mgr Ewa Wujek – Krajewska

Katedra i Klinika Kardiologii,

Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych

Wojewódzki Szpital Bródnowski

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGACH KARDIOCHIRURGICZNYCH

Rehabilitacja pacjentów po
zabiegu pomostowania aortalno-
wieńcowego
(CABG)

C

oronary

A

rtery

B

y-pass

G

raft

CABG

Co to jest by-pass?
By-pass jest to pomost aortalno-

wieńcowy omijający zwężenie
lub zamknięcie

w tętnicy

wieńcowej

i ma

na

celu

przywrócenie

i poprawę

ukrwienia

serca

poniżej

zamknięcia

lub zwężenia

tętnicy wieńcowej. Pomost
aortalno - wieńcowy wytwarza
się

poprzez

wszczepienie

własnych

naczyń

żylnych

chorego pobranych z jednej
lub obu kończyn dolnych.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

CABG

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Rehabilitacja kardiologiczna

Rehabilitacja kardiologiczna

to zespół działań,

których celem jest przywrócenie sprawności

pacjentom z chorobami układu krążenia i

umożliwienie utrzymania lub odzyskania przez nich

własnego miejsca w społeczeństwie.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Kompleksowość rehabilitacji
kardiologicznej

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Cele rehabilitacji:

•

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w celu

zminimalizowania ryzyka powikłań we wczesnym okresie

pooperacyjnym.

•

Zapobieganie

zaleganiu

wydzieliny

w

drzewie

oskrzelowym i powikłaniom płucnym oraz skutkom

ewentualnego przewlekającego się unieruchomienia.

•

Maksymalnie szybkie uzyskanie przez pacjenta optymalnej

sprawności.

•

Optymalizacja trybu życia dla zapobiegania progresji

zmian miażdżycowych, kolejnych epizodów choroby i

zmniejszenia ryzyka nagłej śmierci oraz nauka życia z

ograniczeniami.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Korzystny wpływ wysiłku fizycznego:

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Przeciwwskazania do treningu fizycznego:

•

niestabilna dusznica bolesna,

•

niekontrolowane

zaburzenia rytmu serca

powodujące

zaburzenia hemodynamiczne,

•

niepodlegająca się leczeniu tachykardia zatokowa powyżej

100/min

,

•

aktywne zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia,

•

ciężkie objawowe zwężenie zastawkowe,

•

niewyrównana niewydolność serca,

•

niewyrównane

nadciśnienie tętnicze,

•

niewyrównana cukrzyca (glikemia powyżej 250 mg/dl),

•

świeży zator tętniczy,

•

zapalenia zakrzepowe żył,

•

choroby niekardiologiczne (infekcje, niewydolność nerek,
niedokrwistość, gorączka),

•

tętniak rozwarstwiający aorty,

•

brak współpracy chorego.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Objawy nakazujące przerwanie treningu

•

ból w klatce piersiowej,

•

duszność,

•

nadmierne zmęczenie,

•

zawroty głowy,

•

uczucie osłabienia,

•

przyspieszenie tętna (powyżej > 20/min. w I etapie usprawniania i
powyżej założonego tętna treningowego w II i III etapie usprawniania),

•

zwolnienie tętna,

•

brak przyrostu lub obniżenie ciśnienia tętniczego skojarzone z objawami
klinicznymi (dławica, duszność, zmęczenie),

•

wzrost ciśnienia tętniczego: skurczowego powyżej > 40 mmHg,

i/lub

ciśnienia

rozkurczowego > 20 mmHg

w stosunku do wartości

wyjściowych w I etapie i powyżej

200 mmHg ciśnienia skurczowego i/lub

rozkurczowego powyżej 110 mmHg

w pozostałych etapach,

•

pojawienie się groźnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia,

•

obniżenie lub uniesienie odcinka ST o ponad 1mm w porównaniu z zapisem
spoczynkowym (dotyczy odprowadzeń bez patologicznego załamka Q).

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Czynniki wpływające na zróżnicowanie
problemów rehabilitacyjnych chorych
poddawanych zabiegom CABG



Niejednorodny profil chorych kwalifikowanych do zabiegów –
pacjenci o różnym stopniu ryzyka.



Zróżnicowany tryb kwalifikacji i przygotowania do zabiegu:

•

chorzy kwalifikowani do zabiegu w

trybie pilnym

,

•

chorzy kwalifikowani do zabiegu w

trybie przyspieszonym

,

•

chorzy kwalifikowani do zabiegu w

trybie planowy

m.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Czynniki wpływające na zróżnicowanie
problemów rehabilitacyjnych chorych
poddawanych zabiegom CABG

•

Odmienności techniki operacyjnej we współczesnej chirurgii
wieńcowej wymagające zróżnicowania postępowania
pooperacyjnego.

