CIAŁA OBCE I OPARZENIA PRZEŁYKU U DZIECI

CIAŁA OBCE I OPARZENIA

PRZEŁYKU U DZIECI

Dr n. med.

Patrycja Grochocińska

Oddział Kliniczny Medycyny

Ratunkowej dla Dzieci

Ciała obce w p.pokarmowym –

częstość zjawiska



Zdarzenia przypadkowe - 1-5 r.ż.-80-

90% pomiędzy 2 a 3 r.ż.



Zatrucia celowe znacznie rzadsze ,

dotyczą dzieci starszych oraz

młodzieży

CIAŁA OBCE

-objawy

Decydują: kształt, rodzaj, miejsce

utknięcia



Najczęstsze objawy kliniczne:



zaburzenia połykania,



krztuszenie się,



ślinienie,



wymioty,

CIAŁA OBCE

-objawy



brak apetytu,



kaszel,



świszczący oddech,



ból gardła



ból w klatce piersiowej.

Odpluwanie krwistej wydzieliny bądź

fusowate wymioty mogą sugerować

uszkodzenie błony śluzowej przewodu

pokarmowego.

Ok.

0,5-1%

dzieci nie demonstruje

żadnych objawów po zdarzeniu

Ciała obce-lokalizacja

Każda część przewodu pokarmowego

Jama ustna i gardło - ostre ciała obce (np.ości )

wbite w błonę śluzową policzka, podniebienia,

tylnej ściany gardła cz lub migdałka

podniebiennego.

zwężenia przełyku powstałe w wyniku

wcześniejszych zmian chorobowych (blizna po

oparzeniu środkiem żrącym, blizna pooperacyjna

)

Ciała obce-lokalizacja

Największe ryzyko utknięcia ciała obcego - miejsca

anatomicznych zwężeń w obrębie:



- bliższej część przełyku na wysokości mięśnia

pierścienno-gardłowego,



- środkowej część przełyku na poziomie rozwidlenia

tchawicy i łuku aorty,



- dalszej część przełyku, przy przejściu przez rozwór

przeponowy, tuż nad wpustem,



- odźwiernika,



- dwunastnicy w miejscu więzadła dwunastniczo-

czczego (Treitza),



- jelita – okolica zastawki krętniczo-kątniczej,

zagięcia wątrobowego i śledzionowego, zwieracza

odbytu

Ciała obce-wywiad

rodzaj ciała obcego i czas zalegania

przewodzie pokarmowym.

rodzaj, kształt, wielkość oraz liczbę

połkniętych przedmiotów

- decyzja o

czasie i sposobie usunięcia.

Ciała obce- jakie

najczęściej?

Rodzaje ciał obcych :



zakończone ostro,



tępe,



baterie,



o właściwościach magnetycznych.

Ciała obce-co najczęściej?

Najczęściej znajdowanymi przedmiotami w

przewodzie pokarmowym są :



monety

(40-50%)

uwaga na monety wykonane z

dwóch stopów



małe elementy zabawek,



guziki,



kapsle,



biżuteria,

Takie przedmioty mają szansę być wydalone

samoistnie drogą naturalną

Ciała obce

↑

ryzyko powikłań:



ostre ciała obce np.: szpilki, igły, agrafki



c. obce o ostrych brzegach np. :kawałki

szkła, żyletki- może dojść do przebicia ściany

przełyku i wystąpienia rozedmy podskórnej,

zapalenia śródpiersia czy uszkodzenia dużych

naczyń.

Usuwanie z przełyku tępym jego końcem

Ciała obce-baterie

Pilne usunięcie –

baterie

bo ryzyko

zainicjowania przemian chemicznych

zniszczenie powłoki baterii

wydobywanie się elektrolitu

oparzenia błony śluzowej

Ciała obce-magnesy

Połknięcie mnogich przedmiotów o

właściwościach magnetycznych

-pilna endoskopia.

Magnesy zawsze ustawią się tak, jak

wynika to z ich biegunowości i sił

przyciągania, co może doprowadzić do

ucisku i uszkodzenia tkanek miękkich

znajdujących się pomiędzy nimi.

Ciała obce -diagnostyka

W warunkach szpitalnych - badanie z

wyboru jest

rtg klatki piersiowej

, tuż przed badaniem endoskopowym.

Zdjęcie przeglądowe w przypadku ciała

cieniodajnego

- ocena rodzaju

i lokalizacji + występowanie

ewentualnych powikłań .

Ciała obce -diagnostyka

Przy obiekcie

niecieniodajnym

stwierdzenie

obrzęku tkanek miękkich może pomóc w

ustaleniu jego położenia. Jednakże w

przypadku ciał bardzo małych, płaskich

bądź niecieniodajnych można ich nie

uwidocznić w badaniu. Podanie kontrastu

może spowodować jego oblanie i pokrycie

bez uwidocznienia oraz odroczenie w czasie

wykonania endoskopii.

Jedynie przy podejrzeniu obecności ostrego

ciała wbitego w błonę śluzowa przełyku

zaleca się podanie kłaczka waty nasączonego

siarczanem baru

Ciala obce - postępowanie

Gdy:

dziecko trafia do szpitala w okresie pierwszych godzin po

połknięciu, a przedmiot jest mały o gładkich zarysach to

istnieje niewielkie ryzyko powikłań.

