Rodzaje wad serca (1)

•Wada wrodzona

-powstaje

w okresie życia
płodowego.

•Wada nabyta

-rozwija się

po urodzeniu u dziecka
lub osoby dorosłej.

Rodzaje wad serca (2)

• Wada organiczna

-obecne są zmiany

morfologiczne (zwłóknienia ,

zwapnienia) w obrębie zastawki

i/lub aparatu podzastawkowego.

• Wada czynnościowa

(funkcjonalna)

– zastawka i aparat podzastawkowy

nie są zmienione morfologicznie

(brak zwłóknień i zwapnień).

Rodzaje wad serca (3)

•Wada izolowana

– jeden rodzaj

wady na jednej zastawce.

•Wada złożona

– zwężenie i

niedomykalność tej samej
zastawki.

•Wada skojarzona

– obejmuje

więcej niż jedną zastawkę serca.

Rodzaje wad serca(4)

Wada przewlekła

– rozwija się i postępuje

powoli np: wada reumatyczna

Wada ostra

– rozwija się nagle np.:

* IZW
* ostra IM w przebiegu

MR(pęknięcie
nitki ścięgnistej)

* uraz-wypadek komunikacyjny,

pchnięcie nożem-uszkodzenie zastwki i
ap.podzastawkowego

* OZW/CHD –dysfunkcja ap.podzast.

lub/i zastawki

Patogeneza wady

mitralnej

Patogeneza wady

mitralnej

Wzrost ciśnienia w LP



Ciśnienia w łożysku żylnym

płuc

Przesięk wody do przestrzeni pozanaczyniowej (przegrody
międzypęcherzykowe, zrąb płucny, światło pęcherzyków płucnych)

Skurcz naczyń przedwłośniczkowych układu tętnicy
płucnej

Skurcz  pogrubienie tt

płucnych

 ciśnienia i oporów płucnych  nadciśnienie płucne dynamiczne

utrwalone

Przeciążenie prawej komory serca 

niewydolność PK

Objawy kliniczne wady

mitralnej

• Duszność wdechowa, wysiłkowa 

spoczynkowa

• Częste infekcje dróg oddechowych
• Nadkomorowe zaburzenia rytmu:
          -Ex SV
          -TSV
          -PAT
          -FlA  FA
• Kołatania serca
• Krwioplucia i obrzęk płuc

Zjawiska osłuchowe w stenozie

mitralnej (koniuszek serca)

•I ton krótki, zwarty,

kłapiący.

•Trzask otwarcia.
•Turkot rozkurczowy.

* Wzmożenie przedskurczowe turkotu rozkurczowego

u pts. z zachowanym rs.

SM zjawiska osłuchowe przy

T
O

Braunwal
d

Zjawiska osłuchowe w SM i

T
O

Stopień zaawansowania SM

pola zastawki

Iº

> 2,0 cm²

IIº

1,5 - 2,0 cm²

IIIº

1,0 – 1,5 cm²

IVº

< 1,0 cm²

(krytyczna < 0,5 cm²)

Stopień SM – wydolność

fizyczna

Grup

Charakterystyka

MVA > 2,0 cm², dobra wydolność
fizyczna, objawy przy skrajnie dużych

obciążeniach

MVA 1,5-2,0 cm², wydolność ograniczona

do średniego wysiłku fizycznego

III

MVA 1,0-1,5 cm², bardzo mała wydolność

fizyczna

MVA <1,0 cm², objawy występują w

spoczynku

MVA – powierzchnia ujścia mitralnego

SM 1

SM 2

SM 3

SM4

SM 5

SM Leczenie

Zabiego

przezskórna
valvuloplastyk
a

kardiochirurgia

● plastyka
● wymiana
zastawki
●   valwulotomia
met.
zamkniętą lub
otwartą
Pole zastawki
<1,0cm2/m2
pow .c.
Lub 1,5-1,7cm2

Zachowawcze

● diuretyki
● sartany
● ACE-I
● naparstnica
●  betablokery
● Ca-blokery
●
antykoagulanty
●   prewencja

   nawrotów
MR
   oraz IZW

TECHNIKA PRZEZSKÓRNEJ

PLASTYKI ZASTAWKI MITRALNEJ

OPERACJE ZASTAWKI

MITRALNEJ-WYNIKI

• Śmiertelność operacyjna ok.