•

Różnorodność następstw i powikłań pooperacyjnych

•

Stan chorego wskazujący na konieczność wykonania zabiegu
operacyjnego na tętnicach wieńcowych zawsze wskazuje na
istotne

zagrożenie życia

chorego.

•

Aktualny stosowany sposób kwalifikacji uwzględnia różny czas
oczekiwania chorego na zabieg operacyjny.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Kwalifikacja i przygotowanie do
zabiegu

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Przygotowanie przedoperacyjne – cele:

•

Zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych,

•

Zmniejszenie

ryzyka

powikłań

ze

strony

układu

oddechowego,

•

Utrzymanie sprawności mięśni obwodowych w celu
szybkiego uruchomienia pacjenta po zbiegu,

•

Minimalizacja stresu pooperacyjnego.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Metody przygotowania chorego do
zabiegu

1.

Ćwiczenia rozluźniające

– powinny poprzedzać

każdy

docelowy

rodzaj

ćwiczeń.

Nauka

rozluźniania mięśni klatki piersiowej.

2.

Ćwiczenia oddechowe

– nauka oddychania torem

górno- i dolnożebrowym, przeponowym oraz
wybiórczo jedną stroną klatki piersiowej.

REHABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Metody przygotowania chorego do
zabiegu – ćwiczenia oddechowe

W

torze górnożebrowym

fizjoterapeuta przykłada rękoma opór na

klatkę piersiową poniżej obojczyków, pacjent zaś wykonuje wdech

nosem starając się unieść uciśnięte okolice ku górze.

W

torze dolnożebrowym

fizjoterapeuta uciska lekko dół żeber a

pacjent wykonując wdech nosem unosi ku górze uciśnięte okolice.

Przy wydechu zaś fizjoterapeuta dociska mocno dół żeber

zmniejszając tym samym objętość klatki piersiowej.

W

torze przeponowym

pacjent wykonuje lekkie zgięcie w stawach

biodrowych i kolanowych gdyż taka pozycja sprzyja rozluźnieniu

mięśni brzucha. Jedna ręka fizjoterapeuty leży na przeponie i

oporuje lekko jej ruch przy wdechu, druga ręka zaś leży na mostku

dla kontroli ruchów klatką piersiową. Do ćwiczeń oddychania torem

przeponowym możemy również wykorzystać woreczek z piaskiem o

wadze ok. 3 kg, który umieszczamy w okolicy nadbrzusza.

REHABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Metody przygotowania chorego do
zabiegu – ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia

oddechowe asymetryczne

służą do nauki pacjenta

oddychania selektywnie jedną stroną klatki piersiowej.

W tym celu fizjoterapeuta uciska po jednej stronie klatki piersiowej

okolicę podobojczykową jak również dół żeber. Pacjent proszony
jest o unoszenie ku górze uciskanych okolic klatki piersiowej w
trakcie wykonywania wdechu, przy wydechu zaś fizjoterapeuta
dociska mocniej uciskane okolice w celu zmniejszenia objętości
klatki piersiowej.

Ta forma ćwiczeń okazuje się bardzo przydatna w przypadku

powikłań pooperacyjnych takich jak

odma opłucnowa

czy

zgromadzenie płynu w worku osierdziowym.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Metody przygotowania chorego do
zabiegu – ćwiczenia oddechowe

3.

Nauka efektywnego kaszlu

stanowi istotny element

przygotowań pacjentów do zabiegu CABG, który umożliwia
odkrztuszanie wydzieliny zalegającej w oskrzelach i
utrzymanie ich drożności oraz zapobiega niedodmie i
powstawaniu zmian zapalnych. Fizjoterapeuta uczy pacjenta
kaszlu przy przedłużonym wydechu lub w czasie wydechu
przerywanego.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Fizjoterapeuta

instruuje pacjenta do odpowiedniego ułożenia

skrzyżowanych rąk na mostku lub pod pachami w celu
stabilizacji klatki piersiowej w trakcie kaszlu.

Metody przygotowania chorego do
zabiegu c.d.

4.

Nauka prawidłowego poruszania się oraz zmian pozycji

ciała.

Przy podnoszeniu z łóżka najczęściej wykorzystuje

się drabinkę przymocowaną do łóżka, przy pomocy której

pacjent podnosi się do siadu a następnie opuszcza nogi.

Inną metodę

stanowi obrócenie się pacjenta na bok z

kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i

kolanowych a następnie podparcie się rękoma o krawędź

łóżka i przejście do siadu przy jednoczesnym opuszczeniu

kończyn dolnych za krawędź łóżka.

