Cukrzyca
to nie tylko problem
diabetologa
Cukrzyca
to nie tylko problem
diabetologa
Plan wykładu
Epidemiologia cukrzycy
Patogeneza i podział
cukrzycy
Kryteria rozpoznania
cukrzycy
Koszty leczenia cukrzycy
Posumowanie
Cukrzyca
Cukrzyca to największa epidemia
w historii ludzkości i jedno z
największych zagrożeń zdrowia XXI
wieku.
Zimmet Diab. Met. 2003
Chorobowość z powodu cukrzycy
wg WHO
Zimmet Diab. Met. 2003
Cukrzycy będzie przybywać
najszybciej w krajach
rozwijających się
King et al. Diab Care 1998;21:1414–31
42%
170%
84
51
72
228
0
50
100
150
200
250
300
Kraje rozwinięteKraje rozwijające się
O
so
b
y
z
c
u
k
rz
y
cą
(
m
ili
o
n
y
)
1995
Prognoza
2025
Dystrybucja wiekowa cukrzycy jest
różna w zależności od stopnia
uprzemysłowienia
King et al. Diab Care 1998;21:1414–31
Kraje rozwinięte
Kraje rozwijające się
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
20–44 45–64 65+
Grupa wiekowa
(lata)
M
il
io
n
y
z
c
u
k
rz
y
c
ą
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
20–44 45–64
65+
1995
Prognoza
2025
Grupa wiekowa
(lata)
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
1600000
2000
2030
Szacowana liczba
chorych na cukrzycę (w
mln) w Polsce
wg WHO
Wzrost o 26,4%
Sieradzki Cukrzyca 1006
Insulina jest wytwarzana
w organizmie
człowieka przez
specjalne skupiska
komórek znajdujące się
w trzustce - gruczole
usytuowanym w jamie
brzusznej.
Komórki te nazywane są
komórkami β wysp
trzustkowych.
Insulina to hormon
obniżający poziom cukru
we krwi.
Textbook of Diabetes 2003
EFEKTY DZIAŁANIA INSULINY
Van den Berghe G. J Clin. Invest 2004,114: 1187
METABOLIZ
M
Proliferacja
komórki
Antyapoptoza
WZROST
Receptor
insuliny
Insuli
na
eNOS
Antyapoptoz
a
Syntez
a
białek
Hamowani
e PEPCK i
IGFBP-1
Synteza
glikogenu
Wychwyt glukozy
Antylipoliz
a
Cukrzyca jest przewlekłą chorobą,
która jest wynikiem
niedostatecznej
produkcji lub braku
produkcji insuliny przez
trzustkę
braku możliwości
wykorzystania przez
tkanki produkowanej
insuliny
Wynikiem tych zaburzeń jest podwyższony
poziom cukru we krwi, który wraz z innymi
zmianami
metabolicznymi
prowadzi
do
powstania
powikłań choroby pod postacią
uszkodzenia naczyń i nerwów
.
Textbook of Diabetes 2003
Podział cukrzycy
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
Cukrzyca ciężarnych
Inne postaci cukrzycy
Stany przedcukrzycowe
WHO/ADA 1999
IR < 5
5 – 10
10 – 15
15 – 20
20 – 25
> 25
Dabelea Diabetes Care 2005
Cukrzyca typu 2
rozpoznawaną, gdy insuliny
jest zbyt mało lub komórki
ciała nie są zdolne do
wykorzystania własnej
insuliny. Występuje
najczęściej wśród osób
dorosłych, ale obecnie
coraz
częściej rozpoznawana jest
wśród dzieci.
Najczęściej cukrzycy typu 2
towarzyszy otyłość oraz
bardzo często nadciśnienie
tętnicze
.
