Zasady leczenia
Zasady leczenia
chirurgicznego
chirurgicznego
Istotą leczenia
Istotą leczenia
chirurgicznego jest
chirurgicznego jest
przywracanie równowagi
przywracanie równowagi
organizmowi tak oby
organizmowi tak oby
stworzyć optymalne
stworzyć optymalne
warunki zdrowienia
warunki zdrowienia
oraz gojenia ran.
oraz gojenia ran.
Czasami
Czasami
aby przywrócić
aby przywrócić
równowagę trzeba zadawać rany
równowagę trzeba zadawać rany
niekiedy znaczne , jednak nigdy
niekiedy znaczne , jednak nigdy
nie jest to celem samym w sobie
nie jest to celem samym w sobie
.
.
Niezależnie od celu w
Niezależnie od celu w
jakim wykonujemy daną
jakim wykonujemy daną
operację zawsze działamy
operację zawsze działamy
tak, aby stworzyć
tak, aby stworzyć
optymalne warunki do
optymalne warunki do
gojenia.
gojenia.
Cele postępowania
Cele postępowania
chirurgicznego
chirurgicznego
•
Wyleczenie
Wyleczenie
•
Poprawa funkcjonowania danego
Poprawa funkcjonowania danego
narządu
narządu
•
Zmniejszenie dolegliwości
Zmniejszenie dolegliwości
•
Korekcja wad wrodzonych i nabytych
Korekcja wad wrodzonych i nabytych
•
Poprawa wyglądu
Poprawa wyglądu
•
Zabiegi diagnostyczne
Zabiegi diagnostyczne
•
Zabiegi profilaktyczne
Zabiegi profilaktyczne
Rana to przerwanie
Rana to przerwanie
ciągłości skóry lub błony
ciągłości skóry lub błony
śluzowej pod wpływem
śluzowej pod wpływem
urazu.
urazu.
Przy zachowaniu
Przy zachowaniu
ciągłości skóry mówimy o
ciągłości skóry mówimy o
stłuczeniu
stłuczeniu
W ranie oparzeniowej
W ranie oparzeniowej
dochodzi do
dochodzi do
czynnościowego
czynnościowego
przerwania ciągłości
przerwania ciągłości
skóry
skóry
Rodzaje ran
Rodzaje ran
•
Powierzchowne i głębokie
Powierzchowne i głębokie
•
Proste i powikłane
Proste i powikłane
•
Czyste skażone zakażone brudne i
Czyste skażone zakażone brudne i
zatrute
zatrute
•
Kłute cięte szarpane tłuczone
Kłute cięte szarpane tłuczone
miażdżone kąsane postrzałowe i
miażdżone kąsane postrzałowe i
oparzeniowe
oparzeniowe
•
Otwarte i zamknięte
Otwarte i zamknięte
Mamy wpływ na bardzo
Mamy wpływ na bardzo
wiele czynników
wiele czynników
utrudniających gojenie i
utrudniających gojenie i
tylko pojedyncze
tylko pojedyncze
sprzyjające gojeniu ran
sprzyjające gojeniu ran
Znaczna liczba
Znaczna liczba
czynników
czynników
wpływających na
wpływających na
gojenie jest od nas
gojenie jest od nas
niezależna
niezależna
Miejscowe czynniki
Miejscowe czynniki
hamujące gojenie
hamujące gojenie
•
Zakażenie rany
Zakażenie rany
•
Ciała obce w ranie
Ciała obce w ranie
•
Utrzymujący się krwiak
Utrzymujący się krwiak
•
Niedokrwienie brzegów
Niedokrwienie brzegów
•
Zimno
Zimno
•
Wiele leków stosowanych miejscowo
Wiele leków stosowanych miejscowo
•
Dodatkowe urazy
Dodatkowe urazy
•
Odczyny popromienne
Odczyny popromienne
Ogólnoustrojowe czynniki
Ogólnoustrojowe czynniki
hamujące gojenie
hamujące gojenie
•
Niedobór białek ustrojowych
Niedobór białek ustrojowych
•
Niedobór witamin i pierwiastków
Niedobór witamin i pierwiastków
śladowych
śladowych
•
Zaburzenia hormonalne
Zaburzenia hormonalne
•
Niedokrwistość
Niedokrwistość
•
Sterydy p-zapalne
Sterydy p-zapalne
•
Cytostatyki
Cytostatyki
•
Napromieniania
Napromieniania
Gojenie się ran
Gojenie się ran
•
Regeneracja - proces przywracający
Regeneracja - proces przywracający
pierwotny stan, rana goi się przez
pierwotny stan, rana goi się przez
wytworzenie tkanki wcześniej
wytworzenie tkanki wcześniej
zniszczonej .
zniszczonej .
