Stany zagrożenia
Stany zagrożenia
życia i zdrowia w
życia i zdrowia w
chorobach
chorobach
sercowo-
sercowo-
naczyniowych
naczyniowych
Jacek Mućka
Jacek Mućka
2 Klinika Medycyny
2 Klinika Medycyny
Ratunkowej
Ratunkowej
UMK CM
UMK CM
Stany zagrożenia
Stany zagrożenia
życia i zdrowia w
życia i zdrowia w
chorobach
chorobach
sercowo-
sercowo-
naczyniowych
naczyniowych
Jacek Mućka
Jacek Mućka
2 Klinika Medycyny
2 Klinika Medycyny
Ratunkowej
Ratunkowej
UMK CM
UMK CM
Główne dolegliwości
Główne dolegliwości
zgłaszane przez pacjenta w
zgłaszane przez pacjenta w
chorobach SN
chorobach SN
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Duszność
Kołatania serca
Kołatania serca
Nadmierne męczenie (
Nadmierne męczenie (
↓ tolerancji
↓ tolerancji
wysiłku)
wysiłku)
Obrzęki
Obrzęki
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Trzewny –
Trzewny –
rozlany, trudny do dokładnego
rozlany, trudny do dokładnego
umiejscowienia (zawał serca, zapalenie osierdzia)
umiejscowienia (zawał serca, zapalenie osierdzia)
Somatyczny –
Somatyczny –
ostry, czasem punktowy, dający się
ostry, czasem punktowy, dający się
łatwo zlokalizować (neuralgia, uraz)
łatwo zlokalizować (neuralgia, uraz)
Ostry, przewlekły (<48h>)
Ostry, przewlekły (<48h>)
Bóle udzielone –
Bóle udzielone –
bóle w obrębie kl. Piersiowej
bóle w obrębie kl. Piersiowej
wynikające ze schorzeń zlokalizowanych poza kl. Piers.
wynikające ze schorzeń zlokalizowanych poza kl. Piers.
(kamica p. żółciowego, perforacja wrzodu żołądka)
(kamica p. żółciowego, perforacja wrzodu żołądka)
Ból w klatce piersiowej –
Ból w klatce piersiowej –
WYWIAD
WYWIAD
Charakter bólu (trzewny, somatyczny)
Charakter bólu (trzewny, somatyczny)
Umiejscowienie
Umiejscowienie
Promieniowanie
Promieniowanie
Czas trwania
Czas trwania
Objawy współistniejące
Objawy współistniejące
(duszność,sinica, itp.)
(duszność,sinica, itp.)
Choroby współistniejące,przebyte
Choroby współistniejące,przebyte
Wpływ pozycji, wysiłku, ruchów
Wpływ pozycji, wysiłku, ruchów
oddechowych, leków na charakter bólu
oddechowych, leków na charakter bólu
Ból w klatce piersiowej –
Ból w klatce piersiowej –
badanie fizykalne
badanie fizykalne
RR i HR
RR i HR
na obu kończynach górnych
na obu kończynach górnych
Ilość oddechów
Ilość oddechów
Tętno – tt. promieniowe - wypełnienie
Tętno – tt. promieniowe - wypełnienie
Wypełnienie żył szyjnych (poz leżąca i
Wypełnienie żył szyjnych (poz leżąca i
siedząca)
siedząca)
Skóra – bladość, sinica, poty
Skóra – bladość, sinica, poty
Osłuchiwanie i opukiwanie kl. Piersiowej
Osłuchiwanie i opukiwanie kl. Piersiowej
Osłuchiwanie serca (obecność szmerów)
Osłuchiwanie serca (obecność szmerów)
Ból w klatce piersiowej –
Ból w klatce piersiowej –
badanie dodatkowe
badanie dodatkowe
przedszpitalne
przedszpitalne
Możliwe do wykonania w domu
Możliwe do wykonania w domu
pacjenta i karetce pogotowia –
pacjenta i karetce pogotowia –
pomagają w podjęciu właściwej
pomagają w podjęciu właściwej
decyzji dotyczących transportu do
decyzji dotyczących transportu do
odpowiedniej jednostki (zawał serca)
odpowiedniej jednostki (zawał serca)
EKG 12-odprowadzeniowe
EKG 12-odprowadzeniowe
SatO2, SatCO
SatO2, SatCO
2
2
Topopnina, mioglobina (testy paskowe
Topopnina, mioglobina (testy paskowe
+/-)
+/-)
Ból w klatce piersiowej –
Ból w klatce piersiowej –
badanie dodatkowe SOR
badanie dodatkowe SOR
EKG 12 – odp.
EKG 12 – odp.
Sat O2
Sat O2
Markery uszkodzenia m. sercowego
Markery uszkodzenia m. sercowego
Troponina, Mioglobina, CK-MB mass
Troponina, Mioglobina, CK-MB mass
Morfologia, CRP, D-dimery, gazometria
Morfologia, CRP, D-dimery, gazometria
tęt.,
tęt.,
RTG kl. Piersiowej
RTG kl. Piersiowej
ECHOKARDIOGRAFIA
ECHOKARDIOGRAFIA
KT. KLATKI PIERSIOWEJ
KT. KLATKI PIERSIOWEJ
Ból w klatce piersiowej –
Ból w klatce piersiowej –
badanie fizykalne
badanie fizykalne
Badajcie
Pacjentów
!!!!
