Rodzaje wad serca (1)

•Wada wrodzona

-powstaje

w okresie życia
płodowego.

•Wada nabyta

-rozwija się

po urodzeniu u dziecka
lub osoby dorosłej.

Rodzaje wad serca (2)

• Wada organiczna

-obecne są zmiany

morfologiczne (zwłóknienia ,

zwapnienia) w obrębie zastawki

i/lub aparatu podzastawkowego.

• Wada czynnościowa

(funkcjonalna)

– zastawka i aparat podzastawkowy

nie są zmienione morfologicznie

(brak zwłóknień i zwapnień).

Rodzaje wad serca (3)

•Wada izolowana

– jeden rodzaj

wady na jednej zastawce.

•Wada złożona

– zwężenie i

niedomykalność tej samej
zastawki.

•Wada skojarzona

– obejmuje

więcej niż jedną zastawkę serca.

Rodzaje wad serca(4)

Wada przewlekła

– rozwija się i postępuje

powoli np: wada reumatyczna

Wada ostra

– rozwija się nagle np.:

* IZW
* ostra IM w przebiegu

MR(pęknięcie
nitki ścięgnistej)

* uraz-wypadek komunikacyjny,

pchnięcie nożem-uszkodzenie zastwki i
ap.podzastawkowego

* OZW/CHD –dysfunkcja ap.podzast.

lub/i zastawki

Patogeneza wady

mitralnej

Patogeneza wady

mitralnej

Wzrost ciśnienia w LP



Ciśnienia w łożysku żylnym

płuc

Przesięk wody do przestrzeni pozanaczyniowej (przegrody
międzypęcherzykowe, zrąb płucny, światło pęcherzyków płucnych)

Skurcz naczyń przedwłośniczkowych układu tętnicy
płucnej

Skurcz  pogrubienie tt

płucnych

 ciśnienia i oporów płucnych  nadciśnienie płucne dynamiczne

utrwalone

Przeciążenie prawej komory serca 

niewydolność PK

Objawy kliniczne wady

mitralnej

• Duszność wdechowa, wysiłkowa 

spoczynkowa

• Częste infekcje dróg oddechowych
• Nadkomorowe zaburzenia rytmu:
-Ex SV
-TSV
-PAT
-FlA  FA
• Kołatania serca
• Krwioplucia i obrzęk płuc

Zjawiska osłuchowe w stenozie

mitralnej (koniuszek serca)

•I ton krótki, zwarty,

kłapiący.

•Trzask otwarcia.
•Turkot rozkurczowy.

* Wzmożenie przedskurczowe turkotu rozkurczowego

u pts. z zachowanym rs.

SM zjawiska osłuchowe przy

RZ

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T2

T2

T2

T2

T2

T2

TO

TO

T
O

T
O

Braunwal
d

Zjawiska osłuchowe w SM i

FA

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T1

T2

T2

T2

T2

T2

T2

T2

T2

T2

T2

T2

T2

T
O

T
O

T
O

T
O

T
O

T
O

T
O

T
O

B

ra

u

n

w

a

l

d

Stopień zaawansowania SM

pola zastawki

Iº

> 2,0 cm²

IIº

1,5 - 2,0 cm²

IIIº

1,0 – 1,5 cm²

IVº

< 1,0 cm²

(krytyczna < 0,5 cm²)

Stopień SM – wydolność

fizyczna

Grup

a

Charakterystyka

I

MVA > 2,0 cm², dobra wydolność
fizyczna, objawy przy skrajnie dużych

obciążeniach

II

MVA 1,5-2,0 cm², wydolność ograniczona

do średniego wysiłku fizycznego

III

MVA 1,0-1,5 cm², bardzo mała wydolność

fizyczna

IV

MVA <1,0 cm², objawy występują w

spoczynku

MVA – powierzchnia ujścia mitralnego

SM 1

SM 2

SM 3

SM4

SM 5

SM Leczenie

Zabiego

we

przezskórna
valvuloplastyk
a

kardiochirurgia

● plastyka
● wymiana
zastawki
● valwulotomia
met.
zamkniętą lub
otwartą
Pole zastawki
<1,0cm2/m2
pow .c.
Lub 1,5-1,7cm2

Zachowawcze

● diuretyki
● sartany
● ACE-I
● naparstnica
● betablokery
● Ca-blokery
●
antykoagulanty
● prewencja

nawrotów
MR
oraz IZW

TECHNIKA PRZEZSKÓRNEJ

PLASTYKI ZASTAWKI MITRALNEJ

OPERACJE ZASTAWKI

MITRALNEJ-WYNIKI

• Śmiertelność operacyjna ok.

