Nowotwór o nieznanym

Nowotwór o nieznanym

punkcie wyjścia

punkcie wyjścia

(cancer of

(cancer of

unknown primary site CUP)

unknown primary site CUP)

Dr n. med. Grzegorz Basak

Dr n. med. Grzegorz Basak

Definicja:

Definicja:

Heterogenna grupa

Heterogenna grupa

przerzutów

przerzutów

nowotworowych, dla których po

nowotworowych, dla których po

dokładnym zebraniu wywiadu,

dokładnym zebraniu wywiadu,

badaniu przedmiotowym i wykonaniu

badaniu przedmiotowym i wykonaniu

licznych badań dodatkowych,

licznych badań dodatkowych,

nie

nie

odnaleziono zmian pierwotnych

odnaleziono zmian pierwotnych

.

.

Dlaczego

Dlaczego

?

?

•

Guz pierwotny cechuje się bardzo

Guz pierwotny cechuje się bardzo

powolnym wzrostem lub został

powolnym wzrostem lub został

zniszczony przez układ

zniszczony przez układ

odpornościowy.

odpornościowy.

•

Nowotwór pierwotny daje wczesne

Nowotwór pierwotny daje wczesne

przerzuty, jeszcze zanim zmiana

przerzuty, jeszcze zanim zmiana

pierwotna stanie się duża na tyle, aby

pierwotna stanie się duża na tyle, aby

ją wykryć.

ją wykryć.

Cechy

Cechy

charakterystyczne

charakterystyczne

CUP:

CUP:

•

Wczesne przerzuty

Wczesne przerzuty

•

Brak klinicznych

Brak klinicznych

dowodów na

dowodów na

istnienie zmiany

istnienie zmiany

pierwotnej

pierwotnej

•

Nieprzewidywalny

Nieprzewidywalny

tor tworzenia

tor tworzenia

przerzutów

przerzutów

•

Agesywność

Agesywność

Gdzie najczęściej występuje:

Gdzie najczęściej występuje:

•

Liczne zmiany

Liczne zmiany

– 50%

– 50%

•

Wątroba

Wątroba

•

Węzły chłonne

Węzły chłonne

–

Śródpiersiowe, zaotrzewnowe

Śródpiersiowe, zaotrzewnowe

–

Pachowe

Pachowe

–

szyjne

szyjne

–

pachwinowe

pachwinowe

•

Jama otrzewnowa

Jama otrzewnowa

–

Nowotworowy wysięk

Nowotworowy wysięk

•

Płuca

Płuca

–

Przerzuty do płuc

Przerzuty do płuc

–

Nowotworowy wysięk

Nowotworowy wysięk

•

Kości

Kości

(pojedyncze lub liczne)

(pojedyncze lub liczne)

•

Mózg

Mózg

(pojedyncze lub liczne)

(pojedyncze lub liczne)

Główne typy

Główne typy

histologiczne:

histologiczne:

Histologia

Histologia

Występowanie

Występowanie

(%)

(%)

Gruczolakorak

Gruczolakorak

Dobrze do umiarkowanie

Dobrze do umiarkowanie

zróżnicowanego

zróżnicowanego

Słabo lub niezróżnicowany

Słabo lub niezróżnicowany

(anaplastyczny)

(anaplastyczny)

Rak kolczystokomórkowy:

Rak kolczystokomórkowy:

Niezróżnicowane nowotwory:

Niezróżnicowane nowotwory:

Bliżej niesprecyzowane

Bliżej niesprecyzowane

Guzy neuroendokrynne

Guzy neuroendokrynne

Chłoniaki

Chłoniaki

Guzy zarodkowe

Guzy zarodkowe

Czerniaki

Czerniaki

Mięsaki

Mięsaki

50

50

30

30

15

15

5

5

Epidemiologi

Epidemiologi

a:

a:

