CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWU KOLANOWEGO

CHOROBA

ZWYRODNIENIOWA

STAWU

KOLANOWEGO

KOLANOWEGO .

(Gonartroza)

DEFINICJA.

• Zmiany zwyrodnieniowe stawów

kolanowych czyli gonartroza ,wywodzą swoją
nazwę od łacińskiej nazwy gonarthrosis .

• Za gonartrozę należy uważać ból i

dysfunkcję kolana , w którym radiologicznie
potwierdzono proces zwyrodnieniowy . Za
potwierdzenie uważa się co najmniej
obecność osteofitów na krawędzi stawowej
kości piszczelowej i/lub udowej . Do
rozpoznania konieczne jest wykluczenie
innych przyczyn objawów klinicznych .

Kliniczne podtypy choroby

ֹֹ Gonartrozę dzielimy wg. rozmieszczenia zmian

destrukcyjnych chrząstki stawowej ( zwężenia szpar w
badaniu RTG) w jednej z trzech powierzchni poślizgowych
stawu na postać :

ֺֹ przyśrodkową - ( najczęstszą ) z przewagą zwężenia szpary

stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej
i piszczelowej , postać ta łączy się ze szpotawością kolana;

ֺֹ rzepkowo - udową - zwężenie szpary pomiędzy rzepką , a

kością udową najlepiej widoczne jest na zdjęciu stycznym
rzepki;

ֺֹ boczną- z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy

bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej . Rzadka w
pierwotnej postaci gonartrozy . Łączy się z koślawością
kolana .

Epidemiologia .

• Choroba dotyczy głównie kobiet ( 75%

przypadków ) z nadwagą i
nieprawidłowościami budowy stawów
kolanowych  ( szpotawością lub koślawością )
, którym czasami  towarzyszy płaskostopie i
koślawość palucha . Choroba zwykle
rozpoczyna się między 40 , a 60 rokiem
życia .

• U mężczyzn gonartroza wiąże się z przebytym

urazem w trakcie uprawiania sportu ( piłka
nożna) , bądź w innego typu wypadkach .

Patomechanizm.

Mechanizm powstawania choroby może

być dwojaki:

• Najczęściej zmiany

rozpoczynają się od procesu
zwyrodnieniowego na tylnej
powierzchni rzepki, która
podczas zginania kolana jest
narażona na silny ucisk .
Zmieniona chorobowo rzepka
nie pasuje  kształtem do
łożyska , w którym się
znajduje  i porusza się  w
trakcie zginania stawu , co
wywołuje ból odczuwany
głównie przy wchodzeniu lub
schodzeniu ze schodów , czy
przy wstawaniu z krzesła .
Mówimy wtedy o tzw.
konflikcie rzepkowo-udowym .

• Rzadziej obserwuje się tzw.

konflikt udowo-
piszczelowy , gdy pierwotną
zmianą jest uszkodzenie
łąkotki poprzez
nieprawidłowe i
nierównomierne obciążenie
powierzchni stawowych ,
czemu sprzyjają koślawości
lub szpotawości . W tego
typu uszkodzeniach
dolegliwości bólowe
pojawiają się podczas stania
,chodzenia , obciążenia
długotrwałym marszem .

Objawy i rozpoznanie :

• Ustalenie rozpoznania poza wspomnianymi wyżej objawami , opiera się na

stwierdzeniu charakterystycznych zmian w zdjęciu RTG stawu kolanowego, po
wykluczeniu innych chorób , które mogą wywołać podobne objawy .
Rozpoznanie gonartrozy powinno być potwierdzone wynikiem badania
radiologicznego. W różnicowaniu najbardziej pomocnymi . Charakterystycznymi
objawami są : bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów ) i
trzeszczenie drobnoziarniste.Przy zajęciu powierzchni stawu rzepkowo
-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia.

• Gonartrozie towarzyszy dość często niestały wysięk stawowy .Wszystkie

powyższe objawy nie wykluczają współistnienia lub przebycia innych chorób
stawu kolanowego , które były pierwotną przyczyną procesu
zwyrodnieniowego .Należą do nich urazy, zapalenia stawu , choroba odkładania
pyrofosforanu wapnia , artropatia hydroksyapatytowa , uszkodzenie łąkotki
,chrzęstniako-kostniakowatość    maziówkowa , kosmkowo-barwnikowe
zapalenie błony maziowej , rozwarstwiająca martwica aseptyczna , dysostoza
wielonasadowa , śródchrzęstna , i inne rzadsze . Ocena zdjęcia RTG w tych
przypadkach  może nie rozstrzygać o rozpoznaniu . W części przypadków
konieczne  okazuje się wykonanie badań na szczeblu specjalistycznym
:artroskopii , oceny obrazu mikroskopowego , maziówki , wysięku stawowego,
CT , MRI  lub badania izotopowego .

