Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Rola wapnia i witaminy D

w profilaktyce i leczeniu

osteoporozy

Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska -

Suchowierska

Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP,

Warszawa

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka osteoporozy

I. Związane z trybem życia:
1. mała aktywność fizyczna
2. palenie tytoniu
II. Żywieniowe:
1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie wapnia:
a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie mleka)
b. hipolaktazja
c. stosowanie diety wegetariańskiej
2. zbyt niska podaż witaminy D:
a. niedostateczne spożycie ryb
b. mała ekspozycja na światło słoneczne
3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie wapnia
z moczem
4. niedobór masy ciała
5. nadużywanie alkoholu
III. Genetyczne

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń

Wapń

noworodki

noworodki

60 mg / kg

60 mg / kg

dzieci

dzieci

800 mg /

800 mg /

dobę

dobę

młodzież dorastająca

młodzież dorastająca

1200 mg / dobę

1200 mg / dobę

dorośli

dorośli

1000 mg / dobę

1000 mg / dobę

starcy

starcy

1500 mg / dobę

1500 mg / dobę

Witamina D

Witamina D

noworodki

noworodki

400 IU / dobę

400 IU / dobę

dzieci

dzieci

600 IU / dobę

600 IU / dobę

młodzież dorastająca

młodzież dorastająca

600 IU / dobę

600 IU / dobę

dorośli

dorośli

400 IU / dobę

400 IU / dobę

starcy

starcy

600 IU / dobę

600 IU / dobę

Zalecane dzienne spożycie (RDA) :

wapnia i witaminy D

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecana dobowa podaż wapnia

wg Norm żywienia Nowa Medycyna nr 5/95

Grupa wiekowa

Podaż Ca mg/db

0,5 – 9 lat

600 – 1000

10 – 25 lat

1200 – 1500

26 – 60 lat

900

Kobiety powyżej 60 r.ż.

1100

Kobiety w okresie ciąży i laktacji

1200 – 1800

Mężczyźni powyżej 60 r.ż.

900

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Podaż dostateczna (AI), zalecana

(RDA),

i dopuszczalna (UL) witaminy D

Wg Holick M.F., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Wiek

Wiek

AI IU (

AI IU (





g)/dzień

g)/dzień

RDA IU (

RDA IU (





g)/dzień

g)/dzień

UL IU (

UL IU (





g)/dzień

g)/dzień

0-6 miesięcy

0-6 miesięcy

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

6 mies.-12 lat

6 mies.-12 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

300 (7.5

300 (7.5





g)

g)

1000 (25

1000 (25





g)

g)

1 rok-18 lat

1 rok-18 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

19 lat-50 lat

19 lat-50 lat

200 (5

200 (5





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

51 lat-70 lat

51 lat-70 lat

400 (10

400 (10





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

71 lat - >

71 lat - >

600 (15

600 (15





g)

g)

200 (5

200 (5





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Ciąża

Ciąża

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Laktacja

Laktacja

200 (5

200 (5





g)

g)

400 (10

400 (10





g)

g)

2000 (50

2000 (50





g)

g)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

menopauza

menopauza

wiek

wiek

okres

okres

dojrzewania

dojrzewania

m

a

s

a

k

o

s

tn

a

m

a

s

a

k

o

s

tn

a

szczytowa

masa kostna

masa kostna

niedobór Ca w diecie

niedobór Ca w diecie

unikanie słońca, brak ruchu

unikanie słońca, brak ruchu

1
0

1
0

2
0

2
0

3
0

3
0

4
0

4
0

5
0

5
0

6
0

6
0

7
0

7
0

8
0

8
0

0

0

9
0

9
0

strefa złamań

strefa złamań

Zależność między dietą i ruchem na

świeżym powietrzu a szczytową masą

kostną

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Szczytowa masa kostna

Szczytowa masa kostna

Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne

Stan odżywienia

Stan odżywienia

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

Poziom hormonów

Poziom hormonów

płciowych

płciowych

Czynniki wpływające na wielkość

szczytowej masy kostnej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiana masy kostnej związana z

wiekiem

w zależności od czynników

środowiskowych

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecane proporcje Ca:P

w pożywieniu (RDA)



dorośli

Ca:P = 1:1



dzieci - 0-6 m-c życia

Ca:P = 1,3



dzieci - 6-12 m-c życia

Ca:P = 1,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość fosforu w całodziennych

racjach pokarmowych w latach 1973-1990

na tle danych

o zawartości wapnia

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Fosfor

mg/dz/os

Wapń

mg/dz/os

Ca:P

1973

1167

622

1:1,9

1980

1354

695

1:1,9

1981

1317

717

1:1,8

1986

1104

588

1:1,9

1989

945

573

1:1,6

1990

988

456

1:2,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ diety bogatofosforanowej

na masę kostną

Dieta wysoko P

Dieta wysoko P

( niski Ca : P )

( niski Ca : P )

Ubytek masy kostnej

Ubytek masy kostnej

Ca

Ca

2+

2+

P

P

i

i

przytarczyce

przytarczyce

PTH

PTH

Ca

Ca

2+

2+



P

P

i

i



surowica

surowica

P

P

i

i

Ca

Ca

2+

2+

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Szklanka mleka o średniej zawartości

tłuszczu pokrywa dzienne

zapotrzebowanie dziewcząt i młodych

kobiet na :

witaminę B

2

w 20

%
witaminę A w 6 %
magnez

w 10 %

energię

w 5 %

białko w 10 %
fosfor w 25 %
cynk

w 6 %

wapń

wapń

w 25 %

w 25 %

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wzajemne relacje między Ca i P w

wybranych produktach w odniesieniu do

wartości energetycznych.

Produkt

Stosunek

Ca : P

mgCa/1000 kcal

mleko kobiece

1,53

0,36

mleko krowie 3,5% tł

1,35

1,93

mleko krowie 2% tł.

1,35

2,51

ser edamski 40% tł.

1,60

2,44

twaróg chudy

0,39

0,92

jogurt 2% tł.