Należy pouczyć pacjenta aby nie wykonywał zbyt

gwałtownych ruchów, nie schylał się z głową

opuszczoną w dół jak również nie sięgał zbyt daleko

ręką, przekraczając znacznie linię połowy ciała.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Metody przygotowania chorego do
zabiegu c.d.

5.

Ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie
obręczy barkowej.

Dążymy do uzyskania prawidłowego zakresu ruchu gdyż

zapewni to prawidłowe przeprowadzenie rehabilitacji
oddechowej po zabiegu. Ćwiczenia oddechowe
skojarzone z ruchami kończyn górnych angażują
zarówno przeponę, mięśnie brzucha jak również
dodatkowe mięśnie oddechowe.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Metody przygotowania chorego do
zabiegu c.d.

6.

Ćwiczenia ogólnousprawniające

prowadzone w pozycji

leżącej, siedzącej i stojącej w celu utrzymania ogólnej
sprawności fizycznej pacjenta.

Stosowane są tu głównie ćwiczenia czynne wolne kończyn

górnych i dolnych przy zaznaczeniu unikania
unoszenia kończyn górnych powyżej linii barków

(

odwiedzenie i zgięcie kończyn górnych w zakresie do

90°).

Dodatkowo prowadzi się naukę ćwiczeń

krążeniowo – naczyniowych wg Bürgera, w celu
stosowania ich po zabiegu w ramach profilaktyki
przeciwzakrzepowej.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Metody przygotowania chorego do
zabiegu c.d.

7.

Psychiczne przygotowanie pacjenta do zabiegu.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Rehabilitacja po CABG

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Okres pooperacyjny – etap I

Etap

I trwa do osiągnięcia stanu klinicznego

umożliwiającego samodzielne opuszczenie szpitala

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Etap I

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Etap I

OKRES I

OKRES II

OKRES III

A1 A2 B

Doby: Doby: Doby:

1 – 2 1 – 2 1 - 7

A1 A2 B

Doby: Doby: Doby:

2 – 4 3 – 5 8 - 10

A1 A2 B

Doby: Doby: Doby:

3 – 7 6 – 10 > 10

Pozycja leżąca, półsiedząca,
ewentualnie w fotelu
Obracanie na boki
Jedzenie w pozycji półsiedzącej
Basen w pozycji półsiedzącej lub
na wózku przyłóżkowym
Mycie i golenie w łóżku
Ćwiczenia w pozycji leżącej
(5 – 10 minut):

•Ćwiczenia oddechowe i
oddechowe pogłębione
•Ćwiczenia izometryczne
wybranych grup mięśniowych (od
2. doby)
•Ćwiczenia dynamiczne małych
grup mięśniowych (od 2. doby)
•Ćwiczenia rozluźniające

Czynne siadanie w fotelu z
opuszczonymi nogami
Samoobsługa w zakresie posiłków
i toalety (na siedząco)
Wywożenie do toalety
Pionizacja i poruszanie się w
obrębie sali
Ćwiczenia w pozycji leżącej i
siedzącej
(10 – 15 minut):

•Ćwiczenia z okresu I
•Ćwiczenia dynamiczne kończyn
górnych i dolnych
•Ćwiczenia dynamiczne
koordynacyjne

Pełna samoobsługa
Toaleta w łazience
Dłuższe spacery po korytarzu
Chodzenie po schodach do
pierwszego piętra
Ćwiczenia w pozycji leżącej,
siedzącej i w marszu
(15 – 20 minut):

•Ćwiczenia z okresu I i II
•Stopniowe zwiększanie dystansu
marszu do 200 m

Przejście do kolejnego okresu uruchamiania i kinezyterapii uzależnione jest od stanu
klinicznego i dobrej tolerancji aktualnie stosowanych ćwiczeń.
Zaleca się powtarzanie ćwiczeń 2 x dziennie. W celu zachowania ciągłości rehabilitacji
ćwiczenia należy wykonywać przez wszystkie dni tygodnia.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Okres pooperacyjny – etap I

Miejsce rehabilitacji stanowić mogą:

•

Oddział intensywnej opieki medycznej kardiologicznej

1 - 2 dni,

•

Oddział pooperacyjny (kardiochirurgiczny)

3 - 7 dni,

•

Oddział kardiochirurgiczny, kardiologiczny, chorób
wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej

od 7

dnia.



O rozpoczęciu usprawniania decyduje lekarz na
podstawie stanu klinicznego pacjenta.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Wczesny okres pooperacyjny

Fizjoterapeuta

rozpoczynający

usprawnianie

powinien

przede wszystkim dokonać:

1.

Oceny stanu psychicznego chorego

(nastrój, logiczność

myślenia),

2.

