Leczenie schizofrenii

Neuroleptyki

Rozmieszczenie receptorów

Rozmieszczenie receptorów

dopaminergicznych w OUN:

dopaminergicznych w OUN:



Układ limbiczny - zakręt obręczy,

Układ limbiczny - zakręt obręczy,

hipokamp, ciało migdałowate, kora

hipokamp, ciało migdałowate, kora

przedczołowa, jądro półleżące,

przedczołowa, jądro półleżące,

przegroda, jądro przednie wzgórza

przegroda, jądro przednie wzgórza



Układ guzkowo-lejkowy przysadki

Układ guzkowo-lejkowy przysadki



Prążkowie

Prążkowie

Neuroleptyki – leki

Neuroleptyki – leki

przeciwpsychotyczne

przeciwpsychotyczne



Chlorpromazyna (Fenactil) pierwszy

Chlorpromazyna (Fenactil) pierwszy

neuroleptyk, wprowadzona do leczenia w

neuroleptyk, wprowadzona do leczenia w

1952r.

1952r.



Mechanizm działanie związany jest głównie

Mechanizm działanie związany jest głównie

z hamowaniem transmisji

z hamowaniem transmisji

dopaminergicznej

dopaminergicznej



Siła działania neuroleptycznego zależy od

Siła działania neuroleptycznego zależy od

powinowactwa leku do receptorów D2

powinowactwa leku do receptorów D2

Podział neuroleptyków:

Podział neuroleptyków:



ze względu na siłę działania: na silne,

ze względu na siłę działania: na silne,

średnio silnie działające i słabo działające

średnio silnie działające i słabo działające

(w zależności od stosowanej dawki leku)

(w zależności od stosowanej dawki leku)



ze względu na właściwości: tłumiące

ze względu na właściwości: tłumiące

(sedatywne), aktywizujące , p/depresyjne,

(sedatywne), aktywizujące , p/depresyjne,

antyautystyczne, depresjogenne,

antyautystyczne, depresjogenne,

cholinolityczne

cholinolityczne



w zależności od sposobu podawania:

w zależności od sposobu podawania:

tabletki, iniekcje: postaci o krótkim i

tabletki, iniekcje: postaci o krótkim i

przedłużonym działaniu – depot

przedłużonym działaniu – depot



na klasyczne i atypowe

na klasyczne i atypowe

Klasyczne neuroleptyki

Klasyczne neuroleptyki

1000 (2500)mg

1000 (2500)mg

300-450 mg/die

300-450 mg/die

Thioridazin

Thioridazin

Tioridazyna

Tioridazyna

Pochodne fenotiazyn z grupą piperydynową

Pochodne fenotiazyn z grupą piperydynową

Max 20 mg

Max 20 mg

Max 72 mg

Max 72 mg

Max 800 mg

Max 800 mg

Max 40 mg

Max 40 mg

5-10 mg/die

5-10 mg/die

24-64 mg/die

24-64 mg/die

300-450 mg/die

300-450 mg/die

15-20 mg/die

15-20 mg/die

Mirenil

Mirenil

Trilafon

Trilafon

Pernazin

Pernazin

Trifluoroperazi

Trifluoroperazi

ne

ne

Flufenazyna

Flufenazyna

Perfenazyna

Perfenazyna

Perazyna

Perazyna

Trifluoroperazyna

Trifluoroperazyna

Pochodne fenotiazyn z grupą piperazynową

Pochodne fenotiazyn z grupą piperazynową

Max 1000mg

Max 1000mg

Max 600 mg

Max 600 mg

Max 1000 mg

Max 1000 mg

300-600 mg/die

300-600 mg/die

300-450 mg/die

300-450 mg/die

300-450 mg/die

300-450 mg/die

Fenactil

Fenactil

Tisercin

Tisercin

Promazin

Promazin

Chlorpromazyna

Chlorpromazyna

Lewomepromazyn

Lewomepromazyn

a

a

Promazyna

Promazyna

Pochodne fenotiazyn z łańcuchem alifatycznym

Pochodne fenotiazyn z łańcuchem alifatycznym

Uwagi

Uwagi

Zakres

Zakres

dawek

dawek

Preparat

Preparat

Nazwa

Nazwa

Stare neuroleptyki cd.