Zmiany zniekształcające w prawym stawie

kolanowym u mężczyzny 51-letniego. Na

radiogramach widoczne zagęszczenie cienia

tkanki kostnej pod powierzchniami

stawowymi, wyrośla kostne oraz zwężenie

szpary stawowej .

W rozpoznaniu

różnicowym należy

ponadto uwzględnić :

• Uszkodzenie przyczepów (entezopatię)

mięśnia czworogłowego uda do górnej ,
bądź dolnej krawędzi rzepki ( może
przebiegać z niewielkim , niezapalnym
wysięku);

• Entezopatię mięśni tworzących „gęsią

stopę”;

• Koksartrozę lub martwicę aseptyczną

głowy kości udowej manifestujące się
wyłącznie bólem kolana .

Postępowanie lekarskie

w chorobie

zwyrodnieniowej stawu

kolanowego.

Za najważniejszy element

leczenia zachowawczego należy

uważać postępowanie

niefarmakologiczne , od którego

należy zacząć leczenie każdego

przypadku .

Postępowanie

niefarmakologiczne .

• Dokładne pouczenie chorego i jego najbliższego otoczenia o istocie

choroby i znaczeniu przestrzegania programu leczenia .

• Zmniejszenie przyparcia powierzchni stawowych poprzez:

< redukcję wagi (u otyłych),
< używanie do przemieszczania się roweru,
< laskę ,
< balkonik ,
< unikanie noszenia cięższych przedmiotów

• Wkładki do obuwia zmniejszające wadliwe ustawienie osi kończyny ;
• Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową ;
• Ćwiczenia w podwieszaniu lub wyciągi poprawiające ruchomość w

stawie ;

• Tutor( w gonartrozie z niestabilnością stawu ) ;
• Fizykoterapia (poduszka elektryczna, lampa soluks, ultradźwięki i

inne ) ;

• Balneoterapia .

Stosowanie środków

wpływających korzystnie na

strukturę chrząstki stawowej.

• Nie istnieją preparaty farmakologiczne , których stosowanie może

szybko i skutecznie poprawić strukturę i zwiększyć masę chrząstki
stawowej . W użyciu jest jednak kilka preparatów , których korzystny
wpływ na spowolnienie procesów destrukcji stawu został wykazany
przynajmniej w części z przeprowadzonych dotychczas badań
eksperymentalnych i klinicznych :

–

Siarczan glukozaminy (w Polsce preparat Arthyl) w saszetkach do
stosowania doustnie ;

–

Kwas hialuronowy (w Polsce preparat Hyalgan) do podawania
dostawowego (głównie do kolan), w seriach od 3 do 5 iniekcji w
odstępach tygodniowych , podawanych co roku ,

–

Diaceryna (Diacerein , Artrodar ) w kapsułkach po 50 mg.

–

Wyciągi z owoców awokado i soi , zawierające nie ulegające zmydleniom
kwasy , które mają stymulować syntezę macierzy chrząstki ,

–

Wyciągi z chrząstek rekina . Wartości lecznicze środków tej grupy są
wysoce prawdopodobne , ale niepewne , dlatego leczenie nimi można
uważać za obowiązujący standard postępowania .

Propozycja algorytmu

postępowania .

Postępowanie niefarmakologiczne ;

Przy niewielkich , niestałych bólach wcieranie preparatów ze środkami
przeciwbólowymi , przeciwzapalnymi lub capsaicynę ( Capsiderm) . Doraźne
stosowanie analgetyków ;

Przy bólach umiarkowanych stosowanie środków przeciwbólowych , jak
acetaminofen lub tramadol ;

Przy  braku poprawy : niesteroidowe leki przeciwzapalne . U osób obciążonych
ryzykiem choroby wrzodowej ewentualnie łącznie z mizoprostolem . Można
przypuszczać , że w niedalekiej przyszłości  najczęściej używanymi środkami tej
grupy będą selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2  i/lub preparaty , których
jednoczesny korzystny wpływ na chrząstkę stawową zostanie wyraźnie udowodniony
.