Oceny skóry i tkanki podskórnej

(rany pooperacyjne,

bladość, sinica, obrzęki),

3.

Oceny tętna

(miarowość i częstotliwość) i

ciśnienia

tętniczego,

4.

Oceny oddechu

(wzór oddechowy) i występowania

zalegania wydzieliny,

5.

Oceny funkcji kończyn

(czucie powierzchowne i głębokie,

ruchy czynne w stawach).

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Wczesny okres pooperacyjny

W pierwszych dwóch dobach od wykonania zabiegu
działania fizjoterapeutyczne koncentrują się głównie na

usprawnianiu układu oddechowego.

Stosuje się oddychanie

torem przeponowym, górno – i

dolnożebrowym.

W przypadku gdy rozcięcie opłucnej konieczne dla pobrania
tętnicy piersiowej do przeszczepu, powoduje gromadzenie
się płynu wysiękowego w zachyłku przeponowo – żebrowym
stosuje się

pozycje drenażowe.

Dzięki temu zmniejsza się

ryzyko powstania zrostów prowadzących do wysokiego
przyrośnięcia przepony do ściany klatki piersiowej. Stosuje
się również

oklepywanie i zmiany pozycji ciała.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Wczesny okres pooperacyjny

Ćwiczenia oddechowe podejmowane są już w pierwszych
chwilach po rozintubowaniu. Terapia oddechowa trwa na
tym etapie do

ok. 30 minut

, pod kontrolą gazometrii krwi.

W celu efektywniejszych ćwiczeń stosuje się stymulację
słowną, wzrokową i czuciową w postaci

aparatów kulkowych,

butelek z wodą lub ligniny

.

We wczesnym okresie pooperacyjnym stosuje się również

ćwiczenia fizyczne.

U pacjentów nieprzytomnych wykonuje się

ćwiczenia bierne.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Wczesny okres pooperacyjny

U pozostałych pacjentów stosuje się:

1.

Pobudzanie efektywnego kaszlu

(w pozycji siedzącej jak w

przygotowaniu do zabiegu)

2.

Układanie kończyny

, z której pobrano żyłę do przeszczepu,

w pozycji ułatwiającej odpływ krwi

3.

Ćwiczenia czynne kończyn górnych i dolnych

dla

utrzymania

prawidłowej

ruchomości,

bez

ćwiczeń

rozciągających klatkę piersiową

4.

Ćwiczenia

czynne

kończyn

dla

profilaktyki

przeciwzakrzepowej

– szczególnie w odniesieniu do kończyn

z których pobrano żyłę lub tętnicę.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Okres pooperacyjny

Obecnie uważa się, że pobyt na oddziale intensywnej opieki
medycznej nie powinien przekraczać

2-3 dni.

Po tym okresie leczenie kontynuowane jest na oddziale
pooperacyjnym,

gdzie

pacjent

zyskuje

coraz

większą

samodzielność i sprawność fizyczną.

W okresie tym rehabilitacja ma na celu:

1.

Stopniowe przywracanie oddychania torem piersiowym,

2.

Wzmacnianie mięśni posturalnych oraz oddechowych,

3.

Zwiększanie wydolności fizycznej po okresie unieruchomienia,

4.

Zwiększanie samodzielności pacjenta,

5.

Przełamywanie oporu psychicznego przed ćwiczeniami,

6.

Wdrażanie programu promocji zdrowego stylu życia i

prewencji wtórnej.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Okres pooperacyjny

Pas stabilizujący klatkę piersiową „Torako”

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Okres pooperacyjny

W zależności od stanu klinicznego i samopoczucia pacjenta
przeprowadza się pionizację

(1 – 4 doba)

, a następnie

spacery po sali
i stopniowe zwiększanie dystansu do spacerów po korytarzu
i
wejścia na schody.

Obecnie dąży się do maksymalnego skrócenia pobytu
chorego w
szpitalu po zabiegu CABG.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Ćwiczenia krążeniowo - naczyniowe

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Rehabilitacja poszpitalna ETAP II

Najczęściej stosowanym w Polsce modelem rehabilitacji
poszpitalnej

po

przebytym

incydencie

wieńcowym

(z

uwzględnieniem chorych po CABG) jest program Instytutu
Kardiologii w Warszawie. Występują tu 4 modele rehabilitacji
(

A, B, C i D

) do których pacjent jest kwalifikowany w zależności

od wyniku testu wysiłkowego i klasyfikację NYHA.

Na

zakończenie

II

etapu

rehabilitacji

należy

wykonać

submaksymalną próbę wysiłkową (

85% max HR

) lub próbę

symptom limited.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Okres rekonwalescencji i rehabilitacji
poszpitalnej

Etap II

Drugi etap rehabilitacji powinien

trwać 6 tygodni

, a w przypadkach

powikłanych może zostać wydłużony do

8-12 tygodni

.