•

2.3-4.2%

2.3-4.2%

wszystkich nowotworów

wszystkich nowotworów

•

7-8

7-8

przyczyna zapadalności na

przyczyna zapadalności na

nowotwory

nowotwory

•

4

4

najczęstsza przyczyna śmierci

najczęstsza przyczyna śmierci

spowodowanej nowotworem

spowodowanej nowotworem

•

Średni wiek rozpoznania -

Średni wiek rozpoznania -

60

60

lat

lat

1. ROZPOZNANIE

1. ROZPOZNANIE

NOWOTWOROWEJ ZMIANY

NOWOTWOROWEJ ZMIANY

PRZERZUTOWEJ

PRZERZUTOWEJ

•

BADANIE POD

BADANIE POD

MIKROSKOPEM

MIKROSKOPEM

ŚWIETLNYM

ŚWIETLNYM

(standowe barwienia: W-G,

(standowe barwienia: W-G,

HE)

HE)

czas

czas

pieniądze

pieniądze

Korzyści dla pacjenta

Decyzje podczas diagnostyki CUP

KROK I: poszukiwanie zmiany

KROK I: poszukiwanie zmiany

pierwotnej

pierwotnej

U pacjentów z CUP, wskazana jest diagnostyka o

U pacjentów z CUP, wskazana jest diagnostyka o

umiarkowanym zakresie w celu poszukiwania zmiany

umiarkowanym zakresie w celu poszukiwania zmiany

pierwotnej, jednak nie powinna ona opóźniać leczenia

pierwotnej, jednak nie powinna ona opóźniać leczenia

empirycznego

empirycznego

•

Wywiady:

palenie, azbest, ból brzucha i in.

•

Badanie przedmiotowe

:

:

węzły chłonne, tarczyca,

węzły chłonne, tarczyca,

skóra, gr. krokowy, piersi, per rectum

skóra, gr. krokowy, piersi, per rectum

•

Badania laboratoryjne:

morfologia, biochemia:

morfologia, biochemia:

transaminazy, kreatynina, elektrolity+Ca, bad.

transaminazy, kreatynina, elektrolity+Ca, bad.

og. moczu, krew utajona w kale

og. moczu, krew utajona w kale

–

Pomiar

Pomiar

PSA

PSA

: u każdego mężczyzny ze zmianami

: u każdego mężczyzny ze zmianami

przerzutowymi do kości

przerzutowymi do kości

–

hCG, AFP, LDH

hCG, AFP, LDH

– u wszystkich mężczyzn o

– u wszystkich mężczyzn o

niskozróżnicowanych rakach

niskozróżnicowanych rakach

•

Rtg i CT brzucha, klp. i miednicy

Rtg i CT brzucha, klp. i miednicy

•

Mammografia: u każdej kobiety z powiększonymi

Mammografia: u każdej kobiety z powiększonymi

węzłami chłonnymi pachowymi

węzłami chłonnymi pachowymi

•

PET

PET

Zmianę pierwotną odnajduje się za

Zmianę pierwotną odnajduje się za

życia pacjenta w < 20% przypadków.

życia pacjenta w < 20% przypadków.

Najczęściej odnajdywane zmiany

Najczęściej odnajdywane zmiany

pierwotne:

pierwotne:

•

1. Raki płuca i trzustki

1. Raki płuca i trzustki

•

2. nowotwory przewodu

2. nowotwory przewodu

pokarmowego i dróg rodnych

pokarmowego i dróg rodnych

Średnie przeżycie: 6-9 miesięcy

Średnie przeżycie: 6-9 miesięcy

Primary sites of CUPs with

Primary sites of CUPs with

relatively good prognosis:

relatively good prognosis:

•

Breast cancer

Breast cancer

•

Prostate cancer

Prostate cancer

•

Lymphomas

Lymphomas

•

Germ-cell tumours

Germ-cell tumours

•

Ewing`s sarcoma

Ewing`s sarcoma

•

PNET tumours

PNET tumours

KROK II:

KROK II:

WYKLUCZENIE NOWOTWORÓW O

WYKLUCZENIE NOWOTWORÓW O

RELATYWNIE DOBREJ PROGNOZIE, POTENCJALNIE

RELATYWNIE DOBREJ PROGNOZIE, POTENCJALNIE

DOBRZE PODDAJĄCYCH SIĘ LECZENIU

DOBRZE PODDAJĄCYCH SIĘ LECZENIU

(1)

(1)

•

Rak piersi

Rak piersi

•

Rak gruczołu krokowego

Rak gruczołu krokowego

•

Chłoniaki

Chłoniaki

•

Nowotwory zarodkowe

Nowotwory zarodkowe

•

Mięsak Ewinga

Mięsak Ewinga

•

Nowotwory neuroendokrynne

Nowotwory neuroendokrynne

KROK II:

KROK II:

WYKLUCZENIE NOWOTWORÓW

WYKLUCZENIE NOWOTWORÓW

POTENCJALNIE DOBRZE PODDAJĄCYCH SIĘ

POTENCJALNIE DOBRZE PODDAJĄCYCH SIĘ

LECZENIU

LECZENIU

(2)

(2)

•

Barwienie immunohistochemiczne skrawków lub wykrywanie

Barwienie immunohistochemiczne skrawków lub wykrywanie

markerów w surowicy:

markerów w surowicy:

–

PSA

PSA

–

Receptory estrogenowe i progesteronowe: raki piersi

Receptory estrogenowe i progesteronowe: raki piersi

–

„

„

leucocyte common antigen” – chłoniak anaplastyczny

leucocyte common antigen” – chłoniak anaplastyczny

–

S100- czerniak

S100- czerniak

–

Neuron specific enolase, chromogranina, synaptofizyna – guzy

Neuron specific enolase, chromogranina, synaptofizyna – guzy

neuroendokrynne

neuroendokrynne

–

Cytokeratyna – rak

Cytokeratyna – rak

–

Vimentyna i desmina – mięsak

Vimentyna i desmina – mięsak

–

TK1 – tarczyca, płuco

TK1 – tarczyca, płuco

–

hCG, AFP – guzy pochodzenia zarodkowego

hCG, AFP – guzy pochodzenia zarodkowego

–

HER-2 – raki piersi

HER-2 – raki piersi

–

tyroglobulina, kalcytonina – raki tarczycy

tyroglobulina, kalcytonina – raki tarczycy

•

Mikroskopia elektronowa:

Mikroskopia elektronowa:

–

Cechy strukturalne charakterystyczne dla chłoniaków, rakaów,

Cechy strukturalne charakterystyczne dla chłoniaków, rakaów,

czerniaka i guzów neuroendokrynnych

czerniaka i guzów neuroendokrynnych

KROK III: TERAPIA

KROK III: TERAPIA

KORZYSTNE
ROKOWANIE

NIEKORZYSTNE ROKOWANIE

LECZENIE Z INTENCJĄ WYLECZENIA

LECZENIE PALIATYWNE

STAN OGÓLNY

zły

dobry

Leczenie objawowe

Próba chemioterapii

Isolated splenic metastases

Isolated splenic metastases

occurring as an unknown

occurring as an unknown

primary lesion

primary lesion

A 62-year-old female was referred for evaluation of

A 62-year-old female was referred for evaluation of

enlarged spleen on physical examination.

enlarged spleen on physical examination.

Abdominal examination revealed splenomegaly, the liver

Abdominal examination revealed splenomegaly, the liver

was not palpable, and rectal examination was

was not palpable, and rectal examination was

unremarkable.

unremarkable.

