STANDARDY POSTĘPOWANIA W

MNOGICH URAZACH CIAŁA

prof. dr hab. Juliusz Jakubaszko

dr n. med. Krzysztof Dudek

Oddział Chirurgii Klatki

Piersiowej

Zespołu Opieki Zdrowotnej w

Nysie

Katedra Medycyny Ratunkowej A.M. we

Wrocławiu

Dudek

DEFINICJ
E

Uraz (trauma)

- to dynamiczne przekazanie dużej

ilości energii do żywych tkanek, które powoduje ich
uszkodzenie

Obrażenie, Uszkodzenie (lesio)

-

powstaje pod

wpływem energii przekazanej czyli pod wpływem
urazu

Rana (vulnus)

- jest to szczególna postać uszkodzenia

tkanek polegająca na przerwaniu ich ciągłości

(każda martwica tkanek lub komórek ustroju żywego powstała
pod wpływem urazu zewnętrznego, lub wewnętrznego)

Znajomość

patomechaniki

i

patofizjologii

powstania obrażeń w wyniku doznanego

urazu stanowi podstawę ich leczenia

SCHEMAT ROZWIĄZYWANIA PROBLEMU

SCHEMAT ROZWIĄZYWANIA PROBLEMU

KLINICZNEGO

KLINICZNEGO

PROBLEM

ROZWIĄZANIE

PROBLEMU

WIEDZ

A

UMIEJĘTNOŚC

I

TECHNICZNE

ELEMENTY

OBIEKTYWN

E

OCENA

DOŚWIADCZENIE

ELEMENTY

SUBIEKTYWN

E

Dudek

I.

Ze względu na rodzaj przekazywanej energii

urazy mechaniczne

(energia kinetyczna)

urazy termiczne

(energia cieplna)

uraz chemiczne

(energia wyzwalana w wyniku reakcji chemicznych)

urazy promienne, radiacyjne

(energia wyzwalana w wyniku działania

elementów atomu)

uraz mieszane, kombinowane, miksty

(działają jednocześnie lub

na siebie się nakładają dwa rodzaje energii)

II. Ze względu na głębokość działania energii

urazy nieprzenikające

(uszkodzenie powłok bez uszkodzenia opłucnej,

otrzewnej)

urazy przenikające

(uszkadzający powłoki wraz z przerwaniem

ciągłości opłucnej, otrzewnej)

III. Ze względu na stopień uszkodzenia tkanek

urazy tępe

(nie powoduje rozerwania ciągłości tkanek)

urazy raniące

(powoduje rozerwanie ciągłości tkanek)

urazy miażdżące

(mieszane)

PODZIAŁ URAZÓW

PRZENIKAJĄCY

ślepy

ślepy

przelotowy

przelotowy

NIEPRZENIKAJĄCY

INNY

1.

Jatrogenne

2.

Ciała obce

3.

Inhalacje

•

płomień

•

toksyna

4.

Barotraum
a

5.

Utonięcie

•

woda słodka

•

woda słona

6.

Hipotermia

•

z zanurzeniem

•

bez
zanurzenia

TĘPY

wypadki

wypadki

samochodowe

samochodowe

•

kierowca

kierowca

•

pasażer

pasażer

potrącenia

potrącenia

upadki z wysokości

upadki z wysokości

obrażenia sportowe

obrażenia sportowe

napady

napady

zgniecenia

zgniecenia

(zmiażdżenia

(zmiażdżenia

)

)

Z WYBUCHU

pierwotne (fala

pierwotne (fala

uderzeniowa)

uderzeniowa)

wtórne (termiczne)

wtórne (termiczne)

trzeciorzędowe

trzeciorzędowe

POSTRZAŁY

pociski wolne

pociski wolne

pociski szybkie

pociski szybkie

pociski z broni

pociski z broni

bezlufowej

bezlufowej

RANY KŁUTE

URAZ

jednomiejscowy

wielomiejscowy

jednonarządow
y

wielonarządowy

RODZAJE URAZÓW KLATKI PIERSIOWEJ

RODZAJE URAZÓW KLATKI PIERSIOWEJ

PATOMECHANIZM POWSTAWANIA

PATOMECHANIZM POWSTAWANIA

OBRAŻEŃ W WTNIKU URAZU

OBRAŻEŃ W WTNIKU URAZU

MECHANICZNEGO

MECHANICZNEGO

ściśnięcie
zmiażdżenie
bezpośrednie uderzenie
odkształcenie

(w wyniku

deceleracji)

napięcie, naprężenie
rozciągnięcie

naruszenie spójności

tkanek

obrażenie

sumy przekazanej energii
szybkości jej przekazania
wielkości uszkodzonego obszaru

