Osteodystrofia nerkowa

Paweł Stróżecki

Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego

i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum w Bydgoszczy

UMK w Toruniu

Osteodystrofia nerkowa:

zaburzenie przebudowy kości

towarzyszące przewlekłej

niewydolności nerek

Podział osteodystrofii nerkowej:

1. Osteodystrofia z wysokim obrotem

kostnym = wtórna nadczynność
przytarczyc

2. Osteodystrofia z niskim obrotem kostnym

 adynamiczna choroba kości

 osteopatia glinowa

 osteomalacja
3. Osteodystrofia mieszana
4. Amyloidoza dializacyjna (nagromadzenie



2

-mikroglobuliny)

Przewlekła niewydolność nerek (N18):

Zespół chorobowy będący

następstwem wielu chorób nerek

charakteryzujący postępującym

zmniejszeniem ilości czynnych

nefronów

Następstwa:

1. Upośledzenie funkcji wydalniczej

2. Upośledzenie funkcji wewnątrzwydzielniczej

3. Upośledzenie funkcji homeostatycznej

W rolach głównych:

1. Wapń

2. Fosforany

3. Witamina D

3

- aktywne

metabolity

4. Parathormon (PTH)

Wapń w surowicy: 2,25 - 2,65 mmol/l

Homeostazę wapniową regulują:

1. Parathormon

2. Kalcytonina

3. 1,25 (OH)

2

D

3

Mechanizmy regulacji stężenia wapnia

HIPOKALCEMI

A

PTH 

Synteza

1,25(OH)

2

D

3



Wydalanie

fosforanów 

Kalcytonina 

Odkładanie Ca

w kościach 

Ca 

Wydalanie

wapnia 

Wchłanianie

wapnia w

p.pok.



Fosforany w surowicy: 0,8 - 1,6 mmol/l

Stężenie P w surowicy zależy od

1. Zawartości w diecie

2. Funkcji wydalniczej nerek

3. Metabolizmu kości

4. PTH; 1,25 (OH)

2

D

3

5. Stosowanych leków

Metabolizm witaminy D

Metabolizm witaminy D

3

3

7-

dehydrocholest

erol

Cholekalcyferol=witami

na D

3

25(OH)D

3

1,25(OH)

2

D

3

Skóra +

UV

Dieta

25-

hydroksylaza

1-

hydroksylaza

PTH w przewlekłej chorobie nerek

Optymalne stężenia PTH

Norma: 10 – 65 pg/ml

PChN stadium 3: 35-70 pg/ml

PChN stadium 4: 70-150 pg/ml

Dializy (PChN stadium 5): 150 – 300 pg/ml

Efekty biologiczne PTH

NERKI:

1. Zwiększenie syntezy 1,25 (OH)

2

D

3

2. Zwiększenie wydalanie

fosforanów

3. Zmniejszone wydalanie wapnia

KOŚCI:

1. (+ witamina D)  osteoliza
2. (+ niedobór D)  oporność kości

na PTH

JELITO:

1. Pośrednio, przez 1,25 (OH)

2

D

3

,zwiększa wchłanianie Ca i P

Powikłania kostne = osteodystrofia nerkowa

z niskim obrotem

kostnym

z wysokim obrotem kostnym

Wtórna nadczynność przytarczyc

Osteopati

a glinowa

Adynamiczn

a choroba

kości

Osteomalacj

a

Wtórna nadczynność przytarczyc - patogeneza

Spadek GFR

Wydalanie

fosforanów 

Synteza

1,25(OH)

2

D

3



Stężenie

fosforanów 

Stężenie
wapnia 

Kwasica

metaboliczna

Wrażliwość

przytarczyc na

wapń 

PTH 

Mechanizmy patogenetyczne
WNP

Działanie parathormonu

Receptor wapniowy w komórkach przytarczyc

Wtórna nadczynność przytarczyc

Prawidłow

e

przytarczy

ce

Przerost

przytarczy

c

Rozrost

guzkowy

przytarczy

c

Gruczolaki

autonomicz

ne

przytarczyc

PTH

100-200

pg/ml

PTH

200-500

pg/ml

PTH

500-1000

pg/ml

PTH

> 1000 pg/ml

Wtórna nadczynność przytarczyc

Przyczyna:  fosforanów,  wapnia, 

witaminy D

3



Leczenie:  fosforanów,  wapnia, 

witaminy D

3

Objawy kliniczne WNP - późno!

