ZNIECZULENIE

ZNIECZULENIE

W NEUROCHIRURGII

W NEUROCHIRURGII

ZAGADNIENIA

ZAGADNIENIA

WYBRANE

WYBRANE

OBRZĘK MÓZGU

OBRZĘK MÓZGU

•

ETIOLOGIA OBRZĘKU MÓZGU

ETIOLOGIA OBRZĘKU MÓZGU

Neurologiczne - udar ischemiczny i

Neurologiczne - udar ischemiczny i

krwotoczny. Guzy, meningitis,

krwotoczny. Guzy, meningitis,

encefalitis , tbc.

encefalitis , tbc.

OBRZĘK MÓZGU

OBRZĘK MÓZGU

•

Pozaneurologiczne

Pozaneurologiczne

Kwasica

Kwasica

Nadciśnienie,

Nadciśnienie,

Encefalopatia wątrobowa, zespół Reya.

Encefalopatia wątrobowa, zespół Reya.

Zatrucie CO, Pb

Zatrucie CO, Pb

Narkomania

Narkomania

Obrzęk związany z dużą wysokością

Obrzęk związany z dużą wysokością

.

.

Najczęstsze postacie

Najczęstsze postacie

obrzęku mózgu

obrzęku mózgu

•

Obrzęk rozlany mózgu

Obrzęk rozlany mózgu

Choroby mózgu:

Choroby mózgu:

•

urazy czaszkowo-mózgowe,

urazy czaszkowo-mózgowe,

•

zapalenie mózgu,

zapalenie mózgu,

•

krwotok podpajęczynówkowy,

krwotok podpajęczynówkowy,

•

stan padaczkowy

stan padaczkowy

Najczęstsze postacie

Najczęstsze postacie

obrzęku mózgu

obrzęku mózgu

•

Obrzęk rozlany mózgu

Obrzęk rozlany mózgu

Choroby ogólnoustrojowe i narządowe:

Choroby ogólnoustrojowe i narządowe:

•

ostre niedotlenienie

ostre niedotlenienie

•

wstrząs, ostra niewydolność krążenia,

wstrząs, ostra niewydolność krążenia,

•

zatrzymanie czynności serca

zatrzymanie czynności serca

•

hipoglikemia,

hipoglikemia,

•

nadciśnienie tętnicze,

nadciśnienie tętnicze,

•

serce płucne,

serce płucne,

•

reakcje alergiczne,

reakcje alergiczne,

•

promieniowanie jonizujące

promieniowanie jonizujące

Najczęstsze postacie

Najczęstsze postacie

obrzęku mózgu

obrzęku mózgu

•

Obrzęk półkuli

Obrzęk półkuli

•

Guzy mózgu

Guzy mózgu

•

Ropień mózgu

Ropień mózgu

•

Otoczenie zawału mózgu

Otoczenie zawału mózgu

•

Urazowe i nieurazowe

Urazowe i nieurazowe

•

krwawienie śródczaszkowe

krwawienie śródczaszkowe

OBRZĘK MÓZGU

OBRZĘK MÓZGU

Obrzęk cytotoksyczny

Obrzęk cytotoksyczny

•

Wczesna faza ischemii

Wczesna faza ischemii

•

Zatrucia ( np. izoniazyd)

Zatrucia ( np. izoniazyd)

•

Zespół Reya

Zespół Reya

•

Ciężka hipotermia

Ciężka hipotermia

Proces odwracalny , rozwija się

Proces odwracalny , rozwija się

w

w

tempie : minuty –godziny

tempie : minuty –godziny

•

Niedotlenienie zwalnia transport

Niedotlenienie zwalnia transport

błonowy sodu i wapnia

błonowy sodu i wapnia

•

Akumulacja sodu w komórce,

Akumulacja sodu w komórce,

napływ wody do komórki,

napływ wody do komórki,

ucieczka potasu z komórki

ucieczka potasu z komórki

Wzrost wapnia w komórce

Wzrost wapnia w komórce

aktywuje fosfolipazę i uwalnia

aktywuje fosfolipazę i uwalnia

kwas arachidonowy

kwas arachidonowy

prowadząc

prowadząc

do wzrostu produkcji i uwalniania

do wzrostu produkcji i uwalniania

toksycznych

toksycznych

produktów.

produktów.