Korzystny efekt leczniczy w gonartrozie można uzyskać serią przepłukiwań chorego
stawu fizjologicznym roztworem chlorku sodowego (solą fizjologiczną);

Hyalgan dostawowo;

W towarzyszącym wysięku stawu kolanowego ewakuacja płynu i jednorazowe
podanie dostawowe leku z grupy glikokortykokosteroidów . Postępowanie to można
parokrotnie powtórzyć w odstępach kilkutygodniowych lub dłuższych ;

W przypadku uporczywie nawracających wysięków w stawie kolanowym - seria od 2
do7 synowiortez rifamycyną SV po uprzednim znieczuleniu bifukainą .

•

Leczenie operacyjne

W wyjątkowo zaawansowanych

przypadkach stosuje się leczenie zabiegowe-wstawianie
endoprotezy .

•

Leczenie wspomagające

– Przyjmując udział patologii naczyń krwionośnych w patogenezie

zwyrodnień stawów (częste skojarzenie z żylakami ) , można
stosować środki poprawiające krążenie i metabolizm tkanek
( Detralex , Aescin , wit .C , rutynę) .

– Pagosid-preparat ziołowy działa przeciwzapalnie i przeciwbólowo .

W niektórych przypadkach może zastąpić stosowanie
analgetyków , w innych wspomaga ich działanie .

• Środki homeopatyczne i homeotoksyczne .(Zel T0).
• Są zwolennicy stosowania w przypadkach ze znacznymi odczynami

bólowymi i zapalnymi niskodawkowej glikokortykoterapii (n.2,5 do
5 mg. Encortonu na dobę) ;

• Inne propozycje lecznicze jak stosowanie inhibitorów

metaloproteaz , czynnika wzrostu , hydroksy chlorochiny i szereg
dalszych ma charakter leczenia eksperymentalnego , które nie
powinno być na tym etapie polecane .

Profilaktyka i leczenie .

. W profilaktyce gonartrozy

najważniejsze są przede wszystkim:

• prawidłowa masa ciała i prawidłowe żywienie

• umiarkowana aktywność fizyczna

• brak nadmiernego obciążenia stawów

szczególnie kolanowych ( unikanie
niepotrzebnego noszenia ciężarów),

• usuwanie z organizmu przewlekłych ognisk

zakażenia .

Leczenie.

• W leczeniu chorób reumatycznych( również choroby takiej jak gonartroza)

obowiązuje zasada leczenia kompleksowego.Obejmuje ona oprócz leczenia
farmakologicznego (przyjmowanie leków ), także odpowiedni tryb życia ,
żywienie , rehabilitację fizyczną (kinezyterapia i fizykoterapia ) i
socjoekonomiczną, a nawet porady psychologa .Każdy chory jest leczony w
jemu właściwy sposób , zależny od rodzaju i przebiegu choroby . W przypadku
większości chorób reumatycznych nieznana jest przyczyna ich powstania ,  w
takim przypadku leczenie jest skupione na likwidowaniu objawów  i
modyfikacji przebiegu choroby .  Jeśli przyczyna choroby jest znana , leczenie
dotyczy zarówno przyczyny jak i objawów i przebiegu choroby. Rodzaj
stosowanych leków zależy od indywidualnego przebiegu choroby , ciężkości
objawów , reakcji na leczenie . Na początku i w trakcie leczenia może wystąpić
potrzeba zmiany dawki podawanych leków , lub zmiany samego leku . Leczenie
nie jest więc procesem stałym , niezmiennym i należy liczyć się z możliwością
jego modyfikacji.

• Tylko osoba chora może określić jej potrzeby , oraz to ,czy stosowane leczenie

jest skuteczne w zmniejszeniu objawów . W tym zakresie potrzebna jest stała i
ścisła współpraca z lekarzem , celem wyboru właściwej metody i
kontrolowania przebiegu leczenia .

• Leczenie chorób reumatycznych( w tym gonartrozy) wymaga prowadzenia

różnych zabiegów leczniczych . Są to : masaże lecznicze , ćwiczenia
usprawniające ,masaże wodne , elektroterapia , ultrasonoterapia , leczenie
uzdrowiskowe , terapia zajęciowa i inne , alternatywne metody leczenia .

Walka z bólem .