1,39

2,83

maślanka

1,39

2,64

pieczywo pszenne

0,20

0,07

wołowina

0,03

0,04

kurczak chudy

0,06

0,10

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

- 3 szklanki mleka

- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego

- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera

twarogowego i 200 g sardynek

- 1 szklanka kefiru, 100 g soji, 2 plasterki sera

żółtego i

100 g boćwiny

Pokrycie dobowego zapotrzebowania

na wapń

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość wapnia elementarnego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wchłanianie wapnia zawartego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

cytrynian

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Rola wapnia w prewencji i leczeniu

osteoporozy

Prewencja

• Sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej
• Zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej

Leczenie

• W monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej
• Polecany jako terapia pomocnicza w leczeniu osteoporozy
• Suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana
u chorych z osteoporozą i kamicą nerkową
w przebiegu hiperkalciurii

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki wpływające na proces

wchłaniania Ca z przewodu

pokarmowego



Witamina D (aktywna forma) -
niezbędna do czynnego wchłaniania



Białka - (zawarte w nich aminokwasy) -
ułatwiają transport Ca przez ścianę
jelitową



Laktoza (obecna w mleku)

-

ułatwia transport Ca



Magnez (obecny w żywności) - także ułatwia
wchłanianie Ca

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

WITAMINA D -

witamina rozpuszczalna w tłuszczach



Produkowana w skórze pod wpływem światła
ultrafioletowego (15 min. ekspozycji dziennie)



Dostarczana wraz z pożywieniem

– produkty zwierzęce (cholecalcyferol) - (tłuszcze ryb)
– produkty roślinne (ergocalcyferol)



Tkanki docelowe

– jelito - pobudza syntezę białka wiążącego wapń w

enterocytach, co umożliwia jego transport do krwi (pełni rolę
„klucza”)

– nerki - wzmaga zwrotne wchłanianie wapnia i fosforanów
– kości - pobudza osteoblasty, niezbędna do mineralizacji kości

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Witamina D -

przemiany, wpływ na homeostazę

Ca-P

7-DHC

7-DHC

Pre D

Pre D

3

3

25-hydroksylaza Vit D

25-hydroksylaza Vit D

25-OH-D

25-OH-D-1

25-OH-D-1









hydroksylaza Vit

hydroksylaza Vit

D

D

(-)

(-)

PTH

PTH

1,25-(OH)

2

-D

PTH

Surowica

Surowica

(prawidłowy

(prawidłowy

wapń i fosfor)

wapń i fosfor)

Ca

Ca

++,

++,

HPO

HPO

4

4

-

-

1,25-(OH)

2

-D

Ca

Ca

++

++

,

,

HPO

HPO

4

4

-

-

ciepło

Wit.D

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Stężenie 25 OHD w surowicy

(wykładnik zaopatrzenia organizmu w

witaminę D)

Interpretacja:

Norma: powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

Hipowitaminoza : poniżej 100 nmol / l lub 40 ng /
ml

Niedobory: poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml

Awitaminoza: poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobory witaminy D - następstwa

Niedobory witaminy D - następstwa

Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Stopień

Stopień

25-OH-D

25-OH-D

1.25-(OH)

1.25-(OH)

2

2

-D

-D

3

3

PTH

PTH

Osteopatia

Osteopatia

I

I

30-40 nmol/L

30-40 nmol/L









nie

nie

(12-16 ng/ml)

(12-16 ng/ml)

II

II

< 30 nmol/L

< 30 nmol/L





/

/









osteoporoza

osteoporoza

(12 ng/ml)

(12 ng/ml)

III

III

< 17 nmol/L

< 17 nmol/L













osteomalacja

osteomalacja

(< 6,8 ng/ml)

(< 6,8 ng/ml)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Następstwa niedoboru witaminy

D

Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

<15 nmol/L

<15 nmol/L

(= 6 ng/ml)

(= 6 ng/ml)

1.25-(OH)

1.25-(OH)

2

2

-D

-D









mineralizacji

mineralizacji

kości

kości

OSTEOMALACJA

OSTEOMALACJA

<30 nmol/L

<30 nmol/L

(= 12 ng/ml)

(= 12 ng/ml)

PTH

PTH









resorpcja

resorpcja

kości

kości

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROMALAC

OSTEOPOROMALAC

JA ?

JA ?





25-OH-D

25-OH-D





wchłanianie -

wchłanianie -

AbCa

AbCa

Ca surowica

Ca surowica





Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobór witaminy D - następstwa

kliniczne, zmiany biochemiczne

Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

n

is

ka

p

od

aż

C

a

n

is

ka

p

od

aż

C

a





25(OH)D

25(OH)D





PTH

PTH





Markery

Markery

kostne

kostne





BMD

BMD

wy

so

ka

p

od

aż

C

a

wy

so

ka

p

od

aż

C

a

Osteoporoza -

Osteoporoza -

z

zł

amania

amania

Czas

Czas

trwania

trwania

S

to

p

ie

ń

Osteomalacja

Osteomalacja

(ból, miopatia, strefy

(ból, miopatia, strefy

Loosera)

Loosera)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji

wskutek przewagi procesów resorpcji nad

tworzeniem w wyniku wzrostu wydzielania PTH

PTH

PTH

wzrost

wzrost

PTH

PTH

norma

norma

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

aktywacja i

aktywacja i

resorpcja

resorpcja

nadmierna

nadmierna

resorpcja

resorpcja

prawidłowa BMD

prawidłowa BMD

niska BMD

niska BMD

zmniejszona mineralizacja

zmniejszona mineralizacja

wydzielanie

wydzielanie

wzrost

wzrost

wydzielania

wydzielania

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiany stężenia PTH i 25(OH)D w

surowicy krwi z uwzględnieniem pory

roku:

-20

-20

-20

-20

sierpień

sierpień

sierpień

sierpień

-10

-10

-10

-10

sierpień

sierpień

sierpień

sierpień

luty

luty

luty

luty

luty

luty

luty

luty

0

0

0

0

10

10

10

10

20

20

20

20

30

30

30

30

40

40

40

40

%

z

m

ia

n

%

z

m

ia

n

PTH

PTH

PTH

PTH

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D

Holick M.F.

Holick M.F.