1. Bóle kostne - kręgosłup, biodra,

kolana

2. Osłabienie mięśni - miopatia

proksymalna

3. Świąd skóry

4. Zwapnienia w tkankach miękkich

5. Kalcyfilaksja

6. RTG: osteitis fibrosa cystica

WNP - rozpoznanie

Podstawowe badania w diagnostyce WNP:

1. Wapń

2. Fosforany

3. PTH

4. Fosfataza alkaliczna

5. Gazometria

6. Stężenia glinu (?)

7. Stężenie metabolitów witaminy D

3

8. Osteokalcyna, metabolity kolagenu (?)

Wtórna nadczynność przytarczyc

Badania obrazowe w diagnostyce zmian

kostnych

1. RTG kości - rąk, stóp, obojczyków

2. Densytometria

Badania obrazowe przytarczyc

• USG

• Scyntygrafia MIBI

• KT

• NMR

„Złoty standard” w diagnostyce osteodystrofii = biopsja kości

Torbiele kostne miednicy w przebiegu WNP

(osteitis fibrosa cystica)

Pseudozłamanie Loosera

w piszczeli u chorego dializowanego

Osteoliza obojczyka u chorego dializowanego

Osteoliza paliczków dystalnych

oraz zwapnienia w ścianach naczyń

u chorego dializowanego

Torbiele kostne kości ręki w przebiegu WNP

(osteitis fibrosa cystica)

Zniekształcenie piszczeli u dziecka

z przewlekłą niewydolnością nerek

„Różaniec krzywiczy” u dziecka z PNN

(niedobór witaminy D)

Zwapnienia w więzadle rzepki

u chorego dializowanego

Wtórna nadczynność przytarczyc

- dieta

Dieta : białko 1,0 g/kg/d zawiera 900-1200

mg P

Zabieg HD usuwa 600 mg P

Dializa otrzewnowa usuwa 300 mg P /dobę



Konieczność stosowania leków wiążących P

w przewodzie pokarmowym

Pokarmy bogate w P:

nabiał, mięso, ryby, coca-cola, jajka

Cele leczenie zaburzeń

wapniowo-fosforanowych w V stadium PChN

PTH:

150 – 300 pg/ml

Wapń całkowity:

2,10 – 2,38 mmol/l (8,4 –

9,5 mg/dl)

Fosfor:

1,13-1,78 mmol/l (3,5 – 5,5 mg/dl)

Iloczyn Ca x P

: < 4,4 mmol

2

/l

2

(< 55

mg

2

/dl

2

)

NKF K/DOQI Am J Kidney Dis, 2003, 42, suppl 3

Zależność między stężeniem P

a śmiertelnością chorych dializowanych

1

1

1,02

1,18

1,39

0

0,5

1

1,5

< 1,41

1,44 - 1,76

1,79 - 2,08

2.11 - 2,5

>2,53

R

yz

yk

o

z

g

o

n

u

Block G.A. Et al.: Am J Kidney Dis, 1998, 31, 607-617

p = 0,03

p < 0,0001

Zależność między iloczynem Ca x P

a śmiertelnością chorych dializowanych

1,06

1

1,08

1,13

1,34

0

0,5

1

1,5

< 3,4

3,4 - 4,3

4,3 - 4,8

4,8 - 5,8

> 5,9

R

yz

yk

o

z

g

o

n

u

Block G.A. Et al.: Am J Kidney Dis, 1998, 31, 607-617

p < 0,01

Zwapnienia w pniu i gałęzi międzykomorowej przedniej lewej
tętnicy wieńcowej. Zdjęcie uzyskano dzięki uprzejmości Pana Prof.
Władysława Laska i Dr Zbigniewa Serafina z Katedry i Zakładu
Radiologii i Diagnostyki Obrazowej CM UMK

Zwapnienia w tylnym płatku zastawki
mitralnej i przerost lewej komory u
chorego hemodializowanego

