PROBLEM 1

OPORNE NADCIŚNIENIE 

TĘTNICZE

 

 

OPORNE NADCIŚNIENIE 
TĘTNICZE = 
 
leczenie niefarmakologicznne 
+ terapia skojarzona 3 lekami w 
odpowiednich dawkach 
nie prowadzi do obniżenia ciśnienia 
poniżej 140/90 mm Hg u chorych z 
nadciśnieniem skurczowo-
rozkurczowym lub obniżenia ciśnienia 
skurczowego poniżej 140 mm Hg u 
chorych z izolowanym nadciśnieniem 
skurczowym
 
Prawdziwa oporność występuje 
rzadko – 2-3 %

 

 

OPORNE NADCIŚNIENIE 

TĘTNICZE  

U większości chorych oporność może być pozorna
       - nieprzestrzeganie planu terapii (bo ludzie tacy są, nieadekwatna edukacja, 

niezrozumienie zaleceń, koszty leków, działania niepożądane leków)

- małe dawki; niewłaściwe skojarzenia

- przyjmowanie leków mogących podwyższać ciśnienie (NLPZ, inhibitiry COX 2, 

sympatykomimetyki, COC, steroidy, cyklosporyna, takrolimus,  erytropoetyna, 

lukrecja , kokaina, amfetaminy)

- zespół odstawienia po klonidynie lub beta-adrenolitykach 

- niepowodzenie we wprowadzaniu zmian w stylu życia

- nadciśnienie “białego fartucha”
 
    - przeciążenie objętościowe
 
    - nierozpoznane nadciśnienie wtórne

 

 

PROBLEM 2

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

HYPERTENSIVE 

EMERGENCIES (STANY 

NAGŁE/NAGLĄCE)

HYPERTENSIVE URGENCIES 

(STANY PILNE)

 

 

HYPERTENSIVE EMERGENCIES

stan bezpośredniego zagrożenia życia

, niezbędne jest 

niezwłoczne obniżenie ciśnienia w celu zapobieżenia 
wystąpieniu lub ograniczenia uszkodzeń narządowych

wysokość ciśnienia jest ważnym składnikiem obrazu 
etiologicznego (RRS  180; RRR 110-130 mmHg), ale w 

niektórych przypadkach ważniejsze niż bezwzględna 
wartość ciśnienia jest szybkość narastania nadciśnienia i 
objawy uszkodzenia narządów

Symptomatologia kliniczna:
-  ostra niewydolność LV (obrzęk płuc)
-  ostry zespół wieńcowy
-  tętniak rozwarstwiający aorty
-  encefalopatia nadciśnieniowa 

(wymioty, bóle głowy, 

senność, splątanie)

-  krwotok wewnątrzczaszkowy
-  udar niedokrwienny mózgu
-  rzucawka lub ciężkie nadciśnienie tętnicze w ciąży

 

 

HYPERTENSIVE 

EMERGENCIES

Co znaczy niezwłocznie?:
 
60-90-120 minut
 
Co w takiej sytuacji znaczy obniżenie ciśnienia?:
 
Do średniej wartości 120 mm Hg lub o 20-30% 

średniej wyjściowej wartości ciśnienia krwi

 
Jak to zrobić?
 
Przy użyciu leków podawanych parenteralnie

 

 

Sposoby

• 5 mg nitroprusydku sodu w 50 ml 5% 

glukozy; wlew 0,05-0,2 mg/min

• Nitrogliceryna 5-100 mcg/min wlew
• Labetalol 2 mg/min (ew. 20-20-40-40 mg co 

10-15 min)

• Dihydralazyna 5-10 mg iv, 20 mg im
• Fentolamina 2,5 mg iv do 5-10 mg ogólnie lub 

5-10 mcg/kg m.c./min

• MgSO4 16 g z szybkoscią 4 g/20 min, a 

następnie 1-20 g/h (Mg 6-8 mmol/l, co 4 h 
pomiar)

 

 

