GORĄCZKA U CHORYCH
GORĄCZKA U CHORYCH
HOSPITALIZOWANYCH
HOSPITALIZOWANYCH
Dr hab.med. Małgorzata Bulanda
Katedra Mikrobiologii Collegium
Medicum UJ
WPROWADZENIE
WPROWADZENIE
1.
Gorączka często występuje u chorych
hospitalizowanych.
2.
Z powodu gorączki wykonuje się badania
diagnostyczne, które zwiększają koszty leczenia i
niepotrzebnie narażają chorych na ryzyko związane z
zabiegami inwazyjnymi i na zbędną
antybiotykoterapię.
3.
Głównym problemem diagnostycznym jest
wykluczenie niezakaźnych przyczyn gorączki.
4.
W przypadku gorączek zakaźnych najważniejsze jest
szybkie wykrycie ogniska zakażenia i identyfikacja
czynnika etiologicznego.
PATOGENEZA GORĄCZKI
PATOGENEZA GORĄCZKI
Zasadniczą rolę w wywoływaniu gorączki odgrywają cytokiny uwalniane
przez monocyty, zwłaszcza interleukina 1 (IL-1), IL-6 oraz czynnik
martwicy nowotworów (TNF‑).
Cytokiny mają swoje receptory blisko okolicy przedwzrokowej przedniej
części podwzgórza.
W wyniku przyłączenia cytokiny do receptora dochodzi do aktywacji
fosfolipazy A
2
, która uwalnia z błony komórkowej kwas arachidonowy,
będący substratem dla cyklooksygenazy.
Niektóre cytokiny bezpośrednio zwiększają ekspresję cyklooksygenazy i
tym samym wytwarzanie prostaglandyny E
2
.
Ten lipidowy mediator przenika przez barierę krew-mózg i zmniejsza
częstotliwość wyładowań w ciepłowrażliwych neuronach okolicy
przedwzrokowej. Prowadzi to do aktywacji mechanizmów zmniejszania
utraty i zwiększania wytwarzania ciepła.
U nielicznych chorych hospitalizowanych hipertermia może być wynikiem
pobudzenia układu współczulnego ze zwiększeniem wytwarzania ciepła.
ZNACZENIE GORĄCZKI
ZNACZENIE GORĄCZKI
Gorączka jest reakcją zachowaną w świecie zwierząt w
toku ewolucji.
Cechy pozytywne:
1.
Mechanizm ten zwiększa odporność zwierząt na
zakażenie.
2.
Wzrost temperatury ciała nasila niektóre funkcje układu
immunologicznego, takie jak wytwarzanie przeciwciał,
aktywację limfocytów T, produkcję cytokin oraz czynność
neutrofilów i makrofagów.
3.
Podwyższona temperatura hamuje wzrost niektórych
drobnoustrojów, na przykład Streptococcus pneumoniae.
4.
Wiąże się z lepszym rokowaniem w chorobach
zakaźnych.
ZNACZENIE GORĄCZKI c.d.
ZNACZENIE GORĄCZKI c.d.
Cechy negatywne:
1.
Podwyższona temperatura ciała może jednak wpływać na ustrój
negatywnie, szczególnie poprzez zwiększenie pojemności
minutowej serca, zużycia tlenu, produkcji dwutlenku węgla i
strat energii. Zużycie tlenu rośnie w przybliżeniu o 10% na
każdy 1°C wzrostu temperatury ciała.
2.
Chorzy z ograniczoną wydolnością układu sercowo-
naczyniowego i układu oddechowego mogą źle znosić te zmiany.
3.
Umiarkowany wzrost temperatury ośrodkowego układu
nerwowego u chorych z ostrym incydentem
naczyniowomózgowym lub urazem głowy może znacznie
zwiększyć uszkodzenie.
4.
Wysuwano też przypuszczenie, że gorączka u kobiety ciężarnej
może być przyczyną wad wrodzonych płodu lub poronienia;
związek ten nie został jednak udowodniony.
DEFINICJE
DEFINICJE
Temperatura ciała powszechnie uznawana za
prawidłową wynosi 37,0°C z wahaniami dobowymi
0,5-1,0°C.