Zwapnienia aorty

brzusznej u

chorego

hemodializowane

go

(zwapnienia w

błonie środkowej)

Zwapnienia w blaszkach

miażdżycowych tętnicy

podkolanowej u chorego

hemodializowanego

London et al. Nephrol Dial Transplant 2003, 18, 1731

Zwapnienia tętnic: AIC (A) AMC (B,C)

oraz mieszane (D)

London et al. Nephrol Dial Transplant 2003, 18, 1731

Śmiertelność całkowita i sercowo-

naczyniowa u chorych HD w

zależności od obecności i rodzaju

zwapnień tętnic

Wtórna nadczynność przytarczyc

- leki wiążące P

CaCO

3

(Calperos, Calcii carbonas):

wiąże P, podnosi Ca, zmniejsza
kwasicę

Dawka: do 12 g/d w czasie posiłków

Al(OH)

3

(Alusal):

wiąże P

Dawka: do 3-4,5 g/d

Sevelamer (Renagel):

wiąże P

Dawka: 6 - 12 kaps/dobę

Mechanizm działania leków wiążących fosforan

Wtórna nadczynność przytarczyc

- aktywne metabolity witaminy D

3

1(OH)D

3

(Alfadiol, Alphacalcidolum)

kaps 0,25 i 1 g

Dawka: lecznicza 1 - 4 g po HD,

profilaktyczna: 0,25 g co 1-2 dni

1,25(OH)

2

D

3

(Calcitriol, Rocaltrol)

kaps 0,25 i 0,5 g, amp 1 g

Dawka: lecznicza 1 - 4 g po HD,

profilaktyczna: 0,25 g co 1-2 dni

Wtórna nadczynność przytarczyc

- kalcymimetyki

Cinakalcet (Mimpara) –

kalcymimetyk –

pobudza receptory wapniowe w
komórkach przytarczyc hamując
wydzielanie PTH

Dawka: 30 – 60 – 90 mg / d

Wtórna nadczynność przytarczyc

- monitorowanie leczenia

1. Oznaczanie Ca i P co 2 tygodnie
2. Oznaczanie PTH co 3 miesiące
3. Jeśli PTH > 600 pg/ml - badania

obrazowe przytarczyc = USG

Wtórna nadczynność przytarczyc

- powikłania leczenia

Hiperkalcemia:

Postępowanie: odstawić, Ca, witaminę D

3

,

kalcytonina

Hiperfosfatemia:

Postępowanie: odstawić witaminę D

3

,

modyfikacja diety i dializ, Renagel,
Alusal

Wtórna nadczynność przytarczyc

Wskazania do paratyreoidektomii (PTX):

1. Stężenie PTH przekraczające 8 – 10

krotnie górną granicę normy

2. Utrzymująca się hiperkalcemia i/lub

hiperfosfatemia

3. Nasilone objawy kliniczne osteitis fibrosa
4. Powiększenie przytarczyc : wymiar > 1

cm lub objętość gruczołu > 0,5 cm

3

5. Znaczne zwapnienia tkanek miękkich
6. Nasilony świąd
7. Brak skuteczności leczenia

zachowawczego – zawsze obowiązuje
próba leczenia aktywnymi metabolitami
witaminy D

3

przez co najmniej 6 – 8

tygodni

Adynamiczna choroba kości

Czynniki ryzyka

1. Podeszły wiek
2. Cukrzyca
3. Dializa otrzewnowa
4. Niekontrolowane leczenie witamina

D

3

5. Wysokie stężenia Ca w płynie

dializacyjnym

6. Glin

Leczenie adynamicznej choroby kości

:

1. Odstawić D

3

2. Płyn niskowapniowy (1,25 mmol/l) +

CaCO

3

p.o.

3. Aktywność fizyczna
4. Unikanie preparatów glinu

Amyloidoza dializacyjna

Czynniki ryzyka

1. Długi czas dializoterapii

Patogeneza:

1. Odkładanie złogów 

2

mikroglobuliny

Objawy:

1. Zespół cieśni nadgarstka
2. Torbiele kości i okołostawowe

Leczenie:

1. Operacyjne
2. Profilaktyka - dializy wysokowydajne

KONIEC