Wprowadzenie

GORĄCZKA U CHORYCH

HOSPITALIZOWANYCH

         Dr hab.med. Małgorzata Bulanda
   Katedra Mikrobiologii Collegium

Medicum UJ

WPROWADZENIE

Gorączka często występuje u chorych
hospitalizowanych.

Z powodu gorączki wykonuje się badania
diagnostyczne, które zwiększają koszty leczenia i
niepotrzebnie narażają chorych na ryzyko związane z
zabiegami inwazyjnymi i na zbędną
antybiotykoterapię.

Głównym problemem diagnostycznym jest
wykluczenie niezakaźnych przyczyn gorączki.

W przypadku gorączek zakaźnych najważniejsze jest
szybkie wykrycie ogniska zakażenia i identyfikacja
czynnika etiologicznego.

PATOGENEZA GORĄCZKI



Zasadniczą rolę w wywoływaniu gorączki odgrywają cytokiny uwalniane

przez monocyty, zwłaszcza interleukina 1 (IL-1), IL-6 oraz czynnik

martwicy nowotworów (TNF‑).



Cytokiny mają swoje receptory blisko okolicy przedwzrokowej przedniej

części podwzgórza.



W wyniku przyłączenia cytokiny do receptora dochodzi do aktywacji

fosfolipazy A

, która uwalnia z błony komórkowej kwas arachidonowy,

będący substratem dla cyklooksygenazy.



Niektóre cytokiny bezpośrednio zwiększają ekspresję cyklooksygenazy i

tym samym wytwarzanie prostaglandyny E



Ten lipidowy mediator przenika przez barierę krew-mózg i zmniejsza

częstotliwość wyładowań w ciepłowrażliwych neuronach okolicy

przedwzrokowej. Prowadzi to do aktywacji mechanizmów zmniejszania

utraty i zwiększania wytwarzania ciepła.



U nielicznych chorych hospitalizowanych hipertermia może być wynikiem

pobudzenia układu współczulnego ze zwiększeniem wytwarzania ciepła.

ZNACZENIE GORĄCZKI



Gorączka jest reakcją zachowaną w świecie zwierząt w

toku ewolucji.



Cechy pozytywne:

Mechanizm ten zwiększa odporność zwierząt na

zakażenie.

Wzrost temperatury ciała nasila niektóre funkcje układu

immunologicznego, takie jak wytwarzanie przeciwciał,

aktywację limfocytów T, produkcję cytokin oraz czynność

neutrofilów i makrofagów.

Podwyższona temperatura hamuje wzrost niektórych

drobnoustrojów, na przykład Streptococcus pneumoniae.

Wiąże się z lepszym rokowaniem w chorobach

zakaźnych.

ZNACZENIE GORĄCZKI c.d.

Cechy negatywne:

Podwyższona temperatura ciała może jednak wpływać na ustrój

negatywnie, szczególnie poprzez zwiększenie pojemności

minutowej serca, zużycia tlenu, produkcji dwutlenku węgla i

strat energii. Zużycie tlenu rośnie w przybliżeniu o 10% na

każdy 1°C wzrostu temperatury ciała.

Chorzy z ograniczoną wydolnością układu sercowo-

naczyniowego i układu oddechowego mogą źle znosić te zmiany.

Umiarkowany wzrost temperatury ośrodkowego układu

nerwowego u chorych z ostrym incydentem

naczyniowomózgowym lub urazem głowy może znacznie

zwiększyć uszkodzenie.

Wysuwano też przypuszczenie, że gorączka u kobiety ciężarnej

może być przyczyną wad wrodzonych płodu lub poronienia;

związek ten nie został jednak udowodniony.

DEFINICJE



Temperatura ciała powszechnie uznawana za
prawidłową wynosi 37,0°C z wahaniami dobowymi
0,5-1,0°C.



Definicja gorączki jest arbitralna i zależy od celu,
jakiemu ma służyć.



Według stanowiska Society of Critical Care Medicine
za gorączkę uznaje się temperaturę >38,3°C.



Jeśli u chorego nie stwierdza się innych objawów
zakażenia, dopiero taka temperatura ciała stanowi
wskazanie do dalszego postępowania
diagnostycznego

METODY POMIARU

Temperatura wewnętrzna

temperatura mieszanej krwi żylnej w tętnicy płucnej, do jej pomiaru

konieczne jest wprowadzenie do tej tętnicy cewnika – termometr

donaczyniowy

temperatura ucha wewnętrznego zmierzona czujnikiem podczerwieni

różni się tylko o kilka dziesiątych stopnia Celsjusza od temperatury krwi

w tętnicy płucnej i mózgu.

temperatura w odbytnicy zmierzona termometrem rtęciowym lub

czujnikiem elektronicznym często jest o kilka dziesiątych stopnia wyższa

od temperatury wewnętrznej ciała.

temperatura w jamie ustnej, na wyniki pomiaru temperatury w jamie

ustnej ma wpływ przyjmowanie pokarmu i płynów oraz oddychanie

ogrzanymi gazami, na przykład przez respirator.