•
Reparacja – rana wypełnia się nową
Reparacja – rana wypełnia się nową
tkanką odmienną od pierwotnej .
tkanką odmienną od pierwotnej .
Sposoby gojenia ran
Sposoby gojenia ran
•
Per primam – przez pierwotne
Per primam – przez pierwotne
zamknięcie rany z wytworzeniem
zamknięcie rany z wytworzeniem
niewielkiej blizny, bez ziarninowania
niewielkiej blizny, bez ziarninowania
•
Per secundam przez tworzenie dużej
Per secundam przez tworzenie dużej
blizny w ranach otwartych lub w
blizny w ranach otwartych lub w
obecności znacznej ilości tkanki
obecności znacznej ilości tkanki
martwiczej najczęściej z obfitym
martwiczej najczęściej z obfitym
ziarninowaniem
ziarninowaniem
•
Sub crustam – pod strupem
Sub crustam – pod strupem
Etapy gojenia
Etapy gojenia
Zahamowanie krwawienia i
Zahamowanie krwawienia i
wypełnienie rany
wypełnienie rany
skrzepem. Brzegi rany obkurczają
skrzepem. Brzegi rany obkurczają
się ze względu
się ze względu
na elastyczność tkanek a później w
na elastyczność tkanek a później w
skutek
skutek
retrakcji skrzepu.
retrakcji skrzepu.
Etapy gojenia
Etapy gojenia
Zapalenie w ranie
Zapalenie w ranie
Mediatory stanu zapalnego
Mediatory stanu zapalnego
wydzielane przez zranione tkanki
wydzielane przez zranione tkanki
zwiększają przepuszczalność
zwiększają przepuszczalność
śródbłonka naczyń, napływ
śródbłonka naczyń, napływ
granulocytów obojętnochłonnych a
granulocytów obojętnochłonnych a
w ślad za nimi makrofagów. Okres
w ślad za nimi makrofagów. Okres
ten trwa od 3-5 dni do wielu tygodni
ten trwa od 3-5 dni do wielu tygodni
a nawet miesięcy
a nawet miesięcy
Etapy gojenia
Etapy gojenia
Pojawienie się fibroblastów. Migrują ze
Pojawienie się fibroblastów. Migrują ze
ściany otaczających ranę naczyń po
ściany otaczających ranę naczyń po
nitkach włóknika. Wytwarzają kolagen już
nitkach włóknika. Wytwarzają kolagen już
od 4-5 dnia. W ranach w których toczy się
od 4-5 dnia. W ranach w których toczy się
proces zapalny – zakażenie, ciała obce
proces zapalny – zakażenie, ciała obce
migracja ta jest zahamowana. Kolagen w
migracja ta jest zahamowana. Kolagen w
ranie ulega procesom tworzenia,
ranie ulega procesom tworzenia,
rozkładu, oraz dojrzewania w procesie
rozkładu, oraz dojrzewania w procesie
modelowania blizny Ilość kolagenu
modelowania blizny Ilość kolagenu
zaczyna się zmniejszać po 6 tyg. gojenia
zaczyna się zmniejszać po 6 tyg. gojenia
Etapy gojenia
Etapy gojenia
Odrost nabłonka.
Odrost nabłonka.
Od brzegów wnikają sople nabłonka pod
Od brzegów wnikają sople nabłonka pod
skrzep i wzdłuż nici chirurgicznych.
skrzep i wzdłuż nici chirurgicznych.
Wnikanie odbywa się skokowo co 12-18
Wnikanie odbywa się skokowo co 12-18
godzin. Maksymalna szybkość odrostu
godzin. Maksymalna szybkość odrostu
naskórka to 1mm/dzień. U człowieka
naskórka to 1mm/dzień. U człowieka
nowy naskórek nie wytwarza przydatków
nowy naskórek nie wytwarza przydatków
skóry. Wzrost kończy zetknięcie się z
skóry. Wzrost kończy zetknięcie się z
nabłonkiem z drugiej strony rany.
nabłonkiem z drugiej strony rany.
Etapy gojenia
Etapy gojenia
Odrost naczyń krwionośnych i
Odrost naczyń krwionośnych i
chłonnych.
chłonnych.