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiany BMD w L

2

-L

4

i neck-L

z uwzględnieniem pory roku

-4

-4

-4

-4

jesień - zima

jesień - zima

jesień - zima

jesień - zima

-2

-2

-2

-2

%

z

m

ia

n

B

M

D

%

z

m

ia

n

B

M

D

-3,6 %

-3,6 %

L

L

2

2

-L

-L

4

4

L

L

2

2

-L

-L

4

4

-3

-3

-3

-3

-1

-1

-1

-1

0

0

0

0

1

1

1

1

2

2

2

2

wiosna - lato

wiosna - lato

wiosna - lato

wiosna - lato

-3,0 %

-3,0 %

-0,4 %

-0,4 %

1,7 %

1,7 %

L

L

2

2

-L

-L

4

4

L

L

2

2

-L

-L

4

4

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Holick M.F.

Holick M.F.

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wtórna nadczynność przytarczyc;

wpływ na kości i mięśnie





Witamina D

Witamina D





PTH

PTH





Masa kostna

Masa kostna





Ca

Ca

s

s





Napięcie

Napięcie

mięśni

mięśni





TGF

TGF









BP-4

BP-4





IGF

IGF

aktywność

aktywność





Tworzenia

Tworzenia

kości

kości





Resorpcji

Resorpcji

kości

kości

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Suplementacja witaminą D (400-

1,000 I.U.)

zyski i ograniczenia

Niedobór witaminy D

Niedobór witaminy D

(

(





25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

)

)

Witamina D

Witamina D

3

3





25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

Nerki

Nerki





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

Bez niedoboru witaminy D

Bez niedoboru witaminy D

(N 25-(OH)D

(N 25-(OH)D

3

3

)

)

Witamina D

Witamina D

3

3









25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie

magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie

Nerki

Nerki





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

•

Ograniczenie w działaniu dopóki

Ograniczenie w działaniu dopóki





25(OH)D

25(OH)D

•

Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)

Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)

2

2

D

D

3

3

przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń

przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń

farmakologicznych

farmakologicznych











25(OH)D

25(OH)D

3

3

przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne

przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne

Wątroba

Wątroba

Wątroba

Wątroba

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

D

3

25OHD

3

1-OHD

3

1,25(OH)

2

D

3

Nazwa handlowa

Vit. D3 Devisol Alphacalcidolum

Rocaltrol
1 kropla 1 kropla kaps
kaps
= 420 j. = 5 g 0,25 i 1 g

0,25 i 0,5 g

Dawka profilaktyczna

420-1260 j. 1-5 g 0,25-0,5 g

0,25-0,5 g

Dawka terapeutyczna

3tys-10tys j. 20-200 g 0,5-3,0 g

0,5-3,0 g

Początek działania

1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni

2-5 dni

Preparaty witaminy D

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Przemiany witaminy D

3

i

alfacalcidolu

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

HO

HO

CH

CH

2

2

25

25

OH

OH

OH

OH

OH

OH

Nerki

Nerki

24,25-(OH)

24,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

24hydroksylaza

24hydroksylaza

1

1





hydroksylaza

hydroksylaza

Skóra

Skóra

Witamina D

Witamina D

3

3

Alfacalcidol

Alfacalcidol

Jedzenie

Jedzenie

UV

UV

Wątroba

Wątroba

Krew

Krew

25-(OH)D

25-(OH)D

3

3

Wątroba / Kości

Wątroba / Kości

25hydroksylaza

25hydroksylaza

25hydroksylaza

25hydroksylaza

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Działanie aktywnej witaminy D

Jelitowe wchłanianie wapnia

Jelitowe wchłanianie wapnia





Poliferacja komórek przytarczyc

Poliferacja komórek przytarczyc





Synteza PTH

Synteza PTH





Aktywność PTH

Aktywność PTH





Sekrecja kalcytoniny

Sekrecja kalcytoniny





Hamowanie uwalniania cytokin

Hamowanie uwalniania cytokin

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-

(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-





)

)

Perforacja beleczek kostnych

Perforacja beleczek kostnych





Osteomalacja subkliniczna

Osteomalacja subkliniczna





Procesy reperacji kości

Procesy reperacji kości





Synteza macierzy kostnej

Synteza macierzy kostnej





Czynniki wzrostowe kości

Czynniki wzrostowe kości





Siła mięśniowa

Siła mięśniowa





Ruchomość stawów

Ruchomość stawów





Zaburzenia równowagi

Zaburzenia równowagi





Koordynacja ruchowa

Koordynacja ruchowa





Komfort życiowy

Komfort życiowy





Resorpcja kości

Resorpcja kości





Jakość kości

Jakość kości





Ryzyko

Ryzyko

upadków

upadków





Częstość złamań

Częstość złamań





żć

żć

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Osteoporoza pomenopauzalna

i alfa-kalcidol





Estrogeny

Estrogeny





Wchłaniania Ca z p.

Wchłaniania Ca z p.

pokarmowego (

pokarmowego (





Wit D/oporności)

Wit D/oporności)





Apoptoza osteoklastów (TGF

Apoptoza osteoklastów (TGF





)

)





Cytokin (IL-1, IL-6, TNF

Cytokin (IL-1, IL-6, TNF





)

)





Resorpcji kości

Resorpcji kości

Alfa-kalcidol

Alfa-kalcidol





Ryzyko złamań

Ryzyko złamań





Masa kości

Masa kości





Jakość kości

Jakość kości

_

_

_

_

+

+

+

+

Alfa-kalcidol

Alfa-kalcidol

TGF

TGF









Calcitonin

Calcitonin





Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Stężenie kalcitriolu w kościach

po menopauzie - ze złamaniami szyjki

kości udowej (sz.k.u.) i zdrowych

0

5

10

15

20

25

30

Kobiety po menopauzie (ze

złamaniami sz.k.u.)