•

Obrzęk neuronów, komórek gleju,

Obrzęk neuronów, komórek gleju,

OBRZĘK MÓZGU

OBRZĘK MÓZGU

Obrzęk naczyniowy

Obrzęk naczyniowy

•

Guzy, urazy zapalenia

Guzy, urazy zapalenia

ogniskowe mózgu

ogniskowe mózgu

•

Późna faza ischemii

Późna faza ischemii

•

Wzrost płynu

Wzrost płynu

pozanaczyniowego z powodu

pozanaczyniowego z powodu

przecieku z kapilar

przecieku z kapilar

•

Ucieczka białek przez

Ucieczka białek przez

naruszone połączenia

naruszone połączenia

•

endotelialne

endotelialne

•

Może powodować

Może powodować

przesunięcie półkuli –

przesunięcie półkuli –

przepuklinę mózgową

przepuklinę mózgową

OBRZĘK MÓZGU

OBRZĘK MÓZGU

•

Objawy: stupor, coma – zawał mózgu,

Objawy: stupor, coma – zawał mózgu,

martwica tkanki.

martwica tkanki.

•

Wpływ na neurony :

Wpływ na neurony :

hipopolaryzacja pre i postsynaptyczna

hipopolaryzacja pre i postsynaptyczna

Otwarcie woltażowo-sterowanych

Otwarcie woltażowo-sterowanych

kanałów Ca++

kanałów Ca++

•

Uwolnienie transmiterów

Uwolnienie transmiterów

•

Depolaryzacja.

Depolaryzacja.

PAKIETY

PAKIETY

TERAPEUTYCZNE

TERAPEUTYCZNE

•

W zakresie intensywnej terapii układu

W zakresie intensywnej terapii układu

oddechowego:

oddechowego:

intubacja dotchawicza i wdrożenie oddechu

intubacja dotchawicza i wdrożenie oddechu

kontrolowanego celem osiągnięcia paO2>95 mmHg

kontrolowanego celem osiągnięcia paO2>95 mmHg

i

i

pCO2 około 35 mmHg;

pCO2 około 35 mmHg;

zastosowanie

zastosowanie

hiperwentylacji w przypadkach

hiperwentylacji w przypadkach

interwencyjnego

interwencyjnego

obniżania ICP, gdy inne sposoby normalizacji ICP

obniżania ICP, gdy inne sposoby normalizacji ICP

( środki osmotyczne, sedacja a nawet zwiotczenie

( środki osmotyczne, sedacja a nawet zwiotczenie

chorego bądź stosowanie drenażu komorowego) są

chorego bądź stosowanie drenażu komorowego) są

nieskuteczne.

nieskuteczne.

`

`

Stosowanie hiperwentylacji tylko u pacjentów z

Stosowanie hiperwentylacji tylko u pacjentów z

monitorowanym ICP

monitorowanym ICP

.

.

PAKIETY

PAKIETY

TERAPEUTYCZNE

TERAPEUTYCZNE

•

W zakresie terapii dotyczącej układu krążenia:

W zakresie terapii dotyczącej układu krążenia:

celem leczenia hipotensji jest utrzymanie MAP>90

celem leczenia hipotensji jest utrzymanie MAP>90

mmHg, oraz ciśnienia tętniczego skurczowego >120

mmHg, oraz ciśnienia tętniczego skurczowego >120

mmHg, a u chorych z monitorowanym ICP uzyskanie

mmHg, a u chorych z monitorowanym ICP uzyskanie

CPP>70 mmHg;

CPP>70 mmHg;

leczenie hipotensji poprzez przywrócenie

leczenie hipotensji poprzez przywrócenie

prawidłowej

prawidłowej

objętości

objętości

krwi krążącej,

krwi krążącej,

chorych z

chorych z

normowolemią stosowanie leków podnoszących

normowolemią stosowanie leków podnoszących

ciśnienie krwi: noradrenaliny lub noradrenaliny i

ciśnienie krwi: noradrenaliny lub noradrenaliny i

dopaminy

dopaminy

PAKIETY

PAKIETY

TERAPEUTYCZNE

TERAPEUTYCZNE

•

W zakresie terapii dotyczącej układu krążenia:

W zakresie terapii dotyczącej układu krążenia:

jeśli nie prowadzi się monitorowania ICP, celem jest

jeśli nie prowadzi się monitorowania ICP, celem jest

obniżanie spontanicznej hipertensji gdy skurczowe

obniżanie spontanicznej hipertensji gdy skurczowe

ciśnienie tętnicze wynosi > 180 mmHg przy użyciu

ciśnienie tętnicze wynosi > 180 mmHg przy użyciu

leków nie powodujących istotnych zmian ciśnienia

leków nie powodujących istotnych zmian ciśnienia

wewnątrzczaszkowego: Labetalolu,krótkodziałających

wewnątrzczaszkowego: Labetalolu,krótkodziałających

ß-blokerów, urapidylu.