HYPERTENSIVE URGENCIES

stan niezagrażający bezpośrednio 
życiu, jednak w razie braku 
postępowania terapeutycznego 

może doprowadzić do groźnych 
powikłań

 
bardzo wysokie wartości ciśnienia 

(RRS  180; RRR 110-130 mmHg), 

bez objawów 

klinicznych)

 

 

HYPERTENSIVE 

URGENCIES

Co robić w takich sytuacjach?:
 
Położyć chorego na 30-60 minut – w 30 % to wystarcza
Sprawdzić, czy chory przyjmował leki – jeśli nie to często 

wystarcza powrót do schematu dawkowania

 
Jak szybko należy obniżyć ciśnienie?:
 
24 godziny
 
Jak to zrobić?:
 
Przy użyciu leków podawanych doustnie lub podjęzykowo

 

 

PROBLEM 3

WTÓRNE NADCIŚNIENIE 

TĘTNICZE

 

 

NADCIŚNIENIE MIĄŻSZOWO-
NERKOWE: 
 
1. 

INHIBITORY KONWERTAZY 

ANGIOTENSYNY 
2. ANTAGONIŚCI RECEPTORA 
ANGIOTENSYNY II
3. NIE-DIHYDROPIRYDYNOWI 
ANTAGONIŚCI WAPNIA

 

W NT W NEFROPATIACH WARTOŚCI 
CIŚNIENIA < 130/80 mm Hg LUB NIŻSZA 
JEŚLI BIAŁKOMOCZ > 1 g/24 h

 

 

NADCIŚNIENIE NACZYNIOWO-
NERKOWE
 

1. INHIBITORY KONWERTAZY 
ANGIOTENSYNY – JEDNOSTRONNE 
ZWĘŻENIE
NIE WOLNO W OBUSTRONNYM 
ZWĘŻENIU !!!

2. ANTAGONIŚCI WAPNIA

3. BETA-ADRENOLITYKI

 

 

GUZ CHROMOCHŁONNY 
NADNERCZY
 

1. 2-3 TYGODNIE 
FENOKSYBENZAMINA LUB 
PRAZOSYNA

2. PRZY TACHYKARDII – BETA-
ADRENOLITYKI

3. W RAZIE NAPADOWEGO 
WZROSTU CIŚNIENIA – 
FENTOLAMINA iv

 

 

ZESPÓŁ CONNA
 
1. ANTAGONIŚCI 
ALDOSTERONU – 
SPIRONOLAKTON 

2. HIPERALDOSTERONIZM 
WRAŻLIWY NA STEROIDY – 
MAŁE DAWKI 
DEKSAMETAZONU

 

 

ZESPÓŁ CUSHINGA
INHIBITORY STEROIDOGENEZY 

Ketokonazol
hamuje cytochrom P-450 i powstawanie 
cholesterolu, 
a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 – 1200 mg 
dziennie) 
 
Metyrapon
Hamuje 11-hydroksylazę

 Aminoglutetymid
Hamuje konwersję cholesterolu do 
pregnenololu

 Mitotan
Zanik warstwy pasmowatej i siateczkowatej 
kory nadnerczy

 

 

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 
ZWIĄZANE ZE STOSOWANIEM 
COC 
U OK. 5 % KOBIET PO 5 LATACH RR 
> 140/90 mm Hg
 

1. ZAMIANA NA ŚRODEK TYLKO Z 
PROGESTAGENEM
 
2. ODSTAWIENIE TEGO TYPU ŚRODKÓW 
ANTYKONCEPCYJNYCH

3. LEKI MOCZOPĘDNE 
4. LEKI BLOKUJĄCE UKŁAD RAA

 

 

PROBLEM 4

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 

U DZIECI

 

 

NT u dzieci występuje rzadko - ok. 1 % 
Rozpoznaje się je, 
- jeżeli wartość ciśnienia osiąga lub przekracza 
wartość 95 percentyla określonego dla danego wieku, 
- a ciężkie nadciśnienie, jeżeli wartości ciśnienia 
znajdują się powyżej 99 percentyla.
 
 
 
W zasadzie nic nie wiadomo o efektach działania 
różnych grup leków hipotensyjnych u dzieci w długiej 
perspektywie.
 