Kobiety po menopauzie

(zdrowe)

S

tę

ż

e

n

ie

k

a

lc

it

ri

o

lu

w

S

tę

ż

e

n

ie

k

a

lc

it

ri

o

lu

w

k

o

ś

c

ia

c

h

(

p

g

/g

)

k

o

ś

c

ia

c

h

(

p

g

/g

)

p<0,001

Dambacher M.A. I wsp.: Osteoporosis and active vitamin D metabolites. Litera
Rheumatologica 18. EULAR Publ. Basle 1996.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena leczenia alfa-kalcidolem i

wapniem zaawansowanej

osteoporozy u kobiet

0

100

200

300

400

Alfa-kalcidol

Kontrola

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

ó

w

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

ó

w

(n

a

1

0

0

0

p

a

c

je

n

tó

w

(n

a

1

0

0

0

p

a

c

je

n

tó

w

ro

c

z

n

ie

)

ro

c

z

n

ie

)

n=20

n=20

n=24

n=24

Christiansen C. I wsp.: IV International Symposium on Osteoporosis. Hong
Kong 1993.

p<0,05

(1g dziennie + 300 mg

wapnia)

(300 mg wapnia)

341

341

100

100

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena 1,7 do 2,1 letniego leczenia

osteoporozy starczej alfa-kalcidolem

(1



g dziennie) wobec grupy kontrolnej

0

500

1000

1500

2000

kontrola

1alfa(OH)-D3 1alfa(OH)-D3 +

Ca

Ca

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

o

s

łu

p

a

L

ic

z

b

a

z

ła

m

a

ń

k

rę

g

o

s

łu

p

a

(n

a

1

0

0

0

p

a

c

je

n

tó

w

(n

a

1

0

0

0

p

a

c

je

n

tó

w

ro

c

z

n

ie

)

ro

c

z

n

ie

)

* p<0,01
** p<0,10

n=22

n=22

n=16

n=16

n=23

n=23

**

*

Orimo H. I wsp.: Reduced occurrence of vertebral crush fracture in senile
osteoporosis treated with 1(OH)-vitaminD3. Bone Miner., 1987,3,47.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

OP posterydowa a aktywna

witamina D

GS

GS

Osteoblasty i

Osteoblasty i

komórkipierwotne

komórkipierwotne

Kora nadnerczy

Kora nadnerczy

Androgeny i jądra

Androgeny i jądra

Osteoklasty

Osteoklasty

(

(





aktywność)

aktywność)

Przytarczyca

Przytarczyca

(

(





sekrecja PTH)

sekrecja PTH)

Jelito cienkie

Jelito cienkie

(

(





absorpcja Ca)

absorpcja Ca)

Nerki

Nerki

(

(





resorpcja Ca)

resorpcja Ca)





Aktywność

Aktywność

1-alfa Hydroxyny

1-alfa Hydroxyny

Tworzenie kości

Tworzenie kości





Resorpcja kości

Resorpcja kości





Niedobory wapnia

Niedobory wapnia





Częstość

Częstość

złamań

złamań





Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Witamina D a osteoporoza



Prewencja niedoborów witaminy D

Prewencja niedoborów witaminy D



Terapia wspomagająca w leczeniu antyresorpcyjnym

Terapia wspomagająca w leczeniu antyresorpcyjnym



Nie wskazana jako monoterapia osteoporozy

Nie wskazana jako monoterapia osteoporozy

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Alfacalcidol a osteoporoza

Alfacalcidol

Alfacalcidol

Wątroba / kość

Wątroba / kość





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

Leczenie osteoporozy

Leczenie osteoporozy

-

-





Syntezy PTH

Syntezy PTH

-

-





Metabolizmu: mięśnie, układ

Metabolizmu: mięśnie, układ

nerwowy

nerwowy

-

-





Odpowiedzi immunologicznej

Odpowiedzi immunologicznej

Wskazania

Wskazania

- Osteoporoza starcza

- Osteoporoza starcza

- Osteoporoza pomenopauzalna

- Osteoporoza pomenopauzalna

- osteoporoza posterydowa

- osteoporoza posterydowa





1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

D

D

3

3

we krwi i kości

we krwi i kości

bez udziału nerki (regulacja)

bez udziału nerki (regulacja)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

LECZENIE OSTEOPOROZY

witamina D

 Zapotrzebowanie dobowe - 400-800

j.m./d

 Zalecana podaż w osteoporozie:

Witamina D - 400-2200

j.m/d

(1 kr – 420 j.m.)
Devisol

25

[25 (OH)D] - 5 - 20 g/d

(1 kr – 5 g)
Alfacalcidiolum [1(OH)D] - 0,25 – 0,5

g/d

(1 kaps.0,25 g; 1g)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

LECZENIE OSTEOPOROZY

rola wapnia i witaminy D

 Leczenie wspomagające w osteoporozie

(Ca+wit.D)

Wapń:

- zapotrzebowanie 1000 – 1500 mg/d
- podaż w polskiej diecie 400 – 600 mg/d
- niedobór w pożywieniu 400 –1100 mg/d

Witamina D:

- zapotrzebowanie 400-800 j/d

- niedobór zwłaszcza u ludzi starych

 Leczenie OP-starczej 0,5 – 1,0 g 1OHD

3

+ Ca

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Patogeneza osteoporozy - schemat

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

Nadmiar białka

Nadmiar białka

Nadmiar sodu

Nadmiar sodu

Diuretyki pętlowe

Diuretyki pętlowe

Niedobór

Niedobór

estrogenów

estrogenów

Alaktazja

Alaktazja

Alergia mleczna

Alergia mleczna

Nawyki

Nawyki

Zalecenia

Zalecenia

lekarskie

lekarskie

Niedobór

Niedobór

androgenów

androgenów

Zawaansowany wiek

Zawaansowany wiek

Glikokortykoidy

Glikokortykoidy

Alkohol

Alkohol

Niska waga ciała

Niska waga ciała

Mała aktywność

Mała aktywność

fizyczna

fizyczna

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

Niedobór wit. D

Niedobór wit. D

Zmniejszone

Zmniejszone

tworzenie

tworzenie

Osteoporoza

Osteoporoza

Wzmożona

Wzmożona

resorpcja

resorpcja

Nasilona

Nasilona

kalciuria

kalciuria

Zmniejszone

Zmniejszone

wchłanianie

wchłanianie

wapnia

wapnia

Zmniejszona podaż

Zmniejszona podaż

wapnia z

wapnia z

pożywieniem

pożywieniem

Nadczynność

Nadczynność

tarczycy i

tarczycy i

przytarczyc

przytarczyc

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecenia żywieniowe a tkanka

kostna



Odpowiednia podaż wapnia

–

z uwzględnieniem wieku i płci

–

dzienna racja pokarmowa winna zawierać:

2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego



Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca:P tj. 1:1

–

zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego

–

ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów cukierniczych,
zup w proszku, coca-coli /źródło pirofosforanów

/



Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C



Zmniejszenie spożycia soli kuchennej



Nienadużywanie alkoholu i kawy



Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zaburzenia gospodarki mineralnej i

znaczenie czynników żywieniowych

(„kuchnia OP”)

Ewa Marcinowska-Suchowierska

Ewa Marcinowska-Suchowierska

Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP

Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP

00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka osteoporozy

I

I

. Związane z trybem życia:

. Związane z trybem życia:

1. mała aktywność fizyczna

1. mała aktywność fizyczna

2. palenie tytoniu

2. palenie tytoniu

II.