Lactate dehydrogenase level was mildly elevated at 557 U/L

Lactate dehydrogenase level was mildly elevated at 557 U/L

(normal range, 240 U/L to 480 U/L). Results of other routine

(normal range, 240 U/L to 480 U/L). Results of other routine

biochemical and hematologic tests were within normal

biochemical and hematologic tests were within normal

ranges. The carcinoembryonic antigen (CEA) level was 19

ranges. The carcinoembryonic antigen (CEA) level was 19

ng/mL (normal, 0 ng/mL to 3.4 ng/mL).

ng/mL (normal, 0 ng/mL to 3.4 ng/mL).

Isolated splenic metastases occurring as an unknown primary lesion:

Isolated splenic metastases occurring as an unknown primary lesion:

Isolated splenic metastases occurring as an unknown primary lesion:

Computed tomography (CT)

Computed tomography (CT)

of the

of the

abdomen and pelvis

abdomen and pelvis

revealed an enlarged spleen containing a large solitary

revealed an enlarged spleen containing a large solitary

hypodense mass which had a lobulated contour. It

hypodense mass which had a lobulated contour. It

showed no contrast enhancement. There was no

showed no contrast enhancement. There was no

evidence of internal soft tissue nodules or spotty

evidence of internal soft tissue nodules or spotty

calcifications. There was no evidence of extra-splenic

calcifications. There was no evidence of extra-splenic

extension or invasion of surrounding organs such as

extension or invasion of surrounding organs such as

liver, retroperitoneum, and pelvic space. CT

liver, retroperitoneum, and pelvic space. CT

chest

chest

did

did

not reveal any abnormalities.

not reveal any abnormalities.

Isolated splenic metastases occurring as an unknown primary lesion

Isolated splenic metastases occurring as an unknown primary lesion

In the absence of any other metastatic lesions and, because it was

In the absence of any other metastatic lesions and, because it was

believed that the splenic lesions would become symptomatic

believed that the splenic lesions would become symptomatic

considering its size, the patient was advised to have a

considering its size, the patient was advised to have a

laparotomy

laparotomy

for a possible

for a possible

splenectomy

splenectomy

. At exploratory laparotomy, the spleen

. At exploratory laparotomy, the spleen

was found to be enlarged and its external surface was distorted.

was found to be enlarged and its external surface was distorted.

There were multiple enlarged splenic hilar lymph nodules. The

There were multiple enlarged splenic hilar lymph nodules. The

liver, colon, and other viscera were normal. Splenectomy was done

liver, colon, and other viscera were normal. Splenectomy was done

without complications, and the post-operative course was

without complications, and the post-operative course was

uneventful. The spleen was 1500 g in weight and measured 20x

uneventful. The spleen was 1500 g in weight and measured 20x

15.6x 6.2 cm, the cut surface revealed a necrotic, haemorrhagic,

15.6x 6.2 cm, the cut surface revealed a necrotic, haemorrhagic,

cavitary lesion 7cm in diameter. The edges of the lesion showed

cavitary lesion 7cm in diameter. The edges of the lesion showed

beige coloured irregular, solid areas.

beige coloured irregular, solid areas.

Isolated splenic metastases occurring as an unknown primary lesion

Isolated splenic metastases occurring as an unknown primary lesion

Histopathologic examination

Histopathologic examination

revealed pleomorphic

revealed pleomorphic

tumour cells with moderate cytoplasm. The tumour

tumour cells with moderate cytoplasm. The tumour

cell groups were arranged in solid, trabecular,

cell groups were arranged in solid, trabecular,

alveolar and acinar pattern

alveolar and acinar pattern

[Figure - 1]

[Figure - 1]

and poorly

and poorly

differentiated glandular pattern in tumor tissue

differentiated glandular pattern in tumor tissue

[Figure - 2]

[Figure - 2]

. Immunohistochemical stains were

. Immunohistochemical stains were

performed for cytokeratin, neuron-specific enolase

performed for cytokeratin, neuron-specific enolase

(NSE), chromogranin, and hormone receptors for

(NSE), chromogranin, and hormone receptors for

invasive ductal carcinoma on formalin-fixed tissue.

invasive ductal carcinoma on formalin-fixed tissue.