Textbook of Diabetes 2003
Czynniki ryzyka cukrzycy
typu 2
Wiek powyżej 45 lat
Czynniki genetyczne
Czynniki środowiskowe (otyłość,
zmniejszona aktywność fizyczna
Tatoń Diabetologia 2003
Przyczyny wzrostu liczby
chorych na cukrzycę
przyrost populacji
starzenie się społeczeństw
uprzemysłowienie
wzrastająca liczba osób otyłych
brak aktywności fizycznej
Zimmet Diab. Met. 2003
Otyłość
Według badań WHO Monica na świecie
otyłość dotyczy:
50-75% kobiet
Ponad 50% mężczyzn
W Europie otyłość występuje u 40% populacji
Otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia
cukrzycy typu 2. Około 60-80% chorych na
cukrzycę typu 2 jest otyłych.
WHO MONIKA PROJEKT Horm. Met Res. 1990
Otyłość
W Polsce przeprowadzono badania
Pol-MONICA wśród mieszkańców
Warszawy w wieku 35-65 lat
stwierdzając:
Nadwagę u 45% mężczyzn i 35%
kobiet
Otyłość u 22% mężczyzn i 29%
kobiet
Rywik Med.. Met. 2003
Otyłość u dzieci
W Polsce w ciągu
ostatnich lat
3-
krotnie
wzrosła liczba
dzieci z
nadwagą
2,5-12%
młodzieży
jest otyłej
w
różnych regionach
Polski
ISPAD – Medycyna Praktyczna 2001
Na świecie
na
cukrzycę typu 2
choruje 1 osoba
na 30
Zimmet Diab. Met. 2003
Kryteria rozpoznania cukrzycy
(wg PTD 2006)
Stan
Glikemia na
czczo*
(osocze)
Glikemia
przygodna**
(osocze)
Test obciążenia
75 g glukozy
(osocze)
Cukrzyca
≥126 mg/dl
≥200 mg/dl
Z objawami***
glikemia po 2h
testu
≥200 mg/dl
Nieprawidłowa
tolerancja
glukozy
glikemia po 2h
testu
140-199 mg/dl
Nieprawidłowa
glikemia na czczo
100-125 mg/dl
< 140 mg/dl w
2h testu
Cukrzyca
ciężarnych
>100 mg/dl
glikemia po 2h
testu
140 mg/dl
Prawidłowe
stężenie glukozy
<100 mg/dl
glikemia po 2h
testu
<140 mg/dl
*nie spożywanie posiłków co najmniej 8 godzin
** o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu ostatniego
posiłku
***wielomocz, wzmożone pragnienie, niewyjaśniony spadek
masy ciała
****test z 75g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w wodzie
Zalecenia PTD 2007
Historia naturalna cukrzycy typu 2
Oprac. na podstawie International Diabetes Center (IDC),
Minneapolis, Minnesota.
De Franzo Diabetes Care 1992
Glikemia poposiłkowa
Wzrost oporności
na insulinę
Zdrowi IGT Cukrzyca
typu 2
Glikem
ie na
czczo
Hiperglikemia
Sekrecj
a
insuliny
Początkowo hiperinsulinemia,
następnie spadek wydzielania
10–15 lat
Historia naturalna cukrzycy typu
2
Oprac. na podstawie International Diabetes Center (IDC),
Minneapolis, Minnesota.
De Franzo Diabetes Care 1992
Glikemia poposiłkowa
Wzrost oporności
na insulinę
Zdrowi IGT Cukrzyca
typu 2
Glikem
ie na
czczo
Hiperglikemia
Sekrecj
a
insuliny
Początkowo hiperinsulinemia,
następnie spadek wydzielania
10–15 lat
Nieprawidłowa tolerancja
glukozy
U około 40-50% osób z nieprawidłową
tolerancją glukozy w ciągu 10 lat rozwinie się
cukrzyca, z towarzyszącym zwiększonym
ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych
Powikłania sercowo-naczyniowe
charakterystyczne dla cukrzycy rozwijają się
już przed jej rozpoznaniem
U około 30% powróci prawidłowa tolerancja
glukozy
Tumilechto Textbook of Diabetes 2004
Nieprawidłowa tolerancja
glukozy
W 2005 roku liczba osób z nieprawidłową
tolerancja glukozy wynosiła około
314 mln.
(8,2% populacji dorosłej)
W 2025 przewiduje się wzrost osób z
nieprawidłową tolerancją glukozy
do 472 mln.
