Ostre białaczki

Marek Hus

Klinika Hematoonkologii i

Transplantacji Szpiku

Kierownik: Prof. dr hab. Anna

Dmoszyńska

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

OSTRE BIAŁACZKI



Heterogenna grupa chorob wywodzaca się z

nowotworowej transformacji i proliferacji bardzo

wczesnych komórek prekursorowych linii

mieloidalnej (granulocytarnej), erytroidalnej,

megakariocytarnej, monocytarnej, limfoidalnych

a także mastocytów,histiocytów i

k.dendrytycznych.



klon stransformowanych komórek bialaczkowych

(blastów) dominuje w szpiku i krwi obwodowej

oraz tworzy nacieki w różnych narządach,

doprowadzając do ich niewydolności

OSTRE BIAŁACZKI



Szpikowe

myelosis leucaemica acuta

(MLA, OBS, AML, ANLL)

* wystepują częsciej u doroslych (60% wszystkich

ostrych bialaczek)

* mediana wieku 68 lat (dwa szczyty zachorowan:

w okresie mlodosci oraz po 70 rz )



Limfoblastyczne

leucaemia lymphoblastica

acuta

(LLA, OBL, ALL)

* występuja częściej u dzieci, u doroslych - ok. 25%

wszystkich ostrych bialaczek

* przeważnie przed 25 rż,

najmniejsza

zachorowalnosc w wieku 25-45 lat, pózniej

systematyczny wzrost

ETIOPATOGENEZA

Rola czynników osobniczych



Komórkowe mechanizmy kontroli

proliferacji ( tzw. antyonkogeny)

P53

IRF1 (czynnik regulujący interferony)



Komórkowe mechanizmy kontroli

immunologicznej

- Limfocyty T, B

- Komórki NK

ETIOPATOGENEZA

Rola czynników

zewnętrznych

Tzw. czynniki rakotwórcze - „kofaktory” (powodują

bezpośrednio transformację białaczkową lub

osłabiają komórkowe mechanizmy kontroli):



Promieniowanie jonizujące



Środki chemiczne (benzen !, herbicydy, pestycydy,
rozpuszczalniki organiczne, produkty przerobu ropy
naftowej, palenie tytoniu)



Chemioterapeutyki przeciwnowotworowe (leki alkilujące,
inhibitory topoizomerazy I)



Choroby wrodzone ( zespół Downa, zespól Fanconiego)



Klonalne choroby ukł. krwiotwórczego (CML, PV, ET, IMF
MDS, aplazja szpiku)

ETIOPATOGENEZA

Rola wirusow

Wirusy –cRNA, rzadziej DNA



Zakażenie tylko w okresie życia płodowego lub zaraz

po urodzeniu

Informacja genetyczna wirusa wbudowana w genom

komórki wskutek bezpośredniej insercji (wirusy

DNA) lub z udzialem enzymu odwrotnej

transkryptazy (wirusy RNA)

Informacja wirusowa przekazywana wertykalnie

komórkom potomnym - pozostawiona w fazie

utajenia lub powoduje transformacje bialaczkowa:

koncepcja „fatalnej lokalizacji”

koncepcja tzw. proto-onkogenów - geny regulujace

proces proliferacji, roznicowania i dojrzewania

komorek, potencjalnie zaangazowane w proces

nowotworowy

ETIOPATOGENEZA

Teoria „dwóch uderzeń”

molekularnych

POJAWIENIE SIĘ SYGNAŁU PROLIFERACYJNEGO

•

mutacje genów kinaz tyrozynowych np. FLT3-ITD., delecje

c-KIT

•

aktywacja cząstek sygnałowych ABL, N-RAS

BLOK DOJRZEWANIA PROGENITORÓW

Mutacje genów czynników transkrypcyjnych: CBF, MLL,

RARA, EVI1, CEBPA, TEL

Objawy kliniczne



Objawy wynikające z uszkodzenia szpiku

kostnego przez naciek białaczkowy i z

następczych cytopenii krwi (niewydolności

szpiku kostnego):

* niedokrwistość
* granulocytopenia (leukocytoza zwykle
podwyższona, ale może być także

leukopenia !)

* „przerwa białaczkowa” („hiatus leucaemicus”)

w rozmazie krwinek białych

* małopłytkowość
* skaza krwotoczna (zespół DIC w AML-M3)
* gorączka o niejasnym pochodzeniu
* infekcje
* osłabienie, poczucie ciężkiej choroby

Objawy kliniczne cd.