II.

Żywieniowe:

Żywieniowe:

1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie

1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie

wapnia:

wapnia:

a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie

a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie

mleka)

mleka)

b. hipolaktazja

b. hipolaktazja

c. stosowanie diety wegetariańskiej

c. stosowanie diety wegetariańskiej

2. zbyt niska podaż witaminy D:

2. zbyt niska podaż witaminy D:

a. niedostateczne spożycie ryb

a. niedostateczne spożycie ryb

b. mała ekspozycja na światło słoneczne

b. mała ekspozycja na światło słoneczne

3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie

3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie

wapnia

wapnia

z moczem

z moczem

4. niedobór masy ciała

4. niedobór masy ciała

5. nadużywanie alkoholu

5. nadużywanie alkoholu

III.

III.

Genetyczne

Genetyczne

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

menopauza

menopauza

wiek

wiek

okres

okres

dojrzewania

dojrzewania

m

a

s

a

k

o

s

tn

a

m

a

s

a

k

o

s

tn

a

szczytowa masa kostna

szczytowa masa kostna

niedobór Ca w diecie

niedobór Ca w diecie

unikanie słońca, brak ruchu

unikanie słońca, brak ruchu

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

70

70

80

80

0

0

90

90

strefa złamań

strefa złamań

Zależność między dietą i ruchem na

świeżym powietrzu a szczytową masą

kostną

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Szczytowa masa kostna

Szczytowa masa kostna

Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne

Stan odżywienia

Stan odżywienia

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna

Poziom hormonów

Poziom hormonów

płciowych

płciowych

Czynniki wpływające na wielkość

szczytowej masy kostnej

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiana masy kostnej związana z

wiekiem

w zależności od czynników

środowiskowych

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń

Wapń

noworodki

noworodki

60 mg / kg

60 mg / kg

dzieci

dzieci

800 mg /

800 mg /

dobę

dobę

młodzież dorastająca

młodzież dorastająca

1200 mg / dobę

1200 mg / dobę

dorośli

dorośli

1000 mg / dobę

1000 mg / dobę

starcy

starcy

1500 mg / dobę

1500 mg / dobę

Witamina D

Witamina D

noworodki

noworodki

400 IU / dobę

400 IU / dobę

dzieci

dzieci

600 IU / dobę

600 IU / dobę

młodzież dorastająca

młodzież dorastająca

600 IU / dobę

600 IU / dobę

dorośli

dorośli

400 IU / dobę

400 IU / dobę

starcy

starcy

600 IU / dobę

600 IU / dobę

Zalecane dzienne spożycie (RDA) :

wapnia i witaminy D

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecane proporcje Ca:P

w pożywieniu (RDA)



dorośli

dorośli

Ca:P = 1:1

Ca:P = 1:1



dzieci - 0-6 m-c życia

dzieci - 0-6 m-c życia

Ca:P = 1:1,3

Ca:P = 1:1,3



dzieci - 6-12 m-c życia

dzieci - 6-12 m-c życia

Ca:P = 1:1,2

Ca:P = 1:1,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Spożycie wapnia u dzieci, kobiet i

mężczyzn w latach 1989-1991 (USA)

Calvo M. J. Nutr. 1996, 126, 1173.

Calvo M. J. Nutr. 1996, 126, 1173.

0

0

0

0

1-3

1-3

1-3

1-3

4-6

4-6

4-6

4-6

7-10

7-10

7-10

7-10

11-14

11-14

11-14

11-14

15-18

15-18

15-18

15-18

19-24

19-24

19-24

19-24

25-50

25-50

25-50

25-50

51-64

51-64

51-64

51-64

65+

65+

65+

65+

Wiek w latach

RD

RD

A

A

W

a

p

ń

m

g

/d

W

a

p

ń

m

g

/d

200

200

200

200

400

400

400

400

600

600

600

600

800

800

800

800

1000

1000

1000

1000

1200

1200

1200

1200

1400

1400

1400

1400

kobiet

kobiet

y

y

mężczyź

mężczyź

ni

ni

dzieci

dzieci

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiana stosunku Ca : P w pożywieniu

u kobiet i mężczyzn w latach 1989-

1991 (USA)

S

to

su

n

e

k

C

a

:

P

0,0

0,0

0,0

0,0

0,2

0,2

0,2

0,2

0,4

0,4

0,4

0,4

0,6

0,6

0,6

0,6

0,8

0,8

0,8

0,8

1,0

1,0

1,0

1,0

1,2

1,2

1,2

1,2

1,4

1,4

1,4

1,4

1-3

1-3

1-3

1-3

4-6

4-6

4-6

4-6

7-10

7-10

7-10

7-10

11-14

11-14

11-14

11-14

15-18

15-18

15-18

15-18

19-24

19-24

19-24

19-24

25-50

25-50

25-50

25-50

51-64

51-64

51-64

51-64

65+

65+

65+

65+

Wiek w latach

RDA

RDA

90

90

50

50

10

10

Calvo M. J. Nutr. 1996, 126, 1173.

Calvo M. J. Nutr. 1996, 126, 1173.

mężczyźni

mężczyźni

kobiety

kobiety

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Spożycie fosforu przez kobiety w

zależności od rodzajów diet w latach

1989-1991 (USA)

0

0

0

0

1-3

1-3

1-3

1-3

4-6

4-6

4-6

4-6

7-10

7-10

7-10

7-10

11-14

11-14

11-14

11-14

15-18

15-18

15-18

15-18

19-24

19-24

19-24

19-24

25-50

25-50

25-50

25-50

51-64

51-64

51-64

51-64

65+

65+

65+

65+

Wiek w latach

400

400

400

400

800

800

800

800

1200

1200

1200

1200

1600

1600

1600

1600

2000

2000

2000

2000

RD

RD

A

A

F

o

sf

o

r

m

g

/d

F

o

sf

o

r

m

g

/d

kobiety

kobiety

Calvo M. J. Nutr. 1996, 126, 1173.