Ból w klatce piersiowej –
Ból w klatce piersiowej –
ZNACZENIE WYWIADU I
ZNACZENIE WYWIADU I
BADANIA FIZYKALNEGO
BADANIA FIZYKALNEGO
PRAWIDŁOWO ZEBRANY WYWIAD I
PRAWIDŁOWO ZEBRANY WYWIAD I
BADANIE FIZYKALNE POZWALA W
BADANIE FIZYKALNE POZWALA W
PRAWIE 100%
PRAWIE 100%
WŁAŚCIWIE
WŁAŚCIWIE
OCENIĆ STAN
OCENIĆ STAN
PACJENTA I PODJĄĆ
PACJENTA I PODJĄĆ
WŁAŚCIWE
WŁAŚCIWE
DECYZJE
DECYZJE
DOTYCZĄCE DALSZEGO POSTĘPOWANIA
DOTYCZĄCE DALSZEGO POSTĘPOWANIA
PRAWIDŁOWE WYKONANIE TYCH
PRAWIDŁOWE WYKONANIE TYCH
CZYNNOŚĆI POZWALA UNIKNĄĆ
CZYNNOŚĆI POZWALA UNIKNĄĆ
ROSZCZEŃ PACJENTÓW I ICH RODZIN
ROSZCZEŃ PACJENTÓW I ICH RODZIN
Ból w klatce piersiowej -
Ból w klatce piersiowej -
różnicowanie
różnicowanie
NAJWAŻNIEJSZE
NAJWAŻNIEJSZE
TO WYCHWYCENIE PACJENTÓW
TO WYCHWYCENIE PACJENTÓW
GDZIE BÓL W KLATCE
GDZIE BÓL W KLATCE
PIERSIOWEJ JEST OBJAWEM
PIERSIOWEJ JEST OBJAWEM
CHOROBY
CHOROBY
BEZPOŚREDNIO
BEZPOŚREDNIO
ZAGRAŻAJĄCEJ ŻYCIU
ZAGRAŻAJĄCEJ ŻYCIU
Ból w klatce piersiowej –
Ból w klatce piersiowej –
przyczyny
przyczyny
BEZPOŚREDNIO
BEZPOŚREDNIO
zagrażające życiu
zagrażające życiu
Ostre niedokrwienie m.
Ostre niedokrwienie m.
sercowego
sercowego
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
Tętniak rozwarstwiający aorty
Tętniak rozwarstwiający aorty
Tamponada serca
Tamponada serca
Odma opłucnowa prężna
Odma opłucnowa prężna
Ostra perforacja przełyku
Ostra perforacja przełyku
Ból w klatce piersiowej –
Ból w klatce piersiowej –
przyczyny
przyczyny
nie
nie
zagrażające
zagrażające
bezpośrednio życiu
bezpośrednio życiu
Stabilna choroba niedokrwienna serca
Stabilna choroba niedokrwienna serca
Zapalenie płuc i opłucnej
Zapalenie płuc i opłucnej
Odma samoistna
Odma samoistna
Choroby przełyku (kurcz wpustu, GERD,
Choroby przełyku (kurcz wpustu, GERD,
przepuklina rozworu przełykowego)
przepuklina rozworu przełykowego)
Zapalenie osierdzia
Zapalenie osierdzia
Dolegliwości ze str. Ukł. Mięśniowo-
Dolegliwości ze str. Ukł. Mięśniowo-
szkieletowego
szkieletowego
Zapalenie chrząstek żebrowych – zesp
Zapalenie chrząstek żebrowych – zesp
Tietza.
Tietza.
Ból w klatce – postacie
Ból w klatce – postacie
typowe
typowe
Ból typowy w chorobie
Ból typowy w chorobie
niedokrwiennej serca
niedokrwiennej serca
Gniotący, dławiący, uciskającyc-
Gniotący, dławiący, uciskającyc-
zlokalizowany za mostkiem-promieniuje
zlokalizowany za mostkiem-promieniuje
do szyi lub ramion (zwł. Lewego)
do szyi lub ramion (zwł. Lewego)
Wywołany przez wysiłek fizyczny lub
Wywołany przez wysiłek fizyczny lub
stres
stres
Ustępuje po odpoczynku lub po
Ustępuje po odpoczynku lub po
przyjęciu nitrogliceryny pod język.
przyjęciu nitrogliceryny pod język.
Ból w klatce – postacie
Ból w klatce – postacie
typowe
typowe
Tętniak rozwarstwiający aorty
Tętniak rozwarstwiający aorty
Bardzo silny „rozdzierający” ból
Bardzo silny „rozdzierający” ból
zazwyczaj promieniuje do pleców w
zazwyczaj promieniuje do pleców w
okolicę międzyłopatkową
okolicę międzyłopatkową
Nie reaguje na NTG
Nie reaguje na NTG
Pęknięcie przełyku
Pęknięcie przełyku
Nagły ostry ból za mostkiem z
Nagły ostry ból za mostkiem z
promieniowaniem do szyi najczęściej
promieniowaniem do szyi najczęściej
poprzedzony gwałtownymi wymiotami
poprzedzony gwałtownymi wymiotami
Główne dolegliwości
Główne dolegliwości
zgłaszane przez pacjenta w
zgłaszane przez pacjenta w
chorobach SN
chorobach SN
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Duszność
Kołatania serca
Kołatania serca
Nadmierne męczenie (
Nadmierne męczenie (
↓ tolerancji
↓ tolerancji
wysiłku)
wysiłku)
Obrzęki
Obrzęki
Duszność
Duszność
Duszność to uczucie braku powietrza i/lub
Duszność to uczucie braku powietrza i/lub
potrzeby częstszego lub głębszego
potrzeby częstszego lub głębszego
oddychania
oddychania
Duszność jest objawem często subiektywnym,
Duszność jest objawem często subiektywnym,
w różny sposób opisywanym i
w różny sposób opisywanym i
prezentowanym przez pacjenta
prezentowanym przez pacjenta
W chorobach SN może być objawem
W chorobach SN może być objawem
świadczącym o bezpośrednim zagrożeniu
świadczącym o bezpośrednim zagrożeniu
życia dlatego
życia dlatego
Należy skupić się na obiektywnych
Należy skupić się na obiektywnych
wykładnikach duszności
wykładnikach duszności
Choroby układu SN –
Choroby układu SN –
duszność
duszność
Objektywizacja objawu
Objektywizacja objawu
Ilość oddechów <6 lub >20
Ilość oddechów <6 lub >20
Obecność sinicy
Obecność sinicy
Niemożność wypowiedzenia kilku słów na
Niemożność wypowiedzenia kilku słów na
jednym wdechu
jednym wdechu
SatO
SatO
2
2
↓90% przy tachypnoe
↓90% przy tachypnoe
Objawy wegetatywne (poty)
Objawy wegetatywne (poty)
Zmiany osłuchowe nad płucami (często
Zmiany osłuchowe nad płucami (często
słyszalne bez stetoskopu) rzężenia, świsty
słyszalne bez stetoskopu) rzężenia, świsty
Praca dodatkowych mięśni oddechowych
Praca dodatkowych mięśni oddechowych
Charakterystyczna pozycja ( np. ortopnoe)
Charakterystyczna pozycja ( np. ortopnoe)