Stare neuroleptyki cd.

600-800mg

600-800mg

300-450

300-450

mg/die

mg/die

Klozapol

Klozapol

Klozapina

Klozapina

Pochodna dibenzepiny

Pochodna dibenzepiny

Max 30 mg

Max 30 mg

5-10 mg/die

5-10 mg/die

Haloperidol

Haloperidol

Haloperidol

Haloperidol

Pochodne butyrofenonu

Pochodne butyrofenonu

Max 600mg

Max 600mg

Max 40mg

Max 40mg

Max 120-150

Max 120-150

mg

mg

300-450 mg/die

300-450 mg/die

3-10 mg/die

3-10 mg/die

10-50 mg/die

10-50 mg/die

Chlorprotixen

Chlorprotixen

Fluanxol

Fluanxol

Clopixol

Clopixol

Chlorprotiksen

Chlorprotiksen

Flupentixol

Flupentixol

Zuklopentiksol

Zuklopentiksol

Pochodne tioksantenu

Pochodne tioksantenu

Uwagi

Uwagi

(Kostowski)

(Kostowski)

Zakres

Zakres

dawek

dawek

Preparat

Preparat

Nazwa

Nazwa

Leki stosowane w schizofrenii

Leki stosowane w schizofrenii

lekoopornej

lekoopornej

Risperidon

Risperidon



Mechanizm działania: blokowanie receptorów D

Mechanizm działania: blokowanie receptorów D

2

2

i 5-HT

i 5-HT

2

2



Skuteczny zarówno w pierwszym epizodzie

Skuteczny zarówno w pierwszym epizodzie

psychozy, jak i w leczeniu podtrzymującym

psychozy, jak i w leczeniu podtrzymującym



Skuteczny w leczeniu objawów pozytywnych

Skuteczny w leczeniu objawów pozytywnych

i negatywnych oraz powodujacy poprawę w

i negatywnych oraz powodujacy poprawę w

zakresie funkcji poznawczych, przewyższając

zakresie funkcji poznawczych, przewyższając

znacznie neuroleptyki klasyczne - haloperidol

znacznie neuroleptyki klasyczne - haloperidol



Zależne od dawki obj. pozapiramidowe oraz obj.

Zależne od dawki obj. pozapiramidowe oraz obj.

hiperprolaktynemii

hiperprolaktynemii

Olanzapina

Olanzapina



Działanie na receptory D

Działanie na receptory D

1-5

1-5

, 5-HT

, 5-HT

2A/C

2A/C

, 5-HT

, 5-HT

3

3

, 5-

, 5-

HT

HT

6

6

, M

, M

1-6

1-6

,

,

α

α

-1 oraz H

-1 oraz H

1

1



Skuteczny w leczeniu objawów schizofrenii

Skuteczny w leczeniu objawów schizofrenii

zarówno pozytywnych, jak i negatywnych -

zarówno pozytywnych, jak i negatywnych -

skuteczność porównywalna lub większa od leków

skuteczność porównywalna lub większa od leków

klasycznych np. haloperidolu, przy znacznie

klasycznych np. haloperidolu, przy znacznie

mniejszym nasileniu objawów ubocznych

mniejszym nasileniu objawów ubocznych

zwłaszcza w zakresie objawów

zwłaszcza w zakresie objawów

pozapiramidowych.

pozapiramidowych.



Stosowany również w leczeniu zaburzeń

Stosowany również w leczeniu zaburzeń

afektywnych dwbiegunowych – ma działanie

afektywnych dwbiegunowych – ma działanie

normotymiczne, skuteczny w przewlekłej,

normotymiczne, skuteczny w przewlekłej,

opornej na leczenie bezsenności.

opornej na leczenie bezsenności.



