dr n. med. Maciej Barzdo

lek. med. Maciej Kędzierski

Orzecznictwo lekarskie

Cz. I. System zabezpieczenia społecznego

Zakład Medycyny Sądowej

oraz

Zakład Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego

Katedry Medycyny Sądowej

Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje na konieczność
podjęcia wszelkich dostępnych działań zapobiegających
powstawaniu niepełnosprawności, a także umożliwiających
osobom niepełnosprawnym powrót do pełnego uczestnictwa w
życiu społecznym i zawodowym, dla dobra ich samych i całego
społeczeństwa.

W Polsce realizację tych celów ma zapewnić system
zabezpieczeń (w tym ubezpieczeń) społecznych.

Istotą ubezpieczeń jest kompensacja finansowych skutków
szkód, powstałych w wyniku działania zdarzeń losowych,
oparta na specjalnym funduszu ubezpieczeniowym, tworzonym
ze składek zagrożonych podmiotów.

Ubezpieczenia dzielą się na:
- ubezpieczenia społeczne,
- ubezpieczenia majątkowe i osobowe.

Ubezpieczenie społeczne to system zagwarantowanych
ustawowo i związanych z pracą świadczeń o charakterze
roszczeniowym, pokrywających straty spowodowane zdarzeniami
losowymi. Zadania te realizują zobowiązane do tego instytucje ze
środków finansowych pochodzących z rozłożenia ciężaru tych
świadczeń, w całości lub w części, na zbiorowość osób do nich
uprawnionych.

System ten zabezpiecza ludzi przed ryzykiem braku środków na
utrzymanie w okresie niezdolności do pracy spowodowanej
chorobą, wypadkiem przy pracy, ich następstwami, czy z powodu
starości.

Ubezpieczenie społeczne stanowi określony system świadczeń.
Są to przede wszystkim świadczenia pieniężne (zasiłki, renty,
emerytury itp.), ale również świadczenia rzeczowe (rehabilitacja
lecznicza w ramach prewencji rentowej), gwarantowane
ustawowo.

Ubezpieczeniem społecznym objęta jest cała populacja osób
pracujących, bez względu na tytuł prawny zdobywania poprzez
pracę środków utrzymania. Podstawową i najliczniejszą
kategorię stanowią pracownicy, osoby prowadzące działalność na
własny rachunek, twórcy, duchowni.

Związek ubezpieczenia społecznego z pracą jest jego cechą
charakterystyczną - składki opłacają osoby pracujące, chociaż
istnieją systemy świadczeniowe finansowane z budżetu
państwa; dotyczą one żołnierzy zawodowych, funkcjonariuszy
policji itp.

Świadczenia przysługują osobom, mającym wymagany okres
opłacania składek w ustawowo określonym wymiarze.

Rolą instytucji ubezpieczenia społecznego jest stwierdzenie
odpowiednich faktów prawnych i określenie związanych z nimi
uprawnień świadczeniowych.

System zabezpieczeń (w tym ubezpieczeń) społecznych
realizowany jest w ramach:

- powszechnego ubezpieczenia społecznego pracowników, osób
pracujących na własny rachunek oraz rolników (ZUS, KRUS),
- zabezpieczenia społecznego niektórych pracowników
państwowych (MON, MSWiA, MS),
- pomocy społecznej (MPiPS),
- wspierania zatrudnienia osób niepełnosprawnych i
pracodawców tworzących dla nich miejsca pracy (PERON).

System ubezpieczenia społecznego pracowników i osób pracujących na
własny rachunek wyróżnia 4 fundusze ubezpieczeniowe, a wysokość
składek wpłacanych na poszczególne fundusze zależy od wysokości
dochodów:

Wysokość składki (%podstawy wymiaru składki)

pracownik

pracodawca

Fundusz emerytalny,
z którego finansowane są wypłaty
emerytur

9,76%podstawy wymiaru składki

9,76%

Fundusz chorobowy

2,45%

-

Fundusz rentowy,
z którego są finansowane:
a) renty z tytułu niezdolności do
pracy, renty szkoleniowe, renty
rodzinne, dodatki do rent
rodzinnych dla sierot zupełnych,
dodatki pielęgnacyjne,
b) emerytury przyznane z urzędu
zamiast renty z tytułu
niezdolności do pracy osobom,
które nie mają okresu
składkowego i nieskładkowego
wynoszącego co najmniej 20 lat
dla kobiet i co najmniej 25 lat
dla mężczyzn,
c) wypłaty zasiłków
pogrzebowych,
d) wydatki na prewencję rentową.