Choroby układu SN –
Choroby układu SN –
duszność
duszność
Jednostki chorobowe dotyczące USN
Jednostki chorobowe dotyczące USN
z dominującą dusznością ostrą
z dominującą dusznością ostrą
Ostra niewydolność lewokomorowa
Ostra niewydolność lewokomorowa
(obrzęk płuc)
(obrzęk płuc)
Zatorowość płucna ostra
Zatorowość płucna ostra
Dusznica bolesna niestabilna i stabilna
Dusznica bolesna niestabilna i stabilna
Zapalenie osierdzia z zespołem małego
Zapalenie osierdzia z zespołem małego
rzutu (tamponada lub zapalenie
rzutu (tamponada lub zapalenie
zaciskające)
zaciskające)
Główne dolegliwości
Główne dolegliwości
zgłaszane przez pacjenta w
zgłaszane przez pacjenta w
chorobach SN
chorobach SN
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Duszność
Kołatania serca
Kołatania serca
Nadmierne męczenie (
Nadmierne męczenie (
↓ tolerancji
↓ tolerancji
wysiłku)
wysiłku)
Obrzęki
Obrzęki
Kołatania serca
Kołatania serca
Jest to uczucie nieprawidłowego (wg.
Jest to uczucie nieprawidłowego (wg.
Pacjenta) bicia serca opisywane
Pacjenta) bicia serca opisywane
najczęściej jako
najczęściej jako
Kołatanie
Kołatanie
Nierówne bicie serca
Nierówne bicie serca
Mocne bicie serca
Mocne bicie serca
Szybkie lub wolne bicie serca
Szybkie lub wolne bicie serca
Zatrzymywanie pracy serca
Zatrzymywanie pracy serca
Podobnie jak duszność wymaga
Podobnie jak duszność wymaga
obiektywizacji
obiektywizacji
Kołatania serca -
Kołatania serca -
obiektywizacja
obiektywizacja
Badanie tętna
Badanie tętna
Osłuchiwanie serca
Osłuchiwanie serca
EKG 12-
EKG 12-
odprowadzeniowe
odprowadzeniowe
Proszę pamiętać, że niektóre zaburzenia
Proszę pamiętać, że niektóre zaburzenia
rytmu mogą mieć charakter zwiewny i nie
rytmu mogą mieć charakter zwiewny i nie
występować w momencie badania.
występować w momencie badania.
Choroby USN przebiegajace
Choroby USN przebiegajace
z kołataniem serca
z kołataniem serca
Tachyarytmie i bradyarytmie
Tachyarytmie i bradyarytmie
pierwotne i w przebiegu innych chorób
pierwotne i w przebiegu innych chorób
(ChNS, NT, zapalenie mięśnia
(ChNS, NT, zapalenie mięśnia
sercowego, BZW, zesp. tarczycowo-
sercowego, BZW, zesp. tarczycowo-
sercowy)
sercowy)
Migotanie przedsionków
Migotanie przedsionków
Częstoskutcze nadkomorowe
Częstoskutcze nadkomorowe
Częstoskurcze komorowe z tętnem
Częstoskurcze komorowe z tętnem
Dodatkowe pobudzenia
Dodatkowe pobudzenia
Blok II i III stopnia
Blok II i III stopnia
Główne dolegliwości
Główne dolegliwości
zgłaszane przez pacjenta w
zgłaszane przez pacjenta w
chorobach SN
chorobach SN
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Duszność
Kołatania serca
Kołatania serca
Nadmierne męczenie (
Nadmierne męczenie (
↓
↓
tolerancji wysiłku)
tolerancji wysiłku)
Obrzęk
Obrzęk
Spadek tolerancji wysiłku
Spadek tolerancji wysiłku
Zazwyczaj jest objawem dłużej trwającej
Zazwyczaj jest objawem dłużej trwającej
choroby o bardzo różnej etiologii
choroby o bardzo różnej etiologii
(choroby serca, płuc, endokrynologiczne i
(choroby serca, płuc, endokrynologiczne i
metaboliczne, nowotwory, otyłość, AIDS)
metaboliczne, nowotwory, otyłość, AIDS)
Ważny wywiad
Ważny wywiad
Najważniejsza ocena pacjenta pod
Najważniejsza ocena pacjenta pod
kontem objawów zagrażąjacych życiu i
kontem objawów zagrażąjacych życiu i
zdrowiu. - leczenie szpitalne czy
zdrowiu. - leczenie szpitalne czy
ambulatoryjne
ambulatoryjne
Duszność spoczynkowa z objawami
Duszność spoczynkowa z objawami
obiektywnymi
obiektywnymi
Ciśnienie tetnicze (<100 lub
Ciśnienie tetnicze (<100 lub
>180mmHg )
>180mmHg )
Towarzyszący ból w klatce
Towarzyszący ból w klatce
piersiowej
piersiowej
Zmiany osłuchowe nad płucami lub
Zmiany osłuchowe nad płucami lub
sercem
sercem
Główne dolegliwości
Główne dolegliwości
zgłaszane przez pacjenta w
zgłaszane przez pacjenta w
chorobach SN
chorobach SN
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Duszność
Kołatania serca
Kołatania serca
Nadmierne męczenie (
Nadmierne męczenie (
↓ tolerancji
↓ tolerancji
wysiłku)
wysiłku)
Obrzęki
Obrzęki
Obrzęki
Obrzęki
Zwiększenie objętości płynu w
Zwiększenie objętości płynu w
przestrzeni pozanaczyniowej
przestrzeni pozanaczyniowej
objawiającymi się
objawiającymi się
charakterystycznymi zmianami w
charakterystycznymi zmianami w
obrębie skóry i tkanki podskórnej
obrębie skóry i tkanki podskórnej
Obrzęki w chorobach SN
Obrzęki w chorobach SN
Przewlekła niewydolność serca
Przewlekła niewydolność serca
Kk. dolne,
Kk. dolne,
Symetrycznie
Symetrycznie
Powolne tępo narastania (dni – tygodnie)
Powolne tępo narastania (dni – tygodnie)
Zazwyczaj niebolesne, ciastowate
Zazwyczaj niebolesne, ciastowate
ŻChZZ
ŻChZZ
Zazwyczaj kk.dolne
Zazwyczaj kk.dolne
Często dotyczy jednej kończyny
Często dotyczy jednej kończyny
Szybki czas narastania objawów (godziny, dni)
Szybki czas narastania objawów (godziny, dni)
Towarzyszący ból i wzrost ciepłoty kończyny
Towarzyszący ból i wzrost ciepłoty kończyny
Skóra napięta, twarda.