URAZ

URAZ

OBRAŻENIE

OBRAŻENIE

Stopień doznanego obrażenia jest

proporcjonalny do:

OCENA CĘŻKOŚCI OBRAŻEŃ

Injury Severity Score

(ISS)

Revised Trauma Score

(RTS)

Glagow Coma Scale

(GCS)

Trauma Injury Severity Score

(TRISS)

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

PRZEDSZPITALNEGO W OBRAŻENIAK KLATKI

PRZEDSZPITALNEGO W OBRAŻENIAK KLATKI

PIERSIOWEJ

PIERSIOWEJ

MIEJSCE

WYPADKU

PODCZAS

TRANSPORTU

STAN NIE STABILNY

ponowna ocena stanu pacjenta
poprawa drożności dróg oddechowych
przetaczanie płynów
nawiązanie kontaktu z pacjentem

,, na nosze i do szpitala” scoop and run

czas transportu < 5 min
obrażenia serca
niewydolności oddechowa

nie reagująca na leczenie

postępujący spadek RR
pacjent nieprzytomny

ewakuacja
ocena stanu pacjenta
zapewnienie drożności dróg oddechowych

WSTRZĄS – hipotonia

ewidentny uraz kl.

piersiowej

NIEWYDOLNOŚĆODDECHOWA

przetaczanie płynów
wspomaganie wentylacji
pneumatyczne urządzenia

wspomagające PASG

wentylacja wspomagana na maskę
intubacja
punktacja, drenaż jamy opłucnowej

STAN STABILNY

unieruchomienie złamań
przetaczanie płynów

POWIADOMIĆ

SZPITAL

AMBULATORIUM SZPITALNE

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W

ODDZIALE SZ.O.R. W OBRAŻENIACH

ODDZIALE SZ.O.R. W OBRAŻENIACH

KLATKI PIRSIOWEJ

KLATKI PIRSIOWEJ

przyjęcie

pacjenta

zapewnienie drożności dróg oddechowych

postępowanie przeciwwstrząsowe

PACJENT STABILNY

dalsza ocena stanu pacjenta
poszukiwanie zaburzeń zagrażających życiu

PACJENT NIE STABILNY

DUŻY KRWIAK OPŁCNEJ

drenaż

ODMA PRĘŻNA

drenaż

ODMA OTWARTA

szczelny opatrunek

WIOTKA KLATKA PIERSIOWA

intubacja wentylacja

TANPONADA SERCA

OCŻ

ZABURZENIA DROŻNOŚCI
GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

bronchoskopia
konikotyroidektomia
tracheostomia

POWAŻNE OBRAŻENIA TOWAŻYSZĄCE

P

A

C

JE

N

T

S

T

A

B

IL

N

Y

SALA OPERACYJNA

TORAKOTOMIA W IZBIE

PRZYJĘĆ

ODBARCZENIE TAMPONADY

OPANOWANIE KRWAWIENIA

P

A

C

JE

N

T

N

IE

S

T

A

B

IL

N

Y

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

ALGORYTM POSTĘPOWANIA

W URAZACH KLATKI PIERSIOWEJ

W URAZACH KLATKI PIERSIOWEJ

uszkodzenie

klatki

piersiowej

wywiad
badanie fizykalne
ABC
ocena wstępna
ocena pełna

badanie krwi (hematokryt)
grupa krwi
próba krzyżowa
badanie moczu
gazometria
rtg kl. piersiowej i inne
rtg kręgosłupa szyjnego
EKG

z

a

le

żn

ie

o

d

s

ta

n

u

p

a

cj

e

n

ta

monitorowanie

•

częstość i charakter tętna

• RR (obwodowe, centralne)

• OCŻ

• obj. przetoczonych płynów

• obj. drenażu jam
opłucnowych

• obj. drenażu z innych jam ciała

• obj. diurezy

osłuchiwanie serce
ocena uderzenia koniuszkowego

zapewnienie wentylacji

leczenie

tamponady serca

dostęp centralny

do naczyń

leczenie odmy
krwiaka opłucnej

oczyścić jamę ustną
wprowadzić rurkę ustno gardłową
wentylacja tlenem
intubacja + wentylacja