(9,0% populacji dorosłej)
Zimmet Diab. Met. 2003
Historia naturalna cukrzycy typu
2
Oprac. na podstawie International Diabetes Center (IDC),
Minneapolis, Minnesota.
De Franzo Diabetes Care 1992
Glikemia poposiłkowa
Wzrost oporności
na insulinę
Zdrowi IGT Cukrzyca
typu 2
Glikem
ie na
czczo
Hiperglikemia
Sekrecj
a
insuliny
Początkowo hiperinsulinemia,
następnie spadek wydzielania
?
10–15 lat
Cele
leczenia cukrzycy
Znormalizowanie
stężenia cukru
Znormalizowanie
ciśnienia tętniczego krwi
Znormalizowanie poziomu
tłuszczów we krwi
Osiągnięcie celów
leczenia pozwala na:
Zmniejszenie ryzyka powikłań
Wyeliminowanie objawów
choroby
Zalecenia PTD 2007
Kryteria wyrównania cukrzycy
według Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego 2006
HbA1c
≤ 6,1% do ≤6,5%
Glukoza na czczo (samokontrola)
< 70-90 mg/dl (3,9-5,0mM)
mmol/litr)
Glukoza poposiłkowa*
< 70-135 (3,9-7,5 mmol/l)
Ciśnienie tętnicze
< 130/80 mmHg
Cholesterol < 175 mg/dl (<4,5 mmol/l)
LDL
< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
Trójglicerydy
< 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
HDL > 40 mg/dl (1,1 mmol)
oznaczanie 1-2 h po posiłku
u chorych na cukrzycę i chorobę wieńcową <70mg/dl
(1,9mmol/l)
u kobiet o 10 mg/dl wyższe
Diabetologia Praktyczna 2006
Glikemia poposiłkowa
Zalecenia kontrolowania PPG coraz częściej
pojawiają się w wytycznych leczenia cukrzycy
na całym świecie
Optymalne wyrównanie cukrzycy wymaga
kontrolowania glikemii poposiłkowej
Odpowiednie leczenie farmakologiczne pozwala
na realizowanie wytycznych w zakresie PPG
Wczesne i systematyczne wdrożenie kontroli
glikemii poposiłkowej jest warunkiem
zapobiegania powikłaniom cukrzycy
Wieloczynnikowe leczenie
cukrzycy typu 2
Leczenie hipoglikemizujące pozwalające
uzyskiwać poziom cukru zbliżony do
normy
Dążenie do uzyskania prawidłowego
ciśnienia poniżej 130/80 mmHg
Uzyskanie prawidłowych poziomów
lipidów we krwi
Zalecenia PTD 2007
Leczenie niefarmakologiczne
racjonalne żywienie
zwiększenie aktywności fizycznej
redukcja masy ciała
zaprzestanie palenia tytoniu
i picia alkoholu
edukacja terapeutyczna
Zalecenia PTD 2007
Leczenie farmakologiczne
Insulinoterapia
(T1DM, T2DM – nieskuteczność terapii lekami
doustnymi)
doustne leki hipoglikemizujące
Insulinoterapia
leki obniżające ciśnienie tętnicze
leki hipolipemizujące
Zalecenia PTD 2007
Z upływem czasu kontrola glikemii
będzie się ciągle pogarszać
Z upływem czasu zaistnieje
potrzeba
zwiększenia intensywności
leczenia
i dodania nowych leków
Terapia skojarzona
Insulina
Akarboza
biquanidy
Pochodne
sulfonylomocznika
glinidy
tiazolidinediony
Zalecenia PTD 2007
Po kilku lub kilkunastu latach
u wielu pacjentów będzie
konieczne zastosowanie
insuliny