U chorych bez powikłań powinien rozpocząć się po 10 dniach od

zabiegu.

Rekonwalescencja trwa przeciętnie

7-10 dni

i obejmuje:

1.

pielęgnację ran,

2.

delikatne

ćwiczenia

oddechowe

(z

wyjątkiem

ćwiczeń

rozciągających mostek i ćwiczeń w pozycji na brzuchu),

3.

ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych wspomagające poprawę

odpływu żylnego,

4.

delikatną fizykoterapię zmniejszającą bolesność klatki piersiowej,

5.

ćwiczenia ogólnokondycyjne.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Rehabilitacja poszpitalna

Program treningowy trwa min. 3 tygodnie
W

3 tygodniu

po zabiegu należy wykonać submaksymalny test

wysiłkowy (

70% max HR

).

Od

3 tygodnia

po zabiegu, chorego można kwalifikować do

odpowiednich modeli rehabilitacji, zgodnie z tolerancją wysiłku
stwierdzoną w teście wysiłkowym i stopniem ryzyka zdarzeń
sercowych.

U pacjentów po sternotomii, ćwiczenia górnej połowy ciała powodujące
rozciąganie mostka należy rozpoczynać nie wcześniej niż

3 miesiące

po zabiegu.

Wszyscy pacjenci niezależnie od tolerancji wysiłku powinni
uczestniczyć w codziennych spacerach trwających co najmniej 30-60
minut.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Ocena ryzyka zdarzeń sercowych

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Etap II

Mode

l

Ryzyko

Tolerancja

wysiłku

Typy treningu

Częstotliwo

ść

Łączny

czas

trwania

Intensywność

A

niskie

dobra
7 MET;
100W

Trening
wytrzymałościowy o
typie ciągłym na
cykloergometrze lub
bieżni

Trening oporowy

Zestaw ćwiczeń
ogólnousprawniających

3-5 dni/tydzień
 
 

2-3
dni/tydzień,

2-3 serie
 
5 dni/tydzień

60-90
min/dzień

60% do 80%
rezerwy tętna
lub
50% do 70%
obciążenia
maksymalnego

B

średnie

dobra i
średnia
5 MET;
75W

Trening
wytrzymałościowy na
cykloergometrze lub
bieżni:

Ciągły- dla pacjentów z
dobrą tolerancją
wysiłku

Interwałowy – dla
pacjentów ze średnią
tolerancją wysiłku

Trening oporowy

Zestaw ćwiczeń
ogólnousprawniających

3-5 dni/tydzień
 
 
 
2-3
dni/tydzień,
jedna seria
 
5 dni/tydzień

45-60
min/dzień

50% do 60%
rezerwy tętna
lub
50% obciążenia
maksymalnego

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Etap II

Model

Ryzyko

Tolerancja

wysiłku

Typy treningu

Częstotliwo

ść

Łączny

czas

trwania

Intensywność

C

średnie

wysokie

niska
3-5MET;
50W - 75W

dobra
6MET;
>75W

Trening
wytrzymałościowy o
typie interwałowym
na cykloergometrze
lub bieżni
Zestaw ćwiczeń
ogólnousprawniający
ch

3-5
dni/tydzień
5 dni/tydzień

45 min/dzień 40% do 50%

rezerwy tętna
lub
40% do 50%
obciążenia
maksymalnego

D

średnie
 
 
 
wysokie

bardzo niska
<3MET;
<50W
 
 średnia,
niska i
bardzo niska
<6MET;
75W

Ćwiczenia
indywidualne

3-5
dni/tydzień;

2-3
razy/dzień

30-45
min/dzień

poniżej20%
rezerwy tętna
lub
poniżej
przyspieszenia
o 10% do 15%
tętna
spoczynkowego

Model treningu można, a niekiedy należy zmienić, w zależności od sytuacji klinicznej i tolerancji dotychczas stosowanych
ćwiczeń.

Ćwiczenia indywidualne stosuje się także u pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi, uniemożliwiającymi włączenie do
jednej z powyższych grup oraz u chorych, którym nie można wykonać badania wysiłkowego.

Chorzy do 14 dni po incydencie sercowym lub zabiegu operacyjnym niezależnie od tolerancji wysiłku i stopnia ryzyka nie
powinni być włączani do modelu A lub B.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Rehabilitacja poszpitalna – etap III

Etap III odbywa się wg ogólnych zasad Kompleksowej Rehabilitacji

Kardiologicznej. Wyróżniamy tu 3 modele rehabilitacji

A, B i C

do

których kwalifikacja odbywa się na podstawie wyniku testu

wysiłkowego i oceny ryzyka sercowego.