• W

przypadku chorób reumatycznych ból jest jednym z najbardziej

uciążliwych objawów . Jest całkowicie indywidualną sprawą każdego
cierpiącego , w jaki sposób reaguje on na ból jego obecność i charakter .
Wystąpienie bólu jest nieprzewidywalne . Może on mieć charakter
przewlekły , stały , lub okresowy , o zmiennym przebiegu , może być silny
lub słaby .Może znacznie utrudniać codzienne życie , ale może stanowić
tylko niewielki problem dla chorego .Czasem wystarczą niewielkie dawki
leków i zabiegów rehabilitacyjnych , aby go zmniejszyć, niekiedy
potrzebne jest bardziej intensywne leczenie .Niektórzy chorzy z
niewielkim uszkodzeniem stawu czują silny ból, inni z dużym
uszkodzeniem odczuwają ból niewielki . Ból może być odczuwany w
stawach , ale także w innych miejscach niezwiązanych bezpośrednio z
chorobą .

• Ogólnie ból jest rzeczą potrzebną , gdyż informuje o tym , że w

organiźmie dzieje się coś niedobrego . Niemniej jednak w przypadku
przewlekłych chorób reumatyczych ból nie przynosi pacjentowi żadnych

korzyści , dlatego uzasadnione i pożądane jest zwalczanie takiego
niepotrzebnego bólu .

• Ból można leczyć na różne sposoby. Jednym z nich jest

podawanie leków przeciwbólowych (tzw. analgetyków).Leki
takie mogą być podawane doustnie lub stosowane
miejscowo - na skórę ( pod postacią kremów , maści , żeli ,
plastrów ) , lub doodbytniczo- w postaci czopków . Jeżeli
ból jest niewielki lub występuje na niedużej powierzchni ,
wystarczy zastosować żel , krem lub maść na bolące
miejsce .W przypadku bólu silniejszego wskazane są
doustne lub doodbytnicze formy leków .Możliwe są także
zastrzyki tych leków do, lub w okolice bolącego stawu (  ten
sposób nie powinien być jednak wykorzystywany często) .W
przypadku silnych bólów , niereagujących na leki podawane
wcześniej wymienionymi sposobami  , stosuje się dożylne
zastrzyki środków przeciwbólowych . Każdy wymieniony
sposób podawania  tych leków ma swoje wady i zalety , a
dobór właściwej metody należy omówić z lekarzem .

Rehabilitacja .

• Rehabilitacja chorego z chorobą

reumatyczną jest niezmiernie ważną
częścią procesu leczenia i stanowi
uzupełnienie procesu leczenia
farmakologicznego. Prawidłowa
rehabilitacja decyduje o stopni
odzyskiwanej sprawności i dalszym
przebiegu choroby .Stopień odzyskiwanej
sprawności zależy od tego , w jaki sposób
wykonywane są ćwiczenia usprawniające i
czy są one dla pacjenta ważne .

Ćwiczenia

(kinezyterapia).

• Choroby reumatyczne wymagają stałego leczenia usprawniającego

,które spowalnia pogłebiające się niesprawności , stanowi próbę
adaptacji do zmieniających się warunków i możliwości chorego ,
umożliwia samodzielne wykonywanie czynności życiowych lub
kontynuację pracy zawodowej . Celem ćwiczeń jest zapobieganie
dalszym deformacjom , i korekcja zniekształceń stawów .Leczenie
to prowadzi do zmniejszenia bólu ,co jest niezwykle istotne , gdyż
ból pobudza tendencje do ograniczenia ruchów, co z kolei
prowadzi do dalszych zniekształceń stawów i większych bólów .
Generalnie ćwiczenia można podzielić na czynne i bierne ,
wykonywane z pełnym obciążeniem kończyny , częściowym lub bez
niego , ćwiczenia oporowe izometryczne i izotoniczne. Program
ćwiczeń powinien być dostosowany do stanu ogólnego pacjenta
okresu choroby w jakim się znajduje i ciężkości objawów .Część
ćwiczeń powinna być wykonywana pod okiem fachowca - magistra
rehabilitacji . Niemniej jednak większość ćwiczeń może być
wykonywana samodzielnie .

Masaż klasyczny .

• Masaż klasyczny jest jedną z najstarszych metod

leczniczych w medycynie . Ma on za zadanie
zmniejszenie sztywności i napięcia mięśni , poprawę
miejscowego krążenia krwi i stanu ukrwienia
tkanek ( także w przypadku zaniku mięśni ,
zaburzeń czucia) . Masaż może być częściowy
(dotyczący określonego rejonu ciała ) i ogólny .
Polega on na rozcieraniu ugniataniu , oklepywani ,
wstrząsaniu okolicy dotkniętej chorobą .Może być
wykonywany przez masażystę , ale niektóre elementy
masażu pacjent może wykonywać samodzielnie
.Przeprowadza się go wyłącznie rękami bez użycia
dodatkowych urządzeń .