Powszechnie przyjęte wskazania
do rozpoczęcia leczeniu insuliną
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
Wskazania do czasowego stosowania
stany zapalne
zabiegi operacyjne
ciąża, okres karmienia
ostry epizod sercowy, mózgowy
zniesienie glukotoksyczności
Cukrzyca wtórna
Wskazania trwałe
nieskuteczność terapii lekami doustnymi
przeciwwskazania lub nietolerancja leków doustnych
zaawansowane szybko postępujące powikłania
Zalecenia PTD 2007
Dostępne insuliny
Krótkodziałające insuliny w roztworze
– Actrapid HM
– Humulin R
– Gensulin R
Średniodługodziałające insuliny izofanowe
– Insulatard HM
– Humulin N
– Gensulin N
Bardzo krótkodziałające analogi insulinowe
– Insulina Aspart (Novo Rapid)
– Insulina Lispro (Humalog)
Długodziałające analogi insuliny
– Lantus
– Levemir
Zalecenia PTD 2007
Śmiertelność chorych na cukrzycę w
okresie przed i po odkryciu insuliny
(Marble. Diabetes 1972; 21: 632-636)
Rodzaje angiopatii cukrzycowej
Mikroangiopatia
Zespoły
kliniczne
Makroangiopatia
Mikroangiopatia
Retinopatia
Między-
włośniczkowe
stwardnienie
kłębuszków
rozlane
Nefropatia
często powikłana
odmiedniczkowym zapaleniem nerek
Miażdżyca tętnic
i tętniczek nerek
guzkowe
wysiękow
e
Neuropatia
centralna
”Stopa cukrzycowa”
często powikłana infekcją
Miażdżyca tętnic
i tętniczek kończyn
dolnych
obwodow
a
trzewna
mięśnie
Obumieranie
łuszczakowate skóry
Osteopatia
Encefalopatia (udary)
Miażdżyca tętnic
mózgowych
skóra
spojówka
łożysko
układ
kostny
mózg
Kardiomiopat
ia
Odrębności w epidemiologii i klinice
choroby
wieńcowej,
mikroangiopatia serca,
pierwotna kariomiopatia metaboliczna
Miażdżyca tętnic
wieńcowych
Tatoń Diabetologia 2003
CUKRZYCA
MIKROANGIOPATIA
MAKROANGIOPATIA
RETINOPATIA
NEUROPATIA
NEFROPATIA
CHOROBA
WIEŃCOWA
CHOROBA
NACZYŃ
MÓZGOWYCH
CHOROBA
NACZYŃ
OBWODOWYCH
Przewlekłe powikłania
cukrzycy
Często z cukrzycą występują
choroby współtowarzyszące
Choroby współtowarzyszące, zgłoszone w Canadian
Population Health Survey wśród osób z cukrzycą
Adapted from Maddigan et al. QoL Res
2005;14:1311–20
Choroba serca
+artretyzm
Udar
Udar + Choroba serca
Choroba serca
Artretyzm
Udar + artretyzm
Udar +artretyzm +
Choroba serca
Cukrzyca +:
27.1%
7.5%
0.6% 1.5%
7.9%
1.6%
1.5%
52.3%
cukrzycy bez
występowania
chorób
współtowarzyszące
Czy to prawda, że chorzy
z cukrzycą częściej
zapadają na chorobę
nowotworową?
Z cukrzycą wiąże się ryzyko
wystąpienia:
raka jelita grubego
raka endometrium
raka nerki
raka trzustki
raka tarczycy
Larson S.C. Natl Cancer Inst 2005,97:1679
Seow A.J. Natl Cancer Inst 2006,98:135
Larson S.C.Br J Cancer 2005,93:1310
Bugianesi E.Aliment Pharmacol Ther 2005,Suppl.2:40
Bandurska- Stankiewicz E. Mat. Zjazd. PTYD 2007
Czy cukrzyca to tylko problem
diabetologa?