2-7%

• Śmiertelność roczna ok.

2,5%

• Powikłania związane ze sztuczną

zastawką ok.

• Wielkość IM oraz MVA po

komisurotomii zamkniętej podobna
do PCI MV

PROBLEMY PACJENTA ZE

SZTUCZNĄ MV

• Konieczność leczenia antykoagulacyjnego

przez całe życie

• Bioproteza-wsk.: -

kobiety w wieku rozrodczym chcące urodzić
dziecko

-chorzy z zaburzeniami krzepliwości krwi

lub p/w do takiego leczenia

• Degradacja bioprotezy: początek już po 2-3

latach, ok.

60%

pts po 10 latach- wymiana

• Konieczność wymiany na sztuczną MV

Wskazania do PCI MV

• Pole ≤1 cm

u osób wybranych np.

kobiety planujące ciążę

• Pole 1-1,5 cm

z objawową stenozą

• Epizody obrzęku płuc
• Bezobjawowa stenoza u kobiet

planujących ciążę

• Migotanie/ trzepotanie przedsionków

na podłożu wady

• Zatorowość obwodowa bez cech

skrzepliny w jamach serca

Przeciwwskazania do PCI MV

• Zwapnienia na zastawce i w aparacie

podzastawkowym

• Niedomykalność mitralna

towarzysząca SM (

> I/II

)

• Skrzeplina w lewym przedsionku lub

innych jamach serca

Wyniki PCI MV

• Śmiertelność w okresie 10 lat bliska 0
• Odsetek zabiegów zakończonych

powodzeniem

≥ 95%

• MVA ok.

1,9-2.0 cm

• Poprawa wydolności do NYHA I

60%

NYHA II

30%

• Poprawa przeżycia pts

Braunwald & Rahimtoll i wsp.

Zjawiska osłuchowe

w niedomykalności

mitralnej

•Szmer skurczowy na

koniuszku serca
promieniujący do
lewej okolicy
pachowej

Ocena niedomykalności

mitralnej

powierzchnia strumienia
fali zwrotnej / powierzchnia przedsionka (%)

Iº

<15

IIº

15-35

IIIº

35-50

IVº

>50

IM 1

IM Leczenie

Zabiegowe

(kardiochirurg

ia)

plastyka

wymiana
zastawki

Zachowawcze

    ● ACE-I
    ● Sartany
    ●
Naparstnica
    ● Diuretyki

Antykoagulanty
      Profilaktyka
         MR  i IZW

Betablokery?

Niedomykalność zastawki pnia

płucnego

•Szmer rozkurczowy w II

lewym międzyżebrzu przy
mostku (szmer Grahama-
Steela)

•Wzmorzenie składowej

płucnej II tonu-cecha
nadciśnienia płucnego

IP 1

LECZENIE WADY Z.PŁUCNEJ

• Leczenie choroby podstawowej
• Naparstnica
• Tiazydy lub diuretyki pętlowe
• Antykoagulacja wynikająca z choroby
• podstawowej
• Tlenoterapia (POCHP, samoistne HP)

Zjawiska osłuchowe i cechy

kliniczne w niedomykalności

zastawki trójdzielnej

Osłuchowo:

• Szmer skurczowy w IV-V międzyżebrzu przy

mostku promieniujący w dół i na lewo

• Nasila się na szczycie wdechu (objaw Rivera

i Carvalla)

Cechy kliniczne niedomykalności

trójdzielnej :

• Tętnienie żył szyjnych
• Powiększona tętniąca wątroba (dodatnie

tętno żylne)

• Obrzęki obwodowe

IT 2

IT 3

LECZENIE

NIEDOMYKALNOŚCI

TROJDZIELNEJ

CHIRURGICZNE

PLASTYKA Z.

WYMIAMNA Z.

