Objawy chirurgiczne chorób układu 

pokarmowego.

Metody rozpoznawania, wskazania 

do leczenia chirurgicznego

Klinika Chirurgii Onkologicznej 

Centrum Onkologii w Bydgoszczy

 

 

Główny objaw:

• 1. Silny ból brzucha
• 2. Niestrawność i wymioty
• 3. Dysfagia
• 4. Zaburzenia rytmu wypróżnień
• 5. Powiększenie obwodu brzucha
• 6. Krwawienie z przewodu pokarmowego
• 7. Żółtaczka
• 8. Inne objawy chorób przewodu 

pokarmowego

 

 

Silny ból brzucha - 

lokalizacja

1.

Nadbrzusze: 

a) choroba wrzodowa
b) zapalenie trzustki
c) przepuklina rozworu przełykowego przepony
d) zapalenie pęcherzyka żółciowego 
e) postać brzuszna zawału mięśnia sercowego    

2.

Prawy górny kwadrant: 

a) zapalenie pęcherzyka żółciowego (typowo)
b) zapalenie wątroby (powiększenie – napięcie 

torebki)

 

 

Silny ból brzucha - 

lokalizacja

3.

Lewy górny kwadrant:
a) choroba wrzodowa
b) zapalenie trzustki
c) pęknięcie śledziony (w następstwie urazu lub innych 
chorób)
d) rozdęcie zagięcia śledzionowego okrężnicy 

4.

Śródbrzusze:
a) choroba wrzodowa
b) choroby trzustki
c) nieżyt żołądkowo jelitowy
d) wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego
e) niedrożność jelita cienkiego (wgłobienie)

 

 

Silny ból brzucha - 

lokalizacja

5.

Prawy i lewy bok::
a) kamica nerkowa, zakażenie układu moczowego
b) naciek zapalny przestrzeni zaotrzewnowej
- zakątnicze położenie wyrostka robaczkowego (strona prawa)
c) przewlekłe zaparcia (głownie strona lewa)

6.

Prawy dół biodrowy:
a) zapalenie wyrostka robaczkowego
b) zapalenie węzłów chłonnych krezki – głównie dotyczy dzieci
c) rak kątnicy
d) ileitis terminalis (choroba Leśniowskiego-Crohna)
e) choroby ginekologiczne, urologiczne

 

 

Silny ból brzucha - 

lokalizacja

7.

Lewy dół biodrowy:
a) zapalenie uchyłków jelita grubego – dotyczy starszych 
osób
b) zaparcia
c) rak esicy
d) wrzodziejące zapalenie jelita grubego
e) choroby ginekologiczne, urologiczne

8.

Okolica nadłonowa:
a) choroby urologiczne i ginekologiczne
b) zapalenie wyrostka robaczkowego – położenie miedniczne

9.

Pachwiny:
a) przepukliny

 

 

Silny ból brzucha - 

charakter

1.

Stopniowo narastający 
- choroby zapalne

2.

Nagły początek 
- kolka nerkowa,
- perforacja przewodu pokarmowego, 
- niedrożność jelit

3.

Tępy, piekący, ściskający, opasujący, pchnięcie nożem,

4.

Stały:
- wrzód trawienny, zapalenie trzustki
Kolkowy:
- jelita, moczowód, pęcherzyk żółciowy – najdłużej 

trwający 

                                   

 

 

Silny ból brzucha - 

promieniowanie

1.

Plecy:

-trzustka i inne narządy zaotrzewnowe 

(owrzodzenie XII-cy)

2.

Bark, łopatka:

- pęcherzyk żółciowy(prawa strona)
- ropnie podprzeponowe
- ostre zapalenie trzustki

3.

Okolica krzyżowo-lędźwiowa:

- jajniki

4.

Pachwiny:

- kolka nerkowa

 

 

Silny ból brzucha - 

ustępowanie

1. Nagle – charakterystyczne dla bólów 

kolkowych

2. Powoli – dotyczy bólu o etiologii zapalnej

3. Nie ustępuje – zapalenie otrzewnej 

 

 

Silny ból brzucha – 

czynniki zaostrzające i 

łagodzące

1. Nasila się w trakcie ruchu – procesy 

wenątrzbrzuszne przebiegające z 

zapaleniem otrzewnej – chory spokojny – 

leży w jednej pozycji – zgięte kolana – 

rozlane zapalenie otrzewnej

2. Żadna pozycja nie przynosi ulgi – ból 

kolkowy
chory niespokojny

3. Spożywanie niektórych pokarmów nasila 

lub łagodzi dolegliwości

 

 

Silny ból brzucha – 

badanie pacjenta

1.

Wygląd ogólny:
a) poty
- gorączka
- spadek ciśnienia
b) bladość powłok
- krwawienie
- inne stany chorobowe przebiegające ze wstrząsem

2.

Temperatura:
a) niska - w stanach wstrząsu – np. zapalenie 
otrzewnej, trzustki
b) wzrastająca – choroby zapalne – np.zap. odm. nerek

 

 

Silny ból brzucha – 

badanie pacjenta

3.

Parametry życiowe:
a)ciśnienie krwi
- niskie – przy zapaleniu otrzewnej
b) tętno
- szybkie – hipowolemia, choroby zapalne
c) oddech
- płytki – towarzyszy zapaleniu otrzewnej

4.

Badanie brzucha:
a) oglądanie:
- blizny po przebytych operacjach (zrosty, rozsiew)
- PRZEPUKLINY – pachwiny, pępek, blizny

 

 

Silny ból brzucha – 

badanie pacjenta

b) osłuchiwanie:
- brak perystaltyki – zapalenie otrzewnej
- głośna, wysokotonowa perystaltyka – niedrożność jelit 
c) opukiwanie
- masy lite, płynowe, gazowe
- skuteczna metoda i bardziej znośna dla pacjenta
   wywoływania objawu otrzewnowego (Blumberga)
- zwiększone napięcie mięśniowe nad chorym miejscem
- płyn w jamie brzusznej (jest wtedy powyżej 1000ml –
  jeśli daje się go wybadać)
d) badanie per rectum i per vaginam

 

 

Silny ból brzucha – inne 

choroby 

1.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

2.

Zawał mięśnia sercowego

3.

Zapalenie płuc

4.

Zator tętnicy krezkowej górnej 

5.

Tętniak aorty brzusznej

6.

Ciąża pozamaciczna

7.

Mocznica

8.

Półpasiec

9.

Choroby zakaźne i zatrucia

10. Porfiria

 

 

Silny ból brzucha - 

diagnostyka

1.

Wywiad

2.

Badanie pacjenta

3.

Badanie krwi

4.

Grupa krwi – zwłaszcza u pacjentów z objawami 
krwawienia z p/pok.

5.

RTG przeglądowe jamy brzusznej 
– wolny gaz pod przeponą
- poziomy płynów w rozdętych pętach jelitowych
- złogi – 90% w ukł. moczowym, 10% złogi żółciowe

6.

USG

7.

Tomografia komputerowa

 

 

Niestrawność i wymioty

Są następstwem:
1.

Silnego podrażnienia zakończeń czuciowych otrzewnej 

ściennej i krezki np..
- zapalenie wyrostka robaczkowego
- ostra martwica trzustki(gwałtowne i stałe – bezpośrednie

                 drażnienia sąsiadującego splotu trzewnego 

- skręt szypuły i torbieli jajnika

2.

Niedrożności narządu, którego ściana zawiera mięśnie 

gładkie
- jelita(występują na szczycie bólu), przewody żółciowe,

                 moczowody
3.

Działania wchłoniętych toksyn na ośrodki mózgowe
- zapalenie otrzewnej

 

 

Niestrawność i wymioty

A) Czas jaki upłynął od spożycia pokarmu:
1.

Natychmiast po spożyciu – przełyk, wpust

2.

Około 30 minut po spożyciu – niedrożność odźwiernika

3.

Po kilku godzinach – niedrożność jelita cienkiego

4.

Kilka dni dolegliwości bólowe brzucha i wymioty – jelito 
grube

B) Treść wymiotów:
1.

Pokarm – p/podobnie niedrożność odźwiernika, wrzód XII-
cy, rak żołądka

2.

Żółć – niedrożność poniżej zwieracza Oddiego

3.

Kałowe – niedrożność jelita niska

4.

Świeża krew – krwawiący wrzód, żylaki przełyku

 

 

Niestrawność i wymioty

• Zbierz dokładnie wywiad co do

przyjmowanych leków
spożytego pokarmu
wypitego alkoholu
przebytych operacjach
towarzyszących chorobach
PRZEPUKLINY!!!

 

 

Niestrawność i wymioty-

diagnostyka

1.

Wywiad

2.

Badanie pacjenta

3.

Badanie krwi

4.

Grupa krwi – zwłaszcza u pacjentów z objawami 
krwawienia z p/pok.

5.

RTG przeglądowe jamy brzusznej 

6.

USG

7.

Endoskopia

8.

Tomografia komputerowa

 

 

Dysfagia 

1.

Przyczyny ogólne:
-porażenie opuszkowe
-miastenia
-histeria

2.

Światło przełyku:
-ciało obce – połyki (więziennictwo)

3.

Ściana przełyku:
-zwężenie zapalne – refluks żołądkowo-przełykowy
  - spowodowane subst. żrącymi
-achalazja 
-guz przełyku lub wpustu (spadek masy ciała)

 

 

Dysfagia

- uchyłek gardłowy (nocny kaszel)
- Zespół Plummera-Vinsona (stan 

przdrakowy)

- Przełyk Barretta z dysplazją(stan 

przedrakowy)

4.

Poza przełykiem:

-wole zamostkowe
-rak oskrzela
-powiększenie prawego przedsionka

 

 

Dysfagia-diagnostyka

RTG klatki piersiowej
Badanie z zastosowaniem barytu
Ezofagoskopia
Bronchoskopia
Tomografia komputerowa
Ultrasonografia endoskopowa
Manometria przełykowa i pH-metria

 

 

Zaburzenia rytmu 

wypróżnień 

1

Zaparcia i biegunka 
- wykluczyć najpierw choroby nowotworowe !!!
- zwężenie jelita po przebytym zapaleniu uchyłków
- wrzodziejące zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa)
- Choroba Leśniowskiego-Crohna (ileitis terminalis)
- zwężenia po urazach odbytnicy lub odbytu

2.

Objawy towarzyszące:
-krew lub śluz w stolcu
      -jasnoczerwona krew – choroby odbytu, odbytnicy
      -ciemna krew – częściowo strawiona – esica i wyżej
      -stolec zmieszany z krwią – powyżej esicy 

 

 

Zaburzenia rytmu 

wypróżnień

-ból
-spadek masy ciała
-uczucie parcia na stolec – guzy odbytnicy
-wzdęcie brzucha
     -od zespołu jelita drażliwego – po nowotwór

3.

Wywiad rodzinny

      -polipowatość rodzinna okrężnicy – cecha 

dzidziczona

        autosomalnie dominująco

-rak jelita – ryzyko wzrasta u osób obciążonych 
-choroby zapalne jelit dziedziczone z antygenem 

       HLA B27 

 

 

Zaburzenia rytmu 

wypróżnień

4.

Wywiad środowiskowy

-choroby zakaźne – podróże
-przyjmowane leki
    zaparcie

-p/bólowe opiaty

 -uspokajające

    biegunka
      -leki przeczyszczające
      -antybiotyki – rzekomobłoniaste zapalenie 

jelit  

 

 

Zaburzenia rytmu 

wypróżnień-diagnostyka

1.

Oglądanie pacjenta
-bladość powłok – niedokrwistość 
      –nowotwór
       -zaburzenia wchłaniania vit. B12 – np. w Crohnie
-żółtaczka – przerzuty do wątroby
-powiększenie węzłów chłonnych – szczególnie
 w.Virchowa (przerzut do lewego dołu
               nadobojczykowego w wewnątrzbrzusznych 
chorobach
 nowotworowych
-zmiany skórne – w chorobach zapalnych jelit

2.

BADANIE PER RECTUM!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

 

 

Zaburzenia rytmu 

wypróżnień-diagnostyka

3.

Badania dodatkowe

-morfologia krwi

                 – niedokrwistość mikrocytowa – neo
                 - niedokrwistość  makrocytowa – uposledzenie

     wchłaniania

                 - leukocytoza – biegunki i choroby zapalne jelit

-białko c-reaktywne – wzrasta w chorobach zapalnych 
jelit 
-antygen karcynoembrionalny CEA- wzrasta w raku 
jelita

         grubego

-posiew kału
-endoskopia

 

 

Powiększenie obwodu 

brzucha

JAKO NASEPSTWO:

1.

Guzów jamy brzusznej:

-nowotworowych
-torbiele trzustki, jajników

2.

Powiększenie wątroby, śledziony, wodniak pęcherzyka 
żółciowego

3.

Choroby urologiczne, 
ginekologiczne(wielotorbielowatość nerek, mięśniaki 
macicy,ciąża

 

 

Powiększenie obwodu 

brzucha

A)Podstawowe przyczyny:
1.

Otyłość

2.

Gaz (niedrożność, perforacja – np. jatrogenna)

3.

Masy kałowe (szczególnie u dzieci i osób starszych)

4.

Płyn (wodobrzusze)

5.

Ciąża

B)Dokładne określenie jego przyczyny:
1.

Guz (nowotwory, torbiele – trzustka, jajniki)

2.

Guz zapalny (plastron)

3.

Tętniak (aorty brzusznej)

4.

Przepuklina, (np. pooperacyjna)

5.

Powiększenie narządów (hepatomegalia – np. ch. 

spichrzeniowe)

 

 

Powiększenie obwodu 

brzucha-diagnostyka

C)Lokalizacja:
1.

Prawy górny kwadrant:

-rak zagięcia wątrobowego
-wodniak pęcherzyka
-hepatomegalia – np. niewydolność krążenia

2.

Nadbrzusze:

-guz żołądka
-guz poprzecznicy
-guz trzustki
-hepatomegalia

 

 

 

Powiększenie obwodu 

brzucha-diagnostyka

3.

Lewy górny kwadrant

-rak zstępnicy
-splenomegalia
-torbiele rzekome trzustki

4.

Prawy i lewy bok

-guzy i wielotorbielowatość nerek

5.

Podbrzusze

-macica(mięśniaki,ciąża,rak)
-guzy jajników(na ogół późno dają 

dolegliwości)

-powiększony pęcherz moczowy

 

 

Powiększenie obwodu 

brzucha-diagnostyka

6.

Prawy dół biodrowy:
-poszerzona kątnica
-guz kątnicy
-wyrostek robaczkowy – ropień okołowyrostkowy
-ch. Leśniowskiego-Crohna
-guzy jajnika

7.

Lewy dół biodrowy:
-guz esicy
-zapalenie uchyłków esicy
-zaparcie
-guz jajnika

 

 

Powiększenie obwodu 

brzucha-diagnostyka

D)Objawy towarzyszące:

-nagły ból kolkowy
-nudności i wymioty
-całkowite zatrzymanie gazów i stolca

Są typowymi objawami niedrożności jelit

-niebolesne powolne powiększanie się obwodu brzucha
-spłycenie oddechu(uniesiona przepona, wysięk w j.op.)
-towarzyszące często obrzęki kończyn dolnych

Są typowymi objawami wodobrzusza

 

 

Powiększenie obwodu 

brzucha-diagnostyka

Pamiętać o tętniaku aorty brzusznej – szczególnie osoby 

starsze

 obciążone
E)badania dodatkowe:

-morfologia, parametry wydolności wątroby
-markery nowotworowe
-CEA-rak okrężnicy
-Ca-125-rak jajnika
-AFP-pierwotny rak wątroby, potworniak
-rtg, usg, TK, MRI
-pasaż przewodu pokarmowego
-BAC

 

 

Krwawienia z przewodu 

pokarmowego

Temat omówiony 

na poprzednim 
seminarium

 

 

Żółtaczka

• Żółte zabarwienia skóry związane z 

odkładaniem się w skórze i twardówce 

barwników żółciowych

Przyczyny:

a)przedwątrobowe:
-zaburzenia hemolityczne
-hiperbilirubinemi wrodzona
b)wątrobowe:
-wzw
-poalkoholowe,polekowe uszkodzenie wątroby
-przerzuty do wątroby
-marskość wątroby

 

 

Żółtaczka

c)pozawątrobowe: - domena chirurgii

-kamica dróg żółciowych
-choroby pęcherzyka żółciowego
-zespół Mirizziego 
-rak głowy trzustki
-rak brodawki Vatera
-rak przewodów żółciowych
-zwężenie dróg żółciowych(łagodne, 

złośliwe)

-powiększeni węzłów wnęki wątroby

 

 

Żółtaczka-diagnostyka

1.

Objawy:
a)nagły początek + ból o charakterze kolkowym – sugeruje 
kamicze

            pochodzenie

b)tępy ból + narastająco stopniowo żółtaczka wskazuje na 
wirusowe 
   zapalenie wątroby i cholestazę wewnątrzwątrobową prowadzącą

             do obrzmienia wątroby – rozciągania jej torebki

c)narastająca żółtaczka bez dolegliwości bólowych jest 
następstwem 
   hemolizy, guza trzustki
d)ciemnobrązowy mocz + stolec o zabarwieniu bladej gliny – objaw
   żółtaczki zaporowej 

 

 

Żółtaczka-diagnostyka

Triada Charcota

 

-ból prawego podżebrza
-gorączka z dreszczami
-żółtaczka

Charakterystyczne objawy w zapaleniu dróg żółciowych

Objaw Courvoisiera

-wyczuwalny niebolesny powiększony pęcherzyk 
-żółtaczka

Charakterystyczny objaw przy żółtaczce zaporowej 

spowodowany

guzami (trzustki, dróg żółciowych)

 

 

Żółtaczka-diagnostyka

Objaw Murphyego 

-uciśnięcie prawego podżebrza – wstrzymanie oddechu
 przez pacjenta na skutek bolesności zmienionego
 zapalnie pęcherzyka żółciowego – ostre zapalenie
 pęcherzyka żółciowego

2.

O co pytać
-kontakt z chorym na żółtaczkę
-narkotyki, przyjmowane leki,alkohol
-podróże (wzw typu A)
-przetoczenia krwi
-objawy grypopodobne

 

 

Żółtaczka-diagnostyka

3.

Badania dodatkowe:

-morfologia, fosfataza 

zasadowa,transaminazy,amylaza,

 testy serologiczna,mocz ogółne
-marker CA19-9 – wzrasta w zapaleniu i w 

raku

 trzustki
-USG,ECPW, TK, MRI
-BAC wątroby

 

 

Inne objawy chirurgicznych 

chorób przewodu 

pokarmowego

1.

Ból odbytu i odbytnicy
a) przyczyny
-guzki krwawnicze(szczególnie zakrzepnięte)
-szczeliny odbytu
-przetoki odbytowe
-ropień okołoodbytowy

Silny ból podczas defekcji a podczas badania stwierdza się 

brodawki

 skórne okolicy odbytu – to podejrzewamy szczelinę odbytu
Brudzenie bielizny kałem – sugestia przetoki odbytowej

-nowotwory!!!
-choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa

 

 

Inne objawy chirurgicznych 

chorób przewodu 

pokarmowego

b)diagnostyka

-badanie per rectum
-rekto i sigmoskopia
-usg transrektalne
-TK miednicy (guzy)