Przy lokalizacji nadwpustowej lub w żołądku można rozważyć

postępowanie wyczekujące.

tj. oglądanie stolca w celu uchwycenia momentu wydalenia

ciała obcego, a w przypadku nie uzyskania przedmiotu

wykonanie zdjęcia radiologicznego po 24 godz.

Nie wolno prowokować wymiotów,

gdyż grozi to przedziurawieniem

przełyku

Ciała obce-usuwanie



Ciała obce wydobywa się przy pomocy

sztywnego ezofagoskopu lub

gastrofiberoskopu

z użyciem koszyczka Dormia, kleszczyków

czy pętli diatermicznej. Zabieg wykonuje się

w znieczuleniu ogólnym .



Objawy perforacji przewodu pokarmowego

są przeciwwskazaniem do interwencji

endoskopowej.



Tylko

pacjentów wymaga interwencji

chirurgicznej

OPARZENIA CHEMICZNE

Spożycie substancji żrącej- najczęściej

przypadkowe

;



środki udrażniające kanalizację,



domowe

środki

wybielające,

domowe

środki

wybielające,

proszki/tabletki

do zmywarek,



preparaty do mycia urządzeń

kuchennych

i sanitarnych

Oparzenia chemiczne

Na zakres i głębokość zmian

oparzeniowych wpływają :



- właściwości chemiczne spożytej

substancji,



- objętość spożytej substancji,



- stężenie czynnika toksycznego,



- postać fizyczna spożytej substancji,



- czas kontaktu z błoną śluzową.

Oparzenia chemiczne

-śr. zasadowe

Np.: środki udrażniające rury, detergenty,

baterie zegarkowe, zawierające siarczan

miedzi, wodorotlenek sodu lub potasu,

węglan sodu

Zwykle bezwonne i pozbawione smaku

Oparzenia chemiczne

-śr. zasadowe

Wnikają one głęboko w tkanki,

zmydlają

tłuszcze,

odwadniają

zmydlają

tłuszcze,

odwadniają

komórki, rozkładają białka i kolagen, a

przy kontakcie z kwaśną treścią

żołądkową

doprowadzają

żołądkową

doprowadzają

egzotermicznej reakcji chemicznej, co

dodatkowo pogłębia uszkodzenie błony

śluzowej przełyku doprowadzając do

martwicy rozpływnej

Oparzenia chemiczne

-śr. zasadowe

Jeżeli substancja stała zostanie

natychmiast połknięta może wywołać

znaczne

oparzenia

miejscu

znaczne

oparzenia

miejscu

naturalnych przewężeń przełyku.

Płynne zasady częściej dają ciężkie

uszkodzenia

przełyku,

przy

uszkodzenia

przełyku,

przy

mniejszych oznakach działania w

obrębie jamy ustno-gardłowej

Oparzenia chemiczne

-śr. zasadowe

Stałe środki alkaliczne wywołują silny

ból, pieczenie i są często odruchowo

wypluwane.

Dłuższy czas kontaktu z błoną śluzową

jamy ustnej powoduje zazwyczaj

uszkodzenia czerwieni wargowej, w

przedsionku jamy ustnej, na języku,

tylnej ścianie gardła oraz w górnym

odcinku przełyku

Oparzenia chemiczne-kwasy

Kwasy m. in. obecne w środkach do

czyszczenia toalet (kwas fosforowy,

siarkowy, solny), odrdzewiaczach,

powodują koagulację oparzonych

powierzchni -

martwica skrzepowa

która jest bardziej powierzchowna i

rzadziej wywołuje perforację przełyku.

Przedostanie się kwasów w

niezbuforowanej postaci do żołądka

częściej prowadzi do jego uszkodzenia

Oparzenia chemiczne

-objawy

We wczesnym okresie po spożyciu

środka: niepokój,



krztuszenie,



ból i pieczenie w jamie ustnej,



ślinotok,



nudności i wymioty.

Oparzenia chemiczne

-objawy

Do objawów późnych należy zaliczyć:



bóle brzucha,



niechęć do przyjmowania posiłków



krwioplucie,



wymioty krwiste .

Oparzenia chemiczne

-objawy

Wystąpienie chrypki, świszczącego

oddechu przemawia za zajęciem dróg

oddechowych .

Na podstawie samych tylko objawów

klinicznych nie można jednak podjąć

próby prognozowania, co do zakresu

uszkodzenia błony śluzowej

przełyku/żołądka.

Oparzenia chemiczne

-objawy

U pacjentów

„skąpoobjawowych”

dalszej obserwacji pojawić się mogą

powikłania pod postacią zwężenia

przełyku .

Brak korelacji zakresu zmian

stwierdzanych wstępnym badaniem

laryngologicznym z zakresem zmian

oparzeniowych przełyku

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc

Niezwykle ważnym problemem jest

pierwsza pomoc po przypadkowym

spożyciu substancji żrącej, która

może przyczynić się do ograniczenia

zakresu oparzenia chemicznego, lub

przeciwnie – pogłębić go na skutek

nieznajomości specyficznych zasad

postępowania.