SPECJALNOŚCI
ZABIEGOWE
kardiologia
kardiochirurgia
chirurgia naczyniowa
neurochirurgia
ortopedia
okulistyka
laryngologia
ginekologia
urologia
chirurgia stomatologiczna
SPECJALNOŚCI ZACHOWAWCZE
kardiologia
hipertensjologia
nefrologia
endokrynologia
gastrologia
położnictwo
neurologia
hematologia
dermatologia
seksuologia
psychiatria
stomatologia
Powikłania cukrzycy są częste
i dodatkowo zwiększają
koszty leczenia cukrzycy
Williams et al. Diabetologia 2002;45:S13–S17
72% pacjentów z typem 2 cukrzycy w badaniu „Cost of Diabetes in Europe (CODE-2)” miało
przynajmniej jedno powikłanie
Fotokoagulacja/
witrektomia
Objawowa nefropatia
Mikroalbuminuria
Retinopatia
Neuropatia
Transplantacja nerki
Amputacja
Dializa
Ślepota
Owrzodzenie stopy
Częstość (%)
0
10
20
30
40
Powikłania mikronaczyniowe
Zawał serca
Niewydolność
serca
Częstość (%)
0
10
20
30
40
TIA*
PTCA*
CABG*
Udar
Dusznica
PVD
*
Powikłania makronaczyniowe
*(TIA) Transient Ischaemic Attack Przejściowy epizod niedokrwienny;
(PTCA) Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty;
(CABG) Coronary Artery Bypass Graft; Zawał serca;
(PVD) - Choroba naczyń obwodowych
Śmiertelność wewnątrzszpitalna
Ś
M
IE
R
T
E
L
N
O
Ś
Ć
(%
)
Ś
M
IE
R
T
E
L
N
O
Ś
Ć
(%
)
Ś
M
IE
R
T
E
L
N
O
Ś
Ć
(%
)
Całkowita
śmiertelność
wewnątrzszpitaln
a
Śmiertelność poza
OIT
Śmiertelność na OIT
Normoglikemi
a
Cukrzyca
Nowa
hiperglikem
ia
Normoglikemi
a
Normoglikem
ia
Cukrzyca
Cukrzyca
Nowa
hiperglikemia
Nowa
hiperglikemia
Guillermo E.U. J Clin Endocrinol Metabol 2002; 87(3).
0
10
30
20
1.7%
3.0%
16%*
0
10
30
20
1.7%
0.8%
10%*
0
10
30
20
10%
11%
31%*
* P <0.01
Choroby współtowarzyszące i
powikłania zwiększają koszty
leczenia cukrzycy
Jonsson et al. Diabetologia
2002;45:S5–S12
Hospitalizacje
Leczenie ambulatoryjne
Leki
Leki stosowane
w
leczeniu chorób
współtowarzy-
szących
Insulina i doustne
leki
przeciwcukrzycowe
55%
7%
20%
18%
Edukacja terapeutyczna
–
w
arunek
skutecznej kontroli
metabolicznej
„
„
Chory na cukrzyc
Chory na cukrzyc
ę
ę
ma wiedzieć
ma wiedzieć
o swojej
o swojej
chorobie wszystko i najlepiej ze wszystkich
chorobie wszystko i najlepiej ze wszystkich
–
–
wymaga jednak okresowo pomocy
wymaga jednak okresowo pomocy
–
–
lekarza
lekarza
–
–
piel
piel
ę
ę
gniarki
gniarki
–
–
psychologa
psychologa
- fizjoterapeuty z odpowiednim
- fizjoterapeuty z odpowiednim
programem cwiczeń fizycznych
programem cwiczeń fizycznych
ale najbardziej akceptacji
ale najbardziej akceptacji
i zrozumienia
i zrozumienia
Edukacja terapeutyczna
Leczenie
niefarmakologiczne:
racjonalne żywienie
zwiększenie
aktywności fizycznej
redukcja masy ciała
zaprzestanie palenia tytoniu
i picia alkoholu
wsparcie psychologiczne
•
Samokontrola
•
Pióra insulinowe
•
Pompy insulinowe
Edukacja terapeutyczna
Samodzielna
insulinoterapia:
Edukacja w warunkach
Edukacja w warunkach
ambulatoryjnych
ambulatoryjnych
Edukacja w warunkach
Edukacja w warunkach
szpitalnych
szpitalnych
Cukrzyca to nie tylko problem diabetologa
oraz innych pracowników ochrony
zdrowia. Cukrzyca to problem prawidłowego
finansowania i organizacji ochrony
zdrowia przez władze państwa.
Podsumowanie