(pierścień Carpentiera)

(plastyka DeVega)

Zwężenie

aortalne:podział

•Podzastawkowe

•Zastawkowe

•Nadzastawkowe

Patomechanizm zmian w SA

                      Zwężenie AV



gradientu komorowo-aortalnego

Przerost mięśnia LK

Przeciążenie ciśnieniowe LK

Objawy kliniczne SA

• Długotrwały przebieg bezobjawowy

• Osłabienie

• Zmęczenie

• Trudność w wykonaniu wysiłku fizycznego

• Ból stenokardialny

• Mroczki przed oczyma, zaburzenia widzenia

• Zawroty głowy, utrata przytomności

zwłaszcza prowokowane wysiłkiem

• Komorowe zaburzenia rytmu

• Duszność nie jest objawem wady

aortalnej lecz jej powikłania – CHF!

Cechy tętna i RR w SA

• Tętno:

-Małe, twarde, leniwe, rzadkie

• RR:

-Mała amplituda ciśnienia z

podwyższonym
                                   RR rozkurczowym
i obniżonym RR
skurczowym np. 100/90

Przyczyny bólów

stenokardialnych w SA

• Przerost mięśnia  zaburzenia proporcji

masy mięśnia do ukrwienia mięśnia

  stresu mięśnia LK   czasu

perfuzji wieńcowej

• Zmiany organiczne (zwapnienia)

przechodzące z zastawki na ujścia
naczyń wieńcowych

• Współistniejąca IHD

Objawy osłuchowe SA

• Szmer skurczowy

(crescendo-

decrescendo) w II prawym
międzyżebrzu przy mostku
promieniujący do dużych naczyń
(aorta, t. szyjna)

Ocena stopnia SA

1.Zwężenie łagodne

> 1,5 cm²

2.Zwężenie umiarkowane

1,0 - 1,5 cm²

3.Zwężenie ciężkie

< 1,0 cm²

(0,6 cm² / m² powierzchni ciała)

SA 1

SA 2

SA 3

Mechanizm wyrównawczy w

Bradykardia

wydłużenie okresu rozkurczu LK

 napełniania LK

Rozciągnięcie włókien mięśnia LK

Wzrost kurczliwości LK

(Prawo Franka-Starlinga

)

SA Leczenie

Zabiego
we

kardiochirurgia

przezskórna
plastyka

( >80 rż)

plastyka wymiana

zastawki

Zachowawcze

● CHF

      ● diuretyki
         naparstnica
      ● sartany (małe
dawki)
      ● ACE-I (małe dawki)
      ● B-blokery

● nitraty (jeśli CHD)
●  czynników

    miażdżycogennych
      ● simwastatyna
      ● atorwastatyna

Wskazania do leczenia

operacyjnego SA (1)

• Dzieci

Pole zastawki

0,8

cm2 lub

0.5

cm2/m2

• Chorzy objawowi

• Dorośli

• Pole zastawki <

1,0

cm2 lub

0,8

cm2/m2

• Chorzy objawowi
• - zaburzenia komorowe rytmu
• -

po wysiłku

• - zawroty głowy , zaburzenia widzenia i
• utraty przytomności

• Dysfunkcja LK lub CHF
• Znaczny przerost mięśnia LK
•             k 11-12mm
•             m 13-14mm
• Postępujący      EFLK
•     RR po wysiłku

Wskazania do leczenia

operacyjnego SA (2)

Operacyjne leczenie SA

MAŁOINWAZYJNE

   PRZEZSKÓRNA          PRZEZSKÓRNA
      PLASTYKA               IMPLANTACJA
       ZASTAWKI               ZASTAWKI

WSKAZANIA DO PCI AV

• Podeszły wiek chorego (. 80 l.ż.)
• Choroby towarzyszące
• - OUN, n.szyjnych
• Ciężka SA z toważyszącą znaczną

dysfunkcją LK

• Chorzy wyniszczeni

POWIKŁANIA PO PCI SA

• Śmiertelność ok.

• Powikłania ok.

