Objawy chirurgiczne chorób układu

pokarmowego.

Metody rozpoznawania, wskazania

do leczenia chirurgicznego

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Główny objaw:

• 1. Silny ból brzucha
• 2. Niestrawność i wymioty
• 3. Dysfagia
• 4. Zaburzenia rytmu wypróżnień
• 5. Powiększenie obwodu brzucha
• 6. Krwawienie z przewodu pokarmowego
• 7. Żółtaczka
• 8. Inne objawy chorób przewodu

pokarmowego

Silny ból brzucha -

lokalizacja

1.

Nadbrzusze:

a) choroba wrzodowa
b) zapalenie trzustki
c) przepuklina rozworu przełykowego przepony
d) zapalenie pęcherzyka żółciowego
e) postać brzuszna zawału mięśnia sercowego

2.

Prawy górny kwadrant:

a) zapalenie pęcherzyka żółciowego (typowo)
b) zapalenie wątroby (powiększenie – napięcie

torebki)

Silny ból brzucha -

lokalizacja

3.

Lewy górny kwadrant:
a) choroba wrzodowa
b) zapalenie trzustki
c) pęknięcie śledziony (w następstwie urazu lub innych
chorób)
d) rozdęcie zagięcia śledzionowego okrężnicy

4.

Śródbrzusze:
a) choroba wrzodowa
b) choroby trzustki
c) nieżyt żołądkowo jelitowy
d) wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego
e) niedrożność jelita cienkiego (wgłobienie)

Silny ból brzucha -

lokalizacja

5.

Prawy i lewy bok::
a) kamica nerkowa, zakażenie układu moczowego
b) naciek zapalny przestrzeni zaotrzewnowej
- zakątnicze położenie wyrostka robaczkowego (strona prawa)
c) przewlekłe zaparcia (głownie strona lewa)

6.

Prawy dół biodrowy:
a) zapalenie wyrostka robaczkowego
b) zapalenie węzłów chłonnych krezki – głównie dotyczy dzieci
c) rak kątnicy
d) ileitis terminalis (choroba Leśniowskiego-Crohna)
e) choroby ginekologiczne, urologiczne

Silny ból brzucha -

lokalizacja

7.

Lewy dół biodrowy:
a) zapalenie uchyłków jelita grubego – dotyczy starszych
osób
b) zaparcia
c) rak esicy
d) wrzodziejące zapalenie jelita grubego
e) choroby ginekologiczne, urologiczne

8.

Okolica nadłonowa:
a) choroby urologiczne i ginekologiczne
b) zapalenie wyrostka robaczkowego – położenie miedniczne

9.

Pachwiny:
a) przepukliny

Silny ból brzucha -

charakter

1.

Stopniowo narastający
- choroby zapalne

2.

Nagły początek
- kolka nerkowa,
- perforacja przewodu pokarmowego,
- niedrożność jelit

3.

Tępy, piekący, ściskający, opasujący, pchnięcie nożem,

4.

Stały:
- wrzód trawienny, zapalenie trzustki
Kolkowy:
- jelita, moczowód, pęcherzyk żółciowy – najdłużej

trwający

Silny ból brzucha -

promieniowanie

1.

Plecy:

-trzustka i inne narządy zaotrzewnowe

(owrzodzenie XII-cy)

2.

Bark, łopatka:

- pęcherzyk żółciowy(prawa strona)
- ropnie podprzeponowe
- ostre zapalenie trzustki

3.

Okolica krzyżowo-lędźwiowa:

- jajniki

4.

Pachwiny:

- kolka nerkowa

Silny ból brzucha -

ustępowanie

1. Nagle – charakterystyczne dla bólów

kolkowych

2. Powoli – dotyczy bólu o etiologii zapalnej

3. Nie ustępuje – zapalenie otrzewnej

Silny ból brzucha –

czynniki zaostrzające i

łagodzące

1. Nasila się w trakcie ruchu – procesy

wenątrzbrzuszne przebiegające z

zapaleniem otrzewnej – chory spokojny –

leży w jednej pozycji – zgięte kolana –

rozlane zapalenie otrzewnej

2. Żadna pozycja nie przynosi ulgi – ból

kolkowy
chory niespokojny

3. Spożywanie niektórych pokarmów nasila

lub łagodzi dolegliwości

Silny ból brzucha –

badanie pacjenta

1.

Wygląd ogólny:
a) poty
- gorączka
- spadek ciśnienia
b) bladość powłok
- krwawienie
- inne stany chorobowe przebiegające ze wstrząsem

2.

Temperatura:
a) niska - w stanach wstrząsu – np. zapalenie
otrzewnej, trzustki
b) wzrastająca – choroby zapalne – np.zap. odm. nerek

Silny ból brzucha –

badanie pacjenta

3.

Parametry życiowe:
a)ciśnienie krwi
- niskie – przy zapaleniu otrzewnej
b) tętno
- szybkie – hipowolemia, choroby zapalne
c) oddech
- płytki – towarzyszy zapaleniu otrzewnej

4.

Badanie brzucha:
a) oglądanie:
- blizny po przebytych operacjach (zrosty, rozsiew)
- PRZEPUKLINY – pachwiny, pępek, blizny

Silny ból brzucha –

badanie pacjenta

b) osłuchiwanie:
- brak perystaltyki – zapalenie otrzewnej
- głośna, wysokotonowa perystaltyka – niedrożność jelit
c) opukiwanie
- masy lite, płynowe, gazowe
- skuteczna metoda i bardziej znośna dla pacjenta
wywoływania objawu otrzewnowego (Blumberga)
- zwiększone napięcie mięśniowe nad chorym miejscem
- płyn w jamie brzusznej (jest wtedy powyżej 1000ml –
jeśli daje się go wybadać)
d) badanie per rectum i per vaginam

Silny ból brzucha – inne

choroby

1.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

2.

Zawał mięśnia sercowego

3.

Zapalenie płuc

4.

Zator tętnicy krezkowej górnej

5.

Tętniak aorty brzusznej

6.

Ciąża pozamaciczna

7.

Mocznica

8.

Półpasiec

9.

Choroby zakaźne i zatrucia

10. Porfiria

Silny ból brzucha -

diagnostyka

1.

Wywiad

2.

Badanie pacjenta

3.

Badanie krwi

4.

Grupa krwi – zwłaszcza u pacjentów z objawami
krwawienia z p/pok.

5.

RTG przeglądowe jamy brzusznej
– wolny gaz pod przeponą
- poziomy płynów w rozdętych pętach jelitowych
- złogi – 90% w ukł. moczowym, 10% złogi żółciowe

6.

USG

7.

Tomografia komputerowa

Niestrawność i wymioty

Są następstwem:
1.

Silnego podrażnienia zakończeń czuciowych otrzewnej

ściennej i krezki np..
- zapalenie wyrostka robaczkowego
- ostra martwica trzustki(gwałtowne i stałe – bezpośrednie

drażnienia sąsiadującego splotu trzewnego

- skręt szypuły i torbieli jajnika

2.

Niedrożności narządu, którego ściana zawiera mięśnie

gładkie
- jelita(występują na szczycie bólu), przewody żółciowe,

moczowody
3.

Działania wchłoniętych toksyn na ośrodki mózgowe
- zapalenie otrzewnej

Niestrawność i wymioty

A) Czas jaki upłynął od spożycia pokarmu:
1.

Natychmiast po spożyciu – przełyk, wpust

2.

Około 30 minut po spożyciu – niedrożność odźwiernika

3.

Po kilku godzinach – niedrożność jelita cienkiego

4.

Kilka dni dolegliwości bólowe brzucha i wymioty – jelito
grube

B) Treść wymiotów:
1.

Pokarm – p/podobnie niedrożność odźwiernika, wrzód XII-
cy, rak żołądka

2.

Żółć – niedrożność poniżej zwieracza Oddiego

3.

Kałowe – niedrożność jelita niska

4.

Świeża krew – krwawiący wrzód, żylaki przełyku

Niestrawność i wymioty

• Zbierz dokładnie wywiad co do

przyjmowanych leków
spożytego pokarmu
wypitego alkoholu
przebytych operacjach
towarzyszących chorobach
PRZEPUKLINY!!!

Niestrawność i wymioty-

diagnostyka

1.

Wywiad

2.

Badanie pacjenta

3.

Badanie krwi

4.

Grupa krwi – zwłaszcza u pacjentów z objawami
krwawienia z p/pok.

5.

RTG przeglądowe jamy brzusznej

6.

USG

7.

Endoskopia

8.

Tomografia komputerowa

Dysfagia

1.

Przyczyny ogólne:
-porażenie opuszkowe
-miastenia
-histeria

2.

Światło przełyku:
-ciało obce – połyki (więziennictwo)

3.

Ściana przełyku:
-zwężenie zapalne – refluks żołądkowo-przełykowy
- spowodowane subst. żrącymi
-achalazja
-guz przełyku lub wpustu (spadek masy ciała)

Dysfagia

- uchyłek gardłowy (nocny kaszel)
- Zespół Plummera-Vinsona (stan

przdrakowy)

- Przełyk Barretta z dysplazją(stan

przedrakowy)

4.

Poza przełykiem:

-wole zamostkowe
-rak oskrzela
-powiększenie prawego przedsionka

Dysfagia-diagnostyka

RTG klatki piersiowej
Badanie z zastosowaniem barytu
Ezofagoskopia
Bronchoskopia
Tomografia komputerowa
Ultrasonografia endoskopowa
Manometria przełykowa i pH-metria

Zaburzenia rytmu

wypróżnień

1

Zaparcia i biegunka
- wykluczyć najpierw choroby nowotworowe !!!
- zwężenie jelita po przebytym zapaleniu uchyłków
- wrzodziejące zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa)
- Choroba Leśniowskiego-Crohna (ileitis terminalis)
- zwężenia po urazach odbytnicy lub odbytu

2.

Objawy towarzyszące:
-krew lub śluz w stolcu
-jasnoczerwona krew – choroby odbytu, odbytnicy
-ciemna krew – częściowo strawiona – esica i wyżej
-stolec zmieszany z krwią – powyżej esicy

Zaburzenia rytmu

wypróżnień

-ból
-spadek masy ciała
-uczucie parcia na stolec – guzy odbytnicy
-wzdęcie brzucha
-od zespołu jelita drażliwego – po nowotwór

3.

Wywiad rodzinny

-polipowatość rodzinna okrężnicy – cecha

dzidziczona

autosomalnie dominująco

-rak jelita – ryzyko wzrasta u osób obciążonych
-choroby zapalne jelit dziedziczone z antygenem

HLA B27

Zaburzenia rytmu

wypróżnień

4.

Wywiad środowiskowy

-choroby zakaźne – podróże
-przyjmowane leki
zaparcie

-p/bólowe opiaty

-uspokajające

biegunka
-leki przeczyszczające
-antybiotyki – rzekomobłoniaste zapalenie

jelit

Zaburzenia rytmu

wypróżnień-diagnostyka

1.

Oglądanie pacjenta
-bladość powłok – niedokrwistość
–nowotwór
-zaburzenia wchłaniania vit. B12 – np. w Crohnie
-żółtaczka – przerzuty do wątroby
-powiększenie węzłów chłonnych – szczególnie
w.Virchowa (przerzut do lewego dołu
nadobojczykowego w wewnątrzbrzusznych
chorobach
nowotworowych
-zmiany skórne – w chorobach zapalnych jelit

2.

BADANIE PER RECTUM!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Zaburzenia rytmu

wypróżnień-diagnostyka

3.

Badania dodatkowe

-morfologia krwi

– niedokrwistość mikrocytowa – neo
- niedokrwistość makrocytowa – uposledzenie

wchłaniania

- leukocytoza – biegunki i choroby zapalne jelit

-białko c-reaktywne – wzrasta w chorobach zapalnych
jelit
-antygen karcynoembrionalny CEA- wzrasta w raku
jelita

grubego

-posiew kału
-endoskopia

Powiększenie obwodu

brzucha

JAKO NASEPSTWO:

1.

Guzów jamy brzusznej:

-nowotworowych
-torbiele trzustki, jajników

2.

Powiększenie wątroby, śledziony, wodniak pęcherzyka
żółciowego

3.

Choroby urologiczne,
ginekologiczne(wielotorbielowatość nerek, mięśniaki
macicy,ciąża

Powiększenie obwodu

brzucha

A)Podstawowe przyczyny:
1.

Otyłość

2.

Gaz (niedrożność, perforacja – np. jatrogenna)

3.

Masy kałowe (szczególnie u dzieci i osób starszych)

4.

Płyn (wodobrzusze)

5.

Ciąża

B)Dokładne określenie jego przyczyny:
1.

Guz (nowotwory, torbiele – trzustka, jajniki)

2.

Guz zapalny (plastron)

3.

Tętniak (aorty brzusznej)

4.

Przepuklina, (np. pooperacyjna)

5.

Powiększenie narządów (hepatomegalia – np. ch.

spichrzeniowe)

Powiększenie obwodu

brzucha-diagnostyka

C)Lokalizacja:
1.

Prawy górny kwadrant:

-rak zagięcia wątrobowego
-wodniak pęcherzyka
-hepatomegalia – np. niewydolność krążenia

2.

Nadbrzusze:

-guz żołądka
-guz poprzecznicy
-guz trzustki
-hepatomegalia

Powiększenie obwodu

brzucha-diagnostyka

3.

Lewy górny kwadrant

-rak zstępnicy
-splenomegalia
-torbiele rzekome trzustki

4.

Prawy i lewy bok

-guzy i wielotorbielowatość nerek

5.

Podbrzusze

-macica(mięśniaki,ciąża,rak)
-guzy jajników(na ogół późno dają

dolegliwości)

-powiększony pęcherz moczowy

Powiększenie obwodu

brzucha-diagnostyka

6.

Prawy dół biodrowy:
-poszerzona kątnica
-guz kątnicy
-wyrostek robaczkowy – ropień okołowyrostkowy
-ch. Leśniowskiego-Crohna
-guzy jajnika

7.

Lewy dół biodrowy:
-guz esicy
-zapalenie uchyłków esicy
-zaparcie
-guz jajnika

Powiększenie obwodu

brzucha-diagnostyka

D)Objawy towarzyszące:

-nagły ból kolkowy
-nudności i wymioty
-całkowite zatrzymanie gazów i stolca

Są typowymi objawami niedrożności jelit

-niebolesne powolne powiększanie się obwodu brzucha
-spłycenie oddechu(uniesiona przepona, wysięk w j.op.)
-towarzyszące często obrzęki kończyn dolnych

Są typowymi objawami wodobrzusza

Powiększenie obwodu

brzucha-diagnostyka

Pamiętać o tętniaku aorty brzusznej – szczególnie osoby

starsze

obciążone
E)badania dodatkowe:

-morfologia, parametry wydolności wątroby
-markery nowotworowe
-CEA-rak okrężnicy
-Ca-125-rak jajnika
-AFP-pierwotny rak wątroby, potworniak
-rtg, usg, TK, MRI
-pasaż przewodu pokarmowego
-BAC

Krwawienia z przewodu

pokarmowego

Temat omówiony

na poprzednim
seminarium

Żółtaczka

• Żółte zabarwienia skóry związane z

odkładaniem się w skórze i twardówce

barwników żółciowych

Przyczyny:

a)przedwątrobowe:
-zaburzenia hemolityczne
-hiperbilirubinemi wrodzona
b)wątrobowe:
-wzw
-poalkoholowe,polekowe uszkodzenie wątroby
-przerzuty do wątroby
-marskość wątroby

Żółtaczka

c)pozawątrobowe: - domena chirurgii

-kamica dróg żółciowych
-choroby pęcherzyka żółciowego
-zespół Mirizziego
-rak głowy trzustki
-rak brodawki Vatera
-rak przewodów żółciowych
-zwężenie dróg żółciowych(łagodne,

złośliwe)

-powiększeni węzłów wnęki wątroby

Żółtaczka-diagnostyka

1.

Objawy:
a)nagły początek + ból o charakterze kolkowym – sugeruje
kamicze

pochodzenie

b)tępy ból + narastająco stopniowo żółtaczka wskazuje na
wirusowe
zapalenie wątroby i cholestazę wewnątrzwątrobową prowadzącą

do obrzmienia wątroby – rozciągania jej torebki

c)narastająca żółtaczka bez dolegliwości bólowych jest
następstwem
hemolizy, guza trzustki
d)ciemnobrązowy mocz + stolec o zabarwieniu bladej gliny – objaw
żółtaczki zaporowej

Żółtaczka-diagnostyka

Triada Charcota

-ból prawego podżebrza
-gorączka z dreszczami
-żółtaczka

Charakterystyczne objawy w zapaleniu dróg żółciowych

Objaw Courvoisiera

-wyczuwalny niebolesny powiększony pęcherzyk
-żółtaczka

Charakterystyczny objaw przy żółtaczce zaporowej

spowodowany

guzami (trzustki, dróg żółciowych)

Żółtaczka-diagnostyka

Objaw Murphyego

-uciśnięcie prawego podżebrza – wstrzymanie oddechu
przez pacjenta na skutek bolesności zmienionego
zapalnie pęcherzyka żółciowego – ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego

2.

O co pytać
-kontakt z chorym na żółtaczkę
-narkotyki, przyjmowane leki,alkohol
-podróże (wzw typu A)
-przetoczenia krwi
-objawy grypopodobne

Żółtaczka-diagnostyka

3.

Badania dodatkowe:

-morfologia, fosfataza

zasadowa,transaminazy,amylaza,

testy serologiczna,mocz ogółne
-marker CA19-9 – wzrasta w zapaleniu i w

raku

trzustki
-USG,ECPW, TK, MRI
-BAC wątroby

Inne objawy chirurgicznych

chorób przewodu

pokarmowego

1.

Ból odbytu i odbytnicy
a) przyczyny
-guzki krwawnicze(szczególnie zakrzepnięte)
-szczeliny odbytu
-przetoki odbytowe
-ropień okołoodbytowy

Silny ból podczas defekcji a podczas badania stwierdza się

brodawki

skórne okolicy odbytu – to podejrzewamy szczelinę odbytu
Brudzenie bielizny kałem – sugestia przetoki odbytowej

-nowotwory!!!
-choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa

Inne objawy chirurgicznych

chorób przewodu

pokarmowego

b)diagnostyka

-badanie per rectum
-rekto i sigmoskopia
-usg transrektalne
-TK miednicy (guzy)