Calvo M. J. Nutr. 1996, 126, 1173.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Spożycie fosforu przez mężczyzn

zależności od rodzajów diet w latach

1989-1991 (USA)

0,0

0,0

0,0

0,0

1-3

1-3

1-3

1-3

4-6

4-6

4-6

4-6

7-10

7-10

7-10

7-10

11-14

11-14

11-14

11-14

15-18

15-18

15-18

15-18

19-24

19-24

19-24

19-24

25-50

25-50

25-50

25-50

51-64

51-64

51-64

51-64

65+

65+

65+

65+

Wiek w latach

RD

RD

A

A

F

o

sf

o

r

m

g

/d

F

o

sf

o

r

m

g

/d

mężczyźni

mężczyźni

400

400

400

400

800

800

800

800

1200

1200

1200

1200

1600

1600

1600

1600

2000

2000

2000

2000

2400

2400

2400

2400

2800

2800

2800

2800

Calvo M. J. Nutr. 1996, 126, 1173.

Calvo M. J. Nutr. 1996, 126, 1173.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość fosforu w całodziennych

racjach pokarmowych w latach 1973-1990

na tle danych

o zawartości wapnia

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Fosfor

mg/dz/os

Wapń

mg/dz/os

Ca:P

1973

1167

622

1:1,9

1980

1354

695

1:1,9

1981

1317

717

1:1,8

1986

1104

588

1:1,9

1989

945

573

1:1,6

1990

988

456

1:2,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość fosforu w całodziennych

racjach pokarmowych w latach 1973-

1990 na tle danych o zawartości

wapnia

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Fosfor

mg/dz/os

Wapń

mg/dz/os

Ca:P

1973

1167

622

1:1,9

1980

1354

695

1:1,9

1981

1317

717

1:1,8

1986

1104

588

1:1,9

1989

945

573

1:1,6

1990

988

456

1:2,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wzajemne relacje między Ca i P

w wybranych produktach w

odniesieniu do wartości

energetycznych

Produkt

Stosunek

Ca : P

mgCa/1000 kcal

mleko kobiece

1,53

0,36

mleko krowie 3,5% tł

1,35

1,93

mleko krowie 2% tł.

1,35

2,51

ser edamski 40% tł.

1,60

2,44

twaróg chudy

0,39

0,92

jogurt 2% tł.

1,39

2,83

maślanka

1,39

2,64

pieczywo pszenne

0,20

0,07

wołowina

0,03

0,04

kurczak chudy

0,06

0,10

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ diety bogatofosforanowej

na masę kostną

Dieta wysoko P

Dieta wysoko P

( niski Ca : P )

( niski Ca : P )

Ubytek masy kostnej

Ubytek masy kostnej

Ca

Ca

2+

2+

P

P

i

i

przytarczyce

przytarczyce

PTH

PTH 

Ca

Ca

2+

2+



P

P

i

i



surowica

surowica

P

P

i

i

Ca

Ca

2+

2+

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.



3 szklanki mleka

3 szklanki mleka



2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego

2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego



1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera

1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera

twarogowego

twarogowego

i 200 g sardynek

i 200 g sardynek



1 szklanka kefiru, 100 g soji, 2 plasterki sera

1 szklanka kefiru, 100 g soji, 2 plasterki sera

żółtego

żółtego

i 100 g boćwiny

i 100 g boćwiny

Pokrycie dobowego zapotrzebowania

na wapń

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Szklanka mleka o średniej zawartości tłuszczu

pokrywa dzienne zapotrzebowanie dziewcząt

i młodych kobiet na :

witaminę B

2

w 20 %

witaminę A w 6 %
magnez w 10 %
energię

w 5

%
białko w 10 %
fosfor w 25 %
cynk

w 6 %

wapń

wapń

w 25 %

w 25 %

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość wapnia elementarnego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wchłanianie wapnia zawartego

w związkach wapniowych

0

10

20

30

40

50

węglan
wapnia

glukonian

wapnia

mleczan

wapnia

cytrynian

wapnia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki wpływające na proces

wchłaniania Ca z przewodu

pokarmowego



Witamina D (aktywna forma)

Witamina D (aktywna forma)

-

-

niezbędna

niezbędna

do czynnego wchłaniania

do czynnego wchłaniania



Białka

Białka

- (zawarte w nich aminokwasy) -

- (zawarte w nich aminokwasy) -

ułatwiają transport Ca przez ścianę jelitową

ułatwiają transport Ca przez ścianę jelitową



Laktoza

Laktoza

(obecna w mleku)

(obecna w mleku)

-

-

ułatwia transport Ca

ułatwia transport Ca



Magnez

Magnez

(obecny w żywności) -

(obecny w żywności) -

także ułatwia

także ułatwia

wchłanianie Ca

wchłanianie Ca

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Witamina D -

przemiany, działanie na

homeostazę Ca-P

7-DHC

7-DHC

Pre D

Pre D

3

3

ciepło

ciepło

25-hydroksylaza Vit D

25-hydroksylaza Vit D

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D-1

25-OH-D-1





hydroksylaza Vit D

hydroksylaza Vit D

P i inne

P i inne

czynniki

czynniki

(-)

(-)

PTH

PTH

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

-D

-D

PTH

Surowica

Surowica

(prawidłowy

(prawidłowy

wapń i fosfor)

wapń i fosfor)

Ca

Ca

++,

++,

HPO

HPO

4

4

-

-

1,25-(OH)

1,25-(OH)

2

2

-D

-D

Ca

Ca

++

++

,

,

HPO

HPO

4

4

-

-

kalcytonina

kalcytonina

Vit D

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Stężenie krążącej witaminy D u zdrowych młodych

i starszych osób po nasłonecznieniu całego ciała

jedną najmniejszą dawką rumieniową

0

1

2

3

4

5

6

7

0

10

20

30

40

dzień

dzień

osoby starsze

osoby starsze

osoby młode

osoby młode

Holick MF, AM J Clin Nutr 1994; 60: 619

Holick MF, AM J Clin Nutr 1994; 60: 619

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiany stężenia PTH i 25(OH)D w

surowicy krwi z uwzględnieniem pory

roku:

-20

-20

-20

-20

sierpień

sierpień

sierpień

sierpień

-10

-10

-10

-10

sierpień

sierpień

sierpień

sierpień

luty

luty

luty

luty

luty

luty

luty

luty

0

0

0

0

10

10

10

10

20

20

20

20

30

30

30

30

40

40

40

40

%

z

m

ia

n

%

z

m

ia

n

PTH

PTH

PTH

PTH

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D

25-OH-D

Holick M.F.