6,50%

6,50%

Fundusz wypadkowy

-

0,4-8,12%

W ramach systemu ubezpieczenia społecznego rolników
wyróżnia się:
- ubezpieczenie emerytalno-rentowe,
- ubezpieczenia wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie.

Wysokość składki na ubezpieczenie emerytalno-rentowe wynosi
30% emerytury podstawowej obowiązującej w ostatnim miesiącu
poprzedzającego kwartału – ogłasza ją prezes ZUS w Dzienniku
Urzędowym RP „Monitor Polski”.

Składkę na ubezpieczenie wypadkowe, chorobowe i
macierzyńskie ustala „Rada Rolników” i ogłasza ją w Dzienniku
Urzędowym „Monitor Polski”.

Wysokość tych składek jest niezależna od wielkości
gospodarstwa i jego dochodowości.

Organy orzekające na potrzeby ustalania uprawnień do
świadczeń z systemu zabezpieczeń (w tym ubezpieczeń)
społecznych

I instancja

ZUS

Lekarze orzecznicy ZUS

KRUS

Lekarze rzeczoznawcy

MON

Terenowe wojskowe komisje

lekarskie

MSWiA

Wojewódzkie komisje lekarskie

MPiPS

Powiatowe zespoły do spraw

orzekania o niepełno sprawności

przy powiatowym centrum pomocy

rodzinie działającym na podstawie

odrębnych przepisów

II instancja (odwoławcza)
ZUS

Komisje lekarskie Zakładu

KRUS

Komisje lekarskie Kasy

MON

Rejonowe wojskowe komisje

lekarskie

MSWiA

Okręgowe komisje lekarskie

MPiPS

Wojewódzkie zespoły do spraw

orzekania o niepełnosprawności

We wszystkich sprawach dotyczących świadczeń, do których
prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy/
inwalidztwa/ niepełnosprawności, od decyzji organu
rentowego przysługuje odwołanie do Sądu Okręgowego - Sądu
Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w terminie i według zasad
określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego.

Od wyroku Sądu I instancji przysługuje apelacja do Sądu II
instancji.

Od wyroku wydanego przez Sąd II instancji przysługuje kasacja
do Sądu Najwyższego.

Ubezpieczenie społeczne ma na celu pokrycie straty
spowodowanych zdarzeniami losowymi, czyli zrealizowaniem się
ryzyka ubezpieczeniowego.

Wyróżnia się następujące rodzaje ryzyka ubezpieczeniowego:

- Urodzenie dziecka  zasiłek macierzyński

- Czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby lub
wypadku.

 zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne

- Długotrwała niezdolność do pracy z powodu następstw
choroby lub wypadku.

 renta z tytułu niezdolności do pracy,

renta szkoleniowa, zasiłek wyrównawczy

- Niezdolnośc do samodzilenej egzystencji  dodatek

pielęgnacyjny

- Śmierć ubezpieczonego.  zasiłek pogrzebowy

- Starość, czyli wiek emerytalny (kobieta - lat 60, mężczyzna -
lat 65).

 emerytura

- Wypadki przy pracy i choroby zawodowe.  zasiłek

chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne, jednorazowe
odszkodowanie

- Inne zdarzenia.  zasiłek opiekuńczy, renta rodzinna

Poza ubezpieczeniem społecznym: niepełnosprawność

Czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby lub wypadku.
Jest to stan uzasadniający potrzebę leczenia i powodujący
konieczność zaprzestania wykonywania pracy. Jest to sytuacja
przejściowa i względnie krótkotrwała.

Definicje ryzyk

ubezpieczeniowych

Długotrwała całkowita lub częściowa niezdolność do pracy z
powodu następstw choroby lub wypadku. Jest to zdarzenie
losowe powodujące ograniczenie zdolności bądź niezdolność do
pracy i zarobkowania, ale o odmiennym czasie trwania i niż
czasowa niezdolność do pracy spowodowana chorobą. Nie jest to
przejściowe, ale długotrwałe (lub trwałe) naruszenie sprawności
organizmu.

System ubezpieczenia społecznego pracowników i osób

pracujących
na własny rachunek - ZUS
Ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
z dnia 17 grudnia 1998 r.

Niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo
utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia
sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do
pracy po przekwalifikowaniu.