Działania niepożądane - częsty nawet bardzo

Działania niepożądane - częsty nawet bardzo

znaczny wzrost masy ciała, zaburzenia

znaczny wzrost masy ciała, zaburzenia

gospodarki lipidowej oraz gospodarki glukozy,

gospodarki lipidowej oraz gospodarki glukozy,

stosunkowo znaczny potencjał cholinolityczny.

stosunkowo znaczny potencjał cholinolityczny.

Kwetiapina

Kwetiapina



Selektywny bloker receptorów

Selektywny bloker receptorów

D

D

2

2

i D

i D

3

3

w układzie limbicznym.

w układzie limbicznym.



Generalnie dobrze tolerowana.

Generalnie dobrze tolerowana.



Rzadko wywołująca objawy pozapiramidowe,

Rzadko wywołująca objawy pozapiramidowe,

słabo wpływa na poziom prolaktyny.

słabo wpływa na poziom prolaktyny.

(Szybko dysocjuje z wiązań z receptorem D

(Szybko dysocjuje z wiązań z receptorem D

2

2

- po 12 h poziom wysycenia receptorów 0-

- po 12 h poziom wysycenia receptorów 0-

27%)

27%)

Neuroleptyki - działania

Neuroleptyki - działania

niepożądane:

niepożądane:



Wynikające z blokady receptorów D2 prążkowia –

Wynikające z blokady receptorów D2 prążkowia –

objawy pozapiramidowe: zespół parkinsonowski,

objawy pozapiramidowe: zespół parkinsonowski,

dystonie, późne dyskinezy, akatyzja, złośliwy

dystonie, późne dyskinezy, akatyzja, złośliwy

zespół neuroleptyczny

zespół neuroleptyczny



Wynikające z blokady receptorów D2 przysadki –

Wynikające z blokady receptorów D2 przysadki –

hiperprolaktynemia

hiperprolaktynemia



Cholinolityczne: zaparcia, suchość w jamie ustnej,

Cholinolityczne: zaparcia, suchość w jamie ustnej,

zatrzymanie moczu, zaburzenia widzenia,

zatrzymanie moczu, zaburzenia widzenia,

zaburzenia

zaburzenia

rytmu serca

rytmu serca



Depresjogenne

Depresjogenne



Spadki RR

Spadki RR

Neuroleptyki - działania

Neuroleptyki - działania

niepożądane cd:

niepożądane cd:



Wydłużenie QT

Wydłużenie QT



Agranulocytoza

Agranulocytoza



Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i

lipidowej

lipidowej



Przyrost masy ciała

Przyrost masy ciała



Drgawki

Drgawki



Sedacja

Sedacja

Objawy kliniczne hiperprolaktynemii u

Objawy kliniczne hiperprolaktynemii u

kobiet

kobiet



Zaburzenia miesiączkowania (nieregularne, brak)

Zaburzenia miesiączkowania (nieregularne, brak)



Mlekotok

Mlekotok



Spadek libido

Spadek libido



Zaburzenia orgazmu

Zaburzenia orgazmu



Osteopenia/ osteoporoza

Osteopenia/ osteoporoza



Obniżenie płodności i bezpłodność

Obniżenie płodności i bezpłodność



Trądzik i hirsutyzm (przewaga androgenów

Trądzik i hirsutyzm (przewaga androgenów

nad estrogenami)

nad estrogenami)