Holick M.F.

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmiany BMD w L

2

-L

4

i neck-L

z uwzględnieniem pory roku

-4

-4

-4

-4

jesień - zima

jesień - zima

jesień - zima

jesień - zima

-2

-2

-2

-2

%

z

m

ia

n

B

M

D

%

z

m

ia

n

B

M

D

-3,6 %

-3,6 %

L

L

2

2

-L

-L

4

4

L

L

2

2

-L

-L

4

4

-3

-3

-3

-3

-1

-1

-1

-1

0

0

0

0

1

1

1

1

2

2

2

2

wiosna - lato

wiosna - lato

wiosna - lato

wiosna - lato

-3,0 %

-3,0 %

-0,4 %

-0,4 %

1,7 %

1,7 %

L

L

2

2

-L

-L

4

4

L

L

2

2

-L

-L

4

4

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Neck-L

Holick M.F.

Holick M.F.

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

J. Nutr. 1996, 126, 1160 s

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Stężenie 25 OHD w surowicy

(wykładnik zaopatrzenia organizmu w

witaminę D)

Interpretacja:

Interpretacja:

Norma

Norma

:

:

powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

Hipowitaminoza

Hipowitaminoza

:

:

poniżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

poniżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml

Niedobory

Niedobory

:

:

poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml

poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml

Awitaminoza

Awitaminoza

:

:

poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml

poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wtórna nadczynność przytarczyc;

wpływ na kości i mięśnie





Witamina D

Witamina D





PTH

PTH





Masa kostna

Masa kostna





Ca

Ca

s

s





Napięcie

Napięcie

mięśni

mięśni





TGF

TGF









BP-4

BP-4





IGF

IGF

aktywność

aktywność





Tworzenia

Tworzenia

kości

kości





Resorpcji

Resorpcji

kości

kości





Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji

wskutek przewagi procesów resorpcji nad

tworzeniem w wyniku wzrostu wydzielania PTH

PTH

PTH

wzrost

wzrost

PTH

PTH

norma

norma

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoblast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

osteoklast

aktywacja i

aktywacja i

resorpcja

resorpcja

nadmierna

nadmierna

resorpcja

resorpcja

prawidłowa BMD

prawidłowa BMD

niska BMD

niska BMD

zmniejszona mineralizacja

zmniejszona mineralizacja

wydzielanie

wydzielanie

wzrost

wzrost

wydzielania

wydzielania

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

czynników

czynników

miejscowych

miejscowych

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobór witaminy D - następstwa

kliniczne, zmiany biochemiczne

Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

n

is

ka

p

od

aż

C

a

n

is

ka

p

od

aż

C

a





25(OH)D

25(OH)D





PTH

PTH





Markery

Markery

kostne

kostne





BMD

BMD

wy

so

ka

p

od

aż

Ca

wy

so

ka

p

od

aż

Ca

Osteoporoza -

Osteoporoza -

złamania

złamania

Czas

Czas

trwania

trwania

S

to

p

ie

ń

S

to

p

ie

ń

Osteomalacja

Osteomalacja

(ból, miopatia, strefy

(ból, miopatia, strefy

Loosera)

Loosera)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobory witaminy D - następstwa

Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Stopień

Stopień

25-OH-D

25-OH-D

1.25-(OH)

1.25-(OH)

2

2

-D

-D

3

3

PTH

PTH

Osteopatia

Osteopatia

I

I

30-40 nmol/L

30-40 nmol/L









nie

nie

(12-16 ng/ml)

(12-16 ng/ml)

II

II

< 30 nmol/L

< 30 nmol/L





/

/









osteoporoza

osteoporoza

(12 ng/ml)

(12 ng/ml)

III

III

< 17 nmol/L

< 17 nmol/L

















osteomalacja

osteomalacja

(< 6,8 ng/ml)

(< 6,8 ng/ml)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ zwiększonej podaży białka zwierzęcego

(od 40-80g/dobę) na wydalanie z moczem:

Ca, P, kreatyniny, mocznika

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

40

40

80

80

0

0

2

2

4

4

6

6

Ca (mmol/d)

Ca (mmol/d)

40

40

80

80

0

0

15

15

20

20

25

25

P (mmol/d)

P (mmol/d)

40

40

80

80

0

0

4

4

8

8

16

16

Kreatynina

Kreatynina

(mmol/d)

(mmol/d)

40

40

80

80

0

0

40

40

0

0

Mocznik (mmol/d)

Mocznik (mmol/d)

10

10

5

5

12

12

10

10

0

0

20

20

0

0

30

30

0

0

P<.0

P<.0

05

05

P<.0

P<.0

1

1

NS

NS

P<.0

P<.0

05

05

Podaż białka (g)

Podaż białka (g)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wydalanie wapnia z moczem

w zależności od podaży białka i

sodu

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

C

a

-

a

b

so

rp

c

ja

l

u

b

w

yd

a

la

n

ie

0

0

5

5

-5

-5

0

0

200

200

-200

-200

10

10

400

400

mmol

mmol

mg

mg

Ca - podaż

Ca - podaż

mg

mg

mmol

mmol

0

0

0

0

15

15

21

21

33

33

50

50

600

600

840

840

1320

1320

2000

2000

Wchłanianie Ca

Wchłanianie Ca

Wysokie białko lub

Wysokie białko lub

sód

sód

Normalne białko i

Normalne białko i

sód

sód

Niskie białko lub

Niskie białko lub

sód

sód

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zwiększone wydalanie wapnia:



Dieta bogata w sód.