Zaczyna się wraz z powstawaniem
Zaczyna się wraz z powstawaniem
kolagenu. Śródbłonek naczyń
kolagenu. Śródbłonek naczyń
pączkuje tworząc lite grudki następnie
pączkuje tworząc lite grudki następnie
przekształcające się w naczynia
przekształcające się w naczynia
włosowate. Naczynia o ścianie
włosowate. Naczynia o ścianie
warstwowej powstają i zanikają w
warstwowej powstają i zanikają w
trakcie modelowania blizny
trakcie modelowania blizny
Etapy gojenia
Etapy gojenia
Odrost włókien nerwowych.
Odrost włókien nerwowych.
Końcowe włókna nerwowe po okresie
Końcowe włókna nerwowe po okresie
4-5 dni wzrastają w kierunku zakończeń
4-5 dni wzrastają w kierunku zakończeń
nerwowych. Pnie nerwowe odrastają
nerwowych. Pnie nerwowe odrastają
tylko wzdłuż odciętych włókien. Na
tylko wzdłuż odciętych włókien. Na
pozostawionych wolnych końcach
pozostawionych wolnych końcach
powstają nerwiaki. Maksymalna
powstają nerwiaki. Maksymalna
prędkość odrostu nerwu to 1 mm/dzień
prędkość odrostu nerwu to 1 mm/dzień
Etapy gojenia
Etapy gojenia
Wytrzymałość mechaniczne gojącej się
Wytrzymałość mechaniczne gojącej się
rany wynosi:
rany wynosi:
1-2% w okresie przed pojawieniem się
1-2% w okresie przed pojawieniem się
kolagenu
kolagenu
rośnie wraz z ilością kolagenu w ranie
rośnie wraz z ilością kolagenu w ranie
osiągając maksymalnie 50%
osiągając maksymalnie 50%
dalszy wzrost wytrzymałości zagojonej
dalszy wzrost wytrzymałości zagojonej
rany odbywa się w trakcie modelowania
rany odbywa się w trakcie modelowania
i trwa róznie długo niekiedy ponad rok
i trwa róznie długo niekiedy ponad rok
Etapy gojenia
Etapy gojenia
Rany otwarte wypełniają się ziarniną
Rany otwarte wypełniają się ziarniną
( reparacja ) W ziarninie pojawiają
( reparacja ) W ziarninie pojawiają
się miofibroblasty przypominające
się miofibroblasty przypominające
komórki mięśni gładkich. Komórki te
komórki mięśni gładkich. Komórki te
powodują obkurczanie się rany.
powodują obkurczanie się rany.
Zjawisko to może być korzystne lub
Zjawisko to może być korzystne lub
niekorzystne
niekorzystne
Szczególne typy gojenia
Szczególne typy gojenia
Gojenie kości. Do powstania tkanki kostnej
Gojenie kości. Do powstania tkanki kostnej
dochodzi tylko przy unieruchomieniu
dochodzi tylko przy unieruchomieniu
odłamów i prawidłowym ukrwieniu . Jeśli
odłamów i prawidłowym ukrwieniu . Jeśli
odłamy nie są unieruchomione lub są
odłamy nie są unieruchomione lub są
niedokrwione tworzy się tkanka chrzęstna.
niedokrwione tworzy się tkanka chrzęstna.
Do wytworzonej blizny kolagenowej
Do wytworzonej blizny kolagenowej
napływają z kanałów kostnych i warstwy
napływają z kanałów kostnych i warstwy
gąbczastej osteoblasty a następnie także
gąbczastej osteoblasty a następnie także
osteoklasty. Pierwotnie tworzy się tkanka
osteoklasty. Pierwotnie tworzy się tkanka
kostninowa, przekształcana w kość w
kostninowa, przekształcana w kość w
warunkach nacisku
warunkach nacisku
Szczególne typy gojenia
Szczególne typy gojenia
Gojenie się otrzewnej. Śródbłonek
Gojenie się otrzewnej. Śródbłonek
otrzewnej migruje podobnie jak
otrzewnej migruje podobnie jak
nabłonki. Zrosty otrzewnowe tworzą
nabłonki. Zrosty otrzewnowe tworzą
się tylko w procesie reparacji nie
się tylko w procesie reparacji nie
regeneracji. Ciała obce w tym nici
regeneracji. Ciała obce w tym nici
chirurgiczne sprzyjają tworzeniu się
chirurgiczne sprzyjają tworzeniu się
zrostów. Zapobieganie – odpowiednia
zrostów. Zapobieganie – odpowiednia
technika operacyjna, płukanie j.
technika operacyjna, płukanie j.