2-7%

• Śmiertelność roczna ok.

2,5%

• Powikłania związane ze sztuczną

zastawką ok.

5%

• Wielkość IM oraz MVA po

komisurotomii zamkniętej podobna
do PCI MV

PROBLEMY PACJENTA ZE

SZTUCZNĄ MV

• Konieczność leczenia antykoagulacyjnego

przez całe życie

• Bioproteza-wsk.: -

kobiety w wieku rozrodczym chcące urodzić
dziecko

-chorzy z zaburzeniami krzepliwości krwi

lub p/w do takiego leczenia

• Degradacja bioprotezy: początek już po 2-3

latach, ok.

60%

pts po 10 latach- wymiana

• Konieczność wymiany na sztuczną MV

Wskazania do PCI MV

• Pole ≤1 cm

2

u osób wybranych np.

kobiety planujące ciążę

• Pole 1-1,5 cm

2

z objawową stenozą

• Epizody obrzęku płuc
• Bezobjawowa stenoza u kobiet

planujących ciążę

• Migotanie/ trzepotanie przedsionków

na podłożu wady

• Zatorowość obwodowa bez cech

skrzepliny w jamach serca

Przeciwwskazania do PCI MV

• Zwapnienia na zastawce i w aparacie

podzastawkowym

• Niedomykalność mitralna

towarzysząca SM (

> I/II

o

)

• Skrzeplina w lewym przedsionku lub

innych jamach serca

Wyniki PCI MV

• Śmiertelność w okresie 10 lat bliska 0
• Odsetek zabiegów zakończonych

powodzeniem

≥ 95%

• MVA ok.

1,9-2.0 cm

2

• Poprawa wydolności do NYHA I

60%

NYHA II

30%

• Poprawa przeżycia pts

Braunwald & Rahimtoll i wsp.

Zjawiska osłuchowe

w niedomykalności

mitralnej

•Szmer skurczowy na

koniuszku serca
promieniujący do
lewej okolicy
pachowej

Ocena niedomykalności

mitralnej

powierzchnia strumienia
fali zwrotnej / powierzchnia przedsionka (%)

Iº

<15

IIº

15-35

IIIº

35-50

IVº

>50

IM 1

IM Leczenie

Zabiegowe

(kardiochirurg

ia)

plastyka

wymiana
zastawki

Zachowawcze

● ACE-I
● Sartany
●
Naparstnica
● Diuretyki

Antykoagulanty
Profilaktyka
MR i IZW

Betablokery?

Niedomykalność zastawki pnia

płucnego

•Szmer rozkurczowy w II

lewym międzyżebrzu przy
mostku (szmer Grahama-
Steela)

•Wzmorzenie składowej

płucnej II tonu-cecha
nadciśnienia płucnego

IP 1

LECZENIE WADY Z.PŁUCNEJ

• Leczenie choroby podstawowej
• Naparstnica
• Tiazydy lub diuretyki pętlowe
• Antykoagulacja wynikająca z choroby
• podstawowej
• Tlenoterapia (POCHP, samoistne HP)

Zjawiska osłuchowe i cechy

kliniczne w niedomykalności

zastawki trójdzielnej

Osłuchowo:

• Szmer skurczowy w IV-V międzyżebrzu przy

mostku promieniujący w dół i na lewo

• Nasila się na szczycie wdechu (objaw Rivera

i Carvalla)

Cechy kliniczne niedomykalności

trójdzielnej :

• Tętnienie żył szyjnych
• Powiększona tętniąca wątroba (dodatnie

tętno żylne)

• Obrzęki obwodowe

IT 2

IT 3

LECZENIE

NIEDOMYKALNOŚCI

TROJDZIELNEJ

CHIRURGICZNE

PLASTYKA Z.

WYMIAMNA Z.

(pierścień Carpentiera)

(plastyka DeVega)

Zwężenie

aortalne:podział

•Podzastawkowe

•Zastawkowe

•Nadzastawkowe

Patomechanizm zmian w SA

Zwężenie AV



gradientu komorowo-aortalnego

Przerost mięśnia LK

Przeciążenie ciśnieniowe LK

Objawy kliniczne SA

• Długotrwały przebieg bezobjawowy

• Osłabienie

• Zmęczenie

• Trudność w wykonaniu wysiłku fizycznego

• Ból stenokardialny

• Mroczki przed oczyma, zaburzenia widzenia

• Zawroty głowy, utrata przytomności

zwłaszcza prowokowane wysiłkiem

• Komorowe zaburzenia rytmu

• Duszność nie jest objawem wady

aortalnej lecz jej powikłania – CHF!

Cechy tętna i RR w SA

• Tętno:

-Małe, twarde, leniwe, rzadkie

• RR:

-Mała amplituda ciśnienia z

podwyższonym
RR rozkurczowym
i obniżonym RR
skurczowym np. 100/90

Przyczyny bólów

stenokardialnych w SA

• Przerost mięśnia  zaburzenia proporcji

masy mięśnia do ukrwienia mięśnia

  stresu mięśnia LK   czasu

perfuzji wieńcowej

• Zmiany organiczne (zwapnienia)

przechodzące z zastawki na ujścia
naczyń wieńcowych

• Współistniejąca IHD

Objawy osłuchowe SA

• Szmer skurczowy

(crescendo-

decrescendo) w II prawym
międzyżebrzu przy mostku
promieniujący do dużych naczyń
(aorta, t. szyjna)

Ocena stopnia SA

1.Zwężenie łagodne

> 1,5 cm²

2.Zwężenie umiarkowane

1,0 - 1,5 cm²

3.Zwężenie ciężkie

< 1,0 cm²

(0,6 cm² / m² powierzchni ciała)

SA 1

SA 2

SA 3

Mechanizm wyrównawczy w

SA

Bradykardia

wydłużenie okresu rozkurczu LK

 napełniania LK

Rozciągnięcie włókien mięśnia LK

Wzrost kurczliwości LK

(Prawo Franka-Starlinga

)

SA Leczenie

Zabiego
we

kardiochirurgia

przezskórna
plastyka

( >80 rż)

plastyka wymiana

zastawki

Zachowawcze

● CHF

● diuretyki
naparstnica
● sartany (małe
dawki)
● ACE-I (małe dawki)
● B-blokery

● nitraty (jeśli CHD)
●  czynników

miażdżycogennych
● simwastatyna
● atorwastatyna

Wskazania do leczenia

operacyjnego SA (1)

• Dzieci

Pole zastawki

0,8

cm2 lub

0.5

cm2/m2

• Chorzy objawowi

• Dorośli

• Pole zastawki <

1,0

cm2 lub

0,8

cm2/m2

• Chorzy objawowi
• - zaburzenia komorowe rytmu
• -

RR

po wysiłku

• - zawroty głowy , zaburzenia widzenia i
• utraty przytomności

• Dysfunkcja LK lub CHF
• Znaczny przerost mięśnia LK
• k 11-12mm
• m 13-14mm
• Postępujący EFLK
• RR po wysiłku

Wskazania do leczenia

operacyjnego SA (2)

Operacyjne leczenie SA

MAŁOINWAZYJNE

PRZEZSKÓRNA PRZEZSKÓRNA
PLASTYKA IMPLANTACJA
ZASTAWKI ZASTAWKI

WSKAZANIA DO PCI AV

• Podeszły wiek chorego (. 80 l.ż.)
• Choroby towarzyszące
• - OUN, n.szyjnych
• Ciężka SA z toważyszącą znaczną

dysfunkcją LK

• Chorzy wyniszczeni

POWIKŁANIA PO PCI SA

• Śmiertelność ok.

3%

• Powikłania ok.

6%

:

-perforacja mięśnia sercowego
-zawał mięśnia serca
-rozwój niedomykalności aortalnej
aż do ciężkiej (

III/IV*

)

- szybki nawrót SA

CZYNNIKI ZŁEGO

ROKOWANIA WYMIANY AV

• Zaawansowany wiek > 70 lat
• Płeć żeńska
• Operacja ze wskazań nagłych
• HA , CHF, FA
• Przebyte wcześniej CABG
• Dysfunkcja LK (EF< 40%)
• Operacja wielozastawkowa
• Niewydolność nerek
• Reoperacja AV

Niedomykalność aortalna

patogeneza:

IA

Napełniania LK

Niewielki przerost mięśnia LK

Poszerzenie jamy LK

(Prawo Laplace’a)

Przeciążenie objętościowe LK

Objawy kliniczne

• Cechy krążenia hyperkinetycznego
-tętno włośniczkowe (pulsus capillaris)

-udzielone tętnienie szyi i głowy- objaw

deMusseta

• Uczucie osłabienia, zmęczenia, pogorszenie

tolerancji wysiłkowej, kołatania serca

• Bóle głowy (HA)

Cechy tętna i RR w IA

• Tętno:

-wysokie
-chybkie
-częste
-dwubitne

• RR:

-wysoka amplituda ciśnienia (>60mmHg),

spowodowana wzrostem RR skurczowego i

spadkiem rozkurczowego
nawet do 0 (RR np. 180/0)

Objawy naczyniowe w

IA

•Nad dużymi naczyniami:

-Podwójny ton

Traubego

-Szmer

Duroziera

-Objaw

Hilla

(różnica RR

pomiędzy

kk.dolnymi a górnymi >20mmHg)

Zjawiska osłuchowe w IA

• Szmer rozkurczowy typu cichnącego w

II prawym międzyżebrzu przy mostku

promieniujący do koniuszka serca

• Szmer

Austina-Flinta

nad zastawką

dwudzielną (turkot rozkurczowy)

OBJAWY W OSTREJ IA

• STAN CIĘŻKI, TACHYKARDIA
• STAN POOBRZĘKOWY LUB OBRZĘK

PŁUC

• SINICA OBWODOWA
• SŁABO ZAZNACZONE OBJAWY

NACZYNIOWE LUB ICH BRAK

• SŁABO SŁYSZALNY I KRÓTKI SZMER

ROZKURCZOWY ORAZ SZMER
SKURCZOWY PRZY MOSTKU

Ocena niedomykalności

aortalnej

Szerokość strumienia
w stosunku do LVOT

Pow. Przekroju
strumienia / pow. LVOT w
osi krótkiej

Iº

IIº

IIIº

IVº

<25 25-45 46-64 >65 %

<5 5-24 25-59 ≥60 %

IA 1

IA 2

Mechanizm wyrównawczy w

IA

Tachykardia

 okresu rozkurczu

okresu napełniania LK

 objętości fali zwrotnej



PRZECIĄŻENIA OBJĘTOŚCIOWEGO LK

IA Leczenie

Zabiegowe

(kardiochirurgia)

Zachowawcze

plastyka

wymiana

zastawki

● diuretyki
● Ca-blokery-
nitrendypina
● ACE-I
● sartany
● naparstnica (CHF)
● profilaktyka IZW
● nitraty

WSKAZANIA DO OPERACJI

ZASTAWKI AORTALNEJ W IA

CHORZY BEZOBJAWOWI:

-dysfunkcja LK (EF <50%)
-współistniejąca CHD
-operacja wielozastawkowa
-parametry lewokomorowe:
* LVEDD > 70mm
* LVESD >50 mm
* LVEDVI >150ml/m2+wysiłkowe
PWAP>20mmHg

•

WSKAZANIA DO OPERACJI

ZASTAWKI

AORTALNEJ W

IA(2)

CHORZY OBJAWOWI:

-pilnie pomimo dobrej funkcji LK
-dysfunkcja LK
-CHF
Parametry echo i hemodynamiczne:
-LVEDD> 80mm
-LVEDVI>300 ml/m2