Dieta bogata w sód.

Wzrost zawartości sodu w diecie o 100 mmol powoduje

Wzrost zawartości sodu w diecie o 100 mmol powoduje

zwiększenie wydalania wapnia w moczu o 1,3

zwiększenie wydalania wapnia w moczu o 1,3

mmol/dobę

mmol/dobę

.

.



Nadkonsumpcja białka.

Nadkonsumpcja białka.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Palenie tytoniu i nadmierne spożycie

alkoholu

PALENIE TYTONIU:



Bezpośrednio hamuje czynność osteoblastów



Prowadzi do wcześniejszej o 5 lat menopauzy i przedwczesnego
niedoboru estrogenów

NADMIERNE SPOŻYCIE ALKOHOLU:



Hamuje jelitowe wchłanianie wapnia



Zaburza metabolizm wit. D

3



Hamuje czynność gonad

(hipoestrogenizm oraz niedobór testosteronu)



Działa bezpośrednio toksycznie na komórki kostne

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Cynk, mangan, miedź,

witamina K i witamina C



Cynk, mangan, miedź

Cynk, mangan, miedź

- kofaktory enzymów

- kofaktory enzymów

biorących udział w syntezie różnych składników

biorących udział w syntezie różnych składników

macierzy kostnej.

macierzy kostnej.



Witamina K

Witamina K

- niezbędna do produkcji białek:

- niezbędna do produkcji białek:

osteocalcyny (BGP) i nefrocalcyny. BGP jest

osteocalcyny (BGP) i nefrocalcyny. BGP jest

podstawowym niekolagenowym białkiem kości.

podstawowym niekolagenowym białkiem kości.



Witamina C

Witamina C

- niezbędna do produkcji kolagenu.

- niezbędna do produkcji kolagenu.

Badania prospektywne wykazały, że u osób z

Badania prospektywne wykazały, że u osób z

wyższym pobraniem witaminy C złamania kości

wyższym pobraniem witaminy C złamania kości

występowały z mniejszą częstością

występowały z mniejszą częstością

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecenia żywieniowe a tkanka kostna



Odpowiednia podaż wapnia

–

z uwzględnieniem wieku i płci

–

dzienna racja pokarmowa winna zawierać:

2-4 szklanki mleka /jogurt lub kefir/ + 2 plasterki sera białego



Utrzymanie prawidłowego stosunku spożywanego Ca:P tj. 1:1

–

zapewnia optymalne wchłanianie Ca z p. pokarmowego

–

ograniczyć konsumpcję: mięsa i jego przetworów, wyrobów cukierniczych,
zup w proszku, coca-coli /źródło pirofosforanów

/



Racjonalna podaż: białka, sodu, witaminy C



Zmniejszenie spożycia soli kuchennej



Nienadużywanie alkoholu i kawy



Zapobieganie i zwalczanie uzależnienia od tytoniu

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Patogeneza osteoporozy - schemat

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

Nadmiar białka

Nadmiar białka

Nadmiar sodu

Nadmiar sodu

Diuretyki pętlowe

Diuretyki pętlowe

Niedobór

Niedobór

estrogenów

estrogenów

Alaktazja

Alaktazja

Alergia mleczna

Alergia mleczna

Nawyki

Nawyki

Zalecenia

Zalecenia

lekarskie

lekarskie

Niedobór

Niedobór

androgenów

androgenów

Zawaansowany wiek

Zawaansowany wiek

Glikokortykoidy

Glikokortykoidy

Alkohol

Alkohol

Niska waga ciała

Niska waga ciała

Mała aktywność

Mała aktywność

fizyczna

fizyczna

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu

Niedobór wit. D

Niedobór wit. D

Zmniejszone

Zmniejszone

tworzenie

tworzenie

Osteoporoza

Osteoporoza

Wzmożona

Wzmożona

resorpcja

resorpcja

Nasilona

Nasilona

kalciuria

kalciuria

Zmniejszone

Zmniejszone

wchłanianie

wchłanianie

wapnia

wapnia

Zmniejszona podaż

Zmniejszona podaż

wapnia z

wapnia z

pożywieniem

pożywieniem

Nadczynność

Nadczynność

tarczycy i

tarczycy i

przytarczyc

przytarczyc

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko złamań biodra

Ryzyko złamań biodra

0-2

0-2

3-4

3-4

>5

>5

Lic

zb

a c

zy

nn

ikó

w

Lic

zb

a c

zy

nn

ikó

w

Wysoka

Wysoka

Średnia

Średnia

Niska

Niska

Gęs

toś

ć m

ine

raln

a k

ośc

i

Gęs

toś

ć m

ine

raln

a k

ośc

i

0

0

10

10

20

20

30

30

L

ic

zb

a

z

ła

m

a

ń

b

io

d

ra

L

ic

zb

a

z

ła

m

a

ń

b

io

d

ra

(n

a

1

0

0

0

k

o

b

ie

t

ro

c

zn

ie

)

(n

a

1

0

0

0

k

o

b

ie

t

ro

c

zn

ie

)

27.3

27.3

14.7

14.7

9.4

9.4

1.9

1.9

1.1

1.1

1.1

1.1

2.6

2.6

4.0

4.0

5.6

5.6

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

LECZENIE OSTEOPOROZY

rola wapnia i witaminy D

 Leczenie wspomagające w osteoporozie

(Ca+wit.D)

Wapń:

- zapotrzebowanie 1000 – 1500 mg/d
- podaż w polskiej diecie 400 – 600 mg/d
- niedobór w pożywieniu 400 –1100 mg/d

Witamina D:

- zapotrzebowanie 400-800 j/d

- niedobór zwłaszcza u ludzi starych

 Leczenie OP-starczej 0,5 – 1,0 g 1OHD

3

+ Ca

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

LECZENIE OSTEOPOROZY

witamina D

 Zapotrzebowanie dobowe - 400-800

j.m./d

 Zalecana podaż w osteoporozie:

Witamina D - 400-2200

j.m/d

(1 kr – 420 j.m.)
Devisol

25

[25 (OH)D] - 5 - 20 g/d

(1 kr – 5 g)
Alfacalcidiolum [1(OH)D] - 0,25 – 0,5

g/d

(1 kaps.0,25 g; 1g)