Rehabilitacja ambulatoryjna późna ma na celu

poprawę i możliwie

jak najdłuższe utrzymanie osiągniętej sprawności fizycznej, a także
systematyczne

motywowanie

pacjentów

do

kontynuacji

prozdrowotnego stylu życia.

Nie jest ograniczona czasowo i należy kontynuować ją do końca
życia.

Pacjenci po zawale serca winni mieć wykonane co najmniej raz w
roku badanie wysiłkowe, echokardiografię oraz ambulatoryjne
monitorowanie EKG.

We wszystkich modelach kinezyterapii, po zakończeniu każdego
okresu rehabilitacji należy kompleksowo ocenić ryzyko i w
zależności od wyników badań można zakwalifikować pacjenta od
innego modelu ćwiczeń.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Etap III

Model A - dla pacjentów z niskim ryzykiem

Czas

trwania

Częstotliwość

Rodzaj ćwiczeń

Intensywność

Okres I

2-3
miesiące

3 dni w
tygodniu
po 45 min

1. Kontrolowany medycznie

trening na cykloergometrze lub
bieżni – interwałowy lub ciągły

2. Ćwiczenia dynamiczne na sali

gimnastycznej

60% do 80% rezerwy
tętna
lub 50% do 70%
obciążenia
maksymalnego
(u pacjentów z tolerancją
wysiłku: 7 MET;
100W)

Okres II

3 miesiące

3 dni w
tygodniu
po 45 min

1. Trening na cykloergometrze lub

bieżni – interwałowy lub ciągły

2. Ćwiczenia dynamiczne na sali

gimnastycznej

3. Trening oporowy w formie

stacyjnej – 2-3 cykle

60% do 80% rezerwy
tętna
lub 50% do 70%
obciążenia
maksymalnego
(u pacjentów z tolerancją
wysiłku: 7 MET;
100W)

Okres III

Bez limitu
czasowego

3 dni w
tygodniu
po 45-60 min

1. Ćwiczenia grupowe na sali

gimnastycznej (1-2 razy w
tygodniu)

2. Elementy gier zespołowych np.

gra w piłkę siatkową bez
wyskoku do piłki, rzuty piłki do
kosza

3. Ćwiczenia indywidualne: marsz,

marszotrucht, jazda na rowerze,
pływanie

60% do 80% rezerwy
tętna
lub 50% do 70%
obciążenia
maksymalnego
(u pacjentów z tolerancją
wysiłku: 7 MET;
100W)

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Etap III

Model B- dla pacjentów ze średnim ryzykiem i dobrą tolerancją wysiłku

Czas

trwania

Częstotliwość

Rodzaj ćwiczeń

Intensywność

Okres I

2-3
miesiące

3 dni w tygodniu
po 30-40 min

1. Kontrolowany medycznie (ze

stałym monitorowanie EKG)
trening interwałowy na
cykloergometrze lub bieżni

2. Ćwiczenia dynamiczne na sali

gimnastycznej

40% do 50% rezerwy
tętna
lub
40% do 50% obciążenia
maksymalnego

Okres II

3 miesiące

3 dni w tygodniu
po 45 min

1. Kontrolowany medycznie

trening interwałowy na
cykloergometrze lub bieżni

2. Ćwiczenia na sali gimnastycznej
3. Trening oporowy w formie

stacyjnej – 1 cykl

50% do 60% rezerwy
tętna
lub
50% obciążenia
maksymalnego

Okres III

Bez limitu
czasowego

3 dni w tygodniu
po 45-60 min

1. Ćwiczenia grupowe na sali

gimnastycznej (1-2 razy w
tygodniu)

2. Elementy gier zespołowych np.

gra w piłkę siatkową bez
wyskoku do piłki, rzuty piłki do
kosza

3. Ćwiczenia indywidualne: marsz,

jazda na rowerze,

Okresowo

niektóre

treningi

powinny

być

nadzorowane

medycznie

50% do 60% rezerwy
tętna
lub
50% obciążenia
maksymalnego

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Etap III

Model C – dla pacjentów ze średnim ryzykiem i średnią lub niską tolerancją

wysiłku oraz z wysokim ryzykiem ale dobrą tolerancją wysiłku

Czas trwania

Częstotliwość

Rodzaj ćwiczeń

Intensywność

Okres I

2-3 miesiące

3 dni w tygodniu
po 30 min

1. Indywidualny kontrolowany

medycznie (ze stały
monitorowaniem EKG ) trening
interwałowy na
cykloergometrze lub bieżni

