Zasady drenażu jamy
Zasady drenażu jamy
opłucnej
opłucnej
Zasady drenażu jamy
Zasady drenażu jamy
opłucnej
opłucnej
•
Drenaż lub punkcja jamy opłucnej
jest stosunkowo częstym zabiegiem
wykonywanym na oddziała
torakochirurgicznych oraz oddziałach
chirurgii ogólnej, OIOM, interny czy
onkologii.
•
Jest zabiegiem prostym, niestety
sprawiającym liczne trudności wielu
lekarzom.
Rys historyczny
Rys historyczny
•
VI w.p.n.e. – Hipokrates – opisał otwarty drenaż opłucnej i
użycie rurki metalowej w leczeniu ropniaka opłucnej
•
XV w.n.e. – Celsius – opisał usunięcie żebra, użycie trokaru i
metalowej kaniulki do drenażu opłucnej
•
1860 r. – Hunter – zastosował igłę hipodermalną do drenażu
opłucnej
•
1875 r. – Playfair – wprowadził drenaż z zastawką podwodną
do leczenia ropniaków opłucnej
•
1876 r. – Hewett – opisał zamknięty system ciągłego drenażu
w leczeniu ropniaków opłucnej
•
1910 r. – Robinson – dodał ssanie do drenażu klatki piersiowej
przez użycie powietrznej pompy ssącej
•
1922 r. – Lilienthal – wprowadził zamknięty, ssący drenaż
opłucnej u chorych po operacjach narządów klatki piersiowej
•
1945 r. – wprowadzenie zestawów trójbutlowych
•
1986 r. – wprowadzenie zestawów jednorazowych
Anatomia i fizjologia
Anatomia i fizjologia
opłucnej
opłucnej
•
Jama opłucnej jest parzystą przestrzenią surowiczą znajdującą się
po obu stronach klatki piersiowej, ograniczoną przez opłucną
płucną pokrywającą płuco i opłucną ścienną wyścielającą od
wewnątrz ścianę klatki piersiowej.
•
W warunkach prawidłowych obie blaszki opłucnej oddzielone są od
siebie szczeliną zawierającą płyn grubości 7 – 24 mikrometrów.
•
W warunkach prawidłowych ilość wytwarzanego płynu
opłucnowego wynosi 0,01 ml/kg m.c. /h.
•
Działanie sił sprężystych ściany klatki piersiowej na zewnątrz i do
wewnątrz powoduje, że w jamie opłucnej panuje ujemne ciśnienie.
Dzięki temu płuco utrzymywane jest wewnątrz klatki piersiowej w
stanie rozprężenia.
•
Naruszenie ciągłości ściany klatki piersiowej, a także każdy
zbiornik powietrz lub płynu w jamie opłucnej znosi panujące w niej
ujemne ciśnienie, prowadząc do zmniejszenia objętości płuca i
zwiększenia objętości jamy opłucnej.
•
Dla przywrócenia warunków fizjologicznych konieczne jest
założenie drenażu jamy opłucnej.
Drenaż jamy opłucnej
Drenaż jamy opłucnej
•
otwarty – gdy jama opłucnowa ma
bezpośrednią łączność z powietrzem
atmosferycznym (stosowany rzadko, głównie
podczas leczenia przewlekłych ropniaków
opłucnej)
•
zamknięty – gdy opłucna odgrodzona jest od
atmosfery zestawem drenażowym
– bierny – gdy nie stosuje się ssania do usuwania
powietrza z jamy opłucnej
– czynny – gdy podciśnienie wytwarzane w układzie
drenażowym powoduje czynne odsysania
zawartości opłucnej
Wskazania do drenażu jamy
Wskazania do drenażu jamy
opłucnowej
opłucnowej
•
Odma opłucnowa
•
Płyn w opłucnej (wysięk, ropniak,
krwiak, chłonka)
•
Pooperacyjny drenaż opłucnej
•
Przetoka opłucnowo oskrzelowa
Przeciwwskazania do drenażu
Przeciwwskazania do drenażu
jamy opłucnowej
jamy opłucnowej
Brak bezwzględnych przeciwwskazań
do drenażu opłucnej
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa
Obecność gazu w jamie opłucnowej
•
Wewnętrzna (przez oskrzela)
•
Zewnętrzna (przez ścianę klatki piersiowej)
•
Samoistna
–
Pierwotna (brak zmian w płucu)
–
Wtórna (zmiany w płucach)
•
Urazowa
–
Niejatrogenna (uraz otwarty, zmknięty)
–
Jatrogenna (po BAC płuca, śródpiersia, po kaniulizacji żyły
podobojczykowej, itp.)
•
Całkowita
•
Częściowa
Systemy drenażu
Systemy drenażu
opłucnowego
opłucnowego
System drenażu opłucnowego składa się z
następujących części:
•
System drenów
– Dren opłucnowy
– Łączniki
– Dreny łączące
•
Systemu butli
– Butla drenażowa
– Zastawka podwodna
– Butla redukcyjna
System drenów
System drenów
•
Pozbawione działania toksycznego
•
Brak reakcji uczuleniowych
•
Brak działania drażniącego
•
Powinien być giętki i jednocześnie na tyle
sztywny aby nie zapadał się poczas pracy
•
Powinien być przezroczysty aby widać było
zawartość drenowanej treści
•
W ścianie drenu powinien znajdować się
znacznik radiologiczny
•
Powinien się kończyć otworem wielkości
przekroju drenu
Dreny małe
Dreny małe
Są to plastikowe dreniki o rozmiarach do 10F,
różnej długości, z igłą wewnątrz, która służy za
bagnet lub igłą z zewnątrz, przez którą
wprowadza się drenik po nakłuciu opłucnej.
Cienkie dreniki nadają się do diagnostycznych
lub leczniczych nakłuć opłucnej, do
śródopłucnowej analgezji pooperacyjnej lub do
punkcji worka osierdziowego. Są delikatne,
szybko się zapychają, mogą pękać i dlatego
nie nadają się do rutynowego drenażu
opłucnej.
Dreny średnie
Dreny średnie
Są to winylowe dreny o rozmiarze 10-
20F z bagnetem wewnątrz. Obecność
sztywnego bagnetu wewnątrz
pozwala na zakładanie go z małego
cięcia skóry. Dreny te są szczególnie
przydatne w drenowaniu otorbionych
zbiorników i drenażu szczytu z
dojścia nadobojczykowego.
Dreny duże
Dreny duże
Dreny winylowe o rozmiarze 20-36F mogą być
z bagnetem lub bez. Zakaładane są głównie
podczas torakotomii, mają zwężoną końcówkę
ułatwiającą łatwiejsze przeciągnięcie drenu
przez miejsce nacięcia. Wprowadzenie drenu
przy zamkniętej klatce piersiowej wymaga
większego nacięcia i rozszerzenia narzędziem
lub palcem. Duży dren wskazany jest u
pacjentów urazowych, do drenażu krwiaka,
ropniaka opłucnej i chłonki.
Dren łączący
Dren łączący
Dren znajdujący się między drenem
opłucnowym a butlą drenażową.
Powinien być przezroczysty, giętki,
nie zaginający się, nie zapadający i
lekki. Optymalne wymiary drenu
łączącego, dającego optymalny opór
przepływu to: długość 1.8 m.,
średnica przekroju wewnętrznego 9.5
– 12 mm
Łączenie drenów
Łączenie drenów
Istnieją różne typy łączników do
łączenia drenów różnego rozmiaru.
Mocowanie ich musi być takie, by
zapewniało szczelnośc, dobrą
widoczność wnętrza łącznika i drenu
oraz zabezpieczało przed
rozłączeniem.
Butle drenażowe
Butle drenażowe
Cechy butli drenażowych
•
Szczelność
•
Dobre połączenia uniemożliwiające
przypadkowe rozłączenie
•
Oporność na pęknięcia
•
Materiał powinien być lekki, sztywny,
niezapadający się
•
Konstrukcja zestawy powinna
uniemożliwiać odwrotne jego podłączenie
Drenaż bierny
Drenaż bierny
Drenaż bierny jest drenażem
grawitacyjnym. W jego skład wchodzi
jedna butla. Jest to najprostszy drenaż
opłucnowy. Butla spełnia funkcję zbiornika
oraz zastawki podwodnej. Mechanizm
zastawkowy służy do usunięcia powietrza
z jamy opłucnowej i zapobiega jego
zasysaniu. Wciąganie powietrza do jamy
opłucnej przez dren opłucnowy jest
blokowane przez zastawkę podwodną.
Drenaż bierny
Drenaż bierny
Koniec drenu musi być zawsze zanurzono
pod poziomem wody na głębokość ok.. 2 cm.
Zbyt małe zanurzenie może spowodować
rozszczelnienie zastawki, zbyt duże zwiększa
opór przepływu powietrza przez dren. Brak
wahań cieczy w drenie oznacza zatkanie
drenu, zagięcie drenu, duże zaleganie płynu
w drenie łączącym lub całkowite rozprężenie
się płuca. Zestaw powinien być umieszczony
poniżej poziomu klatki piersiowej co daje
grawitacyjną różnicę ciśnień.
Drenaż bierny dwubutlowy
Drenaż bierny dwubutlowy
Zestaw ten składa się z butli zbiorczej i
butli z zastawką podwodną. Krew lub
wysięk gromadzi się w butli zbiorczej,
a powietrze przepływa do drugiej butli,
w której jest zastawka podwodna. Dren
odpowietrzający w drugiej butli
umożliwia swobodną ucieczkę
powietrza do atmosfery. Ciśnienie w
butli zbiorczej zawsze równa się
ciśnieniu panującemu w opłucnej.
Drenaż czynny dwubutlowy
Drenaż czynny dwubutlowy
Jest to najczęściej używany system
do ssania czynnego. Składa się z butli
z zastawką podwodną i butli
regulującej siłę ssania.
Drenaż czynny trójbutlowy
Drenaż czynny trójbutlowy
Zestaw składa się z butli zbiorczej,
zastawki podwodnej i butli
redukującej ciśnienie ssania. Butla
redukcyjna służy do zmniejszenia
podciśnienia wytwarzanego przez
urządzenia ssące do potrzebnej
wartości.
Drenaż czyny czterobutlowy
Drenaż czyny czterobutlowy
System czterobutlowy zawiera
dodatkową butlę z zastawką
podwodną połączoną z zestawem
trójbutlowym. Odpowietrznik
dodatkowej butli zabezpiecza układ
przed wzrostem ciśnienia w razie
awarii ssania, daje również informacje
o aktualnym ciśnieniu panującym w
jamie opłucnej.
Cechy urządzeń ssących
Cechy urządzeń ssących
•
Utrzymanie podciśnienia w zakresie od 0 do
60 cm H2O
•
Możliwość uzyskania dużego przepływu (20
l/min) przy ciśnieniu – 10 cm H2O
•
Zapewnienie stałego ujemnego ciśnienia w
układzie
•
Usuwanie drenowanego powietrza do
atmosfery dzięki drenowi
odpowietrzającemu nawet wtedy, gdy
ssanie nie działa
Inne systemy drenażowe
Inne systemy drenażowe
Zastawka opłucnowo-otrzewnowa
typu Denver – jednokierunkowa
zastawka przeznaczona do
przemieszczania płynu z opłucnej do
otrzewnej u chorych z nawracającym
wysiękiem opłucnowym, przy braku
możliwości całkowitego rozprężenia
się płuca.
Inne systemy drenażowe
Inne systemy drenażowe
Zastawka Heimlicha – wprowadzona
w 1968 r jako zastawka płatowa lub
dwupłatowa, szczególnie przydatna
w transporcie chorego
Inne systemy drenażowe
Inne systemy drenażowe
Zestaw do ambulatoryjnego drenażu
opłucnej – ma wbudowaną do worka
plastikowego zastawkę płatkową i
odpowietrznik. Zestaw może być
noszony przez chorego podobnie jak
worki do moczu. Używa się go w
leczeniu przewlekłych przetok
opłucnowo-oskrzelowych lub
nawracającego wysięku opłucnej.
Dostępy do jamy opłucnej
Dostępy do jamy opłucnej
Dostęp przedni – najczęściej II lub III
przestrzeń międzyżebrowa w linii
środkowoobojczykowej lub pachowej
przedniej. Stosowany najczęściej przy
leczeniu odmy.
Dostępy do jamy opłucnej
Dostępy do jamy opłucnej
Dostęp boczny – dren umieszcza się
od IV do VI międzyżebrza w linii
pachowej przedniej lub środkowej.
Końcówkę drenu przy ewakuacji
powietrza kieruje się dogłowowo
(szczyt płuca), przy ewakuacji płynu
do dołu i tyłu (nadprzeponowo).
Dostępy do jamy opłucnej
Dostępy do jamy opłucnej
Dostęp nadłopatkowy – drugie
międzyżebrze nad łopatką w linii
łopatkowej tylnej. Używa się przy
patologii ograniczonej do szczytu
opłucnej.
Dostępy do jamy opłucnej
Dostępy do jamy opłucnej
Dostęp tylny – stosowany w dtenażu
otorbionych zbiorników ropnych,
położonych w okolicy grzbietowej
poniżej łopatki. Wykonuje się go w
sposób celowany pod kontrolą CT lub
USG.