Goraczka ppt

background image

GORĄCZKA U CHORYCH

GORĄCZKA U CHORYCH

HOSPITALIZOWANYCH

HOSPITALIZOWANYCH


Dr hab.med. Małgorzata Bulanda
Katedra Mikrobiologii Collegium

Medicum UJ

background image

WPROWADZENIE

WPROWADZENIE

1.

Gorączka często występuje u chorych
hospitalizowanych.

2.

Z powodu gorączki wykonuje się badania
diagnostyczne, które zwiększają koszty leczenia i
niepotrzebnie narażają chorych na ryzyko związane z
zabiegami inwazyjnymi i na zbędną
antybiotykoterapię.

3.

Głównym problemem diagnostycznym jest
wykluczenie niezakaźnych przyczyn gorączki.

4.

W przypadku gorączek zakaźnych najważniejsze jest
szybkie wykrycie ogniska zakażenia i identyfikacja
czynnika etiologicznego.

background image

PATOGENEZA GORĄCZKI

PATOGENEZA GORĄCZKI

Zasadniczą rolę w wywoływaniu gorączki odgrywają cytokiny uwalniane

przez monocyty, zwłaszcza interleukina 1 (IL-1), IL-6 oraz czynnik

martwicy nowotworów (TNF‑).

Cytokiny mają swoje receptory blisko okolicy przedwzrokowej przedniej

części podwzgórza.

W wyniku przyłączenia cytokiny do receptora dochodzi do aktywacji

fosfolipazy A

2

, która uwalnia z błony komórkowej kwas arachidonowy,

będący substratem dla cyklooksygenazy.

Niektóre cytokiny bezpośrednio zwiększają ekspresję cyklooksygenazy i

tym samym wytwarzanie prostaglandyny E

2

.

Ten lipidowy mediator przenika przez barierę krew-mózg i zmniejsza

częstotliwość wyładowań w ciepłowrażliwych neuronach okolicy

przedwzrokowej. Prowadzi to do aktywacji mechanizmów zmniejszania

utraty i zwiększania wytwarzania ciepła.

U nielicznych chorych hospitalizowanych hipertermia może być wynikiem

pobudzenia układu współczulnego ze zwiększeniem wytwarzania ciepła.

 

background image

ZNACZENIE GORĄCZKI

ZNACZENIE GORĄCZKI

Gorączka jest reakcją zachowaną w świecie zwierząt w

toku ewolucji.

Cechy pozytywne:

1.

Mechanizm ten zwiększa odporność zwierząt na

zakażenie.

2.

Wzrost temperatury ciała nasila niektóre funkcje układu

immunologicznego, takie jak wytwarzanie przeciwciał,

aktywację limfocytów T, produkcję cytokin oraz czynność

neutrofilów i makrofagów.

3.

Podwyższona temperatura hamuje wzrost niektórych

drobnoustrojów, na przykład Streptococcus pneumoniae.

4.

Wiąże się z lepszym rokowaniem w chorobach

zakaźnych.

background image

ZNACZENIE GORĄCZKI c.d.

ZNACZENIE GORĄCZKI c.d.

Cechy negatywne:

1.

Podwyższona temperatura ciała może jednak wpływać na ustrój

negatywnie, szczególnie poprzez zwiększenie pojemności

minutowej serca, zużycia tlenu, produkcji dwutlenku węgla i

strat energii. Zużycie tlenu rośnie w przybliżeniu o 10% na

każdy 1°C wzrostu temperatury ciała.

2.

Chorzy z ograniczoną wydolnością układu sercowo-

naczyniowego i układu oddechowego mogą źle znosić te zmiany.

3.

Umiarkowany wzrost temperatury ośrodkowego układu

nerwowego u chorych z ostrym incydentem

naczyniowomózgowym lub urazem głowy może znacznie

zwiększyć uszkodzenie.

4.

Wysuwano też przypuszczenie, że gorączka u kobiety ciężarnej

może być przyczyną wad wrodzonych płodu lub poronienia;

związek ten nie został jednak udowodniony.

background image

DEFINICJE

DEFINICJE

Temperatura ciała powszechnie uznawana za
prawidłową wynosi 37,0°C z wahaniami dobowymi
0,5-1,0°C.

Definicja gorączki jest arbitralna i zależy od celu,
jakiemu ma służyć.

Według stanowiska Society of Critical Care Medicine
za gorączkę uznaje się temperaturę >38,3°C.

Jeśli u chorego nie stwierdza się innych objawów
zakażenia, dopiero taka temperatura ciała stanowi
wskazanie do dalszego postępowania
diagnostycznego

.

background image

METODY POMIARU

METODY POMIARU

A.

Temperatura wewnętrzna

1.

temperatura mieszanej krwi żylnej w tętnicy płucnej, do jej pomiaru

konieczne jest wprowadzenie do tej tętnicy cewnika – termometr

donaczyniowy

2.

temperatura ucha wewnętrznego zmierzona czujnikiem podczerwieni

różni się tylko o kilka dziesiątych stopnia Celsjusza od temperatury krwi

w tętnicy płucnej i mózgu.

3.

temperatura w odbytnicy zmierzona termometrem rtęciowym lub

czujnikiem elektronicznym często jest o kilka dziesiątych stopnia wyższa

od temperatury wewnętrznej ciała.

4.

temperatura w jamie ustnej, na wyniki pomiaru temperatury w jamie

ustnej ma wpływ przyjmowanie pokarmu i płynów oraz oddychanie

ogrzanymi gazami, na przykład przez respirator.

B.

Temperatura zewnętrzna

temperatura zmierzona pod pachą jest znacząco niższa od temperatury

wewnątrz ciała, a powtarzalność wyników — niedostateczna

background image

TORY GORĄCZKI

TORY GORĄCZKI

Próby wyciągania wniosków z oceny toru gorączki są obciążone dużą

niepewnością i raczej nie mają wartości diagnostycznej, niemniej jednak

czas wystąpienia gorączki w trakcie hospitalizacji może stanowić pewną

wskazówkę diagnostyczną

U większości chorych obserwuje się zwalniający lub przerywany tor

gorączki, która - jeśli jest związana z zakażeniem - wykazuje wahania

dobowe.

Gorączkę ciągłą opisuje się u chorych z zapaleniem płuc spowodowanym

przez bakterie Gram-ujemne i u chorych z uszkodzeniem ośrodkowego

układu nerwowego.

Gorączka pojawiająca się po upływie 48 godzin od rozpoczęcia wentylacji

mechanicznej może być objawem rozwijającego się zapalenia płuc.

Gorączka między 5 a 7 dniem po operacji może być związana z

tworzącym się ropniem.

Przyczyną gorączki rozwijającej się w 10-14 dni od rozpoczęcia leczenia

antybiotykami z powodu ropnia wewnątrzbrzusznego może być zakażenie

grzybicze.

background image

PRZYCZYNY GORĄCZKI

PRZYCZYNY GORĄCZKI

Przyczyną gorączki może być jakakolwiek choroba powodująca
uwalnianie cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6 i TNF-).

Najczęstszą przyczyną gorączki u chorych hospitalizowanych
jest zakażenie, ale uwalnianie cytokin prozapalnych z
następową gorączką występuje w przebiegu wielu
niezakaźnych chorób zapalnych.

Nie wszyscy chorzy z infekcją gorączkują. Około 10% chorych z
posocznicą ma obniżoną, a 35% - prawidłową temperaturę
ciała.

Śmiertelność niegorączkujących chorych z posocznicą jest
znamiennie większa niż chorych z gorączką. Nie wiadomo,
dlaczego u niektórych chorych z rozwiniętą infekcją gorączka
nie występuje; wstępne dane wskazują, że nie jest to wynikiem
zmniejszonego wytwarzania cytokin.

background image

NIEZAKAŹNE

NIEZAKAŹNE

-Przyczyną uszkodzenia tkanek wywołującego

gorączkę może być wiele chorób

niezakaźnych.

-Wzrost temperatury w przebiegu większości

chorób niezakaźnych zwykle nie przekracza

38,9°C, jeśli więc gorączka jest wyższa,

należy rozważyć etiologię infekcyjną.

-Trzeba jednak pamiętać, że gorączka

polekowa, a także gorączka występująca po

przetoczeniu krwi może przekraczać 38,9°C.

 

background image

NIEZAKAŹNE

NIEZAKAŹNE

odstawienie alkoholu lub narkotyków

gorączka pooperacyjna (48 h po operacji)

gorączka poprzetoczeniowa

gorączka polekowa

zawał mózgu, krwotok mózgowy

niewydolność nadnerczy

zawał serca

zapalenie trzustki

bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

niedokrwienie jelit

aspiracyjne zapalenie płuc

ARDS (zarówno faza wczesna, jak i późna,

włóknistoproliferacyjna)

background image

NIEZAKAŹNE c.d

NIEZAKAŹNE c.d

krwotok podpajęczynówkowy

zatory tłuszczowe

odrzucanie przeszczepu

zakrzepica żył głębokich

zatorowość płucna

dna, dna rzekoma

krwiak

marskość wątroby (bez pierwotnego zapalenia otrzewnej)

krwawienie z przewodu pokarmowego

zapalenie żył lub zakrzepowe zapalenie żył » reakcja na

podany dożylnie środek cieniujący

gorączka towarzysząca nowotworom

odleżyny

background image

ZAKAŹNE-WYBRANE

ZAKAŹNE-WYBRANE

zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją

zapalenie zatok przynosowych

posocznica związana z cewnikami
naczyniowymi

posocznica z ogniska zakażenia w jamie
brzusznej

zakażenie ran

posocznica bakteriami Gram — ujemnymi

biegunka związana z zakażeniem C. difficile

background image

ZAPALENIE PŁUC ZWIĄZANE ZE

ZAPALENIE PŁUC ZWIĄZANE ZE

SZTUCZNĄ WENTYLACJĄ

SZTUCZNĄ WENTYLACJĄ

Zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją
(ventilator-associated pneumonia - VAP) występuje u około
25% chorych wentylowanych mechanicznie, umieralność -
27%.

Problem optymalnej metody rozpoznawania VAP pozostaje
nierozwiązany, gdyż nie ma powszechnie przyjętego
badania referencyjnego, czyli tzw. złotego standardu.

Wstępna antybiotykoterapia empiryczna powinna mieć
szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego, obejmujący
zarówno bakterie Gram‑dodatnie, jak i Gram‑ujemne.

Posiew popłuczyn oskrzelowo- pęcherzykowych (BAL),
izolacja patogenu, antybiotykoterapia celowana.

background image

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

U chorych zaintubowanych zapalenie zatok przynosowych
przebiega zwykle bez objawów klinicznych. Szpitalne
zapalenie zatok jest szczególnie częste u chorych
zaintubowanych przez nos; po tygodniu intubacji zapadalność
sięga 85%.

Rozpoznanie zapalenia zatok wymaga wykonania tomografii
komputerowej, której nie mogą zastąpić standardowe
radiogramy czy badanie ultrasonograficzne.

Diagnozę potwierdza całkowite zacienienie którejkolwiek z
zatok przynosowych lub obecność w niej poziomu płynu.
Najczęściej występuje zapalenie zatoki szczękowej, jednak
większość chorych ze zmianami radiologicznymi w zatoce
szczękowej ma również zmiany w obrębie zatoki klinowej i
komórek sitowych.

background image

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH c.d.

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH c.d.

Ponieważ zmiany w zatokach przynosowych stwierdzane
na radiogramach nie zawsze są związane z zakażeniem, do
rozpoznania infekcyjnego zapalenia zatoki szczękowej
konieczne jest wykonanie przeznosowej punkcji zatoki
poprzedzonej odpowiednim odkażeniem nozdrzy.

Zakażenie zatoki rozpoznaje się na podstawie obecności
ropy i wysoce dodatniego wyniku ilościowej hodowli
drobnoustroju chorobotwórczego.

Najlepszym sposobem leczenia zapalenia zatok
przynosowych jest usunięcie wszystkich zgłębników z nosa
i drenaż zatok szczękowych. Zaleca się stosowanie
antybiotyków o szerokim zakresie działania.

 

background image

POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM

POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM

NACZYNIOWYM

NACZYNIOWYM

Posocznicę związaną z obecnością cewników naczyniowych

definiuje się jako zakażenie krwi drobnoustrojem, który

skolonizował cewnik. Występuje u blisko 5% chorych z cewnikiem

pozostawionym na dłuższy czas w naczyniu (~10 zakażeń/1000

cewnikodni).-

Zapadalność wzrasta z wydłużaniem czasu utrzymywania

cewnika in situ, liczbą portów cewnika oraz liczbą manipulacji

przy cewniku. Blisko 25% cewników wprowadzonych do żyły

głównej ulega kolonizacji (>15 komórek bakteryjnych), a 20-30%

skolonizowanych cewników staje się źródłem posocznicy.-

Cewniki naczyniowe najczęściej są kolonizowane przez

Staphylococcus aureus i gronkowce koagulazo-ujemne, a w

dalszej kolejności enterokoki, bakterie Gram-ujemne i grzyby z

rodzaju Candida sp.

background image

Metody profilaktyczne zmniejszające ryzyko kolonizacji cewników i

wystąpienia posocznicy, takie jak miejscowe stosowanie antybiotyków,

przepłukiwanie cewnika środkiem przewciwbakteryjnym, podskórna

tunelizacja cewnika czy stosowanie cewników zaopatrzonych w

impregnowany srebrem podskórny mankiet są niezadowalające lub

sprzeczne.

Częstość zakażeń w przypadku cewnikowania żył głównych przez żyłę

udową lub żyłę szyjną wewnętrzną jest podobna, ale większa niż w

przypadku dostępu podobojczykowego.

W razie podejrzenia posocznicy związanej z obecnością cewnika

naczyniowego konieczne jest wprowadzenie nowego cewnika w innym

miejscu oraz wykonanie posiewu (ilościowego lub półilościowego) materiału

z końcówki usuniętego cewnika.

 
 

POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM

POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM

NACZYNIOWYM c.d.

NACZYNIOWYM c.d.

background image

ZAKAŻENIE UKŁADU

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO

MOCZOWEGO

ZUM najczęstsza forma kliniczna
zakażeń szpitalnych

Bezobjawowa bakteriuria-
bakteriomocz:kolonizacja układu
moczowego bez inwazji bakteryjnej
i bez ostrej odpowiedzi zapalnej

Zakażenie układu moczowego

background image

ZAPALENIE JELITA GRUBEGO

ZAPALENIE JELITA GRUBEGO

SPOWODOWANE PRZEZ CLOSTRIDIUM

SPOWODOWANE PRZEZ CLOSTRIDIUM

DIFFICILE

DIFFICILE

Przebieg
bezobjawowy

Biegunka
poantybiotykowa

Rzekomobłoniast
e zapalenie jelita
grubego

Test wykrywający

toksyny A i B w

stolcu

1.

Test

cytotoksyczności

2.

Test ELISA

Liczba

leukocytów w 2

próbkach kału

sigmoidoskopia

background image

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

Wykonanie posiewów krwi

jest wskazane u każdego

chorego gorączkującego

Przesiewowe wykonywanie

posiewów krwi jest

kosztowne i niewiele wnosi

do postępowania z chorym

background image

ZASADY POBIERANIA KRWI

ZASADY POBIERANIA KRWI

NA POSIEW

NA POSIEW

Czas pobrania

Liczba pobrań (próbek)

Miejsce pobrania

1. Z oddzielnych wkłuć
2. Nie przez cewnik

Objętość próbki

background image

LECZENIE GORĄCZKI

LECZENIE GORĄCZKI

W każdym przypadku należy rozważyć

korzyści i ryzyko związane z leczeniem

przeciwgorączkowym

Przeciwskazanie:np.chorzy ze

zmniejszoną rezerwą glutationu

Wskazanie np. chorzy z ostrym

uszkodzeniem mózgu czy z ograniczoną

rezerwą krążeniowo- oddechową

Farmakologia, zabiegi zewnętrzne

ochładzania


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Analiza produkcji globalnej i produkcji krajowej brutto w Polsce P Cynk, P Czapla, A Komisarczyk, J
Goraczka reumatyczna 1 ppt
03 Sejsmika04 plytkieid 4624 ppt
Choroby układu nerwowego ppt
10 Metody otrzymywania zwierzat transgenicznychid 10950 ppt
10 dźwigniaid 10541 ppt
03 Odświeżanie pamięci DRAMid 4244 ppt
Prelekcja2 ppt
2008 XIIbid 26568 ppt

więcej podobnych podstron