2. Indywidualne ćwiczenia

ogólnousprawniające na sali
gimnastycznej

40% do 50% rezerwy
tętna
lub
40% do 50% obciążenia
maksymalnego

Okres II

3 miesiące

3 dni w tygodniu
po 45 min

1. Indywidualny kontrolowany

medycznie trening interwałowy
na cykloergometrze lub bieżni

2. Ćwiczenia

ogólnousprawniające na sali
gimnastycznej

50% do 60% rezerwy
tętna
lub
50% obciążenia
maksymalnego

Okres III

Bez limitu
czasowego

3 dni w tygodniu
po 45 min

1. Ćwiczenia grupowe na sali

gimnastycznej (1-2 razy w
tygodniu)

2. Ćwiczenia indywidualne –

marsz, ćwiczenia
ogólnousprawniające

Okresowo niektóre treningi

powinny być nadzorowane
medycznie

50% do 60% rezerwy
tętna
lub
50% obciążenia
maksymalnego

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Zasady planowania rehabilitacji i
doboru obciążeń treningowych

Trening efektywny:

Systematyczny

3 – 5

razy w tygodniu po

30 – 60 min

.

Powodujący zmęczenie (przyspieszenie tętna o minimum

15 – 20 %

w stosunku do wartości wyjściowych).

Planowanie treningu:



rozgrzewka

5 - 10 min.



trening właściwy co najmniej 20 min. optymalnie

30 – 45

min.



stopniowe zmniejszanie obciążenia

5 – 10 min.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Zasady planowania rehabilitacji i
doboru obciążeń treningowych c.d.

Intensywność treningu:

•

indywidualnie dobrana do możliwości chorego,

•

ustalana na podstawie wyniku testu wysiłkowego,

•

tętno treningowe ustalone na poziomie

40 - 80 %

tętna

maksymalnego (HR max) osiągniętego w teście

wysiłkowym.

Podział intensywności treningu:

•

mała poniżej 60 % HR max,

•

umiarkowana 60 – 79 % HR max,

•

duża > 80 % HR max.

W rehabilitacji kardiologicznej stosuje się zazwyczaj wysiłki o

małej i umiarkowanej intensywności.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Zasady planowania rehabilitacji i
doboru obciążeń treningowych c.d.

Ustalanie

intensywności

wysiłku

przy

współistnieniu

niedokrwienia i zaburzeń rytmu serca:

•

HR max

– tętno przy którym pojawił się: ból wieńcowy,

obniżenie odcinka ST > 1mm, arytmia

•

tętno treningowe w tej grupie chorych powinno być o 10
uderzeń/min. mniejsze od tętna przy którym wystąpiły
objawy niedokrwienia.

Nadzorowanie treningu:

Pomiarów ciśnienia tętniczego i tętna dokonujemy przed

treningiem, w czasie maksymalnego obciążenia (na
szczycie wysiłku) i po zakończeniu ćwiczeń.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Zasady planowania rehabilitacji i
doboru obciążeń treningowych

Metoda Karvonena

TT

- tętno treningowe

HR sp.

– maksymalna częstotliwość tętna uzyskana w czasie kwalifikacyjnego

testu wysiłkowego

HR maks.

– spoczynkowa częstość tętna w czasie testu wysiłkowego

[(HR maks. – HR sp.)

= rezerwa tętna

Zastosowany we wzorze odsetek rezerwy tętna jest uzależniony od oceny ryzyka

i możliwości chorego:

TT = [(HR maks. – HR sp.) x 40-

80%] + HR sp.

Ryzyko

Małe

Umiarkowane

Duże

Intensywność

treningu

60-80% rezerwy

tętna

40-60% rezerwy

tętna

10-20% rezerwy

tętna

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO



Wysiłki beztlenowe i statyczne gdzie dominują skurcze
izometryczne mięśni i wiążące się z bezdechem i jego
następstwami,



Dźwiganie i podtrzymywanie dużych ciężarów,



Pchanie ciężkich przedmiotów nie związane z ich
przemieszczaniem,

PRZYKŁADY:



Pchanie (np. zepsutego samochodu),



Zmiana koła w samochodzie,



Odgarnianie śniegu,



Otwieranie okien w pociągu itp.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Wysiłki nie zalecane u pacjentów
kardiologicznych:

Prewencja wtórna

Prewencja wtórna są to wszystkie działania mające na celu
zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.

Po pierwszym roku

od zabiegu zamknięciu ulega od

15

do

20%

pomostów żylnych, natomiast po

10 latach aż 60%.

W przypadku

przeszczepów tętniczych około

90%

jest drożnych po

10

latach

obserwacji.