Objawy kliniczne hiperprolaktynemii

Objawy kliniczne hiperprolaktynemii

u mężczyzn

u mężczyzn



Ginekomastia

Ginekomastia



Spadek libido

Spadek libido



Zaburzenia erekcji

Zaburzenia erekcji



Mlekotok

Mlekotok

Zespół Metaboliczny-

Zespół Metaboliczny-

kryteria rozpoznania wg

kryteria rozpoznania wg

IDF*

IDF*



Otyłość brzuszna

Otyłość brzuszna



Obwód talii u pochodzących z Europy mężczyzn ≥94 cm,

Obwód talii u pochodzących z Europy mężczyzn ≥94 cm,

natomiast u kobiet ≥80 cm

natomiast u kobiet ≥80 cm



Dodatkowo współistnienie co najmniej 2 z

Dodatkowo współistnienie co najmniej 2 z

poniższych odchyleń

poniższych odchyleń



Trójglicerydy ≥150 mg/dl lub leczenie dyslipidemii

Trójglicerydy ≥150 mg/dl lub leczenie dyslipidemii



Cholesterol HDL

Cholesterol HDL



<40 mg/dl u mężczyzn

<40 mg/dl u mężczyzn



<50 mg/dl u kobiet

<50 mg/dl u kobiet



Lub leczenie dyslipidemii

Lub leczenie dyslipidemii



Ciśnienie tętnicze ≥130/85 lub leczenie nadciśnienia

Ciśnienie tętnicze ≥130/85 lub leczenie nadciśnienia

tętniczego

tętniczego



Glikemia na czczo ≥100 mg/dl lub leczenie cukrzycy typu 2

Glikemia na czczo ≥100 mg/dl lub leczenie cukrzycy typu 2

* International Diabetes
Federation

Ryzyko wystąpienia otyłości, cukrzycy i

Ryzyko wystąpienia otyłości, cukrzycy i

dyslipidemii różni się w zależności od

dyslipidemii różni się w zależności od

przyjmowanego leku

przyjmowanego leku

Lek

Przyrost masy

ciała

Ryzyko cukrzycy

Pogarszanie

profilu

lipidowego

olanzapin
a

+++

+

+

klozapina

+++

+

+

risperidon

++

?

?

kwetiapin

a

++

?

?

aripiprazo

l

+/-

-

-

zyprazydo

n

+/-

-

-

Zalecenia Zespołu Ekspertów

Zalecenia Zespołu Ekspertów

ADA/APA w sprawie ryzyka

ADA/APA w sprawie ryzyka

zaburzeń metabolicznych podczas

zaburzeń metabolicznych podczas

terapii LPP II

terapii LPP II



Jeżeli podczas leczenia u pacjenta

Jeżeli podczas leczenia u pacjenta

wystąpi przyrost masy ciała ≥5%, należy

wystąpi przyrost masy ciała ≥5%, należy

rozważyć zmianę stosowanego LPP II

rozważyć zmianę stosowanego LPP II



Jeżeli u pacjenta wystąpi wzrost poziomu

Jeżeli u pacjenta wystąpi wzrost poziomu

glikemii lub dyslipidemia podczas

glikemii lub dyslipidemia podczas

leczenia przeciwpsychotycznego, należy

leczenia przeciwpsychotycznego, należy

rozważyć zmianę leczenia na inny LPP II,

rozważyć zmianę leczenia na inny LPP II,

który nie powoduje przyrostu masy ciała

który nie powoduje przyrostu masy ciała

lub wzrostu poziomu glikemii

lub wzrostu poziomu glikemii

Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes

Diabetes Care, 2004; 27(2):596-601

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny



Występuje u 1% leczonych neuroleptykami

Występuje u 1% leczonych neuroleptykami



Nieleczony w 5-20% kończy się śmiercią

Nieleczony w 5-20% kończy się śmiercią



Patofizjologia: Blokada aktywności

Patofizjologia: Blokada aktywności

dopaminergicznej podwzgórza i prążkowia

dopaminergicznej podwzgórza i prążkowia



Predysponowani: młodzi mężczyźni, osoby z

Predysponowani: młodzi mężczyźni, osoby z

uszkodzeniem OUN, osoby odwodnione,

uszkodzeniem OUN, osoby odwodnione,

osoby z zaburzeniami afektywnymi, częściej

osoby z zaburzeniami afektywnymi, częściej

po silnych neuroleptykach

po silnych neuroleptykach

Złośliwy zespół

Złośliwy zespół

neuroleptyczny c.d.

neuroleptyczny c.d.



Objawy: zaburzenia świadomości,

Objawy: zaburzenia świadomości,

wzmożony tonus mięśniowy, hipertermia,

wzmożony tonus mięśniowy, hipertermia,

zaburzenia rytmu serca, wzrost RR,

zaburzenia rytmu serca, wzrost RR,

zaburzenia czynności wątroby i nerek

zaburzenia czynności wątroby i nerek



W badaniach laboratoryjnych:

W badaniach laboratoryjnych:

leukocytoza, wzrost CPK-MM najczęściej

leukocytoza, wzrost CPK-MM najczęściej

ponad 1000jm/l, wzrost AspAT i ALAT,

ponad 1000jm/l, wzrost AspAT i ALAT,

mioglobinuria.

mioglobinuria.

