Żylna choroba

Żylna choroba

zakrzepowo-zatorowa

zakrzepowo-zatorowa

Piotr Gutowski

Piotr Gutowski

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

powszechna,

powszechna,

cicha, zagrażaj

cicha, zagrażaj

ą

ą

ca życiu

ca życiu



Powszechnie występująca

Powszechnie występująca



Obciążaj

Obciążaj

ą

ą

ca i kosztowna

ca i kosztowna



Często występująca skrycie i

Często występująca skrycie i

potencjalnie zagrażająca życiu

potencjalnie zagrażająca życiu



Duża część populacji jest w grupie

Duża część populacji jest w grupie

podwyższonego ryzyka

podwyższonego ryzyka



Powszechnie występująca

Powszechnie występująca



Obciążaj

Obciążaj

ą

ą

ca i kosztowna

ca i kosztowna



Często występująca skrycie i

Często występująca skrycie i

potencjalnie zagrażająca życiu

potencjalnie zagrażająca życiu



Duża część populacji jest w grupie

Duża część populacji jest w grupie

podwyższonego ryzyka

podwyższonego ryzyka

ŻCHZZ

ŻCHZZ

ŻCHZZ

ŻCHZZ

:

:

silna zależność

silna zależność

pomiędzy zakrzepicą żył głębokich

pomiędzy zakrzepicą żył głębokich

a zatorowością płucną

a zatorowością płucną

Około 50%
pacjentów
z obwodową
zakrzepicą żył
głębokich k.d. ma
bezobjawową
zatorowość płucną

Zakrzepica żył
głębokich (głównie
bezobjawowa)
Jest wykrywana u
80% pacjentów z
zatorowością płucną

1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45(7-8):369–375.

2. Girard P, et al. Chest 1999;116(4):903–908.

Embolus

Migracja

Thrombus

Perfuzyjno-wentylacyjna

Perfuzyjno-wentylacyjna

scyntygrafia płuc

scyntygrafia płuc

1. Gillum RF. Am Heart J 1987;114(5):1262–4.

2. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151(5): 933–8.

3. Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998;158(6):585–93.

4. NIH Consensus Development. JAMA 1986;256(6):744–9.

5. Giuntini C, et al. Chest 1995;107(1 Suppl):3–9S.

Zakrzepica żył

głębokich

Zatorowość płucna

z, lub bez zakrzepicy

żył głebokich

Roczne występowanie dane z

USA

< 69/100,000

< 145/100,000

Wyst

Wyst

ę

ę

powanie

powanie

Ż

Ż

CHZZ

CHZZ

:

:

Trzecia najbardziej powszechna

Trzecia najbardziej powszechna

choroba naczyniowa

choroba naczyniowa

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

:

:

wysokie prawdopodobieństwo

wysokie prawdopodobieństwo

wystapienia w przyszłości komplikacji

wystapienia w przyszłości komplikacji

Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428

.

Wynik

Wynik

i

i

wieloletnich obserwacji chorych z

wieloletnich obserwacji chorych z

ŻCHZZ

ŻCHZZ

Wynik

Wynik

i

i

wieloletnich obserwacji chorych z

wieloletnich obserwacji chorych z

ŻCHZZ

ŻCHZZ

Nawrotowa
ZŻG

2 lata

5 lat

8 lat

17%

24%

30%

80%

74%

69%

25%

30%

30%

Zespół

pozakrzepwy

Kumulowane

wystepowanie

Odsetek

przeżyć

Ekonomiczne aspekty

Ekonomiczne aspekty

Ż

Ż

C

C

HZZ

HZZ

1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost 1999;5(1):2–9.

2. Medicare & DRG. 1996. [http://www.hcfa.gov].

3. Bergqvist D, et al. Ann Intern Med 1997;126(6):454–7.

Koszt ŻCHZZ są
porównywalne do kosztów
leczenia zawału mięśnia
sercowego lub udaru

Koszty
późniejszego
leczenia ŻCHZZ
stanowią 75%
kosztów
początkowych

Average cost per
admission
in the US ($)

PE

1

DVT

1

MI

2

Stroke

2

$12,7

95

$9,3

37

0

5000

1000

0

2500

7500

1250

0

$9,64

3

$6,36

7

Koszt leczenia ŻCHZZ jest

Koszt leczenia ŻCHZZ jest

wysoki

wysoki

Średnie koszty USA

1

Europe

2

DVT

$ 9,337 € 3,219

PE

$12,795 € 4,821

1. Bick RL, Drugs 2000;60:575-595.

2. France - Programme de Medicalisation des Systemes

d ’Information 1998.

Występowanie zatorowości

Występowanie zatorowości

płucnej

płucnej

Do 10 razy częściej w populacji

szpitalnej niż w całej populacji

Annual

incidence

of PE in a

tertiary

care general

hospital

1

(% hospital

admissions)

0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

Age (years)

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

1. Stein PD, et al. Chest 1999;116(4):909–13.

2. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151(5):933–8.

3. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158(6):585–93.

Naj

Naj

c

c

zęściej wymieniane

zęściej wymieniane

czynniki ryzyka ŻCHZZ

czynniki ryzyka ŻCHZZ

Czynniki ryzyka:

Protein C deficiency

1

Protein S deficiency

1

Antithrombin deficiency

1

Activated protein C
resistance

1

Prothrombin G20210A

1

High factor VIII
concentration

1

Hyperhomocysteinemia

1

Age

1

1. Rosendaal FR. Semin Hematol 1997;34(3):171–87.
2. Clagett GP, et al. Chest 1998;114 Suppl 5:531–60S.
3. Fraisse F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161 (4 Pt 1):1109–14.
4. Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341(11):793–800.
5. Goldhaber SZ, et al. JAMA 1997;277(8):642–5.
6. Cruickshank JM, et al. Lancet 1988; 2(8609):497–8.
7. Hirsh J, Hoak J. Circulation 1996; 93:2212–45.

Niezidentyfikowany profil
ryzyka może prowadzić do
nieprzewidywanych
incydentów ŻCHZZ

Surgery

1

Trauma

2

Malignant disease

1

Acute MI

3,4

Acute infection

3,4

Acute heart failure

2

Acute respiratory failure

3,4

Antiphospholipid
syndrome

1

Stroke

2

Congestive heart failure

2

Hypertension

5

Myeloproliferative
disorders

1

Nephrotic syndrome

2

Inflammatory bowel
disease

2

Obesity

2

Varicose veins

2

Immobility

1

Long-distance travel

6

Pregnancy and
puerperium

1

Previous venous
thrombosis

1

ŻCHZZ :duża część populacj

ŻCHZZ :duża część populacj

i

i

jest

jest

w grupie ryzyka

w grupie ryzyka

19% z wszystkich
hospitalizowanych ma
co najmniej trzy
czynniki ryzyka

Wystepowanie ŻCHZZ w typowych populacjach

szpitalnych Odsetek pacjentów z co najmniej trzema

czynnikami ryzyka

Patients with at least three risk factors (%)

Anderson FA, et al. Arch Intern Med 1992;152(8):1660–4.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Wszyscy

hospitalizowani

major surgery

Abdominal surgery

Vascular surgery

Neurosurgery

Urology

Cardiac surgery

To może być
do 70% na
niektórych
oddziałąchds

Pom

Pom

i

i

mo stosowania

mo stosowania

profilatyki występowanie

profilatyki występowanie

Ż

Ż

CHZZ pozostaje wysokie

CHZZ pozostaje wysokie

Geerts WH, et al. Chest 2001;119 Suppl 1:132–174S.

Orthopedic
surgery

54%

Elective hip

Replacement

% DVT

16%

22%

64%

Total knee

replacement

% DVT

31%

47%

48%

Hip fracture

% DVT

27%

24%

Untreated

LMWHs

Warfarin (INR 2–
3)

Untreated controls
LMWHs

Prophylactic method

Major general
surgery

25%

6%

% DVT

Heparyny frakcjonowane w chirurgii

Heparyny frakcjonowane w chirurgii

stawu biodrowego, wciąż jest du

stawu biodrowego, wciąż jest du

ż

ż

o do

o do

zrobienia w poprawie wskaźni

zrobienia w poprawie wskaźni

k

k

a

a

skuteczność /bezpieczeństwo

skuteczność /bezpieczeństwo

Pe

rc

e

n

ta

g

e

1. Freedman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2000;82(7):929–38.

2. Lovenox® US package insert. April 2001.

3. Leyvraz PF, et al.

BMJ 1991;303(6802):543–8.

4. Fragmin® US package insert. April 2001.

5. Geerts WH, et al. Chest 2001;119 Suppl 1:132–74S.

0

5

10

15

20

25

30

35

Low dose

heparin

Warfarin Enoxaparin

1

40 mg

o.d.

Enoxaparin

2

30 mg

b.i.d.

Nadroparin

3

38 then 57

IU/kg/d

Dalteparin

4

5,000 IU

o.d.

% of DVT

% of major bleeds

o.d. = once daily
b.i.d. = twice daily

Współczesne

Współczesne

trendy profilaktyki

trendy profilaktyki

ŻCHZZ

ŻCHZZ

Profil

Profil

a

a

ktyka okołooperacyjna

ktyka okołooperacyjna

kiedy pierwsza dawka

kiedy pierwsza dawka

W lata 80-tych 2 godz przed operacją

W lata 80-tych 2 godz przed operacją

Po operacji heparyny frakcjonowane są

Po operacji heparyny frakcjonowane są

wystarczająco skuteczne

wystarczająco skuteczne

12

12

godz przed operacj

godz przed operacj

ą

ą

z uwagi na większe

z uwagi na większe

krwawienie w przypadku podania 2godz

krwawienie w przypadku podania 2godz

przed zabiegiem

przed zabiegiem

Wprowa

Wprowa

d

d

zenie nowych leków umożliwia inne

zenie nowych leków umożliwia inne

tryby postępowania

tryby postępowania

Jak długo profilaktyka ?

Jak długo profilaktyka ?

W okresie unieruchomienia pacjenta

W okresie unieruchomienia pacjenta

–bezwzględnie

–bezwzględnie

W okresie pobytu w szpitalu –okres

W okresie pobytu w szpitalu –okres

ograniczonej mobilizacji

ograniczonej mobilizacji

Po wyjściu ze szpitala jeżeli pacjent

Po wyjściu ze szpitala jeżeli pacjent

dalej jest unieruchomiony

dalej jest unieruchomiony

Różne ścieżki aktywności leków stosowanych w

Różne ścieżki aktywności leków stosowanych w

profilaktyce

profilaktyce

Ż

Ż

CHZZ

CHZZ

1. Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med 1999;340:1555–64.

2. Hirsh J, et al. Chest 1995;108 Suppl:258–75S.

3. Samama CM et al. Thromb Haemost July 2001;ISTH Abstract OC2343.

4. Hirsh J, Fuster V. Circulation 1994 ;89:1469–80.

5. Hirsh J, Fuster V. Circulation 1994 ;89:1449–68.

TF: tissue factor
PL: phospholipid
TFPI: tissue factor pathway
inhibitor
PS: protein S
PC: protein C
PCa: activated protein C
TM: thrombomodulin
ATIII: antithrombin III

Clo

t

Intrinsic pathway

Extrinsic pathway

T

M

TF

Ca

2+

Xa

TFPI

PCa

PC

PS

X

II

IX

XI

XII

XIIa

Fibrin

Fibrinogen

Xa

Va

PL

Ca

2+

IIa

VII

Inhibition
by heparins

Inhibition by
Vitamin K

antagonists

Coagulation
mechanisms

Xa

Endogenous
anticoagulant

ATIII

ATIII

XIa

VIIa

VIIIa

Ca

2+

PL

IXa

Legend



Thrombin Inhibitors:

Hirudin, bivalirudin,

argatroban,
melagatran



Factor IXa Inhibitors:

IXa inhibitors, IXa antibody

•

Protein C Activators:

APC, thrombomodulin

•

Factor Xa Inhibitors:

fondaparinux, direct Xa inhibitors

Coagulation
pathway

Late approaches in research



Tissue Factor Pathway Inhibitors:

TFPI, NAPc2

Initiation

Thrombin
generation

Thrombin
activity

TF/VIIa

IIa

II

Xa

IXa

IX

X

VIIIa

Va

Wprowadzenie nowych leków przeciw

Wprowadzenie nowych leków przeciw

ŻCHZZ uwzględnia inne ścieżki

ŻCHZZ uwzględnia inne ścieżki

kaskady wykrzepiania

kaskady wykrzepiania

Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119 Suppl 1:95–

107S.

TFPI = Tissue Factor Pathway Inhibitors
NAPc2 = Nematode Anticoagulant
Protein C2
APC = Activated Protein C
AT III = Antithrombin III

Po wypisaniu ze szpitala pacjent z

Po wypisaniu ze szpitala pacjent z

ŻCHZZ powinien otrzymywać,

ŻCHZZ powinien otrzymywać,

co najmniej przez 6 miesięcy, leki

co najmniej przez 6 miesięcy, leki

zabezpieczające przed nawrotem

zabezpieczające przed nawrotem

Antykoagulant antymetabolity Vit K,

Antykoagulant antymetabolity Vit K,

acenokumarol, warfarynę

acenokumarol, warfarynę

Lub długotrwale heparyny

Lub długotrwale heparyny

frakcjonowane

frakcjonowane

INR

INR

The International Normalized Ratio

The International Normalized Ratio

(INR),

(INR),

Standaryzowany system PT,

Standaryzowany system PT,

bazujący na przedstawieniu

bazujący na przedstawieniu

stosunku PT badanego do

stosunku PT badanego do

wartości PT kontrolnej.

wartości PT kontrolnej.