Masaż wodny .

• Masaż wodny (hydroterapia ) polega

na polewaniu silnym strumieniem
wody wybranych okolic ciała
.Znaczenie ma siła , skład
chemiczny i temperatura wody .
Działa podobnie jak masaż
klasyczny .

Masaż przyrządowy .

• Masaż przyrządowy jest to masaż z

wykorzystaniem urządzeń
wibracyjnych
( np.pasów , rolek ) , specjalne do
tego celu skonstruowanych .

Balneoterapia .

• Balneoterapia (leczenie uzdrowiskowe ).

Kilkutygodniowe pobyty w uzdrowiskach , w których
przeprowadzone są wszelkie możliwe zabiegi
lecznicze z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii,
psychoterapii, diety i farmakoterapii. Niezmiernie
ważne w leczeniu uzdrowiskowym są : lokalny
klimat , przyroda , obecność naturalnych źródeł
substancji leczniczych - wód z dużą zawartością soli
mineralnych gazów . Wyłącznie w polskich
uzdrowiskach przeprowadzane są zabiegi borowinowe
- okładanie ciała rodzajem torfu . Substancje zawarte
w borowinie mogą wchłaniać się przez skórę , dając
określony korzystny efekt leczniczy .

Termoterapia .

• Termoterapia jest również jedną ze

starszych terapii. Istnieją dwa rodzaje
termoterapii- z użyciem ciepła lub zimna
( krioterapia ) . Ogrzewanie lub oziębienie
tkanek wywołuje ich przekrwienie , co w
efekcie zmniejsza ból , rozluźnia mięśnie ,
likwiduje sztywność stawów , wyzwala
efekt przeciwzapalny . Obydwie metody
dają podobne skutki

Elektroterapia .

• Elektroterapia( diatermia)- terapia z wykorzystaniem

prądu elektrycznego , przepuszczanego przez okolice
dotknięte schorzeniem. Moc i charakter prądu
może być zmieniana ale zawsze jest to prąd
nieszkodliwy dla zdrowia ogólnego .Ten rodzaj terapii
także powoduje zmniejszenie dolegliwości
reumatycznych , poprawia ukrwienie tkanek .
Rodzajem elektroterapii jest jonoforeza
-wprowadzenie do tkanek siłami pola elektrycznego
środka przeciwbólowego działającego miejscowo , np.
Lidokainy . Najnowsze metody z tego zakresu to
Terapuls( diatermia krótkofalowa) i magnetoterapia z
laseroterapią ( stymulacja metabolizmu tkankowego).

Zabiegi chirurgiczne .

• W przypadku , gdy leczenie zachowawcze nie skutkuje , albo występują

duże zniekształcenia stawów uniemożliwiające samodzielne
funkcjonowanie , należy przeprowadzić leczenie operacyjne .Poniżej
przedstawiono niektóre z wykonywanych zabiegów operacyjnych lub
naprawczych . Częstym problemem w chorobach stawów są wysięki do
jamy stawu. Rozwiązaniem jest usunięcie zmienionej zapalnie i
przerosłej błony zapalnej stawu(synowektomia).

• Endoprotezoplastyka-przy znacznym uszkodzeniu stawu ,

upośledzającym ruchy i samodzielne poruszanie się chorego ,
przeprowadza się usunięcie chorego stawu i zastąpienie go sztucznym
odpowiednikiem - protezą .W Polsce, zastosowanie mają głównie
protezy stawu kolanowego i biodrowego .

• Operacje korekcyjne - przy znacznym uszkodzeniu stawów np. Nóg

,chirurgicznie koryguje się przebieg ścięgien i ustawienie kości , co
prowadzi do poprawy funkcji stawu ,

• Artroskopia - zabiegi artroskopowe są wykorzystywane w operacyjnym

leczeniu różnych uszkodzeń stawu kolanowego , ewentualnie jego
oczyszczeniu .

• Jeśli zniszczenie stawu powoduje zmianę osi kończyny , przeprowadzić

można operację osteotomii korekcyjnej - wycięcie części kości ,
przywracające prawidłową oś kończyny.

Document Outline