Diagnoza pielęgniarska
Dr Mirosława Felsmann
Diagnoza pielęgniarska
Dr Mirosława Felsmann
Czym jest diagnoza
Pochodzi od greckiego słowa
„ diagnosis” oznaczającego rozpoznanie.
Diagnoza w pojęciu ogólnym oznacza
„Rozpoznanie jakiegoś stanu rzeczy na
podstawie jego cech ( objawów) w oparciu
o znajomość ogólnych prawidłowości
panujących w danej dziedzinie”
( S.Ziemski)
Konsekwencje ignorowania
diagnozy w nauce i praktyce
Osoby nie stosujące diagnozy w ramach
swojego zawodu stają się dyletantami i są
zależne od decyzji współpracujących z
nimi profesjonalistów z innej dziedziny
Zatem:
- ktoś wyznaczy im zadania,
- ktoś wyraźnie wskaże co powinni robić,
- ktoś oceni ich pracę
Nie mają prawa w tej sytuacji uznać
siebie za e pełni samodzielnych
Ewaluacja diagnozy
pielęgniarskiej
Zmiana podejścia do diagnozy związany jest z:
-
Definiowaniem dyscypliny
-
Podstawami teoretycznymi dyscypliny
-
Treściami kształcenia
Diagnoza w koncepcji potrzeb
Definicja pielęgniarstwa -
Nauka i praktyka rozpoznawania,
hierarchizowania i zaspakajania potrzeb.
Teoria pielęgniarstwa – teoria potrzeb-
formułowanie prawidłowości i
uwarunkowań ich powstawania i
zaspakajania
Kształcenie pielęgniarki – przekazywanie
wiedzy o potrzebach bio-psycho-
społecznych, umiejętności ich
rozpoznawania i radzenia sobie z nimi.
Diagnoza w koncepcji
problemów
Definicja pielęgniarstwa – nauka i
praktyka rozpoznawania, hierarchizowania
i rozwiązywania problemów.
Teoria pielęgniarstwa – ukierunkowana na
problemy, formułuje prawidłowości ich
powstania i rozwiązywania
Kształcenie – obejmowałoby wiedzę o
problemach, ich rozpoznawanie,
rozumienie i radzenie sobie z nimi.
Diagnoza w koncepcji stanu
Definicja pielęgniarstwa – nauka i
praktyka rozpoznawania stanu w
celu: promowania, potęgowania
zdrowia, zapobiegania chorobom i
ograniczeniom funkcjonowania lub
w celu pomocy w życiu z chorobą i
niepełną sprawnością.
Diagnoza pielęgniarska w
koncepcji stanu c.d.
Teoria pielęgniarstwa –
obejmowałaby analizę stanów i
czynników sprzyjających i
niesprzyjających prawidłowemu
funkcjonowaniu człowieka,
obejmowałaby typologizację stanów
wymagających pielęgnacji oraz
mechanizmów i uwarunkowań ich
powstawania.
Diagnoza w koncepcji stanu
c.d.
Kształcenie dotyczyłoby:
- rozpoznawania i ceny stanu chorego z
uwzględnieniem prognozy,
- określenie aktualnych i przyszłych
problemów, trudności wynikających ze stanu
pacjenta,
- umiejętności interpretowania i rozumienia
stanu,
- radzenie sobie z oddziaływaniem na ten stan
w sytuacjach typowych i sytuacjach trudnych.
Diagnoza pielęgniarska -
definicja
To rozpoznana lub przewidywana
reakcja na aktualne lub potencjalne
problemy zdrowotne/ procesy
życiowe, wyrażone jako ocena stanu
biologicznego – psychicznego –
społecznego, zagrożeń oraz
możliwości człowieka, rodziny,
grupy, społeczności
Podział diagnoz uwzględnia
Przedmiot diagnozy : diagnoza
indywidualna, grupowa, rodziny i
społeczności.
Rodzaj diagnozy:przyczynowa,
prognostyczna, klasyfikacyjna, fazy i
znaczenia
Modyfikacja diagnozy ze względu na
osobę diagnozowaną dotyczy
:
Cech osoby diagnozowanej ( np.
stanu zdrowia)
Sytuacji w jakiej znajduje się osoba
diagnozowana ( w domu rodzinnym,
w oddziale szpitalnym, w oddziale
opiekuńczym)
Modyfikacja diagnozy ze względu
na zadania pielęgniarki
Tego rodzaju modyfikacja powinna dać
możliwość zróżnicowania diagnozy ze
względu na:
- cel diagnozy ( orientacja działań na
profilaktykę, promocję zdrowia,
współudział w terapii, opiekę
środowiskową lub instytucjonalną
- przyjętą koncepcję pielęgnowania ( w
oparciu o teorię Orem, Henderson, Roy lub
inną.
Na czynności związane z
diagnozowaniem składają się:
Gromadzenie danych;
Analiza danych, ocena i
wnioskowanie;
Formułowanie diagnozy.
Aby zapewnić kompletność i rzetelność
informacji do diagnozy pielęgniarka powinna
uwzględnić
Wszystkie dostępne źródła
informacji,
Metody i techniki, które w
określonych warunkach pracy i przy
danych standardach wyposażenia
można zastosować,
Rodzaj danych;
Charakter danych;
Zakres danych
Źródła informacji
Pacjenci;
Rodzina;
Opiekunowie i inne osoby znaczące np..
Inna pielęgniarka, lekarz, pracownicy
szkoły, liderzy społeczności lokalnej;
Wyniki pomiaru i badań fizykalnych
przeprowadzonych przez pielęgniarkę;
Wyniki i dane zawarte w dokumentach
medycznych lub w innych dokumentach z
których pielęgniarka korzysta.( urzędowe i
osobiste pacjenta)
Metody i techniki zbierania
informacji
Wywiad i różne techniki jego
prowadzenia: luźna rozmowa,
ankieta, skale oceny i samooceny
Obserwacja
Lustracja terenu
Analiza dokumentów
Pomiary
Wywiad
Polega na zbieraniu informacji poprzez
zadawanie pytań.
Pytania muszą być świadomie
ukierunkowane i mieć określony cele,
poznawcze lub wyjaśniające.
Wywiad prowadzony przez pielęgniarkę
musi spełniać następujące wymagania:
-
komunikatywność,
- zachowanie zasad intymności i szacunku
- zapewnienie korzystnych warunków
fizycznych w trakcie trwania wywiadu.
Obserwacja - niekiedy stanowi
główną metodę gromadzenia
danych
W sytuacji gdy:
* nie ma czasu ani możliwości, aby
przeprowadzić wywiad, np. w
stanach zagrożenia życia,
* z jakiegoś powodu nie można
uzyskać danych na podstawie
wywiadu
Rodzaje obserwacji
Celowa – obserwacja konkretnego
objawu, zmian w jego nasileniu,
wyglądu
Swobodna- spostrzeganie podczas
wykonywania pewnych czynności
Elementy obserwacji
Wygląd ogólny: budowa ciała, stan
higieny, sposób poruszania się
Mowa ciała: gesty, mimika, tiki
Zmiany patologiczne na skórze
Zachowania pacjenta i jego rodziny;
wrażliwość, wydolność
Emocje;ekspresyjne cechy mimiki,
pocenie się, przyspieszony oddech
Zachowania się pacjenta podczas
rozmowy; intensywność głosu
Cechy obserwacji
Celowość
Systematyczność
Obiektywność
selektywność
Zasady obserwacji pacjenta
Nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i
niewerbalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem.
Określenie celów obserwacji.
Obserwowanie pacjenta i jego rodziny w sposób obiektywny.
Prowadzenie obserwacja w sposób dyskretny, z zachowaniem
poczucia intymności.
Weryfikowanie uzyskanych, ale niepewnych informacji inną
metodą.
Odnotowywanie informacji uzyskanych metodą obserwacji w
dokumentacji pacjenta.
Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności
podczas obserwacji.
Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości
oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i
zrozumienia.
Zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych
osobowych.
Obserwacja
Gromadzenie danych z obserwacji
można prowadzić przy zastosowaniu
przygotowanego wcześniej
kwestionariusza obserwacji,
ewentualnie może to być notatka w
dokumentacji pacjenta czy raporcie
Lustracja terenowa
Jest specyficzną formą obserwacji,
ukierunkowaną na określone cechy
fizycznego środowiska danego
regionu.
Zadaniem lustracji terenowej
przeprowadzonej przez pielęgniarkę
jest określenie warunków
terenowych, które:
• są niekorzystne dla zdrowia, stanowią
zagrożenie ( np. ekologiczne) lub stanowią
barierę ( np.architektoniczną) dla osoby
niepełnosprawnej żyjącej w społeczności.
* sprzyjają zdrowiu lub mogą być
wykorzystywane w działaniach na rzecz
promocji zdrowia, usprawniania itp
.
Analiza dokumentów
Dokumenty urzędowe wystawione przez
różne instytucje mają charakter danych
obiektywnych i z tego powodu traktowane są
jako obowiązujące, rzetelne i prawdziwe.
Zawierają dane o :
_ samym pacjencie – wiek, adres, parametry
zdrowotne, grupę krwi, ostatnie wyniki
badań, zalecenia szpitalne dla pielęgniarki
_ środowisku – struktura wieku i liczba
mieszkańców, ruch naturalny ludności,
zachorowalność, przyczyny zgonów, usługi
opiekuńcze.
Analiza dokumentów
Dokumenty osobiste- to wszystkie
zapiski, wspomnienia, listy,
dzienniki pisane przez pacjenta.
Są one traktowane jako dane
nieobiektywne, lecz mogą wyjaśnić
wiele zachowań i reakcji pacjenta-
stanowią informację uzupełniającą
Gromadzenie informacji przez
pielęgniarkę jest procesem,
czynnością wykonywaną przez
cały czas kontaktów z
pacjentem, jego rodziną,
środowiskiem lokalnym.
Diagnoza indywidualna-
charakterystyka, analiza i ocena stanu
konkretnego pacjenta
Indywidualny charakter działań
pielęgniarki nakazuje, aby taki
charakter miała diagnoza, nawet
jeśli do zadań pielęgniarki zostaną
dołączone; edukacja pacjenta,
wsparcie społeczne, przygotowanie
do samoopieki.
Diagnoza grupy społecznej
Jest odpowiedzią na pytanie, w czym
i jakiej pomocy należy udzielić
rodzinie, aby zachować, wzmocnić
lub poprawić stan jej zdrowia,
przygotować ją do pielęgnowania
zdrowia jej członków, do opieki i
pielęgnowania ludzi chorych,
niepełnosprawnych, z zaburzeniami
zdrowia psychicznego lub
zaburzeniami rozwoju.
Diagnoza społeczności lokalnej
Pełni bardzo ważną rolę w procesie
pielęgnowania. Może wyjaśnić wiele
niekorzystnych zjawisk zdrowotnych
występujących u podopiecznych np. na
skutek zagrożeń ekologicznych,
zwyczajów żywieniowych, natężenia
uzależnień w populacji. Może również
wskazać jakie są możliwości
współdziałania w konkretnej społeczności
na rzecz zdrowia.
Rodzaje diagnoz
Typologiczana
Genetyczna
Prognostyczna
Fazy
Znaczenia
Diagnoza typologiczna
Należy ją uznać za najważniejszą i podstawową,
gdyż w jej ramach podejmowane są decyzje
dotyczące dalszych zadań.
Polega na rozpoznaniu, zakwalifikowaniu
rozpoznanego stanu do określonego typu.
Zawiera ocenę czy konkretny stan wymaga
interwencji i jakichkolwiek dalszych działań, czy
też należy uznać, że stan ten odpowiada normie i
najwyżej wymaga podtrzymania.
W praktyce pielęgniarskiej jej znaczenie polega na
możliwości zakwalifikowania stanu pacjenta do
określonego typu np. pacjent sprawny, z
ograniczoną sprawnością, z nadwagą itp
Diagnoza przyczynowa
Polega na rozpoznaniu i wyjaśnieniu
stanu w jakim znajduje się pacjent i
znalezieniu możliwie jak najwięcej
czynników, które doprowadziły do
rozpoznanego stanu pacjenta, np.
do powstania zagrożeń dla jego
zdrowia, przeszkód w powrocie do
zdrowia, w adaptacji itp.
Diagnoza znaczeniowa
Ma na celu wyjaśnienie jakiegoś
stanu dla przebiegu całości
procesów związanych ze zdrowiem
lub chorobą.
Diagnoza prognostyczna
Jej podstawą jest przewidywanie skutków
zjawiska, stanu, sytuacji, w jakiej znalazł
się pacjent czy rodzina. Polega na
znalezieniu danych, na podstawie których
można przewidywać podjęcie określonych
działań
* przewidywanie niekorzystnych skutków,
reakcji, objawów, powikłań
* przewidywania, że konkretne działania
będą miały pozytywny skutek
Diagnoza fazy
Ten aspekt diagnozy pielęgniarskiej
uwzględnia zaszeregowanie danego stanu
pacjenta do określonej fazy
Wyróżniamy:
1 Fazę zdrowia
2 Fazę zagrożenia
3 Fazę wstępną choroby
4 Fazę choroby
5 Fazę przewlekłą lub rekonwalescencję
6 Fazę terminalną
Faza w jakiej znajduje się pacjent, określa nie
tylko zadania pielęgniarki, ale także zadania i
rodzaj aktywności pacjenta, niezbędną pomoc
jaką powinien uzyskać, a także poziom
aktywności rodziny i innych środowisk
wspierających i rodzaj pomocy.
Trafne zakwalifikowanie stanu
pacjenta do jednej z faz ma duże
znaczenie w planowaniu przez
pielęgniarkę rodzajów kontaktu z
pacjentem i podejmowaniu przez nią
konkretnych zadań
W diagnozie pielęgniarskiej można wyodrębnić
dwa podejścia w analizie znaczenia:
1. Podejście obiektywne- skupia się na
analizie znaczenia, jakie ma dany
czynnik, objaw dla charakterystyki
stanu, w jakim znajduje się pacjent,
a także na tym, jakie jest znaczenie
reakcji osoby chorej, członków
rodziny dla przebiegu
analizowanego zjawiska lub procesu
zdrowienia, rehabilitacji.
2. Podejście subiektywne- dotyczy
określenia jakie są odczucia pacjenta,
czym dla niego jest zdrowie i choroba,
jakie znaczenie ma dla niego konkretny
stan, sytuacja, objawy, dolegliwości,
czynniki ryzyka, diagnoza lekarska,
ograniczenia i sprawność.
Cechy poprawnej diagnozy
1. Diagnoza powinna być zwięzła
i jasna, czytelna i zrozumiała dla
każdej pielęgniarki i wszystkich
członków zespołu
terapeutycznego
2. Diagnoza powinna uwzględniać
negatywne i pozytywne elementy oceny
stanu pacjenta, czyli:
* stan negatywny lub zagrożenie dla
zdrowia wymagające działań pielęgniarki
w celu ograniczenia, likwidacji,
przeciwdziałania powikłaniom,nawrotom
choroby
* stan pozytywny, cechy mogące pomóc w
aktywizowaniu pacjenta, możliwości
edukacji
3. Diagnoza może być
przedstawiona opisowo,
zwłaszcza gdy istnieją trudności
w ustaleniu przyczyny
4. Diagnoza powinna zawierać
nie tylko określenie stanu
pacjenta, rodziny, społeczności,
lecz również uwarunkowania-
przyczyny.
5. Formułowaniu diagnozy może służyć
stosowanie różnych określeń cech
negatywnych np. uszkodzenie,
zagrożenie, nadwyrężenie, brak,
zniechęcenie deficyt, obniżenie,
osłabienie,lęk, obawa,
i pozytywnych np aktywność, wzrost,
poprawa, wyrównanie, ustąpienie itp.
Błędy diagnozy
Błędy powstałe na etapie
gromadzenia danych
Błędy dotyczące wnioskowania
Błędy wynikające z braku wiedzy
Błędy powstałe w trakcie
gromadzenia danych
Błędy obserwacji (niezauważenie cech
istotnych, spostrzeganie w postaci
zmienionej jakościowo lub ilościowo –
warunki obserwacji, spostrzeganie pod
wpływem afektu objawów nieistniejących)
Błędy wywiadu ( błędy sytuacyjne,
wzajemna reakcja osób uczestniczących
wywiadzie. Błędy w analizie dokumentów
Błędy pomiaru.
Błędy wnioskowania
Błąd fałszywej przyczyny
Błąd atrybucji ( przypisywanie osobie
diagnozowanej cech, których nie posiada,
lub odmawianiu jej cech które posiada.
Schematyzm- zbyt ogólne potraktowanie
danego stanu, bez uwzględnienia
indywidualnych cech
Pomieszanie walorów objawów ( stałość i
niestałość.
Błędy wynikające z braku
wiedzy
* pominięcie niektórych objawów,
dotyczy to zarówno obserwacji jak i
rozmowy w czasie której pomija się
pytania o występowanie czy
charakter objawów i sytuacji.
* nieznajomość norm np. ciśnienia,
tętna, nie pozwoli na właściwą
ocenę rozpoznanego stanu.
Narzędzia i skale
stosowane w
diagnozowaniu
Ocena ryzyka powstania
odleżyn
-
Skala punktowa NORTON
-
Skala punktowa DOUGLAS
-
Skala punktowa CBO
-
Skala punktowa WATERLOW
Klasyfikacja odleżyn
Pięciostopniowa skala Torrance`a
Wskaźniki masy ciała
BMI – Body Mass Index
Normogramy
Ocena wydolności
samoobsługowej
Skala Barthela
Wskaźnik funkcjonalny REPTY
Ocena stanu świadomości
Skala Glasgow
Ocena zaburzeń poznawczych
Skala Reisberga
Ocena emocji
Skala HAD-s – lęku, depresji i agresji
u pacjentów hospitalizowanych
Geriatryczna Skala Oceny Depresji
Mini – Mac – przystosowania
psychicznego do choroby
AIS - adaptacji
Ocena zaburzeń równowagi
Test Berg – ocenia zaburzenia
równowagi, możliwości lokomocyjne
oraz pozwala rozstrzygnąć, z jaką
pomocą techniczną powinien
poruszać się pacjenta
neurologicznego
Bydgoska skala motoryki ogólnej
ciała MOC
Neurologiczne
Skandynawska Skala Udarów
Skala wydolności samoobsługowej
pacjenta neurologicznego
Ocena zapalenia żył związanych z
kaniulacją żył obwodowych
Skala Baxtera
Ocena aktywności człowieka
Skala aktywności pacjentów
hospitalizowanych
Skala aktywności mieszkańców
domów pomocy społecznej
Testy sprawności: szybkość,
skoczność, gibkość, siła ramion,
wytrzymałość, siła mięśni brzucha
Skala Lovetta – do badania siły
mięśniowej
Pomiar niezależności
funkcjonalnej
Skala FIM
Skala ADL, IADL
Zachowania zdrowotne -nałogi
Kwestionariusz Tolerancji Nikotyny
Fagerstr
Ö
ma
Kontrola rzucenia palenia – Model
Transteoretyczny
Pomiar motywacji do zaprzestania palenia
N. Schneider
Test AUDIT – rozpoznanie zaburzeń
związanych z piciem alkoholu.
IZZ – Indeks Zachowań Zdrowotnych
Ocena bólu
Skala VAS – wizualno- analogowa
Skala procentowa do oceny
natężenia bólu
Skale do oceny jakości życia
Stosujemy trzy typy narzędzi:
ogólne, globalne, specyficzne
Np. WHOQOL -100 i BREF –jest
narzędziem ogólnym i globalnym
Inne
Skala NYHA
Stopnie duszności wysiłkowej
Skala ESAS – efektywność opieki
paliatywnej
Rotterdamska Lista Objawów –
efektywność opieki w warunkach
domowych
Klasyfikacja diagnoz w
pielęgniarstwie
NANADA – North American Nursing
Diagnosis Association Taxonomy
Diagnozy Pielęgniarskie
Północnoamerykańskiego
Towarzystwa Pielęgniarskiego
Zatwierdzona w 1986r
Wg NANDA
Diagnoza powinna składać się z
dwóch części, połączonych ze sobą
łącznikiem wskazującym na to, że
to, co jest rozpoznane jest
„związane z” – „powiązane z”,
„ wynika z”
Np. Ból pooperacyjny.
Propozycja diagnoz wg NANDA
zawiera
1. Określenie problemu ( nazwanie)
2. Definicję każdego z problemów
zdrowotnych jakie mogą wystąpić u
pacjenta
3. Charakterystyki diagnozowanych
problemów ( mogą to być sygnały bądź
symptomy, czynniki ryzyka. Wszystkie
one mogą być subiektywne lub
obiektywne, a także różne pod względem
nasilenia)
ICNP Międzynarodowa Klasyfikacja
Praktyki Pielęgniarskiej
International Classification Nursing Practice
Pozwala na stosowanie ujednoliconego
nazewnictwa do:
1. Stanów rozpoznanych- Międzynarodowa
Klasyfikacja Zjawisk Pielęgniarskich
2. Działań podejmowanych –
Międzynarodowa Klasyfikacja Działań
Pielęgniarskich.
3. Wyników uzyskiwanych –
Międzynarodowa Klasyfikacja Wyników
ICNP
4. Konfrontowania stanu
rozpoznanego z jego określeniem
( definicją przyjętą)
5. Szybkiego przekazywania i
przetwarzania uzyskanych danych
( w formie odpowiednio
zakodowanej informacji)
Oś A zagadnienie 1.
Część 1: Zjawisko pielęgniarskie
Klasyfikacja
1.A.1. Człowiek
1.A.1.1.Jednostka/osoba
1.A.1.1.1.Funkcja
1.A.1.1.1.1.Oddychanie
1.A.1.1.1.1.1.Wentylacja
1.A.1.1.1.1.1.1.Hiperwentylacja
1.A.1.1.1.1.1.2.Hipowentylacja
Definicje zjawisk
Wentylacja 1.A.1.1.1.1.1. – kategoria
oddychania: wprowadzanie i wyprowadzanie
powietrza z płuc w danym rytmie i
częstotliwości, z daną głębokością wdechu i
wydechu.
Hiperwentylacja 1.A. 1.1.1.1.1.1. – kategoria
wentylacji; charakteryzuje ją zwiększona
częstotliwość oddychania, głębokość
wdechu i siła wydechu, zwiększona objętość
oddechu, niski poziom dwutlenku węgla we
krwi oraz alkaloza oddechowa połączona z
sennością, omdleniami, drętwieniem palców
dłoni i stóp.
Definicja zjawisk
Hipowentylacja 1.A.1.1.1.1.1.2.-
kategoria wentylacji; charakteryzuje
ją zmniejszona częstotliwość
oddychania, mniejsza głębokość
wdechu i siła wydechu, połączona z
sinicą, zwiększoną zawartością
dwutlenku węgla oraz napięciem
tętna.
Literatura obowiązkowa do tematu
Diagnoza w pielęgniarstwie
1. Kawczyńska – Butrym Z.: Diagnoza
pielęgniarska. PZWL, Warszawa 1999.
2. Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek
K.: Podstawy pielęgniarstwa T1.Czelej,
Lublin 2004.
3. Górajek – Jóźwik J.: Wprowadzenie do
diagnozy pielęgniarskiej.
4. Bazy danych MEDLINE