Stopnie:
- całkowita niezdolność do pracy to utrata zdolności do
wykonywania jakiejkolwiek pracy,
- częściowa niezdolność do pracy to znacznego stopnia utrata
zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych
kwalifikacji.

System ubezpieczenia społecznego rolników – KRUS
Ustawa o ubezpieczeniu społecznym rolników z dnia 20
grudnia 1990 r.

Za całkowicie niezdolnego do pracy w gospodarstwie rolnym
uważa się ubezpieczonego, który z powodu naruszenia
sprawności organizmu utracił zdolność do osobistego
wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym.

Całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym
uznaje się za trwałą, jeżeli ubezpieczony nie rokuje
odzyskania zdolności do osobistego wykonywania pracy w
gospodarstwie rolnym.

System zabezpieczenia inwalidztwa żołnierzy zawodowych -
MON

Inwalidą jest żołnierz zwolniony z zawodowej służby wojskowej,
który ze względu na stan zdrowia został uznany za całkowicie
niezdolnego do tej służby wskutek stałego lub długotrwałego
naruszenia sprawności organizmu.

Za stałe naruszenie sprawności organizmu uważa się takie
naruszenie sprawności, które spowodowało upośledzenie
czynności organizmu nierokujące, według wiedzy lekarskiej,
poprawy.

Za długotrwałe naruszenie sprawności organizmu uważa się
takie naruszenie sprawności, które spowodowało upośledzenie
czynności organizmu na okres przekraczający 12 miesięcy,
mogące jednak rokować, według wiedzy lekarskiej, poprawę.

System zabezpieczenia inwalidztwa żołnierzy zawodowych - MON
(cd.)

Ustala się trzy grupy inwalidztwa żołnierzy całkowicie niezdolnych
do służby:
I grupa - całkowicie niezdolni do pracy,
II grupa -częściowo niezdolni do pracy,
III grupa - zdolni do pracy.

Do pierwszej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za
całkowicie niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek
stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu,
którzy są całkowicie niezdolni do pracy.

Do drugiej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za
całkowicie niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek
stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu,
którzy są częściowo niezdolni do pracy.

Do trzeciej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za
całkowicie niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek
stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu,
którzy są zdolni do pracy.

System zabezpieczenia inwalidztwa funkcjonariuszy Policji,
Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu,
Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Służby
Więziennej - MSWiA

Jak w systemie zabezpieczenia inwalidztwa żołnierzy
zawodowych.

Niezdolność do samodzielnej egzystencji, czyli konieczność
korzystania ze stałej lub długotrwałej pomocy i opieki innych
osóbw zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Starość, czyli wiek emerytalny (kobieta - lat 60, mężczyzna - lat
65). Jest to ustawowo określony wiek zaprzestania aktywności
zawodowej.

System zabezpieczenia niepełnosprawności – MPiPS
Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych z dnia 27 sierpnia 1997
r.

Osobami niepełnosprawnymi są osoby, których stan fizyczny,
psychiczny lub umysłowy trwale lub okresowo utrudnia,
ogranicza bądź uniemożliwia pełnienie funkcji społecznych, a
szczególnie zdolności do wykonywania pracy zawodowej.

Stopnie niepełnosprawności:
1) znaczny,
2) umiarkowany,
3) lekki.

System zabezpieczenia niepełnosprawności - MPiPS (c.d.)

Osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności to osoby z
naruszoną sprawnością organizmu, niezdolne do podjęcia
pracy albo zdolne do pracy jedynie w warunkach pracy
chronionej i wymagające, w celu pełnienia funkcji społecznych,
stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku
z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.

Osoby z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności to osoby
z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolne do pracy albo
zdolne do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub
wymagające czasowej albo częściowej pomocy innych osób w
celu pełnienia funkcji społecznych

Osoby z lekkim stopniem niepełnosprawności to osoby o
naruszonej sprawności organizmu, powodującej w sposób
istotny zmniejszenie zdolności do wykonywania pracy w
porównaniu ze zdolnościami, jakie wykazuje osoba o
podobnych kwalifikacjach zawodowych z pełną sprawnością
psychiczną i fizyczną, lub mające ograniczenia w odgrywaniu
ról społecznych dające się kompensować za pomocą
wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze
lub środki techniczne.

KONIEC

CZĘŚCI PIERWSZEJ

w następnej części: orzecznictwo ubezpieczeniowe