Skóra napięta, twarda.
Obrzęki w chorobach SN
Obrzęki w chorobach SN
Zazwyczaj jedynie ciężkie zaostrzenia PNS
Zazwyczaj jedynie ciężkie zaostrzenia PNS
wymagają leczenia szpitalnego
wymagają leczenia szpitalnego
(towarzyszące zapalenie płuc, zaostrzenie
(towarzyszące zapalenie płuc, zaostrzenie
ChNS, brak poprawy po leczeniu
ChNS, brak poprawy po leczeniu
ambulatoryjnym
ambulatoryjnym
Objawy ostrej zakrzepicy z dusznością,
Objawy ostrej zakrzepicy z dusznością,
hipotonią czy omdleniem, nawet
hipotonią czy omdleniem, nawet
nietypowym bólem w klatce piersiowej
nietypowym bólem w klatce piersiowej
wymagają diagnostyki w kierunku ostrej
wymagają diagnostyki w kierunku ostrej
zatorowości płucnej.
zatorowości płucnej.
Omówienie
Omówienie
wybranych
wybranych
jednostek
jednostek
chorobowych
chorobowych
Ostre zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
Tętniak rozwarstwiający
Tętniak rozwarstwiający
aorty
aorty
Tamponada serca
Tamponada serca
Obrzęk kardiogenny płuc
Obrzęk kardiogenny płuc
Ostre zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe
(OZW)
(OZW)
OZW są konsekwencją
OZW są konsekwencją
nagłego pogorszenia
nagłego pogorszenia
ukrwienia m.
ukrwienia m.
sercowego. Przyczyną
sercowego. Przyczyną
jest najczęściej nagłe
jest najczęściej nagłe
ograniczenie drożności
ograniczenie drożności
tętnicy wieńcowej.
tętnicy wieńcowej.
Taka sytuacja jest
Taka sytuacja jest
wywołana przez
wywołana przez
zakrzep powstający na
zakrzep powstający na
powierzchni pękniętej
powierzchni pękniętej
blaszki miażdżycowej
blaszki miażdżycowej
Ostre zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe
STEMI
STEMI
(ST-elevation myocardial
(ST-elevation myocardial
infarction)
infarction)
NSTEMI
NSTEMI
(non-ST-elevation myocardial
(non-ST-elevation myocardial
infarction)
infarction)
Niestabilna choroba
Niestabilna choroba
wieńcowa
wieńcowa
Nagły zgon sercowy
Nagły zgon sercowy
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE
12 odprowadzeniowe EKG i
12 odprowadzeniowe EKG i
markery uszkodzenia
markery uszkodzenia
miokardium
miokardium
Ból wieńcowy w spoczynku
Ból wieńcowy w spoczynku
Zawał bez
Zawał bez
uniesienia ST
uniesienia ST
(NSTEMI)
(NSTEMI)
Zawał z
Zawał z
uniesieniem ST
uniesieniem ST
(STEMI)
(STEMI)
Niestabilna
Niestabilna
choroba
choroba
wieńcowa
wieńcowa
Bez uniesienia ST
Z uniesieniem ST
wstępne
(przyjęcie)
Rozpoznanie
końcowe
(wypis)
Klasyfikacja ostrych zespołów
Klasyfikacja ostrych zespołów
wieńcowych - EKG
wieńcowych - EKG
Typy ostrych zespołów wieńcowych
Typy ostrych zespołów wieńcowych
Bez przetrwałego uniesienia ST
Z przetrwałym
uniesieniem ST
OZW z przejściowym
uniesieniem ST
OZW z obniżeniem ST
OZW z odwróceniem załamków T
OZW z pseudonormalizacją T
OZW ze spłaszczeniem T
OZW bez zmian w EKG
OZW - STEMI
OZW - STEMI
Zawał serca z uniesieniem odcinka
Zawał serca z uniesieniem odcinka
ST
ST
Bardzo ważne wczesne rozpoznanie
Bardzo ważne wczesne rozpoznanie
zawału serca z przetrwałym
zawału serca z przetrwałym
uniesieniem odcinka ST z uwagi na
uniesieniem odcinka ST z uwagi na
leczenie inwazyjne
leczenie inwazyjne
12-odprowadzeniowe EKG
12-odprowadzeniowe EKG
Zawał ściany dolnej
Zawał ściany dolnej
Wczesne
rozpoznanie
OZW
CZAS
Nowoczesne leczenie
zgodnie ze
standardami
postępowania
KOMPETENCJA
System transportu chorych
do ośrodków kardiologii
inwazyjnej
LOGISTYKA
OPTYMALNE
LECZENIE
OZW
Ostre zespoły wieńcowe -
Ostre zespoły wieńcowe -
objawy
objawy
Ból w klatce piersiowej typowy
Ból w klatce piersiowej typowy
Gniotący, uciskający, dławiący, piekący
Gniotący, uciskający, dławiący, piekący
Zlokalizowany za mostkiem
Zlokalizowany za mostkiem
Promieniowanie do szyi, ramion, pleców,
Promieniowanie do szyi, ramion, pleców,
żuchwy, nadbrzusza