Definicja gorączki jest arbitralna i zależy od celu,
jakiemu ma służyć.
Według stanowiska Society of Critical Care Medicine
za gorączkę uznaje się temperaturę >38,3°C.
Jeśli u chorego nie stwierdza się innych objawów
zakażenia, dopiero taka temperatura ciała stanowi
wskazanie do dalszego postępowania
diagnostycznego
.
METODY POMIARU
METODY POMIARU
A.
Temperatura wewnętrzna
1.
temperatura mieszanej krwi żylnej w tętnicy płucnej, do jej pomiaru
konieczne jest wprowadzenie do tej tętnicy cewnika – termometr
donaczyniowy
2.
temperatura ucha wewnętrznego zmierzona czujnikiem podczerwieni
różni się tylko o kilka dziesiątych stopnia Celsjusza od temperatury krwi
w tętnicy płucnej i mózgu.
3.
temperatura w odbytnicy zmierzona termometrem rtęciowym lub
czujnikiem elektronicznym często jest o kilka dziesiątych stopnia wyższa
od temperatury wewnętrznej ciała.
4.
temperatura w jamie ustnej, na wyniki pomiaru temperatury w jamie
ustnej ma wpływ przyjmowanie pokarmu i płynów oraz oddychanie
ogrzanymi gazami, na przykład przez respirator.
B.
Temperatura zewnętrzna
temperatura zmierzona pod pachą jest znacząco niższa od temperatury
wewnątrz ciała, a powtarzalność wyników — niedostateczna
TORY GORĄCZKI
TORY GORĄCZKI
Próby wyciągania wniosków z oceny toru gorączki są obciążone dużą
niepewnością i raczej nie mają wartości diagnostycznej, niemniej jednak
czas wystąpienia gorączki w trakcie hospitalizacji może stanowić pewną
wskazówkę diagnostyczną
U większości chorych obserwuje się zwalniający lub przerywany tor
gorączki, która - jeśli jest związana z zakażeniem - wykazuje wahania
dobowe.
Gorączkę ciągłą opisuje się u chorych z zapaleniem płuc spowodowanym
przez bakterie Gram-ujemne i u chorych z uszkodzeniem ośrodkowego
układu nerwowego.
Gorączka pojawiająca się po upływie 48 godzin od rozpoczęcia wentylacji
mechanicznej może być objawem rozwijającego się zapalenia płuc.
Gorączka między 5 a 7 dniem po operacji może być związana z
tworzącym się ropniem.
Przyczyną gorączki rozwijającej się w 10-14 dni od rozpoczęcia leczenia
antybiotykami z powodu ropnia wewnątrzbrzusznego może być zakażenie
grzybicze.
PRZYCZYNY GORĄCZKI
PRZYCZYNY GORĄCZKI
Przyczyną gorączki może być jakakolwiek choroba powodująca
uwalnianie cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6 i TNF-).
Najczęstszą przyczyną gorączki u chorych hospitalizowanych
jest zakażenie, ale uwalnianie cytokin prozapalnych z
następową gorączką występuje w przebiegu wielu
niezakaźnych chorób zapalnych.
Nie wszyscy chorzy z infekcją gorączkują. Około 10% chorych z
posocznicą ma obniżoną, a 35% - prawidłową temperaturę
ciała.
Śmiertelność niegorączkujących chorych z posocznicą jest
znamiennie większa niż chorych z gorączką. Nie wiadomo,
dlaczego u niektórych chorych z rozwiniętą infekcją gorączka
nie występuje; wstępne dane wskazują, że nie jest to wynikiem
zmniejszonego wytwarzania cytokin.
NIEZAKAŹNE
NIEZAKAŹNE
-Przyczyną uszkodzenia tkanek wywołującego
gorączkę może być wiele chorób
niezakaźnych.
-Wzrost temperatury w przebiegu większości
chorób niezakaźnych zwykle nie przekracza
38,9°C, jeśli więc gorączka jest wyższa,
należy rozważyć etiologię infekcyjną.
-Trzeba jednak pamiętać, że gorączka
polekowa, a także gorączka występująca po
przetoczeniu krwi może przekraczać 38,9°C.
NIEZAKAŹNE
NIEZAKAŹNE
odstawienie alkoholu lub narkotyków
gorączka pooperacyjna (48 h po operacji)
gorączka poprzetoczeniowa
gorączka polekowa
zawał mózgu, krwotok mózgowy
niewydolność nadnerczy
zawał serca
zapalenie trzustki
bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego
niedokrwienie jelit
aspiracyjne zapalenie płuc
ARDS (zarówno faza wczesna, jak i późna,
włóknistoproliferacyjna)
NIEZAKAŹNE c.d
NIEZAKAŹNE c.d
krwotok podpajęczynówkowy
zatory tłuszczowe
odrzucanie przeszczepu
zakrzepica żył głębokich
zatorowość płucna
dna, dna rzekoma
krwiak
marskość wątroby (bez pierwotnego zapalenia otrzewnej)
krwawienie z przewodu pokarmowego
zapalenie żył lub zakrzepowe zapalenie żył » reakcja na
podany dożylnie środek cieniujący
gorączka towarzysząca nowotworom
odleżyny
ZAKAŹNE-WYBRANE
ZAKAŹNE-WYBRANE
zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją
zapalenie zatok przynosowych
posocznica związana z cewnikami
naczyniowymi
posocznica z ogniska zakażenia w jamie
brzusznej
zakażenie ran
posocznica bakteriami Gram — ujemnymi
biegunka związana z zakażeniem C. difficile
ZAPALENIE PŁUC ZWIĄZANE ZE
ZAPALENIE PŁUC ZWIĄZANE ZE
SZTUCZNĄ WENTYLACJĄ
SZTUCZNĄ WENTYLACJĄ
Zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją
(ventilator-associated pneumonia - VAP) występuje u około
25% chorych wentylowanych mechanicznie, umieralność -
27%.
Problem optymalnej metody rozpoznawania VAP pozostaje
nierozwiązany, gdyż nie ma powszechnie przyjętego
badania referencyjnego, czyli tzw. złotego standardu.
Wstępna antybiotykoterapia empiryczna powinna mieć
szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego, obejmujący
zarówno bakterie Gram‑dodatnie, jak i Gram‑ujemne.
Posiew popłuczyn oskrzelowo- pęcherzykowych (BAL),
izolacja patogenu, antybiotykoterapia celowana.
ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH
ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH
U chorych zaintubowanych zapalenie zatok przynosowych
przebiega zwykle bez objawów klinicznych. Szpitalne
zapalenie zatok jest szczególnie częste u chorych
zaintubowanych przez nos; po tygodniu intubacji zapadalność
sięga 85%.
Rozpoznanie zapalenia zatok wymaga wykonania tomografii
komputerowej, której nie mogą zastąpić standardowe
radiogramy czy badanie ultrasonograficzne.
Diagnozę potwierdza całkowite zacienienie którejkolwiek z
zatok przynosowych lub obecność w niej poziomu płynu.
Najczęściej występuje zapalenie zatoki szczękowej, jednak
większość chorych ze zmianami radiologicznymi w zatoce
szczękowej ma również zmiany w obrębie zatoki klinowej i
komórek sitowych.
ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH c.d.
ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH c.d.
Ponieważ zmiany w zatokach przynosowych stwierdzane
na radiogramach nie zawsze są związane z zakażeniem, do
rozpoznania infekcyjnego zapalenia zatoki szczękowej
konieczne jest wykonanie przeznosowej punkcji zatoki
poprzedzonej odpowiednim odkażeniem nozdrzy.
Zakażenie zatoki rozpoznaje się na podstawie obecności
ropy i wysoce dodatniego wyniku ilościowej hodowli
drobnoustroju chorobotwórczego.
Najlepszym sposobem leczenia zapalenia zatok
przynosowych jest usunięcie wszystkich zgłębników z nosa
i drenaż zatok szczękowych. Zaleca się stosowanie
antybiotyków o szerokim zakresie działania.
POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM
POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM
NACZYNIOWYM
NACZYNIOWYM
Posocznicę związaną z obecnością cewników naczyniowych
definiuje się jako zakażenie krwi drobnoustrojem, który
skolonizował cewnik. Występuje u blisko 5% chorych z cewnikiem
pozostawionym na dłuższy czas w naczyniu (~10 zakażeń/1000
cewnikodni).-
Zapadalność wzrasta z wydłużaniem czasu utrzymywania
cewnika in situ, liczbą portów cewnika oraz liczbą manipulacji
przy cewniku. Blisko 25% cewników wprowadzonych do żyły
głównej ulega kolonizacji (>15 komórek bakteryjnych), a 20-30%
skolonizowanych cewników staje się źródłem posocznicy.-
Cewniki naczyniowe najczęściej są kolonizowane przez
Staphylococcus aureus i gronkowce koagulazo-ujemne, a w
dalszej kolejności enterokoki, bakterie Gram-ujemne i grzyby z
rodzaju Candida sp.
Metody profilaktyczne zmniejszające ryzyko kolonizacji cewników i
wystąpienia posocznicy, takie jak miejscowe stosowanie antybiotyków,
przepłukiwanie cewnika środkiem przewciwbakteryjnym, podskórna
tunelizacja cewnika czy stosowanie cewników zaopatrzonych w
impregnowany srebrem podskórny mankiet są niezadowalające lub
sprzeczne.
Częstość zakażeń w przypadku cewnikowania żył głównych przez żyłę
udową lub żyłę szyjną wewnętrzną jest podobna, ale większa niż w
przypadku dostępu podobojczykowego.
W razie podejrzenia posocznicy związanej z obecnością cewnika
naczyniowego konieczne jest wprowadzenie nowego cewnika w innym
miejscu oraz wykonanie posiewu (ilościowego lub półilościowego) materiału
z końcówki usuniętego cewnika.
POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM
POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM
NACZYNIOWYM c.d.
NACZYNIOWYM c.d.
ZAKAŻENIE UKŁADU
ZAKAŻENIE UKŁADU
MOCZOWEGO
MOCZOWEGO
ZUM najczęstsza forma kliniczna
zakażeń szpitalnych
Bezobjawowa bakteriuria-
bakteriomocz:kolonizacja układu
moczowego bez inwazji bakteryjnej
i bez ostrej odpowiedzi zapalnej
Zakażenie układu moczowego
ZAPALENIE JELITA GRUBEGO
ZAPALENIE JELITA GRUBEGO
SPOWODOWANE PRZEZ CLOSTRIDIUM
SPOWODOWANE PRZEZ CLOSTRIDIUM
DIFFICILE
DIFFICILE
Przebieg
bezobjawowy
Biegunka
poantybiotykowa
Rzekomobłoniast
e zapalenie jelita
grubego
Test wykrywający
toksyny A i B w
stolcu
1.
Test
cytotoksyczności
2.
Test ELISA
Liczba
leukocytów w 2
próbkach kału
sigmoidoskopia
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
Wykonanie posiewów krwi
jest wskazane u każdego
chorego gorączkującego
Przesiewowe wykonywanie
posiewów krwi jest
kosztowne i niewiele wnosi
do postępowania z chorym
ZASADY POBIERANIA KRWI
ZASADY POBIERANIA KRWI
NA POSIEW
NA POSIEW
Czas pobrania
Liczba pobrań (próbek)
Miejsce pobrania
1. Z oddzielnych wkłuć
2. Nie przez cewnik
Objętość próbki
LECZENIE GORĄCZKI
LECZENIE GORĄCZKI
W każdym przypadku należy rozważyć
korzyści i ryzyko związane z leczeniem
przeciwgorączkowym
Przeciwskazanie:np.chorzy ze
zmniejszoną rezerwą glutationu
Wskazanie np. chorzy z ostrym
uszkodzeniem mózgu czy z ograniczoną
rezerwą krążeniowo- oddechową
Farmakologia, zabiegi zewnętrzne
ochładzania