 
Sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły 
wyborów leków hipotensyjnych są zatem podobne jak 
u dorosłych.

 

 

PROBLEM 5

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 

U OSÓB W WIEKU 

PODESZŁYM

 

 

W populacji ludzi > 70 rż. NT występuje 
u 60 % osób (w US – 54 % ludzi w wieku 
65-74 lata ma NT).
 
W tej grupie wiekowej występuje 
zjawisko rzekomego NT z powodu 
sztywności naczyń krwionośnych, które 
nie ulegają zapadnięciu pod wpływem 
ucisku mankietu sfingomanometru – 
ciśnienie rzekomo większe, a w 
naczyniach prawidłowe.

 

 

Sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły 
wyborów leków hipotensyjnych są takie same jak u 
ludzi młodszych. Korzyści ze stosowania leczenia w 
tej grupie chorych są zdecydowanie największe.
-   wyjściowe dawki leków o połowę mniejsze i powoli 
zwiększane

-   w ISH zaleca się rozpoczynanie od leków 
moczopędnych, następnie długodziałające leki z grupy 
dihydropirydynowych antagonistów wapni. 

Nie obniżać 

poniżej 65 mm Hg ciśnienia rozkurczowego u chorych z 
izolowanym skurczowym nadciśnieniem.

-   ostrożne stosowanie leków nasilających 
ortostatyczne spadki ciśnienia lub powodujących 
zaburzenia poznawcze
 
Wątpliwości dotyczą najstarszych pacjentów (> 80 rż.) 
ponieważ brak jest dotąd przekonujących dowodów na 
korzyści wynikające z obniżania ciśnienia w tej grupie. 

 

 

PROBLEM 6

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 

U KOBIET W CIĄŻY

 

 

KRYTERIA 
 RR  140/90 mm Hg

 RR > 130/80 mmHg (I i II trymestr) 
i 
  140/90 mmhg (III trymestr)

 RRS o  25-30 mm Hg

 RRR o  15 mm Hg

(w porównaniu do wartości przed 20. 
tyg. ciaży)

CIĘŻKIE NT  170/110 mm Hg lub 

 160/100 mm Hg + białkomocz

 

 

NT W CIĄŻY

• NT PRZEWLEKŁE STWIERDZONE PRZED 

CIĄŻĄ LUB PRZED 20 TYG. 

• NT INDUKOWANE CIĄŻĄ – ROZWIJA SIĘ PO 20 

TYG. CIĄŻY I W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW 

USTĘUJE DO 42 DNI PO PORODZIE

– BEZ PROTEINURII
– STAN PRZEDRZUCAWKOWY Z BIAŁKOMOCZEM > 

0,5 g/24 h

– RZUCAWKA – JW. + OBJAWY ZR STRONY OUN 

(DRGAWKI TONICZNO-KLONICZNE Z UTRATĄ 

PRZYTOMNOŚCI – BEZPOŚREDNI STAN 

ZAGROŻENIA ŻYCIA)

 

 

LECZENIE 

FARMAKOLOGICZNE 

WPROWADZA SIĘ

• Przy RRS  140 mmHg lub RRR  

90 mmHg u kobiet z NT 
indukowanym ciążą lub 
przewlekłym NT z uszkodzeniami 
narządowymi

• W innych przypadkach, gdy RR  

150/95 mmHg

 

 

Leki przeciwwskazane w terapii NT w ciąży:
  INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

  ANTAGONIŚCI RECEPTORA DLA 

ANGIOTENSYNY
  DILTIAZEM

 
 ??? LEKI MOCZOPĘDNE - KONTROWERSJE
 
Leki zalecane w terapii NT w ciąży:
 METYLODOPA

  BETA-ADRENOLITYKI

(nie atenolol ani propranolol)
 ANTAGONIŚCI WAPNIA

 POCHODNE HYDRALAZYNOFTALAZYNY

 W PRZEWLEKŁYM NADCIŚNIENIU 

KONTYNUACJA LEKÓW SPRZED CIĄŻY