Objawy wiążące się z pozaszpikowymi naciekami

nowotworowymi: splemomegalia, hepatomegalia,

powiększenie węzłów chłonnych, nacieki skórne,

bóle kostne, oznaki zajęcia cun



Objawy metaboliczne związane z

hiperkatabolizmem: hiperkalcemia,

hiperurykemia



Objawy będące następstwem leukostazy(>100G/l)

powikłania zatorowo-zakrzepowe: zaburzenia

widzenia, niedokrwienne zaburzenia funkcji cun

Różnicowanie

leukocytoza odczynowa

mononukleoza zakażna

przełom blastyczny CML

aplazja szpiku

inne przyczyny pancytopenii

CLL

Badania diagnostyczne
niezbędne w diagnostyce
ostrych białaczek



wywiad +badanie fizykalne



morfologia krwi + rozmaz ręczny



grupa krwi



badania biochemiczne



badania koagulologiczne



usg, rtg klp, tk klp, tk śródpiersia



biopsja kanału kręgowego ( w OBL i OBS-

M4,M5) z

M4,M5) z badaniem PMR (morfologiczne,
cytometryczne)

Badania diagnostyczne
niezbędne w diagnostyce
ostrych białaczek



Biopsja aspiracyjna szpiku

a/ badanie cytologiczne ( >/= 20% blastów w

rozmazie)

b/ badanie cytochemiczne ( odczyny: POX, PAS, esteraza,

Sudan)

c/ badanie immunofenotypowe ( antygeny różnicowania

komórkowego -CD):

- określenie typu immunologicznego

- określenie kombinacji antygenów dla badania MRD

( choroby resztkowej)

d/ badanie genetyczne:

- cytogenetyczne (klasyczne, FISH)

- molekularne ( PCR)



Trepanobiopsja ( badanie hist.-pat. szpiku)

KLASYFIKACJA

OSTRYCH BIAŁACZEK



klasyfikacja FAB (lata 70-te XXw.)
-

morfologiczna, uzupełniona o badania

cytochemiczne i immunofenotyp



klasyfikacja WHO (2001r, modyfikacja
2008r)
-

oparta na badaniach genetycznych

- białaczki niesklasyfikowane genetycznie

nadal

oceniane są wg kryteriów morfologicznych

klasyfikacji FAB

Charakterystyka immuno-

cytochemiczna ostrych białaczek

szpikowych

M1 MPO+ >3% komórek
blastycznych

M2 MPO+, Sudan czarny B+ w
większości komórek blastycznych
M3 jw.

M4 MPO+ niesw. esteraza +

M5a MPO - niesw.esteraza+

M5b MPO - niesw.esteraza+

M6 MPO + niesw.esteraza-

M7 MPO- niesw.esteraza

M1 CD34+, CD65+, CD33+,
CD13+,HLADR+

M2      CD34+-, CD33+, CD13+,
            HLADR+, CD15+
M3      CD34-, CD33+, CD13+,
            HLADR-,
M4       CD34+-, CD33+, CD13+,
           CD14+,CD11c+,

HLADR+

M5 CD34+-, CD33+-, CD13+,
CD15+, CD14+,

HLADR+

M6        GlikoforynaA +,
          HLADR+, CD33+-, CD15+-
M7        CD41+, CD42+,
         HLADR+-, CD34+-, CD33+-

Klasyfikacja WHO

ostrych białaczek szpikowych

(2008r)

Uszkodzone
geny (gen
hybrydowy)

Anomalie
cytogenetyczne

Nazwa

jednostki

różne typy,

najczęściej

M4,M5

MLL; MLLT3-

MLL

11q23; t(9,11)

(p22,q23)

M4eo

CBFb/MYH11

Inv(16)(p13,q22) lub

t(16,16)(p13;q22)

AML

najczęściej M2

AML1(CBFa)/ET

t(8,21)(q22,q22)

1.Ostre białaczki szpikowe z

powtarzającymi się zmianami

cytogenetycznymi

PML/RARa

t(15,17) (q22;q11-

12)

Ostra

białaczka

promielocyt

ów

AML

t(6,9)(q23,q34)

DEK-NUP214

RPN1-

EVI1

Inv(3)(q21,q26) lub
t(3,3)(q21,q26)

Klasyfikacja WHO

ostrych białaczek szpikowych

(2008r)

Uszkodzone
geny (gen
hybrydowy)

Anomalie
cytogenetyczne

Nazwa

jednostki

MUTACJA

CEBPA

AML

najczęściej M6

1.Ostre białaczki szpikowe z

powtarzającymi się zmianami

cytogenetycznymi cd.

MUTACJA

NMP1

AML

t(1,22) (p13,q13)

RBM15-
1MKL1

Klasyfikacja WHO

ostrych białaczek szpikowych

(2008r)

Ostre białaczki szpikowe związane z MDS

•

Powstałe na podłożu zespołu mielodysplastycznego

•

Bez wcześniejszego zespołu mielodysplastycznego

3. Ostre białaczki szpikowe związane z wcześniejszą

chemio-/radioterapią

4. Ostre białaczki szpikowe bez specyfikacji innej niż

morfologiczna

5. Mięsak mieloidalny - myeloid sarcoma

6. Ostra białaczka związana z zespołem Downa

Klasyfikacja WHO

ostrych białaczek szpikowych

(2008r)

Ostre białaczki szpikowe bez specyfikacji

innej niż morfologiczna



O minimalnym

różnicowaniu



Bez dojrzewania



Z dojrzewaniem



Mielomonocytowa



Monocytowa



Erytroblastyczna



Megakariocytowa



Bazofilowa



Ostra panmieloza z

mielofibrozą



AML M0



AMLM1



AML M2



AML M4



AML M5



AML M6



AML M7



brak odpowiednika



nieklasyfikowalna lub

AML M6

Klasyfikacja WHO

ostrych białaczek limfoblastycznych

.Ostre białaczki i chłoniaki limfoblastyczne z linii B

OBL pre,pre-B (TdT+,CD19+,CD10-)
OBL typu Common (CD19+,CD10+)
OBL pre-B (CD19+,z łańcuchami μ w cytoplażmie)
OBL B-komórkowa z obecnością Ig błonowych
OBL B-komórkowa o typie Burkitta t(8,14); t(8,22), t(2,8,)

2. Ostre białaczki i chłoniaki z prekursorów linii T

Pro-T (pre-pre-T)     cytCD3+CD7+
Cortical                    cytCD3+CD1a+
Pre-T                        cytCD3+CD2+ i/lub CD5+
Mature-T                  sCD3+

Czynniki prognostyczne w AML

w momencie rozpoznania *



Ryzyko wysokie 79%

spełnienie któregokolwiek z kryteriów:

wiek>60

* zły stan ogólny(performance score)-pacjent leżący
* wtórna AML
* leukocytoza >20G/l
* wzrost aktywności LDH
* niekorzystne cechy cytogenetyczne
(CR- 40-60%, EFS- 5-10%):

zmiany 11q23, de9q, monosomia 5, 7, del(5q),
del(7q), t(3,3), inv(3), t(6,9), t(9,22), zmiany 20q,
21q, zmiany 17p,
złożone zmiany kariotypu w liczbie >/=3

Czynniki prognostyczne w AML

w momencie rozpoznania **



Ryzyko pośrednie 16%
pacjenci nie spełniający kryteriów dwóch
pozostałych grup
( zwykle z normalnym kariotypem lub
anomaliami o nieokreślonym wpływie na
prognozę tj. trisomia +8, +6, +21, +22, del-Y)

CR- 70 - 80%, EFS- 20-40%

Czynniki prognostyczne w AML

w momencie rozpoznania ***



Ryzyko niskie
spełnienie wszystkich kryteriów:

* wiek<60
* dobry stan ogólny
* AML de novo
* leukocytoza <20G/l
* LDH w normie
* korzystne zmiany genetyczne

(CD- 80 -90%, EFS- 50-70%):

t(8,21), inv(16), t(16,16), t(15,17) +

warianty: t(11,17),

t(5,17), dup(17)

PALG DAC vs DA STUDY



Cytogenetic classification

SWOG Criteria

Favorable

t(15;17) – with any other abnormality

inv(16)/t(16;16)/del(16q) – with any other abnormality
t(8;21) – without del(9q) or complex karyotype

Intermediate

+8, -Y, +6, del(12p)

normal karyotype

Unfavorable

-5/del(5q), –7/del(7q),
t(8;21) with del(9q) or complex karyotype

inv(3q), abn 11q23, 20q,
21q, del(9q), t(6;9)

t(9;22), abn 17p,
Complex karyotype (3 abnormalities)

Unknown

All other clonal chromosomal aberrations with fewer than 3
abnormalities

Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA, et al.. Karyotypic analysis predicts outcome of preremission and

postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group/ Eastern Cooperative
Oncology Group study. Blood 2000;96:4075-4083

Dodatkowe zmiany genetyczne o

udowodnionym wpływie na przebieg

kliniczny AML



FLT3ITD (Fms-related tyrosine kinase 3 internal

tandem duplication) -wewnątrztandemowa

duplikacja genu FLT3
- jest niekorzystnym czynnikiem OS, znacznie

pogarsza rokowanie u chorych z grupy ryzyka

pośredniego i niskiego



MLL PTD -częściowa duplikacja tandemowa

genu MLL
- wpływ j. wyżej



nadekspresja genu BAALC (brain and acute

leukemia gene, cytoplasmic)
- rokowanie niekorzystne dla CR i OS



mutacja genu CEBPA i/lub NPM1
-korzystny czynnik rokowniczy pod warunkiem

braku FLT3ITD

Zmiany genetyczne

w ostrej białaczce

limfoblastycznej

Zmiany genetyczne o złym rokowaniu

B-ALL

1.Ph; t(9;22)(BCR/ABL) – 20-30%
2. t(4;11)(AF4/MLL) – 6%
3. t(1;19) (PBX/E2A) – < 5%
4. t(8;14) (MYC/IGH) – < 5%

T-ALL

1. Hiperekspresja HOX11L2

Zmiany genetyczne o dobrym rokowaniu

B-ALL

1. Hiperdiploidia – 15%
2. t(12;21)(AML1/TEL) (prawie wyłącznie u dzieci)

T-ALL

1. t(10;14)(HOX11/TCR)
2. del(9p)

3. Hiperekspresja HOX11

Grupy ryzyka w ALL

wg PALG

Standardowe ryzyko (Standard risk – SR)

Muszą być spełnione wszystkie

• Wiek < 35 lat
• WBC < 30 G/l
• common lub pre-B lub cortical-T
• Ph(-) / BCR/ABL(-)
• t(4;11)(-) / MLL/AF4(-)
• MRD(-) po indukcji i po konsolidacji

Wysokie ryzyko (High risk – HR)

Wystarczy spełnienie jednego

• Wiek > 35 lat
• WBC > 30 G/l
• pro-B lub mature-B lub pro-T lub pre-T lub mature-T
• Ph(+) / BCR/ABL +)
• t(4;11)(+) / MLL/AF4(+)
• MRD(+) po indukcji i/lub po konsolidacji
• Brak CR po jednej indukcji

PALG 4-96

OS vs. Risk Group

Days

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

365

730

1095

1460

VHR

PALG 4-96

DFS

Days

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

365

730

1095

1460

PALG 4-96

DFS vs. risk group

Days

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

365

730

1095

1460

VHR

Ocena choroby resztkowej

w ostrych białaczkach

MRD

(choroba resztkowa) - sytuacja w warunkach całkowitej

remisji hematologicznej ostrej białaczki, kiedy obraz
mikroskopowy szpiku jest prawidłowy, ale dokładne
badania cytometryczne lub genetyczne wykazują
obecność komórek białaczkowych

Przetrwałe komórki blastyczne mogą spowodować odrost

białaczki i pełny nawrót choroby

METODY BADANIA:

Immunofenotypowanie-

Immunofenotypowanie- pozwala na wykrycie 1
komórki białaczkowej na 1000 -10000 komórek szpiku
(0,1 do 0,01%)

RQ-PCR -

badanie rearanżacji genów typowych dla

danego typu cytogenetyczno-molekularnego ALL (np.

BCR/ABL+

Pozwala wykryć 1 komórkę białaczkową na 100000 - 1

mln komórek szpiku (0,001% do 0,0001%).

Zasady leczenia

Leczenie ostrych białaczek wymaga:



dokładnego rozpoznania



zaplanowania leczenia dobranego do podtypu choroby i wielkości
ryzyka



dobrania programu chemioterapii i monitorowania MRD



wczesnego uwzględnienia potrzeby transplantacji

Fazy leczenia:



indukcja remisji ( usunięcie masy guza)
-50-75% CR w AML i 75-90% CR w ALL
-10-30% zgonów



konsolidacja remisji ( usunięcie ch. resztkowej) <7% zgonów



zapobieganie nawrotom choroby
-alloBMT lub autoBMT DFS 5-letnie 45 - 60%
-podtrzymywanie remisji DFS 5-letnie 10 - 20%

OS 5-letnie w AML - ok..50% u chorych 15-34rż, <10% u chorych >65

rż

OS 5-letnie w ALL - 27 - 47%

Dziękuję za

uwagę

PALG AML
DAC vs DA STUDY

RANDOMISATION

DA7 DAC7

DNR 60 mg/m

iv (1-3)

DNR 60 mg/m

iv (1-3)

+Ara-C 200 mg/m

ci (1-7)

+Ara-C 200 mg/m

ci (1-7)

+2-CDA 5 mg/m

inf. 2h (1-5)

PR / NR

CLAG

DA 7

DAC 7

CLAG

2-CDA 5 mg/m

inf. 2h(1-5)

2-CDA 5 mg/m

inf. 2h(1-5)

+ Ara-C 2 g/m

inf. 3h (1-5)

+ Ara-C 2 g/m

inf. 3h (1-5)

G-CSF 300 g sc (0-5)

ALTERNATIVE THERAPY

ALTERNATIVE TGERAPY

IDA + Ara-C

IDA 10 mg/m

iv (1-3)

IDA 10 mg/m

i.v. (1-3)

Ara-C 1 g/m

inf. 3 (1-5)

Ara-C 1 g/m

inf. 3h (1-5)

HAM

Ara-C 1,5 g/m

(inf. 3h) (1-3)

Mitoxantrone 10 mg/m

iv (3-5)

HD Ara-C

HD Ara-C + 2-CDA

6 doses (2 g/m

/12 h) inf. 3h (1, 3, 5)

6 doses (2 g/m

/12 h) inf. 3h (1, 3, 5)

+ 2-CDA 5 mg/m

inf. 2h

(1, 3, 5)

BMT/ABMT

Maintenance

DNR 45 mg/m

iv (1)

DNR 45 mg/m

iv (1)

Ara-C 100 mg/m

/12h sc (1-5)

Ara-C 100 mg/m

/12h s.c. (1-5)

2-CDA 5 mg/m

inf. 2h (1-3)

ALTERNATELY

6-TG 100 mg/m

po (1-5)

6-TG 100 mg/m

po (1-5)

Ara-C 100 mg/m

/12h sc (1-5)

Ara-C 100 mg/m

/12h sc (1-5)

2-CDA 5 mg/m

inf. 2h (1-3)

I
N
D
U
C
T
I
O
N

C
O
N
S
O
L
I
D
A
T
I
O
N

PR/NR

Drug

Dose Unit

INDUCTION 1

CONSOLIDATION

Prednisone #

40/60 mg/m2

Vincristin

1,5

mg/m2

Epirubicin #

40/50 mg/m2

G-CSF*

150

ug/m2

continue till ANC>1.0 G/l for 2 days

Asparaginase

6 000 IE/m2

Methotrexate

500

mg/m2 days 1, 8

Leukovorin

days 3, 10 (every 6 h)

Etoposide

100

mg/m2 days 1, 8

Mercaptopurine

mg/m2

stop if WBC<2 G/l or Plts<50 G/l

Cyclophosphamide 650

mg/m2 days 35, 58

Cytarabine

3,0

g/m2 days 36, 37, 59, 60

G-CSF**

150,0 ug/m2

CNS irradiation

# Higher doses for pts <35y; lower doses for pts >/=35y

BM- Bone marrow aspiration; WBC count and peripheral blood film controlled 3 times each week

* G-CSF is started 36h after earmorubicin+vincristin and discontinued 48h before the next application of these drugs
**G-CSF is started 48h after cytarabine, in case of ANC>20x10e9 - the dose is reduced by 50%

PALG 4-96

Kryteria remisji

Remisja

całkowita

(CR)

Remisja

częściowa

(PR)

stan ogólny

pełna sprawność

znaczna poprawa

węzły

< 2 cm

śledziona

< 2 cm

wątroba

< 5cm

granulocytoza

> 1,8 x 10^9/l

> 1,0 x 10^9/l

> 11g/dl

> 9g/dl

płytki

> 100 x 10^9/l

> 50 x 10^9/l

blasty w szpiku

< 5%

5 - 25%

Nowe leki

Leki cytostatyczne

Klofarabina, nelarabina, forodezyna

Leki hipometylujące

Azacytydyna, decytabina, romidepsyna, kwas
walproinowy

Przeciwciała monoklonalne

Rityksimab( anty –CD20), alemtuzumab ( anty-
CD52), gemtuzumab ( anty- CD33),
epratuzumab

Inhibitory kinazy

Imatynib, dazatynib, nilotynib, inhibitory kinazy
FLT3

Inibitory transferazy farnezylowej

Tipifarnib

PALG 4-96

DFS

Days

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

365

730

1095

1460

PALG 4-96

OS vs. Risk Group

Days

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

365

730

1095

1460

VHR

PALG 4-96

DFS vs. risk group

Days

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

365

730

1095

1460

VHR

PALG 4-96

DFS vs immunophenotype

Days

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

365

730

1095

1460

pre-T

prepre-B

common

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47