W przypadku pacjentów po pomostowaniu aortalno –
wieńcowym, celem prewencji wtórnej jest wydłużenie czasu
drożności przeszczepionych pomostów.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Modyfikacja czynników ryzyka choroby
wieńcowej

Czynniki nie podlegające
modyfikacji:

Czynniki podlegające
modyfikacji:

Wiek i płeć (M > 45 r.ż., K > 55 r.ż.)
Wywiad rodzinny choroby wieńcowej.

Związane ze stylem życia:



palenie tytoniu,



dieta bogata w tłuszcze nasycone i
kalorie,



mała aktywność fizyczna,



nadmierne spożycie alkoholu.

Metaboliczne i fizjologiczne:



zwiększone stężenie cholesterolu i
trójglicerydów,



niskie stężenie cholesterolu HDL,



hiperglikemia (cukrzyca),



nadciśnienie tętnicze,



otyłość.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Zaprzestanie palenia tytoniu

Pomoc w zaprzestaniu palenia obejmuje:



informacje o szkodliwości palenia,



psychoterapię,



nikotynową terapię zastępczą,



stosowanie bupropionu ( Zyban ®).

Zaprzestanie palenia tytoniu zmniejsza

ryzyko nawrotu choroby o 30 %.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Modyfikacja diety

Zalecenia dotyczące:

•

Ograniczenia spożycia

tłuszczów nasyconych

(tłuszcze zwierzęce),

•

Zwiększenia spożycia

tłuszczów nienasyconych

(tłuszcze roślinne),

•

Zwiększenia spożycia

błonnika (warzywa,

owoce, rośliny

strączkowe),

•

Ograniczenia spożycia

cukrów prostych

(słodyczy).

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Lipidogram

Prawidłowy lipidogram

:

Cholesterol całkowity

< 200 mg/dl

Cholesterol

HDL

:



M

> 35 mg/dl,



K

> 40 mg/dl,

Trójglicerydy

< 150 mg/dl

Cholesterol

LDL

w zależności od ocenianego ryzyka:



małe ryzyko ( < 2 czynniki ryzyka)

< 160 mg/dl,



średnie ryzyko (≥ 2 czynniki ryzyka)

< 130 mg/dl,



duże ryzyko (ChNs, cukrzyca, miażdżyca)

< 100

mg/dl.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Stężenie

glukozy

Prawidłowe stężenie glukozy w surowicy:



Na czczo

< 110 mg/dl

,



1 godz. po posiłku

< 160 mg/dl

,



2 godz. po posiłku

< 140 mg/dl

,



Hemoglobina glikowana

HbA1c < 6 %.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Spożycie alkoholu

Dozwolone

jest

picie

alkoholu

w

umiarkowanych ilościach (

1 butelka piwa,

lub 1-2 lampka(i) wina lub 60-80 ml
wódki dziennie

).

Regularne spożywanie niewielkich ilości

słabych alkoholi (szczególnie czerwonego
wina) ma znaczenie ochronne na układ
krążenia (działanie przeciwzakrzepowe).

Jeśli podejrzewana jest kardiomiopatia

alkoholowa to całkowicie zabronione jest
spożywanie alkoholu.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Ciśnienie tętnicze

KLASYFIKACJA

SKURCZOWE

mm Hg

ROZKURCZOWE

mm Hg

OPTYMALNE

< 120

< 80

PRAWIDŁOWE

< 130

< 85

WYSOKIE PRAWIDŁOWE

130 - 139

85 – 89

STOPIEŃ I NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO (ŁAGODNE)

140 - 159

90 – 99

STOPIEŃ II NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
(UMIARKOWANE)

160 - 179

100 – 109

STOPIEŃ III NADCIŚNIENIA
TĘTNICZEGO (CIĘŻKIE)

≥ 180

≥ 110

IZOLOWANE
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
SKURCZOWE

≥ 140

< 90

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Prawidłowa masa ciała

BMI = masa ciała[kg] / (wzrost[m])

2

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Interwencje psychospołeczne

Psychologiczna reakcja na chorobę:



lęk, niepokój,



gniew, złość,



depresja, przygnębienie, apatia,



mobilizacja, chęć dokonania zmian w życiu.

Depresja

dotyka ok.

30 %

pacjentów po CABG.

Skutki:
Gorsze

efekty

rehabilitacji,

zmniejszenie

wydolności

wysiłkowej, pogorszenie jakości życia, późniejszy powrót do
aktywności zawodowej, negatywny wpływ na życie rodzinne.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO

Wyniki rehabilitacji

Zmniejszenie śmiertelności o 20 – 30 %.

۷

Poprawa jakości życia.

۷

Poprawa tolerancji wysiłku.

۷

Zmniejszenie ryzyka powikłań.

۷

Adaptacja do ograniczeń wynikających z

۷

zaawansowania choroby.

RE

HABILITACJA PACJENTÓW PO ZABIEGU POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO