Diagnoza pielęgniarska

Dr Mirosława Felsmann

Czym jest diagnoza



Pochodzi od greckiego słowa
„ diagnosis” oznaczającego rozpoznanie.



Diagnoza w pojęciu ogólnym oznacza

„Rozpoznanie jakiegoś stanu rzeczy na

podstawie jego cech ( objawów) w oparciu
o znajomość ogólnych prawidłowości
panujących w danej dziedzinie”
( S.Ziemski)

Konsekwencje ignorowania
diagnozy w nauce i praktyce



Osoby nie stosujące diagnozy w ramach

swojego zawodu stają się dyletantami i są

zależne od decyzji współpracujących z

nimi profesjonalistów z innej dziedziny



Zatem:



- ktoś wyznaczy im zadania,



- ktoś wyraźnie wskaże co powinni robić,



- ktoś oceni ich pracę

Nie mają prawa w tej sytuacji uznać

siebie za e pełni samodzielnych

Ewaluacja diagnozy
pielęgniarskiej

Zmiana podejścia do diagnozy związany jest z:

-

Definiowaniem dyscypliny

-

Podstawami teoretycznymi dyscypliny

-

Treściami kształcenia

Diagnoza w koncepcji potrzeb



Definicja pielęgniarstwa -

Nauka i praktyka rozpoznawania,

hierarchizowania i zaspakajania potrzeb.



Teoria pielęgniarstwa – teoria potrzeb-

formułowanie prawidłowości i

uwarunkowań ich powstawania i

zaspakajania



Kształcenie pielęgniarki – przekazywanie

wiedzy o potrzebach bio-psycho-

społecznych, umiejętności ich

rozpoznawania i radzenia sobie z nimi.

Diagnoza w koncepcji
problemów



Definicja pielęgniarstwa – nauka i
praktyka rozpoznawania, hierarchizowania
i rozwiązywania problemów.



Teoria pielęgniarstwa – ukierunkowana na
problemy, formułuje prawidłowości ich
powstania i rozwiązywania



Kształcenie – obejmowałoby wiedzę o
problemach, ich rozpoznawanie,
rozumienie i radzenie sobie z nimi.

Diagnoza w koncepcji stanu



Definicja pielęgniarstwa – nauka i
praktyka rozpoznawania stanu w
celu: promowania, potęgowania
zdrowia, zapobiegania chorobom i
ograniczeniom funkcjonowania lub
w celu pomocy w życiu z chorobą i
niepełną sprawnością.

Diagnoza pielęgniarska w
koncepcji stanu c.d.



Teoria pielęgniarstwa –
obejmowałaby analizę stanów i
czynników sprzyjających i
niesprzyjających prawidłowemu
funkcjonowaniu człowieka,
obejmowałaby typologizację stanów
wymagających pielęgnacji oraz
mechanizmów i uwarunkowań ich
powstawania.

Diagnoza w koncepcji stanu
c.d.



Kształcenie dotyczyłoby:



- rozpoznawania i ceny stanu chorego z

uwzględnieniem prognozy,



- określenie aktualnych i przyszłych

problemów, trudności wynikających ze stanu

pacjenta,



- umiejętności interpretowania i rozumienia

stanu,



- radzenie sobie z oddziaływaniem na ten stan

w sytuacjach typowych i sytuacjach trudnych.

Diagnoza pielęgniarska -
definicja



To rozpoznana lub przewidywana
reakcja na aktualne lub potencjalne
problemy zdrowotne/ procesy
życiowe, wyrażone jako ocena stanu
biologicznego – psychicznego –
społecznego, zagrożeń oraz
możliwości człowieka, rodziny,
grupy, społeczności

Podział diagnoz uwzględnia



Przedmiot diagnozy : diagnoza
indywidualna, grupowa, rodziny i
społeczności.



Rodzaj diagnozy:przyczynowa,
prognostyczna, klasyfikacyjna, fazy i
znaczenia

Modyfikacja diagnozy ze względu na
osobę diagnozowaną dotyczy

:



Cech osoby diagnozowanej ( np.
stanu zdrowia)



Sytuacji w jakiej znajduje się osoba
diagnozowana ( w domu rodzinnym,
w oddziale szpitalnym, w oddziale
opiekuńczym)

Modyfikacja diagnozy ze względu
na zadania pielęgniarki



Tego rodzaju modyfikacja powinna dać

możliwość zróżnicowania diagnozy ze

względu na:



- cel diagnozy ( orientacja działań na

profilaktykę, promocję zdrowia,

współudział w terapii, opiekę

środowiskową lub instytucjonalną



- przyjętą koncepcję pielęgnowania ( w

oparciu o teorię Orem, Henderson, Roy lub

inną.

Na czynności związane z
diagnozowaniem składają się:



Gromadzenie danych;



Analiza danych, ocena i
wnioskowanie;



Formułowanie diagnozy.

Aby zapewnić kompletność i rzetelność
informacji do diagnozy pielęgniarka powinna
uwzględnić



Wszystkie dostępne źródła

informacji,



Metody i techniki, które w

określonych warunkach pracy i przy

danych standardach wyposażenia

można zastosować,



Rodzaj danych;



Charakter danych;



Zakres danych

Źródła informacji



Pacjenci;



Rodzina;



Opiekunowie i inne osoby znaczące np..

Inna pielęgniarka, lekarz, pracownicy

szkoły, liderzy społeczności lokalnej;



Wyniki pomiaru i badań fizykalnych

przeprowadzonych przez pielęgniarkę;



Wyniki i dane zawarte w dokumentach

medycznych lub w innych dokumentach z

których pielęgniarka korzysta.( urzędowe i

osobiste pacjenta)

Metody i techniki zbierania
informacji



Wywiad i różne techniki jego
prowadzenia: luźna rozmowa,
ankieta, skale oceny i samooceny



Obserwacja



Lustracja terenu



Analiza dokumentów



Pomiary

Wywiad



Polega na zbieraniu informacji poprzez

zadawanie pytań.



Pytania muszą być świadomie

ukierunkowane i mieć określony cele,

poznawcze lub wyjaśniające.



Wywiad prowadzony przez pielęgniarkę

musi spełniać następujące wymagania:



-

komunikatywność,



- zachowanie zasad intymności i szacunku



- zapewnienie korzystnych warunków

fizycznych w trakcie trwania wywiadu.

Obserwacja - niekiedy stanowi
główną metodę gromadzenia
danych



W sytuacji gdy:



* nie ma czasu ani możliwości, aby
przeprowadzić wywiad, np. w
stanach zagrożenia życia,



* z jakiegoś powodu nie można
uzyskać danych na podstawie
wywiadu

Rodzaje obserwacji



Celowa – obserwacja konkretnego
objawu, zmian w jego nasileniu,
wyglądu



Swobodna- spostrzeganie podczas
wykonywania pewnych czynności

Elementy obserwacji



Wygląd ogólny: budowa ciała, stan

higieny, sposób poruszania się



Mowa ciała: gesty, mimika, tiki



Zmiany patologiczne na skórze



Zachowania pacjenta i jego rodziny;

wrażliwość, wydolność



Emocje;ekspresyjne cechy mimiki,

pocenie się, przyspieszony oddech



Zachowania się pacjenta podczas

rozmowy; intensywność głosu

Cechy obserwacji



Celowość



Systematyczność



Obiektywność



selektywność

Zasady obserwacji pacjenta



Nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i

niewerbalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem.



Określenie celów obserwacji.



Obserwowanie pacjenta i jego rodziny w sposób obiektywny.



Prowadzenie obserwacja w sposób dyskretny, z zachowaniem

poczucia intymności.



Weryfikowanie uzyskanych, ale niepewnych informacji inną

metodą.



Odnotowywanie informacji uzyskanych metodą obserwacji w

dokumentacji pacjenta.



Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności

podczas obserwacji.



Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości

oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i

zrozumienia.



Zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych

osobowych.

Obserwacja



Gromadzenie danych z obserwacji
można prowadzić przy zastosowaniu
przygotowanego wcześniej
kwestionariusza obserwacji,
ewentualnie może to być notatka w
dokumentacji pacjenta czy raporcie

Lustracja terenowa



Jest specyficzną formą obserwacji,
ukierunkowaną na określone cechy
fizycznego środowiska danego
regionu.



Zadaniem lustracji terenowej
przeprowadzonej przez pielęgniarkę
jest określenie warunków
terenowych, które:

• są niekorzystne dla zdrowia, stanowią
zagrożenie ( np. ekologiczne) lub stanowią
barierę ( np.architektoniczną) dla osoby
niepełnosprawnej żyjącej w społeczności.
* sprzyjają zdrowiu lub mogą być
wykorzystywane w działaniach na rzecz
promocji zdrowia, usprawniania itp

.

Analiza dokumentów



Dokumenty urzędowe wystawione przez

różne instytucje mają charakter danych

obiektywnych i z tego powodu traktowane są

jako obowiązujące, rzetelne i prawdziwe.



Zawierają dane o :



_ samym pacjencie – wiek, adres, parametry

zdrowotne, grupę krwi, ostatnie wyniki

badań, zalecenia szpitalne dla pielęgniarki



_ środowisku – struktura wieku i liczba

mieszkańców, ruch naturalny ludności,

zachorowalność, przyczyny zgonów, usługi

opiekuńcze.

Analiza dokumentów



Dokumenty osobiste- to wszystkie
zapiski, wspomnienia, listy,
dzienniki pisane przez pacjenta.



Są one traktowane jako dane
nieobiektywne, lecz mogą wyjaśnić
wiele zachowań i reakcji pacjenta-
stanowią informację uzupełniającą

Gromadzenie informacji przez
pielęgniarkę jest procesem,
czynnością wykonywaną przez
cały czas kontaktów z
pacjentem, jego rodziną,
środowiskiem lokalnym.

Diagnoza indywidualna-
charakterystyka, analiza i ocena stanu
konkretnego pacjenta



Indywidualny charakter działań
pielęgniarki nakazuje, aby taki
charakter miała diagnoza, nawet
jeśli do zadań pielęgniarki zostaną
dołączone; edukacja pacjenta,
wsparcie społeczne, przygotowanie
do samoopieki.

Diagnoza grupy społecznej



Jest odpowiedzią na pytanie, w czym

i jakiej pomocy należy udzielić

rodzinie, aby zachować, wzmocnić

lub poprawić stan jej zdrowia,

przygotować ją do pielęgnowania

zdrowia jej członków, do opieki i

pielęgnowania ludzi chorych,

niepełnosprawnych, z zaburzeniami

zdrowia psychicznego lub

zaburzeniami rozwoju.

Diagnoza społeczności lokalnej



Pełni bardzo ważną rolę w procesie
pielęgnowania. Może wyjaśnić wiele
niekorzystnych zjawisk zdrowotnych
występujących u podopiecznych np. na
skutek zagrożeń ekologicznych,
zwyczajów żywieniowych, natężenia
uzależnień w populacji. Może również
wskazać jakie są możliwości
współdziałania w konkretnej społeczności
na rzecz zdrowia.

Rodzaje diagnoz

Typologiczana
Genetyczna
Prognostyczna
Fazy
Znaczenia

Diagnoza typologiczna



Należy ją uznać za najważniejszą i podstawową,

gdyż w jej ramach podejmowane są decyzje

dotyczące dalszych zadań.



Polega na rozpoznaniu, zakwalifikowaniu

rozpoznanego stanu do określonego typu.



Zawiera ocenę czy konkretny stan wymaga

interwencji i jakichkolwiek dalszych działań, czy

też należy uznać, że stan ten odpowiada normie i

najwyżej wymaga podtrzymania.



W praktyce pielęgniarskiej jej znaczenie polega na

możliwości zakwalifikowania stanu pacjenta do

określonego typu np. pacjent sprawny, z

ograniczoną sprawnością, z nadwagą itp

Diagnoza przyczynowa



Polega na rozpoznaniu i wyjaśnieniu
stanu w jakim znajduje się pacjent i
znalezieniu możliwie jak najwięcej
czynników, które doprowadziły do
rozpoznanego stanu pacjenta, np.
do powstania zagrożeń dla jego
zdrowia, przeszkód w powrocie do
zdrowia, w adaptacji itp.

Diagnoza znaczeniowa



Ma na celu wyjaśnienie jakiegoś
stanu dla przebiegu całości
procesów związanych ze zdrowiem
lub chorobą.

Diagnoza prognostyczna



Jej podstawą jest przewidywanie skutków
zjawiska, stanu, sytuacji, w jakiej znalazł
się pacjent czy rodzina. Polega na
znalezieniu danych, na podstawie których
można przewidywać podjęcie określonych
działań



* przewidywanie niekorzystnych skutków,
reakcji, objawów, powikłań



* przewidywania, że konkretne działania
będą miały pozytywny skutek

Diagnoza fazy



Ten aspekt diagnozy pielęgniarskiej

uwzględnia zaszeregowanie danego stanu

pacjenta do określonej fazy



Wyróżniamy:



1 Fazę zdrowia



2 Fazę zagrożenia



3 Fazę wstępną choroby



4 Fazę choroby



5 Fazę przewlekłą lub rekonwalescencję



6 Fazę terminalną

Faza w jakiej znajduje się pacjent, określa nie
tylko zadania pielęgniarki, ale także zadania i
rodzaj aktywności pacjenta, niezbędną pomoc
jaką powinien uzyskać, a także poziom
aktywności rodziny i innych środowisk
wspierających i rodzaj pomocy.

Trafne zakwalifikowanie stanu
pacjenta do jednej z faz ma duże
znaczenie w planowaniu przez
pielęgniarkę rodzajów kontaktu z
pacjentem i podejmowaniu przez nią
konkretnych zadań

W diagnozie pielęgniarskiej można wyodrębnić
dwa podejścia w analizie znaczenia:

1. Podejście obiektywne- skupia się na

analizie znaczenia, jakie ma dany
czynnik, objaw dla charakterystyki
stanu, w jakim znajduje się pacjent,
a także na tym, jakie jest znaczenie
reakcji osoby chorej, członków
rodziny dla przebiegu
analizowanego zjawiska lub procesu
zdrowienia, rehabilitacji.

2. Podejście subiektywne- dotyczy
określenia jakie są odczucia pacjenta,
czym dla niego jest zdrowie i choroba,
jakie znaczenie ma dla niego konkretny
stan, sytuacja, objawy, dolegliwości,
czynniki ryzyka, diagnoza lekarska,
ograniczenia i sprawność.

Cechy poprawnej diagnozy

1. Diagnoza powinna być zwięzła
i jasna, czytelna i zrozumiała dla
każdej pielęgniarki i wszystkich
członków zespołu
terapeutycznego

2. Diagnoza powinna uwzględniać
negatywne i pozytywne elementy oceny
stanu pacjenta, czyli:

* stan negatywny lub zagrożenie dla
zdrowia wymagające działań pielęgniarki
w celu ograniczenia, likwidacji,
przeciwdziałania powikłaniom,nawrotom
choroby

* stan pozytywny, cechy mogące pomóc w
aktywizowaniu pacjenta, możliwości
edukacji

3. Diagnoza może być
przedstawiona opisowo,
zwłaszcza gdy istnieją trudności
w ustaleniu przyczyny

4. Diagnoza powinna zawierać
nie tylko określenie stanu
pacjenta, rodziny, społeczności,
lecz również uwarunkowania-
przyczyny.

5. Formułowaniu diagnozy może służyć
stosowanie różnych określeń cech
negatywnych np. uszkodzenie,
zagrożenie, nadwyrężenie, brak,
zniechęcenie deficyt, obniżenie,
osłabienie,lęk, obawa,
i pozytywnych np aktywność, wzrost,
poprawa, wyrównanie, ustąpienie itp.

Błędy diagnozy



Błędy powstałe na etapie
gromadzenia danych



Błędy dotyczące wnioskowania



Błędy wynikające z braku wiedzy

Błędy powstałe w trakcie
gromadzenia danych



Błędy obserwacji (niezauważenie cech
istotnych, spostrzeganie w postaci
zmienionej jakościowo lub ilościowo –
warunki obserwacji, spostrzeganie pod
wpływem afektu objawów nieistniejących)



Błędy wywiadu ( błędy sytuacyjne,
wzajemna reakcja osób uczestniczących
wywiadzie. Błędy w analizie dokumentów



Błędy pomiaru.

Błędy wnioskowania



Błąd fałszywej przyczyny



Błąd atrybucji ( przypisywanie osobie

diagnozowanej cech, których nie posiada,

lub odmawianiu jej cech które posiada.



Schematyzm- zbyt ogólne potraktowanie

danego stanu, bez uwzględnienia

indywidualnych cech



Pomieszanie walorów objawów ( stałość i

niestałość.

Błędy wynikające z braku
wiedzy

* pominięcie niektórych objawów,

dotyczy to zarówno obserwacji jak i
rozmowy w czasie której pomija się
pytania o występowanie czy
charakter objawów i sytuacji.

* nieznajomość norm np. ciśnienia,

tętna, nie pozwoli na właściwą
ocenę rozpoznanego stanu.

Narzędzia i skale
stosowane w
diagnozowaniu

Ocena ryzyka powstania
odleżyn

-

Skala punktowa NORTON

-

Skala punktowa DOUGLAS

-

Skala punktowa CBO

-

Skala punktowa WATERLOW

Klasyfikacja odleżyn



Pięciostopniowa skala Torrance`a

Wskaźniki masy ciała



BMI – Body Mass Index



Normogramy

Ocena wydolności
samoobsługowej



Skala Barthela



Wskaźnik funkcjonalny REPTY

Ocena stanu świadomości



Skala Glasgow

Ocena zaburzeń poznawczych



Skala Reisberga

Ocena emocji



Skala HAD-s – lęku, depresji i agresji
u pacjentów hospitalizowanych



Geriatryczna Skala Oceny Depresji



Mini – Mac – przystosowania
psychicznego do choroby



AIS - adaptacji

Ocena zaburzeń równowagi



Test Berg – ocenia zaburzenia
równowagi, możliwości lokomocyjne
oraz pozwala rozstrzygnąć, z jaką
pomocą techniczną powinien
poruszać się pacjenta
neurologicznego



Bydgoska skala motoryki ogólnej
ciała MOC

Neurologiczne



Skandynawska Skala Udarów



Skala wydolności samoobsługowej
pacjenta neurologicznego

Ocena zapalenia żył związanych z
kaniulacją żył obwodowych



Skala Baxtera

Ocena aktywności człowieka



Skala aktywności pacjentów

hospitalizowanych



Skala aktywności mieszkańców

domów pomocy społecznej



Testy sprawności: szybkość,

skoczność, gibkość, siła ramion,

wytrzymałość, siła mięśni brzucha



Skala Lovetta – do badania siły

mięśniowej

Pomiar niezależności
funkcjonalnej



Skala FIM



Skala ADL, IADL

Zachowania zdrowotne -nałogi



Kwestionariusz Tolerancji Nikotyny
Fagerstr

Ö

ma



Kontrola rzucenia palenia – Model
Transteoretyczny



Pomiar motywacji do zaprzestania palenia
N. Schneider

Test AUDIT – rozpoznanie zaburzeń

związanych z piciem alkoholu.

IZZ – Indeks Zachowań Zdrowotnych

Ocena bólu



Skala VAS – wizualno- analogowa



Skala procentowa do oceny
natężenia bólu

Skale do oceny jakości życia



Stosujemy trzy typy narzędzi:
ogólne, globalne, specyficzne



Np. WHOQOL -100 i BREF –jest
narzędziem ogólnym i globalnym

Inne



Skala NYHA



Stopnie duszności wysiłkowej



Skala ESAS – efektywność opieki
paliatywnej



Rotterdamska Lista Objawów –
efektywność opieki w warunkach
domowych

Klasyfikacja diagnoz w
pielęgniarstwie



NANADA – North American Nursing
Diagnosis Association Taxonomy

Diagnozy Pielęgniarskie

Północnoamerykańskiego
Towarzystwa Pielęgniarskiego

Zatwierdzona w 1986r

Wg NANDA



Diagnoza powinna składać się z
dwóch części, połączonych ze sobą
łącznikiem wskazującym na to, że
to, co jest rozpoznane jest
„związane z” – „powiązane z”,
„ wynika z”



Np. Ból pooperacyjny.

Propozycja diagnoz wg NANDA
zawiera



1. Określenie problemu ( nazwanie)



2. Definicję każdego z problemów
zdrowotnych jakie mogą wystąpić u
pacjenta



3. Charakterystyki diagnozowanych
problemów ( mogą to być sygnały bądź
symptomy, czynniki ryzyka. Wszystkie
one mogą być subiektywne lub
obiektywne, a także różne pod względem
nasilenia)

ICNP Międzynarodowa Klasyfikacja
Praktyki Pielęgniarskiej

International Classification Nursing Practice



Pozwala na stosowanie ujednoliconego

nazewnictwa do:



1. Stanów rozpoznanych- Międzynarodowa

Klasyfikacja Zjawisk Pielęgniarskich



2. Działań podejmowanych –

Międzynarodowa Klasyfikacja Działań

Pielęgniarskich.



3. Wyników uzyskiwanych –

Międzynarodowa Klasyfikacja Wyników

ICNP



4. Konfrontowania stanu
rozpoznanego z jego określeniem
( definicją przyjętą)



5. Szybkiego przekazywania i
przetwarzania uzyskanych danych
( w formie odpowiednio
zakodowanej informacji)

Oś A zagadnienie 1.



Część 1: Zjawisko pielęgniarskie



Klasyfikacja



1.A.1. Człowiek



1.A.1.1.Jednostka/osoba



1.A.1.1.1.Funkcja



1.A.1.1.1.1.Oddychanie



1.A.1.1.1.1.1.Wentylacja



1.A.1.1.1.1.1.1.Hiperwentylacja



1.A.1.1.1.1.1.2.Hipowentylacja

Definicje zjawisk



Wentylacja 1.A.1.1.1.1.1. – kategoria

oddychania: wprowadzanie i wyprowadzanie

powietrza z płuc w danym rytmie i

częstotliwości, z daną głębokością wdechu i

wydechu.



Hiperwentylacja 1.A. 1.1.1.1.1.1. – kategoria

wentylacji; charakteryzuje ją zwiększona

częstotliwość oddychania, głębokość

wdechu i siła wydechu, zwiększona objętość

oddechu, niski poziom dwutlenku węgla we

krwi oraz alkaloza oddechowa połączona z

sennością, omdleniami, drętwieniem palców

dłoni i stóp.

Definicja zjawisk



Hipowentylacja 1.A.1.1.1.1.1.2.-
kategoria wentylacji; charakteryzuje
ją zmniejszona częstotliwość
oddychania, mniejsza głębokość
wdechu i siła wydechu, połączona z
sinicą, zwiększoną zawartością
dwutlenku węgla oraz napięciem
tętna.

Literatura obowiązkowa do tematu
Diagnoza w pielęgniarstwie



1. Kawczyńska – Butrym Z.: Diagnoza
pielęgniarska. PZWL, Warszawa 1999.



2. Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek
K.: Podstawy pielęgniarstwa T1.Czelej,
Lublin 2004.



3. Górajek – Jóźwik J.: Wprowadzenie do
diagnozy pielęgniarskiej.



4. Bazy danych MEDLINE