INR

INR

INR zostało przyjęte przez WHO w

INR zostało przyjęte przez WHO w

1983 roku dla potrzeb standaryzacji

1983 roku dla potrzeb standaryzacji

oceny skuteczności leczenia

oceny skuteczności leczenia

warfaryną.

warfaryną.

INR skutecznie umożliwia porównanie

INR skutecznie umożliwia porównanie

wyników leczenia

wyników leczenia

antykoagulacyjnego, niezależnie od

antykoagulacyjnego, niezależnie od

czułości użytych reagentów

czułości użytych reagentów

tromboplastynowych.

tromboplastynowych.

INR

INR

Obecnie najbardziej pożądany poziom

Obecnie najbardziej pożądany poziom

INR w większości sytuacji klinicznych

INR w większości sytuacji klinicznych

zawiera się pomiędzy 2,0-3,0

zawiera się pomiędzy 2,0-3,0

W pewnych sytuacjach może być

W pewnych sytuacjach może być

konieczne utrzymywanie INR w

konieczne utrzymywanie INR w

wyższych przedziałach.

wyższych przedziałach.

Należy jednak pamiętać że przy INR

Należy jednak pamiętać że przy INR

wyższym niż 4,0 znacznie wzrasta

wyższym niż 4,0 znacznie wzrasta

ryzyko krwawienia

ryzyko krwawienia

:

:

APTT

APTT

(

(

Activated Partial Thromboplastin

Activated Partial Thromboplastin

Time)

Time)

APTT jest stosowany do monitorowania

APTT jest stosowany do monitorowania

kuracji heparyną niefrakcjonowaną jak

kuracji heparyną niefrakcjonowaną jak

również w przypadku kuracji hirudyną i

również w przypadku kuracji hirudyną i

argatrobanem.

argatrobanem.

Sa to leki używane w przypadku

Sa to leki używane w przypadku

rozpoznania zespołu HIT –Heparin induced

rozpoznania zespołu HIT –Heparin induced

heparin-induced thrombocytopenia

heparin-induced thrombocytopenia

,

,

tj. w przypadku spadku poziomu płytek

tj. w przypadku spadku poziomu płytek

krwi <50% stanu wyjściowego przed

krwi <50% stanu wyjściowego przed

leczeniem heparyną.

leczeniem heparyną.

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę

:

:

Partial Thromboplastin Time,

Partial Thromboplastin Time,

APTT

APTT

Other testing that may be done along with

Other testing that may be done along with

an aPTT includes:

an aPTT includes:

Platelet

Platelet

counts

counts

which

which

should always be monitored during heparin

should always be monitored during heparin

therapy to promptly detect any heparin-

therapy to promptly detect any heparin-

induced thrombocytopenia; Thrombin time

induced thrombocytopenia; Thrombin time

testing – this is sometimes ordered to help

testing – this is sometimes ordered to help

rule out heparin contamination; and

rule out heparin contamination; and

Fibrinogen

Fibrinogen

testing

testing

, which may be done to

, which may be done to

rule out hypofibrinogenemia as a cause of

rule out hypofibrinogenemia as a cause of

aPTT prolongation.

aPTT prolongation.

Partial Thromboplastin Time,

Partial Thromboplastin Time,

PTT, APTT

PTT, APTT

The aPTT test is used when someone has

The aPTT test is used when someone has

unexplained bleeding or clotting. Along with the

unexplained bleeding or clotting. Along with the

(which evaluates the extrinsic and common

(which evaluates the extrinsic and common

pathways of the coagulation cascade), the aPTT is

pathways of the coagulation cascade), the aPTT is

often used as a starting place when investigating

often used as a starting place when investigating

the cause of a bleeding or thrombotic episode. It

the cause of a bleeding or thrombotic episode. It

is often used with recurrent miscarriages that

is often used with recurrent miscarriages that

often are associated with anticardiolipin and

often are associated with anticardiolipin and

phospholipid antibodies. The aPTT and PT tests

phospholipid antibodies. The aPTT and PT tests

are also sometimes used as pre-surgical screens

are also sometimes used as pre-surgical screens

for bleeding tendencies, although numerous

for bleeding tendencies, although numerous

studies have shown that they are not useful for

studies have shown that they are not useful for

this purpose.

this purpose.