żuchwy, nadbrzusza
Występuje w spoczynku lub nie ustępuje po
Występuje w spoczynku lub nie ustępuje po
odpoczynku
odpoczynku
Nie reaguje na NTG sl. Lub nawraca po kilku
Nie reaguje na NTG sl. Lub nawraca po kilku
min. Od przyjęcia
min. Od przyjęcia
Nie zależy od pozycji ciała i ruchów
Nie zależy od pozycji ciała i ruchów
oddechowych
oddechowych
Ostre zespoły wieńcowe -
Ostre zespoły wieńcowe -
objawy
objawy
Duszność
Duszność
Niepokój, lęk, pobudzenie
Niepokój, lęk, pobudzenie
Bladość powłok
Bladość powłok
Schemat MONA
Schemat MONA
M
M
– morfina - dożylnie 5 mg (2,5 mg)w
– morfina - dożylnie 5 mg (2,5 mg)w
ciągu 1 minuty, dalej 5 mg co 5-15 minut
ciągu 1 minuty, dalej 5 mg co 5-15 minut
O
O
– oxygen (tlen)
– oxygen (tlen)
N
N
- nitrogliceryna – 1 tabletka pod język
- nitrogliceryna – 1 tabletka pod język
(lub w
(lub w sprayu
) do 3 razy co 5-10 minut
) do 3 razy co 5-10 minut
[ pod warunkiem, że ciśnienie > 90
[ pod warunkiem, że ciśnienie > 90
mmHg]
mmHg]
A
A
– aspiryna – 300 mg doustnie (tabletka
– aspiryna – 300 mg doustnie (tabletka
rozpuszczona)
rozpuszczona)
Wytyczne dla
Wytyczne dla
pracowników pogotowia
pracowników pogotowia
ratunkowego dotyczące
ratunkowego dotyczące
postępowania u chorych
postępowania u chorych
z podejrzeniem ostrego
z podejrzeniem ostrego
zespołu wieńcowego.
zespołu wieńcowego.
Personel pogotowia
Personel pogotowia
ratunkowego powinien podać
ratunkowego powinien podać
chorym z podejrzeniem
chorym z podejrzeniem
ostrego zespołu wieńcowego
ostrego zespołu wieńcowego
(OZW) 300 mg kwasu
(OZW) 300 mg kwasu
acetylosalicylowego (ASA) do
acetylosalicylowego (ASA) do
żucia.
żucia.
Wszystkim chorym z OZW
Wszystkim chorym z OZW
należy stosować
należy stosować
tlenoterapię.
tlenoterapię.
Chorzy z utrzymującym się
bólem stenokardialnym
powinni otrzymać
nitroglicerynę podjęzykowo co
5 minut, łącznie trzy dawki.
Nie należy podawać NTG u
chorych z ciśnieniem
skurczowym <90mmHg, oraz u
pacjentów którzy w ciągu
ostatnich 24 godzin przyjęli
inhibitor fosfodiesterazy
(Viagra)
Lekiem przeciwbólowym z
wyboru jest siarczan morfiny
w 2-4 mg i.v. powtarzalnych
w razie potrzeby dawkach co
5-10 minut.
Każdemu choremu z
podejrzeniem OZW należy
wykonać 12-
odprowadzeniowy
elektrokardiogram (EKG).
Jeżeli EKG świadczy o
możliwości zawału serca należy
dokonać transmisji zapisu do
Kliniki Kardiologii Szpitala
Uniwersyteckiego im. dr
Jurasza.
Dalsze postępowanie
zostanie ustalone po
porozumieniu telefonicznym
z dyżurnym lekarzem
Kliniki Kardiologii.
Na zlecenie lekarza Kliniki
Kardiologii może istnieć
wskazanie do podania 300 mg
Clopidogrelu p.o. oraz 70j/kg
heparyny niefrakcjonowanej
i.v.
UA – kryteria wysokiego
UA – kryteria wysokiego
zagrożenia
zagrożenia
bólem wieńcowym trwającym
bólem wieńcowym trwającym
ponad 20 min.,
ponad 20 min.,
bólem powikłanym
bólem powikłanym
zastojem w płucach do
zastojem w płucach do
obrzęku płuc
obrzęku płuc
włącznie,
włącznie,
dławicą z towarzyszącą
dławicą z towarzyszącą
hipotonią
hipotonią
,
,
nowym lub nasilającym się
nowym lub nasilającym się
szmerem
szmerem
niedomykalności mitralnej,
niedomykalności mitralnej,
dławicą spoczynkową współistniejącą z
dławicą spoczynkową współistniejącą z
niedokrwiennymi zmianami
niedokrwiennymi zmianami
odcinka ST
odcinka ST
(
(
obniżenie lub uniesienie ~0.1 mV),
obniżenie lub uniesienie ~0.1 mV),
dławicą i stwierdzonymi jednocześnie
dławicą i stwierdzonymi jednocześnie
zmianami
zmianami
załamka T
załamka T
lub patologicznymi
lub patologicznymi
załamkami Q
załamkami Q
w licznych odprowadzeniach,
w licznych odprowadzeniach,
dławicą w początkowym okresie
dławicą w początkowym okresie
klasy III lub IV
klasy III lub IV
,
,
chorzy w wieku ponad
chorzy w wieku ponad
65
65
lat.
lat.
