Zasady leczenia

Zasady leczenia

chirurgicznego

chirurgicznego

Istotą leczenia

Istotą leczenia

chirurgicznego jest

chirurgicznego jest

przywracanie równowagi

przywracanie równowagi

organizmowi tak oby

organizmowi tak oby

stworzyć optymalne

stworzyć optymalne

warunki zdrowienia

warunki zdrowienia

oraz gojenia ran.

oraz gojenia ran.

Czasami

Czasami

aby przywrócić

aby przywrócić

równowagę trzeba zadawać rany

równowagę trzeba zadawać rany

niekiedy znaczne , jednak nigdy

niekiedy znaczne , jednak nigdy

nie jest to celem samym w sobie

nie jest to celem samym w sobie

.

.

Niezależnie od celu w

Niezależnie od celu w

jakim wykonujemy daną

jakim wykonujemy daną

operację zawsze działamy

operację zawsze działamy

tak, aby stworzyć

tak, aby stworzyć

optymalne warunki do

optymalne warunki do

gojenia.

gojenia.

Cele postępowania

Cele postępowania

chirurgicznego

chirurgicznego

•

Wyleczenie

Wyleczenie

•

Poprawa funkcjonowania danego

Poprawa funkcjonowania danego

narządu

narządu

•

Zmniejszenie dolegliwości

Zmniejszenie dolegliwości

•

Korekcja wad wrodzonych i nabytych

Korekcja wad wrodzonych i nabytych

•

Poprawa wyglądu

Poprawa wyglądu

•

Zabiegi diagnostyczne

Zabiegi diagnostyczne

•

Zabiegi profilaktyczne

Zabiegi profilaktyczne

Rana to przerwanie

Rana to przerwanie

ciągłości skóry lub błony

ciągłości skóry lub błony

śluzowej pod wpływem

śluzowej pod wpływem

urazu.

urazu.

Przy zachowaniu

Przy zachowaniu

ciągłości skóry mówimy o

ciągłości skóry mówimy o

stłuczeniu

stłuczeniu

W ranie oparzeniowej

W ranie oparzeniowej

dochodzi do

dochodzi do

czynnościowego

czynnościowego

przerwania ciągłości

przerwania ciągłości

skóry

skóry

Rodzaje ran

Rodzaje ran

•

Powierzchowne i głębokie

Powierzchowne i głębokie

•

Proste i powikłane

Proste i powikłane

•

Czyste skażone zakażone brudne i

Czyste skażone zakażone brudne i

zatrute

zatrute

•

Kłute cięte szarpane tłuczone

Kłute cięte szarpane tłuczone

miażdżone kąsane postrzałowe i

miażdżone kąsane postrzałowe i

oparzeniowe

oparzeniowe

•

Otwarte i zamknięte

Otwarte i zamknięte

Mamy wpływ na bardzo

Mamy wpływ na bardzo

wiele czynników

wiele czynników

utrudniających gojenie i

utrudniających gojenie i

tylko pojedyncze

tylko pojedyncze

sprzyjające gojeniu ran

sprzyjające gojeniu ran

Znaczna liczba

Znaczna liczba

czynników

czynników

wpływających na

wpływających na

gojenie jest od nas

gojenie jest od nas

niezależna

niezależna

Miejscowe czynniki

Miejscowe czynniki

hamujące gojenie

hamujące gojenie

•

Zakażenie rany

Zakażenie rany

•

Ciała obce w ranie

Ciała obce w ranie

•

Utrzymujący się krwiak

Utrzymujący się krwiak

•

Niedokrwienie brzegów

Niedokrwienie brzegów

•

Zimno

Zimno

•

Wiele leków stosowanych miejscowo

Wiele leków stosowanych miejscowo

•

Dodatkowe urazy

Dodatkowe urazy

•

Odczyny popromienne

Odczyny popromienne

Ogólnoustrojowe czynniki

Ogólnoustrojowe czynniki

hamujące gojenie

hamujące gojenie

•

Niedobór białek ustrojowych

Niedobór białek ustrojowych

•

Niedobór witamin i pierwiastków

Niedobór witamin i pierwiastków

śladowych

śladowych

•

Zaburzenia hormonalne

Zaburzenia hormonalne

•

Niedokrwistość

Niedokrwistość

•

Sterydy p-zapalne

Sterydy p-zapalne

•

Cytostatyki

Cytostatyki

•

Napromieniania

Napromieniania

Gojenie się ran

Gojenie się ran

•

Regeneracja - proces przywracający

Regeneracja - proces przywracający

pierwotny stan, rana goi się przez

pierwotny stan, rana goi się przez

wytworzenie tkanki wcześniej

wytworzenie tkanki wcześniej

zniszczonej .

zniszczonej .

•

Reparacja – rana wypełnia się nową

Reparacja – rana wypełnia się nową

tkanką odmienną od pierwotnej .

tkanką odmienną od pierwotnej .

Sposoby gojenia ran

Sposoby gojenia ran

•

Per primam – przez pierwotne

Per primam – przez pierwotne

zamknięcie rany z wytworzeniem

zamknięcie rany z wytworzeniem

niewielkiej blizny, bez ziarninowania

niewielkiej blizny, bez ziarninowania

•

Per secundam przez tworzenie dużej

Per secundam przez tworzenie dużej

blizny w ranach otwartych lub w

blizny w ranach otwartych lub w

obecności znacznej ilości tkanki

obecności znacznej ilości tkanki

martwiczej najczęściej z obfitym

martwiczej najczęściej z obfitym

ziarninowaniem

ziarninowaniem

•

Sub crustam – pod strupem

Sub crustam – pod strupem

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Zahamowanie krwawienia i

Zahamowanie krwawienia i

wypełnienie rany

wypełnienie rany

skrzepem. Brzegi rany obkurczają

skrzepem. Brzegi rany obkurczają

się ze względu

się ze względu

na elastyczność tkanek a później w

na elastyczność tkanek a później w

skutek

skutek

retrakcji skrzepu.

retrakcji skrzepu.

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Zapalenie w ranie

Zapalenie w ranie

Mediatory stanu zapalnego

Mediatory stanu zapalnego

wydzielane przez zranione tkanki

wydzielane przez zranione tkanki

zwiększają przepuszczalność

zwiększają przepuszczalność

śródbłonka naczyń, napływ

śródbłonka naczyń, napływ

granulocytów obojętnochłonnych a

granulocytów obojętnochłonnych a

w ślad za nimi makrofagów. Okres

w ślad za nimi makrofagów. Okres

ten trwa od 3-5 dni do wielu tygodni

ten trwa od 3-5 dni do wielu tygodni

a nawet miesięcy

a nawet miesięcy

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Pojawienie się fibroblastów. Migrują ze

Pojawienie się fibroblastów. Migrują ze

ściany otaczających ranę naczyń po

ściany otaczających ranę naczyń po

nitkach włóknika. Wytwarzają kolagen już

nitkach włóknika. Wytwarzają kolagen już

od 4-5 dnia. W ranach w których toczy się

od 4-5 dnia. W ranach w których toczy się

proces zapalny – zakażenie, ciała obce

proces zapalny – zakażenie, ciała obce

migracja ta jest zahamowana. Kolagen w

migracja ta jest zahamowana. Kolagen w

ranie ulega procesom tworzenia,

ranie ulega procesom tworzenia,

rozkładu, oraz dojrzewania w procesie

rozkładu, oraz dojrzewania w procesie

modelowania blizny Ilość kolagenu

modelowania blizny Ilość kolagenu

zaczyna się zmniejszać po 6 tyg. gojenia

zaczyna się zmniejszać po 6 tyg. gojenia

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Odrost nabłonka.

Odrost nabłonka.

Od brzegów wnikają sople nabłonka pod

Od brzegów wnikają sople nabłonka pod

skrzep i wzdłuż nici chirurgicznych.

skrzep i wzdłuż nici chirurgicznych.

Wnikanie odbywa się skokowo co 12-18

Wnikanie odbywa się skokowo co 12-18

godzin. Maksymalna szybkość odrostu

godzin. Maksymalna szybkość odrostu

naskórka to 1mm/dzień. U człowieka

naskórka to 1mm/dzień. U człowieka

nowy naskórek nie wytwarza przydatków

nowy naskórek nie wytwarza przydatków

skóry. Wzrost kończy zetknięcie się z

skóry. Wzrost kończy zetknięcie się z

nabłonkiem z drugiej strony rany.

nabłonkiem z drugiej strony rany.

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Odrost naczyń krwionośnych i

Odrost naczyń krwionośnych i

chłonnych.

chłonnych.

Zaczyna się wraz z powstawaniem

Zaczyna się wraz z powstawaniem

kolagenu. Śródbłonek naczyń

kolagenu. Śródbłonek naczyń

pączkuje tworząc lite grudki następnie

pączkuje tworząc lite grudki następnie

przekształcające się w naczynia

przekształcające się w naczynia

włosowate. Naczynia o ścianie

włosowate. Naczynia o ścianie

warstwowej powstają i zanikają w

warstwowej powstają i zanikają w

trakcie modelowania blizny

trakcie modelowania blizny

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Odrost włókien nerwowych.

Odrost włókien nerwowych.

Końcowe włókna nerwowe po okresie

Końcowe włókna nerwowe po okresie

4-5 dni wzrastają w kierunku zakończeń

4-5 dni wzrastają w kierunku zakończeń

nerwowych. Pnie nerwowe odrastają

nerwowych. Pnie nerwowe odrastają

tylko wzdłuż odciętych włókien. Na

tylko wzdłuż odciętych włókien. Na

pozostawionych wolnych końcach

pozostawionych wolnych końcach

powstają nerwiaki. Maksymalna

powstają nerwiaki. Maksymalna

prędkość odrostu nerwu to 1 mm/dzień

prędkość odrostu nerwu to 1 mm/dzień

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Wytrzymałość mechaniczne gojącej się

Wytrzymałość mechaniczne gojącej się

rany wynosi:

rany wynosi:

1-2% w okresie przed pojawieniem się

1-2% w okresie przed pojawieniem się

kolagenu

kolagenu

rośnie wraz z ilością kolagenu w ranie

rośnie wraz z ilością kolagenu w ranie

osiągając maksymalnie 50%

osiągając maksymalnie 50%

dalszy wzrost wytrzymałości zagojonej

dalszy wzrost wytrzymałości zagojonej

rany odbywa się w trakcie modelowania

rany odbywa się w trakcie modelowania

i trwa róznie długo niekiedy ponad rok

i trwa róznie długo niekiedy ponad rok

Etapy gojenia

Etapy gojenia

Rany otwarte wypełniają się ziarniną

Rany otwarte wypełniają się ziarniną

( reparacja ) W ziarninie pojawiają

( reparacja ) W ziarninie pojawiają

się miofibroblasty przypominające

się miofibroblasty przypominające

komórki mięśni gładkich. Komórki te

komórki mięśni gładkich. Komórki te

powodują obkurczanie się rany.

powodują obkurczanie się rany.

Zjawisko to może być korzystne lub

Zjawisko to może być korzystne lub

niekorzystne

niekorzystne

Szczególne typy gojenia

Szczególne typy gojenia

Gojenie kości. Do powstania tkanki kostnej

Gojenie kości. Do powstania tkanki kostnej

dochodzi tylko przy unieruchomieniu

dochodzi tylko przy unieruchomieniu

odłamów i prawidłowym ukrwieniu . Jeśli

odłamów i prawidłowym ukrwieniu . Jeśli

odłamy nie są unieruchomione lub są

odłamy nie są unieruchomione lub są

niedokrwione tworzy się tkanka chrzęstna.

niedokrwione tworzy się tkanka chrzęstna.

Do wytworzonej blizny kolagenowej

Do wytworzonej blizny kolagenowej

napływają z kanałów kostnych i warstwy

napływają z kanałów kostnych i warstwy

gąbczastej osteoblasty a następnie także

gąbczastej osteoblasty a następnie także

osteoklasty. Pierwotnie tworzy się tkanka

osteoklasty. Pierwotnie tworzy się tkanka

kostninowa, przekształcana w kość w

kostninowa, przekształcana w kość w

warunkach nacisku

warunkach nacisku

Szczególne typy gojenia

Szczególne typy gojenia

Gojenie się otrzewnej. Śródbłonek

Gojenie się otrzewnej. Śródbłonek

otrzewnej migruje podobnie jak

otrzewnej migruje podobnie jak

nabłonki. Zrosty otrzewnowe tworzą

nabłonki. Zrosty otrzewnowe tworzą

się tylko w procesie reparacji nie

się tylko w procesie reparacji nie

regeneracji. Ciała obce w tym nici

regeneracji. Ciała obce w tym nici

chirurgiczne sprzyjają tworzeniu się

chirurgiczne sprzyjają tworzeniu się

zrostów. Zapobieganie – odpowiednia

zrostów. Zapobieganie – odpowiednia

technika operacyjna, płukanie j.

technika operacyjna, płukanie j.

brzusznej Actylise

brzusznej Actylise

Szczególne typy gojenia

Szczególne typy gojenia

Gojenie się ścian przewodu

Gojenie się ścian przewodu

pokarmowego. O gojeniu decyduje

pokarmowego. O gojeniu decyduje

stykanie się warstw podśluzowych obu

stykanie się warstw podśluzowych obu

brzegów rany. W przypadkach stykania

brzegów rany. W przypadkach stykania

się innych warstw dochodzi do powstania

się innych warstw dochodzi do powstania

zrostów w mechanizmie reparacji a

zrostów w mechanizmie reparacji a

następnie długotrwałego modelowania

następnie długotrwałego modelowania

blizny. W przypadku nieszczelności

blizny. W przypadku nieszczelności

powstają przetoki. Warunkiem zagojenia

powstają przetoki. Warunkiem zagojenia

się przetoki jest zachowany dobry pasaż

się przetoki jest zachowany dobry pasaż

jelitowy.

jelitowy.

Naprawa - reparatio

Naprawa - reparatio

Pojawia się gdy uszkodzenie

Pojawia się gdy uszkodzenie

przekracza możliwości

przekracza możliwości

regeneracyjne tkanek. Dominującą

regeneracyjne tkanek. Dominującą

rolę odgrywają fibroblasty. Wraz z

rolę odgrywają fibroblasty. Wraz z

wysiękiem napływają komórki żerne

wysiękiem napływają komórki żerne

– granulocyty i makrofagi. Tkanki

– granulocyty i makrofagi. Tkanki

martwicze zostają wessane lub

martwicze zostają wessane lub

odgrodzone włóknistą tkanką łączną

odgrodzone włóknistą tkanką łączną

tzw. torebką.

tzw. torebką.

Naprawa - reparatio

Naprawa - reparatio

Po4-5 dniach rozpoczyna się faza

Po4-5 dniach rozpoczyna się faza

proliferacyjna tworzy się ziarnina złożona z

proliferacyjna tworzy się ziarnina złożona z

naczyń włosowatych fibroblastów i

naczyń włosowatych fibroblastów i

leukocytów.

leukocytów.

W fazie bliznowacenia ziarnina w miarę

W fazie bliznowacenia ziarnina w miarę

dojrzewania kolagenu przemienia się w

dojrzewania kolagenu przemienia się w

bliznę.

bliznę.

W tym okresie powstają w niej naczynia o

W tym okresie powstają w niej naczynia o

ścianie warstwowej i wrastają nerwy.

ścianie warstwowej i wrastają nerwy.

Przerosła blizna zawierająca nadmiar

Przerosła blizna zawierająca nadmiar

kolagenu to bliznowiec

kolagenu to bliznowiec

Zasady chirurgicznego

Zasady chirurgicznego

opracowania ran

opracowania ran

•

Ranę brudną oczyścić

Ranę brudną oczyścić

•

Ranę otwartą zamknąć

Ranę otwartą zamknąć

•

Stworzyć optymalne warunki do

Stworzyć optymalne warunki do

gojenia

gojenia

•

Zapobiegać i leczyć zakażenia

Zapobiegać i leczyć zakażenia

•

Zwalczać ból

Zwalczać ból

Chirurgiczne

Chirurgiczne

opracowanie rany

opracowanie rany

•

Usunąć ciała obce

Usunąć ciała obce

•

Usunąć krwiaki i tkanki martwicze

Usunąć krwiaki i tkanki martwicze

•

Jeśli trzeba odświeżyć brzegi rany

Jeśli trzeba odświeżyć brzegi rany

•

Jeśli trzeba wykonać plastykę rany

Jeśli trzeba wykonać plastykę rany

•

Kształtować ranę tak aby brzegi były dobrze

Kształtować ranę tak aby brzegi były dobrze

ukrwione a powstała blizna nie była przyczyną

ukrwione a powstała blizna nie była przyczyną

dolegliwości

dolegliwości

•

Szyć bez napięcia tak aby nie upośledzać

Szyć bez napięcia tak aby nie upośledzać

ukrwienia

ukrwienia

•

Dren założyć gdy jest konieczny

Dren założyć gdy jest konieczny

Rodzaje szwów

Rodzaje szwów

•

Pierwotny

Pierwotny

•

Wtórny

Wtórny

•

Odroczony

Odroczony

•

Wchłanialny i niewchłanialny

Wchłanialny i niewchłanialny

•

Jedno i wielowarstwowy

Jedno i wielowarstwowy

•

Szwy odciążające

Szwy odciążające

•

Szwy mechaniczne

Szwy mechaniczne