Tumor cells displayed strong cytoplasmic staining

Tumor cells displayed strong cytoplasmic staining

for cytokeratin, but no staining with NSE,

for cytokeratin, but no staining with NSE,

chromogranin and hormone receptors. Primary

chromogranin and hormone receptors. Primary

tumor was suspected to be localized in pancreas,

tumor was suspected to be localized in pancreas,

breast, colon, ovary or fallopian tubes based on

breast, colon, ovary or fallopian tubes based on

histopathological examination. The case was

histopathological examination. The case was

reported as metastating poorly differentiated

reported as metastating poorly differentiated

adenocarcinoma.

adenocarcinoma.

Isolated splenic metastases occurring as an unknown primary lesion:

treatment

Combination chemotherapy regimen

Combination chemotherapy regimen

(PF) consisting of

(PF) consisting of

cisplatin 75 mg/m2/day, on day 1 and 5-fluorouracil 600

cisplatin 75 mg/m2/day, on day 1 and 5-fluorouracil 600

mg/m2 /day, on days 1 to 5, intravenous every 4 weeks was

mg/m2 /day, on days 1 to 5, intravenous every 4 weeks was

initiated post-operatively. She received six courses of PF. No

initiated post-operatively. She received six courses of PF. No

primary lesion was identified even in post-operative survey.

primary lesion was identified even in post-operative survey.

The post-operative course was uneventful with no evidence

The post-operative course was uneventful with no evidence

of recurrence six months after the operation. At 4-month

of recurrence six months after the operation. At 4-month

follow-up, the patient was asymptomatic, with a CEA level of

follow-up, the patient was asymptomatic, with a CEA level of

0. The CT of the abdomen showed no persistence or

0. The CT of the abdomen showed no persistence or

recurrence of disease.

recurrence of disease.

Comment on:

Comment on:

Isolated splenic metastases occurring as

Isolated splenic metastases occurring as

an unknown primary lesion

an unknown primary lesion

•

Splenic metastases are found with a frequency varying from

Splenic metastases are found with a frequency varying from

2.4 to

2.4 to

7.1%.

7.1%.

•

The malignancies of the breast, lung, and pancreas, and malignant

The malignancies of the breast, lung, and pancreas, and malignant

melanoma are the

melanoma are the

commonest cancers that metastasise to other

commonest cancers that metastasise to other

organs.

organs.

•

Splenic metastases from a primary tumour of any source are usually a

Splenic metastases from a primary tumour of any source are usually a

part of widespread

part of widespread

metastatic disease and are reported at autopsy,

metastatic disease and are reported at autopsy,

with an incidence of 7%.

with an incidence of 7%.

•

Spontaneous splenic rupture and consequent haemorrhage is a rare

Spontaneous splenic rupture and consequent haemorrhage is a rare

complication of these

complication of these

tumours. In the presence of large splenic

tumours. In the presence of large splenic

deposits, a splenectomy may be justified to avoid

deposits, a splenectomy may be justified to avoid

the potential

the potential

catastrophic event of splenic rupture. Because of the high likelihood

catastrophic event of splenic rupture. Because of the high likelihood

of widespread metastases, routine resection of the primary tumour

of widespread metastases, routine resection of the primary tumour

may not be justified.

may not be justified.