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc

Identyfikacja czynnika- konieczne

zabrania ze sobą do szpitala

opakowania, łącznie z etykietą.

Celem działań- ograniczenie czasu

kontaktu z najbardziej wrażliwą na

uszkodzenie śluzówką przełyku oraz

zmniejszenie stężenia środka

chemicznego.

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc

W przypadku kontaktu ze skórą czy

spojówkami należy spłukać ten

środek chemiczny dużą ilością wody.

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc

Po zatruciu zasadami w postaci ciał

stałych pomocne może być podanie

płynu obojętnego (woda, mleko) w

objętości ok. 200 ml w ciągu

pierwszych 20-30 min od oparzenia,

aby usunąć upostaciowane elementy

substancji żrącej z jamy ustnej.

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc

Po spożyciu substancji płynnej zastosowanie

płukania jamy ustnej i żołądka jest bezcelowe.

Nie wolno podawać substancji zobojętniających,

węgla aktywowanego, środków

przeczyszczających,

gdyż substancje żrące są słabo absorbowane,

rośnie ryzyko wywołania wymiotów, a i tak

wcześniej dochodzi do zmian oparzeniowych.

Jednocześnie należy wstrzymać podaż doustną

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc

Zdecydowanie przeciwwskazane jest

prowokowanie wymiotów, które

dodatkowo powodują ponowny kontakt

błony śluzowej przełyku z substancją

żrącą i zwiększają ryzyko perforacji.

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc

zatrucie silnie trującym kwasem-

założenie miękkiej sondy do żołądka i

odessanie treści ,ale bardzo

ostrożnie

do 90 min. od oparzenia

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc



Wstępne postępowanie szpitalne powinno

obejmować

badanie radiologiczne

klatki piersiowej

–wykrycie ew. zmian

zapalnych, obrzękowych czy obecności

powietrza w śródpiersiu i jamie otrzewnej.



Wiele środków żrących posiada

właściwości nasilające wymioty -w razie

zachłyśnięcia - ciężkie zapalenie płuc bądź

niekardiogenny obrzęk płuc.

Oparzenia chemiczne

-pierwsza pomoc



świszczący oddech, duszność, chrypka

–

upośledzenie funkcji górnych d.oddechowych



bolesność uciskowa j. brzusznej w przypadku

zatruć kwasami może świadczyć o perforacji

żołądka- możliwość wystąpienia krwotoku do jamy

brzusznej i objawów wstrząsu hipowolemicznego

Oparzenia chemiczne-skutki

brak zmian,

obrzęk,

przekrwienie,

miernie nasilone zmiany nadżerkowe

masywnej martwicy poszczególnych warstw

ściany narządu, z przedziurawieniem ściany

włącznie.

Im głębsze i rozleglejsze są zmiany oparzeniowe

tym większe jest prawdopodobieństwo rozwoju

pooparzeniowego zwężenia światła przełyku

Oparzenie chemiczne

-leczenie szpitalne

Badanie endoskopowe

górnego

odcinka przewodu pokarmowego -

podstawa

Badanie powinno być wykonane w

ciągu

pierwszych 24-48 godzin

endoskopem giętkim o najmniejszej

możliwej średnicy, z ograniczeniem

insuflacji

Oparzenie chemiczne

-leczenie szpitalne

brak zmian-

nie ma wskazań do interwencji

terapeutycznych.

zmiany o istotnym nasileniu-

wstrzymanie

podaży doustnej, antybiotyk szerokowidmowego

(10 - 14 dni), leków hamujących wydzielanie

żołądkowe (PPI, H2 blokery) i wybór odpowiedniej

metody leczenia żywieniowego (żywienie

dojelitowe poniżej miejsca oparzenia).

Ew. sterydy -teoretycznie zmniejszają częstość

powstania zwężeń przełyku u pacjentów z

ciężkim oparzeniem .

Oparzenie chemiczne-

powikłania

Powikłania wczesne :



posocznica,



perforacja przełyku/żołądka,



zapalenie śródpiersia/otrzewnej,

zapalenie płuc,



obturacja dróg oddechowych

późnymi: zwężenie przełyku,

dysfagia, zaburzenia motoryki

Oparzenie chemiczne-

powikłania



Powikłania późne:



zwężenie przełyku,



dysfagia,



zaburzenia motoryki

Oparzenie chemiczne-

powikłania

odległe powikłanie-

przełyk Barretta

, a w

konsekwencji ryzyko powstania

nowotworu złośliwego.

Ryzyko rozwoju nowotworu po przebytym

w dzieciństwie oparzeniu chemicznym

przełyku jest blisko 1000 razy wyższe niż

populacyjne i dotyczy od 2 do 8% chorych.

Po 30 latach od urazu przełyk Barretta

może się rozwinąć nawet u 30% pacjentów

z oparzeniem chemicznym w wywiadzie

Profilaktyka powikłań

Ostrzeganie rodziców - opiekunów

Umiejętność szybkiego i

odpowiedniego postępowania po

zdarzeniu

Document Outline