      -perforacja mięśnia sercowego
      -zawał mięśnia serca
      -rozwój niedomykalności aortalnej
           aż do ciężkiej (

III/IV*

)

- szybki nawrót SA

CZYNNIKI ZŁEGO

ROKOWANIA WYMIANY AV

• Zaawansowany wiek > 70 lat
• Płeć żeńska
• Operacja ze wskazań nagłych
• HA , CHF, FA
• Przebyte wcześniej CABG
• Dysfunkcja LK (EF< 40%)
• Operacja wielozastawkowa
• Niewydolność nerek
• Reoperacja AV

Niedomykalność aortalna

patogeneza:

Napełniania LK

Niewielki przerost mięśnia LK

Poszerzenie jamy LK

(Prawo Laplace’a)

Przeciążenie objętościowe LK

Objawy kliniczne

• Cechy krążenia hyperkinetycznego
-tętno włośniczkowe (pulsus capillaris)

-udzielone tętnienie szyi i głowy- objaw

deMusseta

• Uczucie osłabienia, zmęczenia, pogorszenie

tolerancji wysiłkowej, kołatania serca

• Bóle głowy (HA)

Cechy tętna i RR w IA

• Tętno:

        -wysokie
        -chybkie
        -częste
        -dwubitne

• RR:

-wysoka amplituda ciśnienia (>60mmHg),

spowodowana wzrostem RR skurczowego i

spadkiem rozkurczowego
nawet do 0 (RR np. 180/0)

Objawy naczyniowe w

•Nad dużymi naczyniami:

-Podwójny ton

Traubego

-Szmer

Duroziera

-Objaw

Hilla

(różnica RR

pomiędzy

kk.dolnymi a górnymi >20mmHg)

Zjawiska osłuchowe w IA

• Szmer rozkurczowy typu cichnącego w

II prawym międzyżebrzu przy mostku

promieniujący do koniuszka serca

• Szmer

Austina-Flinta

nad zastawką

dwudzielną (turkot rozkurczowy)

OBJAWY W OSTREJ IA

• STAN CIĘŻKI, TACHYKARDIA
• STAN POOBRZĘKOWY LUB OBRZĘK

PŁUC

• SINICA OBWODOWA
• SŁABO ZAZNACZONE OBJAWY

NACZYNIOWE LUB ICH BRAK

• SŁABO SŁYSZALNY I KRÓTKI SZMER

ROZKURCZOWY ORAZ SZMER
SKURCZOWY PRZY MOSTKU

Ocena niedomykalności

aortalnej

Szerokość strumienia
w stosunku do LVOT

Pow. Przekroju
strumienia / pow. LVOT w
osi krótkiej

Iº

IIº

IIIº

IVº

<25 25-45 46-64 >65 %

<5 5-24 25-59 ≥60 %

IA 1

IA 2

Mechanizm wyrównawczy w

Tachykardia

 okresu rozkurczu

okresu napełniania LK

 objętości fali zwrotnej



PRZECIĄŻENIA OBJĘTOŚCIOWEGO LK

IA Leczenie

Zabiegowe

(kardiochirurgia)

Zachowawcze

plastyka

wymiana

zastawki

● diuretyki
●   Ca-blokery-
nitrendypina
● ACE-I
● sartany
● naparstnica (CHF)
● profilaktyka  IZW
●   nitraty

WSKAZANIA DO OPERACJI

ZASTAWKI AORTALNEJ W IA

CHORZY BEZOBJAWOWI:

    -dysfunkcja LK (EF <50%)
    -współistniejąca  CHD
    -operacja wielozastawkowa
    -parametry lewokomorowe:
              * LVEDD > 70mm
              * LVESD >50 mm
              * LVEDVI >150ml/m2+wysiłkowe
                                  PWAP>20mmHg

•

WSKAZANIA DO OPERACJI

ZASTAWKI

AORTALNEJ W

IA(2)

CHORZY OBJAWOWI:

   -pilnie pomimo dobrej funkcji LK
   -dysfunkcja LK
   -CHF
  Parametry  echo i hemodynamiczne:
      -LVEDD> 80mm
      -LVEDVI>300 ml/m2

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65