Ostre zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
Tętniak rozwarstwiający
Tętniak rozwarstwiający
aorty
aorty
Tamponada serca
Tamponada serca
Obrzęk kardiogenny płuc
Obrzęk kardiogenny płuc
ZATOR TĘTNICY
ZATOR TĘTNICY
PŁUCNEJ
PŁUCNEJ
100 000 /rok Francja
100 000 /rok Francja
65 000/rok Wielka Brytania
65 000/rok Wielka Brytania
60 000/ rok Włochy
60 000/ rok Włochy
12-15 % w badaniach sekcyjnych
12-15 % w badaniach sekcyjnych
Zakrzepica żył głębokich
Zakrzepica żył głębokich
+
+
Zator tętnicy płucnej
Zator tętnicy płucnej
ŻYLNA CHOROBA ZAKZREPOWO -
ŻYLNA CHOROBA ZAKZREPOWO -
ZATOROWA
ZATOROWA
CZESTOŚĆ ZAKRZEPICY
CZESTOŚĆ ZAKRZEPICY
ŻYŁ GŁĘBOKICH
ŻYŁ GŁĘBOKICH
Zakrzepica żył
Zakrzepica żył
głębokich
głębokich
0.5-1 /1000 osób
0.5-1 /1000 osób
ILE przypadków
ILE przypadków
klinicznie
klinicznie
NIEMYCH??
NIEMYCH??
Operacje brzuszne-
Operacje brzuszne-
15-30 %
15-30 %
Złamanie kości
Złamanie kości
udowej 50-75%
udowej 50-75%
ZAKRZEPICA A
ZAKRZEPICA A
ZAROROWOŚĆ
ZAROROWOŚĆ
Żyły podudzia-
Żyły podudzia-
46%
46%
Żyły udowe - 67%
Żyły udowe - 67%
Żyły miednicy
Żyły miednicy
mniejszej 77 %
mniejszej 77 %
CZYNNIKI RYZYKA
CZYNNIKI RYZYKA
ŻCHZZ
ŻCHZZ
PIERWOTNE np..:
PIERWOTNE np..:
Mutacje cz. V (Leiden)
Mutacje cz. V (Leiden)
Niedobór białka C,S
Niedobór białka C,S
Z. antyfosfolipidowy
Z. antyfosfolipidowy
Niedobór
Niedobór
antytrombiny
antytrombiny
WTÓRNE
WTÓRNE
Operacja
Operacja
Uraz
Uraz
Unieruchomienie
Unieruchomienie
Ciąża
Ciąża
Choroba
Choroba
internistyczna
internistyczna
Otyłość
Otyłość
HTZ,antykoncepcja,
HTZ,antykoncepcja,
nikotynizm
nikotynizm
ZATOR
ZATOR
T. PŁUCNEJ
T. PŁUCNEJ
Śmiertelność
Śmiertelność
30 %
30 %
Właściwe leczenie
Właściwe leczenie
redukcja śmiertelności do
redukcja śmiertelności do
2-8 %
2-8 %
OBJAWY
OBJAWY
Duszność - 73 %
Duszność - 73 %
Ból w klatce piersiowej 66%
Ból w klatce piersiowej 66%
Kaszel 37 %
Kaszel 37 %
Krwioplucie 13
Krwioplucie 13
Tachypnoe 70%
Tachypnoe 70%
Tachycardia 30 %
Tachycardia 30 %
IV ton 24 %
IV ton 24 %
Omdlenie 8 %
Omdlenie 8 %
OBJAWY
OBJAWY
Duszność
Duszność
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej
Omdlenie
Omdlenie
90%
90%
OBECNOŚĆ CZYNNIKÓW
OBECNOŚĆ CZYNNIKÓW
RYZYKA
RYZYKA
ZATOR TĘTNICY
ZATOR TĘTNICY
PŁUCNEJ
PŁUCNEJ
NIE MASYWNY
NIE MASYWNY
MASYWNA - wstrząs lub
MASYWNA - wstrząs lub
hipotonia !!!
hipotonia !!!
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
Ocena prawdopodobieństwa
Ocena prawdopodobieństwa
choroby
choroby
rtg kl piersiowej, gazometria, ekg
rtg kl piersiowej, gazometria, ekg
D- dimery
D- dimery
Usg układu żylnego
Usg układu żylnego
Echokardiografia
Echokardiografia
Scyntygrafia płuc
Scyntygrafia płuc
Spiralna KT
Spiralna KT
Arteriografia t. płucnej
Arteriografia t. płucnej
LECZENIE
LECZENIE
Dostęp do żyły
Dostęp do żyły
Tlen
Tlen
Płyny ???? OSTROŻNIE!!
Płyny ???? OSTROŻNIE!!