Woman with abdominal pain

Woman with abdominal pain

and abnormal abdominal

and abnormal abdominal

biopsy

biopsy

Woman with abdominal pain and abnormal abdominal biopsy

Woman with abdominal pain and abnormal abdominal biopsy

•

A 75-year-old woman with a distant history

A 75-year-old woman with a distant history

of breast cancer presents with a 5-month

of breast cancer presents with a 5-month

history of abdominal pain, constipation and

history of abdominal pain, constipation and

bloating. Workup includes a

bloating. Workup includes a

mammogram

mammogram

,

,

showing fibrocystic changes,

showing fibrocystic changes,

fine-needle

fine-needle

aspirates

aspirates

of a mass in the left breast

of a mass in the left breast

consistent with benign changes, a

consistent with benign changes, a

transvaginal ultrasound

transvaginal ultrasound

revealing no

revealing no

obvious masses, and a

obvious masses, and a

colonoscopy

colonoscopy

that

that

revealed a 0.5-cm polyp. A colonoscopic

revealed a 0.5-cm polyp. A colonoscopic

biopsy is notable for poorly differenciated

biopsy is notable for poorly differenciated

adenoma of the colonic mucosa, felt to be

adenoma of the colonic mucosa, felt to be

extrinsic in origin from the colon.

extrinsic in origin from the colon.

•

Immunohistochemical staining

Immunohistochemical staining

is positive for

is positive for

CK7 and negative for CK20. A cytokeratin

CK7 and negative for CK20. A cytokeratin

profile is not consistent with a primary

profile is not consistent with a primary

colonic adenocarcinoma.

colonic adenocarcinoma.

•

A

A

CT scan of the chest, abdomen and pelvis

CT scan of the chest, abdomen and pelvis

shows linear markings consistent with

shows linear markings consistent with

metastases in the greater omentum, an

metastases in the greater omentum, an

increased number of subcentimeter left

increased number of subcentimeter left

axillary lymph nodes, distal colonic wall

axillary lymph nodes, distal colonic wall

thickening, and a thickened gallbladder wall.

thickening, and a thickened gallbladder wall.

Woman with abdominal pain and abnormal

Woman with abdominal pain and abnormal

abdominal biopsy:

abdominal biopsy:

Physical examination:

Physical examination:

•

General

General

: fatigued-appearing, no acute distress,

: fatigued-appearing, no acute distress,

weight 51 kg, height 145 cm. Vital signs:

weight 51 kg, height 145 cm. Vital signs:

temperature 37.5oC, pulse 72/min, respiration 16,

temperature 37.5oC, pulse 72/min, respiration 16,

blood pressure 120/62.

blood pressure 120/62.

HEENT

HEENT

: no scleral icterus.

: no scleral icterus.

Lymph nodes

Lymph nodes

: two mobile lymph nodes in left

: two mobile lymph nodes in left

axilla measuring 1 cm each.

axilla measuring 1 cm each.

Breasts

Breasts

: 3-cm mobile

: 3-cm mobile

round mass in left breast.

round mass in left breast.

Chest

Chest

: clear bilaterally.

: clear bilaterally.

Abdomen

Abdomen

: soft, non-tender, slightly distended,

: soft, non-tender, slightly distended,

bowel sounds present.

bowel sounds present.

Extremities

Extremities

: no oedema.

: no oedema.

•

Laboratory findings

Laboratory findings

: Serum markers include CA-

: Serum markers include CA-

125=27.3; CA19-9=82 and CEA=3.7

125=27.3; CA19-9=82 and CEA=3.7

What additional tests should be ordered to establish the

What additional tests should be ordered to establish the

primary site of the patient`s carcinoma?

primary site of the patient`s carcinoma?

•

Additional workup should include a

Additional workup should include a

review of pathology with additional

review of pathology with additional

staining, PET scan, and evaluation of

staining, PET scan, and evaluation of

her left breast by the surgeon

her left breast by the surgeon

•

The patient underwent an

The patient underwent an

excisional

excisional

biopsy

biopsy

of the dominant mass in her left

of the dominant mass in her left

breast. Pathological evaluation revealed

breast. Pathological evaluation revealed

an invasive lobular carcinoma. The

an invasive lobular carcinoma. The

patient was treated for metastatic

patient was treated for metastatic

breast cancer with anastrozole.

breast cancer with anastrozole.

Woman with abdominal pain and abnormal

Woman with abdominal pain and abnormal

abdominal biopsy:

abdominal biopsy: