Metabolicznych CZD w Warszawie) i

zamrozić:

zamrozić:



porcję moczu (5-10 ml)

porcję moczu (5-10 ml)



2-5 ml heparynizowanego osocza

2-5 ml heparynizowanego osocza



0,5-1 ml płynu mózgowo-rdzeniowego

0,5-1 ml płynu mózgowo-rdzeniowego



DNA

DNA



W przypadku zgonu dziecka przed ustaleniem

W przypadku zgonu dziecka przed ustaleniem

rozpoznania należy:

rozpoznania należy:



zabezpieczyć powyższe

zabezpieczyć powyższe



założyć hodowlę fibroblastów skóry

założyć hodowlę fibroblastów skóry



pobrać wycinki wątroby i mięśni i zamrozić je w ciekłym azocie

pobrać wycinki wątroby i mięśni i zamrozić je w ciekłym azocie



przeprowadzić pełne badanie anatomopatologiczne z badaniem

przeprowadzić pełne badanie anatomopatologiczne z badaniem

neuropatologicznym mózgu

neuropatologicznym mózgu