PILNA TORAKOTOMIA BOCZNA

możliwość przetoczeń

• krwi

• krystaloidów

punkcja osierdzia opłucnej
drenaż osierdzia opłucnej

fenestracja pod wyrostkiem mieczykowatym
torakotomia przednia po str. lewej
sternotomia przednia

b

ra

k

p

o

p

ra

w

y

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W

PRZENIKAJĄCYCH URAZACH KLATKI

PRZENIKAJĄCYCH URAZACH KLATKI

PIERSIOWEJ

PIERSIOWEJ

przenikający uraz klatki piersiowej

przenikająca rana klatki piersiowej

stan pacjenta stabilny

stan pacjenta nie stabilny

rtg klatki piersiowej

bez zmian

odma, krwiak

punkcja

drenaż opłucnej

rozprężenie płuca

ustąpienie krwawienia

obserwacja

powtórne badanie

odma opłucnej

krwiak opłucnej

krew w worku osierdziowym

punkcja, drenaż opłucnej, worka osierdziowego

odma rozpręża się

krwawienie ustępuje

objawy tamponady ustępują

odma nie rozpręża się

krwawienie nie ustępuje

objawy tamponady utrzymują się

TORAKOTOMIA

grupa krwi i próba krzyżowa

kaniule żylne

cewnikowanie pęcherza

WSKAZANIA WZGLĘDNE

DO TORAKOTOMII DORAŹNEJ

(ratującej

życie)

Uszkodzenie przenikające serca i klatki
piersiowej



gwałtowne pogarszanie się stanu pacjenta



nie dający się opanować krwotok



zatrzymanie krążenia u pacjenta z raną serca



rany przenikające naczyń podobojczykowych
(wielkich naczyń grożące wykrwawieniem)



podejrzenie zatoru powietrznego

Uraz przenikający brzucha



podejrzenie krwotoku tętniczego do jamy brzusznej
przy wykazaniu oznak życia



tępy uraz brzucha u klatki piersiowej z gwałtownie
pogorszeniem stanu dotychczas zdrowego pacjenta
przy istniejących oznakach życia

WSKAZANIA DO TORAKOTOMII W

CZASIE

DO 24h OD URAZU

(torakotomia pilna)

Uraz drążący



utrzymujący się krwiak opłucnej



poprzeczne, przeszywające obrażenia śródpiersia



tamponada serca

Uraz tępy



uszkodzenie ściany klatki piersiowej otawrta rana
klatki piersiowej



obrażenia serca i wielkich naczyń



rana tchawicy i oskrzela



uszkodzenie przełyku



rana przepony

WSKAZANIA DO TORAKOTOMII W CZASIE

DŁUŻSZYM NIŻ 24h OD URAZU

(torakotomia

odroczona)

Skrzepy krwi w opłucnej
Późna tamponada serca
Masywny przeciek powietrza
Wielokomorowy ropniak
Ciężkie uszkodzenie płuca lub ich
następstwa
Następstwa urazów związanych z sercem
Poszerzone śródpiersie

DOSTĘPY PRZEDNIE I BOCZNE DO

KLATKI PIERSIOWEJ

dostęp wzdłuż mięśnia

mostkowo-obojczykowo-

sutkowego

dostęp
nadobojczykowy

torakotomia
przymostkowa

dostęp środkowe
(sternotomia)

torakotomia przednia
(IV)

Torakotomia przednio boczna

prawa lub lewa (V lub VI)

STERNOTOMIA ŚRODKOWA

•

żyła główna górna

•

prawa tętnica i żyła

podobojczykowa

•

pień ramienno-

głowowy

•

aorta wstępująca

•

prawa i lewa t.

szyjna

•

żyła główna dolna

TORAKOTOMIA PRZEDNIA

torakotomia przednia lewa
(IV)

•

masaż bezpośredni serca ze wskazań życiowych

(tamponada serca)

•

zaklemowanie aorty zstępującej

•

uszkodzenie lewego płuca

TORAKOTOMIA PRZEDNIO BOCZNA

Torakotomia przednio
boczna
lewa (V lub VI)

torakotomia przednio

boczna

prawa (V lub VI)

•

proksymalny odcinek lewej t. podobojczykowe

•

uszkodzenie lewego płuca

•

dystalny odcinek przełyku

•

uszkodzenie aorty

•

środkowy odcinek przełyku

•

żyła nieparzysta

•

rozwidlenie tchawicy

•

prawe płuco