brzusznej Actylise
brzusznej Actylise
Szczególne typy gojenia
Szczególne typy gojenia
Gojenie się ścian przewodu
Gojenie się ścian przewodu
pokarmowego. O gojeniu decyduje
pokarmowego. O gojeniu decyduje
stykanie się warstw podśluzowych obu
stykanie się warstw podśluzowych obu
brzegów rany. W przypadkach stykania
brzegów rany. W przypadkach stykania
się innych warstw dochodzi do powstania
się innych warstw dochodzi do powstania
zrostów w mechanizmie reparacji a
zrostów w mechanizmie reparacji a
następnie długotrwałego modelowania
następnie długotrwałego modelowania
blizny. W przypadku nieszczelności
blizny. W przypadku nieszczelności
powstają przetoki. Warunkiem zagojenia
powstają przetoki. Warunkiem zagojenia
się przetoki jest zachowany dobry pasaż
się przetoki jest zachowany dobry pasaż
jelitowy.
jelitowy.
Naprawa - reparatio
Naprawa - reparatio
Pojawia się gdy uszkodzenie
Pojawia się gdy uszkodzenie
przekracza możliwości
przekracza możliwości
regeneracyjne tkanek. Dominującą
regeneracyjne tkanek. Dominującą
rolę odgrywają fibroblasty. Wraz z
rolę odgrywają fibroblasty. Wraz z
wysiękiem napływają komórki żerne
wysiękiem napływają komórki żerne
– granulocyty i makrofagi. Tkanki
– granulocyty i makrofagi. Tkanki
martwicze zostają wessane lub
martwicze zostają wessane lub
odgrodzone włóknistą tkanką łączną
odgrodzone włóknistą tkanką łączną
tzw. torebką.
tzw. torebką.
Naprawa - reparatio
Naprawa - reparatio
Po4-5 dniach rozpoczyna się faza
Po4-5 dniach rozpoczyna się faza
proliferacyjna tworzy się ziarnina złożona z
proliferacyjna tworzy się ziarnina złożona z
naczyń włosowatych fibroblastów i
naczyń włosowatych fibroblastów i
leukocytów.
leukocytów.
W fazie bliznowacenia ziarnina w miarę
W fazie bliznowacenia ziarnina w miarę
dojrzewania kolagenu przemienia się w
dojrzewania kolagenu przemienia się w
bliznę.
bliznę.
W tym okresie powstają w niej naczynia o
W tym okresie powstają w niej naczynia o
ścianie warstwowej i wrastają nerwy.
ścianie warstwowej i wrastają nerwy.
Przerosła blizna zawierająca nadmiar
Przerosła blizna zawierająca nadmiar
kolagenu to bliznowiec
kolagenu to bliznowiec
Zasady chirurgicznego
Zasady chirurgicznego
opracowania ran
opracowania ran
•
Ranę brudną oczyścić
Ranę brudną oczyścić
•
Ranę otwartą zamknąć
Ranę otwartą zamknąć
•
Stworzyć optymalne warunki do
Stworzyć optymalne warunki do
gojenia
gojenia
•
Zapobiegać i leczyć zakażenia
Zapobiegać i leczyć zakażenia
•
Zwalczać ból
Zwalczać ból
Chirurgiczne
Chirurgiczne
opracowanie rany
opracowanie rany
•
Usunąć ciała obce
Usunąć ciała obce
•
Usunąć krwiaki i tkanki martwicze
Usunąć krwiaki i tkanki martwicze
•
Jeśli trzeba odświeżyć brzegi rany
Jeśli trzeba odświeżyć brzegi rany
•
Jeśli trzeba wykonać plastykę rany
Jeśli trzeba wykonać plastykę rany
•
Kształtować ranę tak aby brzegi były dobrze
Kształtować ranę tak aby brzegi były dobrze
ukrwione a powstała blizna nie była przyczyną
ukrwione a powstała blizna nie była przyczyną
dolegliwości
dolegliwości
•
Szyć bez napięcia tak aby nie upośledzać
Szyć bez napięcia tak aby nie upośledzać
ukrwienia
ukrwienia
•
Dren założyć gdy jest konieczny
Dren założyć gdy jest konieczny
Rodzaje szwów
Rodzaje szwów
•
Pierwotny
Pierwotny
•
Wtórny
Wtórny
•
Odroczony
Odroczony
•
Wchłanialny i niewchłanialny
Wchłanialny i niewchłanialny
•
Jedno i wielowarstwowy
Jedno i wielowarstwowy
•
Szwy odciążające
Szwy odciążające
•
Szwy mechaniczne
Szwy mechaniczne