ß-blokerów, urapidylu.

W ostrej fazie choroby monitorowanie ciśnienia

W ostrej fazie choroby monitorowanie ciśnienia

tętniczego metodą bezpośrednią

tętniczego metodą bezpośrednią

PAKIETY

PAKIETY

TERAPEUTYCZNE

TERAPEUTYCZNE

•

W zakresie osmoterapii :

W zakresie osmoterapii :

zastosowanie Mannitolu w przypadku rozpoznania

zastosowanie Mannitolu w przypadku rozpoznania

ciasnoty śródczaszkowej na podstawie pomiaru ICP,

ciasnoty śródczaszkowej na podstawie pomiaru ICP,

obrazu TK lub pogarszającego się stanu

obrazu TK lub pogarszającego się stanu

neurologicznego;

neurologicznego;

wyłączenie z grupy pacjentów poddawanych

wyłączenie z grupy pacjentów poddawanych

osmoterapii Mannitolem jeśli osmolarność osocza

osmoterapii Mannitolem jeśli osmolarność osocza

wynosi powyżej 315 mOsm/l oraz przy objawach

wynosi powyżej 315 mOsm/l oraz przy objawach

przednerkowej lub nerkowej niewydolności nerek.

przednerkowej lub nerkowej niewydolności nerek.

Relaksacja mózgu

Relaksacja mózgu

„

„

Rozluźnienie” mózgu:

Rozluźnienie” mózgu:

•

Właściwe natlenienie

Właściwe natlenienie

•

Zwiotczenie

Zwiotczenie

•

Odpowiednio głębokie znieczulenie

Odpowiednio głębokie znieczulenie

•

Dobry powrót żylny

Dobry powrót żylny

•

Hiperwentylaca

Hiperwentylaca

•

Furosemid

Furosemid

•

Mannitol

Mannitol

Relaksacja mózgu

Relaksacja mózgu

•

Thiopental, propofol

Thiopental, propofol

•

Drenaż płynu MRD (lędźwiowy

Drenaż płynu MRD (lędźwiowy

odc.kręgosłupa)

odc.kręgosłupa)

•

Sterydy (guzy mózgu)

Sterydy (guzy mózgu)

Kraniotomia pacjenta

Kraniotomia pacjenta

wybudzonego

wybudzonego

•

Guzy kory mózgowej w okolicy ośrodka

Guzy kory mózgowej w okolicy ośrodka

mowy, obszarów motorycznych

mowy, obszarów motorycznych

•

Mapowanie funkcjonalne

Mapowanie funkcjonalne

•

PROBLEMY:

PROBLEMY:

•

- zniesienie czucia bólu

- zniesienie czucia bólu

•

-sedacja

-sedacja

•

-odpowiednie ułożenie

-odpowiednie ułożenie

Kraniotomia pacjenta

Kraniotomia pacjenta

wybudzonego

wybudzonego

•

-drgawki: polać korę mrożonym roztworem

-drgawki: polać korę mrożonym roztworem

soli

soli

•

-podać małe dawki barbituranów np. 50mg

-podać małe dawki barbituranów np. 50mg

thiopentalu

thiopentalu

•

Nie wkłucia w zgięciu łokciowym!!

Nie wkłucia w zgięciu łokciowym!!

•

W czasie napadu zgięcie kończyny, nie

W czasie napadu zgięcie kończyny, nie

można podać leku

można podać leku

•

Ratunkowo przy bezdechu-AMBU, maska

Ratunkowo przy bezdechu-AMBU, maska

krtaniowa

krtaniowa

Chirurgia

Chirurgia

stereotaktyczna

stereotaktyczna

•

Np. biopsja mózgu

Np. biopsja mózgu

•

Znieczulenie miejscowe plus

Znieczulenie miejscowe plus

sedacja

sedacja

•

Założona ramka stereotaktyczna

Założona ramka stereotaktyczna

utrudnia dostęp do dróg

utrudnia dostęp do dróg

oddechowych, ostrożnie z sedacją

oddechowych, ostrożnie z sedacją

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

padaczki

padaczki

•

Padaczka oporna na leczenie

Padaczka oporna na leczenie

farmakologiczne

farmakologiczne

•

Mapowanie EEG ogniska padaczkowego

Mapowanie EEG ogniska padaczkowego

•

Często pacjent przytomny, sedacja

Często pacjent przytomny, sedacja

•

Lub znieczulenie ogólne z lekami

Lub znieczulenie ogólne z lekami

nasilającymi napady (enfluran,

nasilającymi napady (enfluran,

ketamina), lub osłabiającymi napady

ketamina), lub osłabiającymi napady

(barbiturany, benzodwuazepiny).