500 – 1000 ml
500 – 1000 ml
Dopamina, dobutamina
Dopamina, dobutamina
norepinefryna
norepinefryna
Intubacja i wentylacja mechaniczna
Intubacja i wentylacja mechaniczna
LECZENIE
LECZENIE
TROMBOLIZA (rTPA- rekombinowany
TROMBOLIZA (rTPA- rekombinowany
tkankowy aktywator plazminogenu)
tkankowy aktywator plazminogenu)
Heparyna niefrakcjonowana / heparyny
Heparyna niefrakcjonowana / heparyny
drobnocząsteczkowe – wg. masy ciała
drobnocząsteczkowe – wg. masy ciała
Doustne antykaogulanty
Doustne antykaogulanty
Chirurgiczna embolektomia
Chirurgiczna embolektomia
Filtry do żyły głównej dolnej
Filtry do żyły głównej dolnej
Ostre zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
Tętniak rozwarstwiający
Tętniak rozwarstwiający
aorty
aorty
Tamponada serca
Tamponada serca
Obrzęk kardiogenny płuc
Obrzęk kardiogenny płuc
Rozwarstwienie aorty
Rozwarstwienie aorty
Rozwarstwienie aorty -
Rozwarstwienie aorty -
objawy
objawy
„
„
Przeszywający” ból w klatce piersiowej
Przeszywający” ból w klatce piersiowej
z promieniowaniem do ok.
z promieniowaniem do ok.
międzyłopatkowej
międzyłopatkowej
Bez reakcji na NTG
Bez reakcji na NTG
50% Wysokie RR w
50% Wysokie RR w
30% ASYMETRIA RR I HR na kk.
30% ASYMETRIA RR I HR na kk.
Górnych
Górnych
20% - poprzedzone omdleniem
20% - poprzedzone omdleniem
15% - objawy neurologiczne
15% - objawy neurologiczne
Rozwarstwienie aorty-
Rozwarstwienie aorty-
postępowanie
postępowanie
Leki p/bólowe (Morfina)
Leki p/bólowe (Morfina)
Obniżenie RR do 120-100mmhg skurcz
Obniżenie RR do 120-100mmhg skurcz
Propranolol
Propranolol
Metoprolol
Metoprolol
Nitrogliceryna sl
Nitrogliceryna sl
Monitorowanie parametrów krytycznych
Monitorowanie parametrów krytycznych
w czasie transportu i pobytu w SOR
w czasie transportu i pobytu w SOR
Przewiezienie pacjenta do ośrodka
Przewiezienie pacjenta do ośrodka
specjalistycznego z o. Kardiochirurgii
specjalistycznego z o. Kardiochirurgii
Ostre zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
Tętniak rozwarstwiający
Tętniak rozwarstwiający
aorty
aorty
Tamponada serca
Tamponada serca
Obrzęk kardiogenny płuc
Obrzęk kardiogenny płuc
Tamponada serca
Tamponada serca
Powstawanie tamponady serca w wyniku
Powstawanie tamponady serca w wyniku
powikłania zawału serca
powikłania zawału serca
Tamponada serca
Tamponada serca
Tamponadą nazywamy upośledzenie czyności serca
w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego
wskutek nagromadzenia się dużej Ilości płynu w worku osierdziowym
Tamponada serca -
Tamponada serca -
przyczyny
przyczyny
Pęknięcie serca
Pęknięcie serca
Urazy klatki piersiowej
Urazy klatki piersiowej
Zapalenie osierdzia o różnej etiologii
Zapalenie osierdzia o różnej etiologii
Tamponada serca -
Tamponada serca -
objawy
objawy
Duszność nasilająca się w pozycji
Duszność nasilająca się w pozycji
leżącej
leżącej
Tachykardia
Tachykardia
Poszerzenie żył szyjnych
Poszerzenie żył szyjnych
Tetno dziwacze
Tetno dziwacze
Ściszenie tonów serca
Ściszenie tonów serca
-
-
triada
triada
Becka
Becka
hipotonia
hipotonia
Tamponada serca -
Tamponada serca -
rozpoznanie
rozpoznanie
Triada Becka
Triada Becka
EKG
EKG
ECHOKARDIOGRAFIA - standard
ECHOKARDIOGRAFIA - standard
TK
TK
Ostre zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe
Zatorowość płucna
Zatorowość płucna
Tętniak rozwarstwiający
Tętniak rozwarstwiający
aorty
aorty
Tamponada serca
Tamponada serca
Ostra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca
Szybkie pojawianie się podmiotowych
Szybkie pojawianie się podmiotowych
i przedmiotowych objawów
i przedmiotowych objawów
upośledzenia czynności serca
upośledzenia czynności serca
wskutek dysfunkcji skurczowej lub
wskutek dysfunkcji skurczowej lub
rozkurczowej, zab. Rytmu, lub
rozkurczowej, zab. Rytmu, lub
nieodpowiedniego obciążenia serca.
nieodpowiedniego obciążenia serca.
Ostra niewydolność serca-
Ostra niewydolność serca-
postacie kliniczne
postacie kliniczne
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc
Wstrząs kardiogenny
Wstrząs kardiogenny
Nadciśnieniowa ONS (przełom
Nadciśnieniowa ONS (przełom
nadciśnieniowy)
nadciśnieniowy)
Ostra niewyrównana NS
Ostra niewyrównana NS
(dekompensacja PNS)
(dekompensacja PNS)
Niewydolność serca z dużym rzutem
Niewydolność serca z dużym rzutem
Prawostronna NS
Prawostronna NS
ONS – obrzęk płuc
ONS – obrzęk płuc
Najczęściej choroby z upośledzeniem
Najczęściej choroby z upośledzeniem
funkcji skurczowej LK
funkcji skurczowej LK
w przebiegu przełomu
w przebiegu przełomu
nadciśnieniowego
nadciśnieniowego
OZW
OZW
Dekompensacji wady serca
Dekompensacji wady serca
Zaburzenia rytmu
Zaburzenia rytmu
ONS – obrzęk płuc -
ONS – obrzęk płuc -
objawy
objawy
Ostra duszność ortopnoe
Ostra duszność ortopnoe
Rzężenia nad polami płucnymi
Rzężenia nad polami płucnymi
Kaszel z odpluwaniem różowej
Kaszel z odpluwaniem różowej
pienistej wydzieliny
pienistej wydzieliny
Sat O2 <90%
Sat O2 <90%
ONS – obrzęk płuc -
ONS – obrzęk płuc -
postępowanie
postępowanie
Tlen 100% min10l/min – maska tlenowa
Tlen 100% min10l/min – maska tlenowa
Obniżanie RR (jeśli wysokie)
Obniżanie RR (jeśli wysokie)
Nitrogliceryna sl
Nitrogliceryna sl
Captopril sl.