Temperatura zewnętrzna

temperatura zmierzona pod pachą jest znacząco niższa od temperatury

wewnątrz ciała, a powtarzalność wyników — niedostateczna

TORY GORĄCZKI



Próby wyciągania wniosków z oceny toru gorączki są obciążone dużą

niepewnością i raczej nie mają wartości diagnostycznej, niemniej jednak

czas wystąpienia gorączki w trakcie hospitalizacji może stanowić pewną

wskazówkę diagnostyczną



U większości chorych obserwuje się zwalniający lub przerywany tor

gorączki, która - jeśli jest związana z zakażeniem - wykazuje wahania

dobowe.



Gorączkę ciągłą opisuje się u chorych z zapaleniem płuc spowodowanym

przez bakterie Gram-ujemne i u chorych z uszkodzeniem ośrodkowego

układu nerwowego.



Gorączka pojawiająca się po upływie 48 godzin od rozpoczęcia wentylacji

mechanicznej może być objawem rozwijającego się zapalenia płuc.



Gorączka między 5 a 7 dniem po operacji może być związana z

tworzącym się ropniem.



Przyczyną gorączki rozwijającej się w 10-14 dni od rozpoczęcia leczenia

antybiotykami z powodu ropnia wewnątrzbrzusznego może być zakażenie

grzybicze.

PRZYCZYNY GORĄCZKI



Przyczyną gorączki może być jakakolwiek choroba powodująca
uwalnianie cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6 i TNF-).



Najczęstszą przyczyną gorączki u chorych hospitalizowanych
jest zakażenie, ale uwalnianie cytokin prozapalnych z
następową gorączką występuje w przebiegu wielu
niezakaźnych chorób zapalnych.



Nie wszyscy chorzy z infekcją gorączkują. Około 10% chorych z
posocznicą ma obniżoną, a 35% - prawidłową temperaturę
ciała.



Śmiertelność niegorączkujących chorych z posocznicą jest
znamiennie większa niż chorych z gorączką. Nie wiadomo,
dlaczego u niektórych chorych z rozwiniętą infekcją gorączka
nie występuje; wstępne dane wskazują, że nie jest to wynikiem
zmniejszonego wytwarzania cytokin.

NIEZAKAŹNE

-Przyczyną uszkodzenia tkanek wywołującego

gorączkę może być wiele chorób

niezakaźnych.

-Wzrost temperatury w przebiegu większości

chorób niezakaźnych zwykle nie przekracza

38,9°C, jeśli więc gorączka jest wyższa,

należy rozważyć etiologię infekcyjną.

-Trzeba jednak pamiętać, że gorączka

polekowa, a także gorączka występująca po

przetoczeniu krwi może przekraczać 38,9°C.

NIEZAKAŹNE



odstawienie alkoholu lub narkotyków



gorączka pooperacyjna (48 h po operacji)



gorączka poprzetoczeniowa



gorączka polekowa



zawał mózgu, krwotok mózgowy



niewydolność nadnerczy



zawał serca



zapalenie trzustki



bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego



niedokrwienie jelit



aspiracyjne zapalenie płuc



ARDS (zarówno faza wczesna, jak i późna,

włóknistoproliferacyjna)

NIEZAKAŹNE c.d



krwotok podpajęczynówkowy



zatory tłuszczowe



odrzucanie przeszczepu



zakrzepica żył głębokich



zatorowość płucna



dna, dna rzekoma



krwiak



marskość wątroby (bez pierwotnego zapalenia otrzewnej)



krwawienie z przewodu pokarmowego



zapalenie żył lub zakrzepowe zapalenie żył » reakcja na

podany dożylnie środek cieniujący



gorączka towarzysząca nowotworom



odleżyny

ZAKAŹNE-WYBRANE



zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją



zapalenie zatok przynosowych



posocznica związana z cewnikami
naczyniowymi



posocznica z ogniska zakażenia w jamie
brzusznej



zakażenie ran



posocznica bakteriami Gram — ujemnymi



biegunka związana z zakażeniem C. difficile

ZAPALENIE PŁUC ZWIĄZANE ZE

SZTUCZNĄ WENTYLACJĄ



Zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją
(ventilator-associated pneumonia - VAP) występuje u około
25% chorych wentylowanych mechanicznie, umieralność -
27%.



Problem optymalnej metody rozpoznawania VAP pozostaje
nierozwiązany, gdyż nie ma powszechnie przyjętego
badania referencyjnego, czyli tzw. złotego standardu.



Wstępna antybiotykoterapia empiryczna powinna mieć
szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego, obejmujący
zarówno bakterie Gram‑dodatnie, jak i Gram‑ujemne.



Posiew popłuczyn oskrzelowo- pęcherzykowych (BAL),
izolacja patogenu, antybiotykoterapia celowana.

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH



U chorych zaintubowanych zapalenie zatok przynosowych
przebiega zwykle bez objawów klinicznych. Szpitalne
zapalenie zatok jest szczególnie częste u chorych
zaintubowanych przez nos; po tygodniu intubacji zapadalność
sięga 85%.