(barbiturany, benzodwuazepiny).

Głęboka stymulacja

Głęboka stymulacja

mózgu

mózgu

•

Parkinsonizm

Parkinsonizm

•

Do czasu oznaczenia miejsca

Do czasu oznaczenia miejsca

stymulacji pacjenci przytomni,

stymulacji pacjenci przytomni,

następnie sedacja lub znieczulenie

następnie sedacja lub znieczulenie

ogólne do implantacji elektrody

ogólne do implantacji elektrody

stymulującej.

stymulującej.

Operacje kręgosłupa

Operacje kręgosłupa

i rdzenia

i rdzenia

kręgowego

kręgowego

•

Choroby tarczy międzykręgowej

Choroby tarczy międzykręgowej

•

Zwyrodnienia

Zwyrodnienia

•

Zwężenia

Zwężenia

•

Nowotwory

Nowotwory

•

Urazy

Urazy

•

Ważne utrzymanie MAP dla rdzenia

Ważne utrzymanie MAP dla rdzenia

Operacje kręgosłupa

Operacje kręgosłupa

i rdzenia

i rdzenia

kręgowego

kręgowego

•

Odc. szyjny-ostrożna intubacja

Odc. szyjny-ostrożna intubacja

•

Zabezpieczenie rurki intubacyjnej

Zabezpieczenie rurki intubacyjnej

•

UWAGA !

UWAGA !

•

NIEDOKRWIENNA NEUROPATIA

NIEDOKRWIENNA NEUROPATIA

WZROKOWA

WZROKOWA

•

Pacjent leży na brzuchu, zabieg >5

Pacjent leży na brzuchu, zabieg >5

godz., utrata krwi > 2 litrów,

godz., utrata krwi > 2 litrów,

podciśnienie.

podciśnienie.

Operacje kręgosłupa

Operacje kręgosłupa

i rdzenia

i rdzenia

kręgowego

kręgowego

•

Może być duża utrata krwi

Może być duża utrata krwi

•

Uwaga na ciśnienie klp i jamy brzusznej,

Uwaga na ciśnienie klp i jamy brzusznej,

nasila krwawienie-odpowiednie ułożenie

nasila krwawienie-odpowiednie ułożenie

pacjenta

pacjenta

•

Uwaga na hipotensję kontrolowaną,

Uwaga na hipotensję kontrolowaną,

następstwa neurologiczne, porażenie

następstwa neurologiczne, porażenie

kończyn dolnych

kończyn dolnych

Operacje kręgosłupa

Operacje kręgosłupa

i rdzenia

i rdzenia

kręgowego

kręgowego

•

Powinno być śródoperacyjne

Powinno być śródoperacyjne

monitorowanie czynności rdzenia

monitorowanie czynności rdzenia

kręgowego

kręgowego

•

Selektywny test wybudzeniwy:

Selektywny test wybudzeniwy:

szybkie wybudzenie chorego i

szybkie wybudzenie chorego i

poruszanie nogami

poruszanie nogami

•

TIVA, nie środki gazowe, wpływają

TIVA, nie środki gazowe, wpływają

na potencjały przy monitorowaniu

na potencjały przy monitorowaniu

Dodatkowe problemy

Dodatkowe problemy

•

Głowa 10 cm wyżej niż klp (20 stopni),

Głowa 10 cm wyżej niż klp (20 stopni),

zawsze ryzyko zatoru powietrznego

zawsze ryzyko zatoru powietrznego

•

Głowa w bolcach - uwaga na ruchy

Głowa w bolcach - uwaga na ruchy

ciała , uszkodzenie odc. Szyjnego

ciała , uszkodzenie odc. Szyjnego

kręgosłupa

kręgosłupa

•

Otwór owalny 20%

Otwór owalny 20%

•

Uwaga na indukcję, leki moczopędne,

Uwaga na indukcję, leki moczopędne,

hipernatremia, spadek RR po intubacji

hipernatremia, spadek RR po intubacji

z powodu odwodnienia

z powodu odwodnienia

•

Guzy przysadki przez kość sitową,

Guzy przysadki przez kość sitową,

wzrost PCO2 i wzrost ICP

wzrost PCO2 i wzrost ICP

•

Intubacja (nie SCOLINA) silna

Intubacja (nie SCOLINA) silna

stymulacja ICP, potem długi okres

stymulacja ICP, potem długi okres

przygotowań, bez stymulacji bólowej

przygotowań, bez stymulacji bólowej

•

Mózg nie boli, tylko struktury

Mózg nie boli, tylko struktury

naczyniowe

naczyniowe

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