Złośliwy zespół

Złośliwy zespół

neuroleptyczny c.d.

neuroleptyczny c.d.



Leczenie:

Leczenie:

odstawić neuroleptyk,

odstawić neuroleptyk,

monitoring RR, HR, temp, leukocytozy, CPK-

monitoring RR, HR, temp, leukocytozy, CPK-

MM, enzymów wątrobowych

MM, enzymów wątrobowych

płyny dożylnie

płyny dożylnie

leki: Benzodiazepiny, Akineton,

leki: Benzodiazepiny, Akineton,

Bromokryptyna, Dantrolen

Bromokryptyna, Dantrolen



Jeżeli pacjent wymaga dalszego leczenia

Jeżeli pacjent wymaga dalszego leczenia

p/psychotycznego po okresie ok. 2 tygodni

p/psychotycznego po okresie ok. 2 tygodni

włączamy klozapinę lub olanzapinę

włączamy klozapinę lub olanzapinę

Schemat leczenia schizofrenii
(WHO 2001)



Farmakoterapia w celu opanowania

objawów i zapobiegania nawrotom



Psychoedukacja pacjentów i rodzin



Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu
do samodzielnego życia

Podstawowe zasady leczenia

schizofrenii

• Optymistyczne i empatyczne podejście

• Zrozumiała informacja

• Partnerska relacja z pacjentem

• Zgoda pacjenta na leczenie

• Wykorzystanie zaleceń ekspertów

• Podejście multidyscyplinarne (potrzeby kliniczne,

emocjonalne, społeczne)

• Aktywność społeczna, interpersonalna, fizyczna

National Colaborative Center for Mentah Health (2003)
Schizophrenia. Full national clinical guideline on core interventions in primary and
secondary care

Zasady leczenia

Zasady leczenia

przeciwpsychotycznego:

przeciwpsychotycznego:



Pierwszy ostry epizod psychotyczny

Pierwszy ostry epizod psychotyczny

-

-

rozpocząć leczenie jak najwcześniej,

rozpocząć leczenie jak najwcześniej,

preferowane są neuroleptyki atypowe

preferowane są neuroleptyki atypowe

(olanzapina, risperidon , kwetiapina),

(olanzapina, risperidon , kwetiapina),

podawane doustnie w najmniejszej

podawane doustnie w najmniejszej

skutecznej dawce

skutecznej dawce

Po ustąpieniu objawów psychotycznych

Po ustąpieniu objawów psychotycznych

leczenie profilaktyczne przez 12-24

leczenie profilaktyczne przez 12-24

miesiące

miesiące

Zasady leczenia

Zasady leczenia

przeciwpsychotycznego c.d.

przeciwpsychotycznego c.d.



Po kolejnym epizodzie psychotycznym

Po kolejnym epizodzie psychotycznym

profilaktyka powinna być kontynuowana przez

profilaktyka powinna być kontynuowana przez

min. 2 lata, a po trzecim epizodzie do końca

min. 2 lata, a po trzecim epizodzie do końca

życia

życia



Ostra interwencja- pacjent pobudzony, w silnym

Ostra interwencja- pacjent pobudzony, w silnym

lęku, agresywny - Haloperydol +

lęku, agresywny - Haloperydol +

benzodiazepiny

benzodiazepiny

i.m.

i.m.



Schizofrenia lekooporna – klozapina (konieczne

Schizofrenia lekooporna – klozapina (konieczne

jest wykonywanie morfologii raz na tydzień

jest wykonywanie morfologii raz na tydzień

przez pierwsze 18tyg. ze względu na możliwość

przez pierwsze 18tyg. ze względu na możliwość

wystąpienia agranulocytozy!), ew. łączenie

wystąpienia agranulocytozy!), ew. łączenie

neuroleptyków

neuroleptyków