Captopril sl.
Furosemid iv
Furosemid iv
(małe dawki w skojarzeniu z lekiem
(małe dawki w skojarzeniu z lekiem
rozszerzającym naczynia dajeznacznie lepszy efekt niż duże dawki
rozszerzającym naczynia dajeznacznie lepszy efekt niż duże dawki
furosemidu)
furosemidu)
Morfina iv
Morfina iv
Transport w pozycji siedzącej
Transport w pozycji siedzącej
Postępowanie przyczynowe (w zależności od
Postępowanie przyczynowe (w zależności od
jednostki)
jednostki)
ONS – z małym rzutem
ONS – z małym rzutem
WSTRZĄS
WSTRZĄS
KARDIOGENN
KARDIOGENN
Y
Y
WSTRZĄS
WSTRZĄS
kardiogenny
kardiogenny
Zespół objawów chorobowych
Zespół objawów chorobowych
spowodowanych hipoperfuzją
spowodowanych hipoperfuzją
tkanek, czego konsekwencją
tkanek, czego konsekwencją
jest niedostateczna podaż
jest niedostateczna podaż
tlenu do komórek wywłany
tlenu do komórek wywłany
upośledzeniem funkcji
upośledzeniem funkcji
m.sercowego jako pompy.
m.sercowego jako pompy.
WSTRZĄS
WSTRZĄS
Oligowolemia
Oligowolemia
Rozszerzenie łożyska naczyniowego
Rozszerzenie łożyska naczyniowego
NIEWYDOLNOŚĆ MIĘŚNIA
NIEWYDOLNOŚĆ MIĘŚNIA
ŚERCOWEGO
ŚERCOWEGO
WSTRZĄS KARDIOGENNY -
WSTRZĄS KARDIOGENNY -
przyczyny
przyczyny
1.
1.
Uszkodzenie mięśnia sercowego
Uszkodzenie mięśnia sercowego
( zawał, zapalenie, toksyczne
( zawał, zapalenie, toksyczne
uszkodzenie)
uszkodzenie)
2. Zaburzenia rytmu serca
2. Zaburzenia rytmu serca
3. Przyczyny mechaniczne ( ciężkie
3. Przyczyny mechaniczne ( ciężkie
uszkodzenie zastawek, guzy serca)
uszkodzenie zastawek, guzy serca)
4. Pozasercowe („extracardiac”) zator t.
4. Pozasercowe („extracardiac”) zator t.
płucnej, tamponada, odma,
płucnej, tamponada, odma,
nadciśnienie płucne
nadciśnienie płucne
OBJAWY
OBJAWY
Hipotonia - RR skurczowe < 90 /mm
Hipotonia - RR skurczowe < 90 /mm
Hg
Hg
obniżenie RR o co najmniej 40mm
obniżenie RR o co najmniej 40mm
Hg
Hg
Zimna, blada, wilgotna skóra
Zimna, blada, wilgotna skóra
Oliguria
Oliguria
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia świadomości
BADANIE
BADANIE
PRZEDMIOTOWE
PRZEDMIOTOWE
Częstość pracy serca ?
Częstość pracy serca ?
Charakter tonów serca, obecność
Charakter tonów serca, obecność
szmerów ?
szmerów ?
Zmiany osłuchowe nad płucami ?
Zmiany osłuchowe nad płucami ?
+ co w EKG ?
+ co w EKG ?
WSTRZĄS- leczenie
WSTRZĄS- leczenie
Zapewenić drożność dróg
Zapewenić drożność dróg
oddechowych
oddechowych
Dostęp do żyły
Dostęp do żyły
Monitorowanie (HR, RR, DIUREZA)
Monitorowanie (HR, RR, DIUREZA)
Tlen
Tlen
Leki p. bólowe
Leki p. bólowe
Płyny ( jakie nawodnienie?)
Płyny ( jakie nawodnienie?)
WSTRZĄS- leczenie
WSTRZĄS- leczenie
Aminy katecholowe
Aminy katecholowe
dopamina > 5 mikrogr/kg/min
dopamina > 5 mikrogr/kg/min
dobutamina 2-20 mikrogr /kg/min
dobutamina 2-20 mikrogr /kg/min
noradrenalina 0,2-1
noradrenalina 0,2-1
mikrogr/kg/min – gdy nieskuteczny
mikrogr/kg/min – gdy nieskuteczny
wlew z dopaminy.
wlew z dopaminy.
Prawostronna NS
Prawostronna NS
Niewydolność prawokomorowa z
Niewydolność prawokomorowa z
zastojem wstecznym
zastojem wstecznym
Przyczyny
Przyczyny
Zawał serca z zajęciem prawej komory
Zawał serca z zajęciem prawej komory
Zatorem masywnym t.płucnej
Zatorem masywnym t.płucnej
Ustrym uszkodzeniem zastawek
Ustrym uszkodzeniem zastawek
prawego serca
prawego serca
Prawostronna NS -
Prawostronna NS -
objawy
objawy
Duszność
Duszność
Hipotonia
Hipotonia
Przepełnienie żył szyjnych
Przepełnienie żył szyjnych
Powiększenie wątroby (tkliwość,
Powiększenie wątroby (tkliwość,
bolesność nadbrzusza prawego)
bolesność nadbrzusza prawego)
Skapomocz
Skapomocz
Prawostronna NS -
Prawostronna NS -
postepowanie
postepowanie
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Leki moczopędne – furosemid,
Leki moczopędne – furosemid,
spironolakton
spironolakton
Płyny iv. – ostrożnie
Płyny iv. – ostrożnie
Dopamina – gdy inne postepowanie
Dopamina – gdy inne postepowanie
nieskuteczne
nieskuteczne