Rozpoznanie zapalenia zatok wymaga wykonania tomografii
komputerowej, której nie mogą zastąpić standardowe
radiogramy czy badanie ultrasonograficzne.



Diagnozę potwierdza całkowite zacienienie którejkolwiek z
zatok przynosowych lub obecność w niej poziomu płynu.
Najczęściej występuje zapalenie zatoki szczękowej, jednak
większość chorych ze zmianami radiologicznymi w zatoce
szczękowej ma również zmiany w obrębie zatoki klinowej i
komórek sitowych.

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH c.d.



Ponieważ zmiany w zatokach przynosowych stwierdzane
na radiogramach nie zawsze są związane z zakażeniem, do
rozpoznania infekcyjnego zapalenia zatoki szczękowej
konieczne jest wykonanie przeznosowej punkcji zatoki
poprzedzonej odpowiednim odkażeniem nozdrzy.



Zakażenie zatoki rozpoznaje się na podstawie obecności
ropy i wysoce dodatniego wyniku ilościowej hodowli
drobnoustroju chorobotwórczego.



Najlepszym sposobem leczenia zapalenia zatok
przynosowych jest usunięcie wszystkich zgłębników z nosa
i drenaż zatok szczękowych. Zaleca się stosowanie
antybiotyków o szerokim zakresie działania.

POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM

NACZYNIOWYM



Posocznicę związaną z obecnością cewników naczyniowych

definiuje się jako zakażenie krwi drobnoustrojem, który

skolonizował cewnik. Występuje u blisko 5% chorych z cewnikiem

pozostawionym na dłuższy czas w naczyniu (~10 zakażeń/1000

cewnikodni).-



Zapadalność wzrasta z wydłużaniem czasu utrzymywania

cewnika in situ, liczbą portów cewnika oraz liczbą manipulacji

przy cewniku. Blisko 25% cewników wprowadzonych do żyły

głównej ulega kolonizacji (>15 komórek bakteryjnych), a 20-30%

skolonizowanych cewników staje się źródłem posocznicy.-



Cewniki naczyniowe najczęściej są kolonizowane przez

Staphylococcus aureus i gronkowce koagulazo-ujemne, a w

dalszej kolejności enterokoki, bakterie Gram-ujemne i grzyby z

rodzaju Candida sp.



Metody profilaktyczne zmniejszające ryzyko kolonizacji cewników i

wystąpienia posocznicy, takie jak miejscowe stosowanie antybiotyków,

przepłukiwanie cewnika środkiem przewciwbakteryjnym, podskórna

tunelizacja cewnika czy stosowanie cewników zaopatrzonych w

impregnowany srebrem podskórny mankiet są niezadowalające lub

sprzeczne.



Częstość zakażeń w przypadku cewnikowania żył głównych przez żyłę

udową lub żyłę szyjną wewnętrzną jest podobna, ale większa niż w

przypadku dostępu podobojczykowego.



W razie podejrzenia posocznicy związanej z obecnością cewnika

naczyniowego konieczne jest wprowadzenie nowego cewnika w innym

miejscu oraz wykonanie posiewu (ilościowego lub półilościowego) materiału

z końcówki usuniętego cewnika.

POSOCZNICA ZWIĄZANA Z CEWNIKIEM

NACZYNIOWYM c.d.

ZAKAŻENIE UKŁADU

MOCZOWEGO



ZUM najczęstsza forma kliniczna
zakażeń szpitalnych



Bezobjawowa bakteriuria-
bakteriomocz:kolonizacja układu
moczowego bez inwazji bakteryjnej
i bez ostrej odpowiedzi zapalnej



Zakażenie układu moczowego

ZAPALENIE JELITA GRUBEGO

SPOWODOWANE PRZEZ CLOSTRIDIUM

DIFFICILE



Przebieg
bezobjawowy



Biegunka
poantybiotykowa



Rzekomobłoniast
e zapalenie jelita
grubego



Test wykrywający

toksyny A i B w

stolcu

Test

cytotoksyczności

Test ELISA



Liczba

leukocytów w 2

próbkach kału



sigmoidoskopia

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE



Wykonanie posiewów krwi

jest wskazane u każdego

chorego gorączkującego



Przesiewowe wykonywanie

posiewów krwi jest

kosztowne i niewiele wnosi

do postępowania z chorym

ZASADY POBIERANIA KRWI

NA POSIEW



Czas pobrania



Liczba pobrań (próbek)



Miejsce pobrania

1. Z oddzielnych wkłuć
2. Nie przez cewnik



Objętość próbki

LECZENIE GORĄCZKI



W każdym przypadku należy rozważyć

korzyści i ryzyko związane z leczeniem

przeciwgorączkowym



Przeciwskazanie:np.chorzy ze

zmniejszoną rezerwą glutationu



Wskazanie np. chorzy z ostrym

uszkodzeniem mózgu czy z ograniczoną

rezerwą krążeniowo- oddechową



Farmakologia, zabiegi zewnętrzne

ochładzania

Document Outline