Postępowanie anestezjologiczne

Mózgowy przepływ krwi



CBF = 50 ml/100g/min



CBF = CPP / opór naczyń mózgu



Zależy od – RR , pCO2 , pO2 i

zapotrzebowania metabolicznego

mózgu

Ciśnienie perfuzyjne
mózgu

CPP = MAP – ICP

MAP – średnie ciśnienie tętnicze

ICP – ciśnienie śródczaszkowe

Zużycie tlenu przez mózg

3 – 3,5 ml/min/100 g

Największe w korze mózgu

W mózgu nie ma zapasu tlenu

Ciśnienie śródczaszkowe



Suma ciśnień wywieranych

przez:

1400 g mózgu

130 ml krwi

75 ml płynu mózgowo-

rdzeniowego

Ukrwienie mózgu



Śródczaszkowa objętość krwi:100-150 ml



50 ml/100 g tkanki mózgowej



80- 140 ml/min/100 g – istota szara



23 ml/min/100 g – istota biała



15% objętości minutowej



Próg krytyczny ok.20 ml/min/100 g /8- 10 ml

–zmiany nieodwracalne/



Zmiana tolerancji przy stosowaniu

anestetyków

Autoregulacja krążenia
mózgowego



Mózgowe ciśnienie perfuzyjne CPP

Ukrwienie mózgu mieści się w

zakresie

50 –150 mmHg niezależnie od

ciśnienia perfuzyjnego

Wpływ RR na przepływ
mózgowy



Autoregulacja utrzymuje stały CBF przy

szerokich granicach MAP (50 – 150

mmHg) przez skurcz lub rozkurcz

arterioli, poza tymi granicami CBF

zmienia się proporcjonalnie do MAP



Upośledzenie autoregulacji przepływu

przez

uraz, obrzęk, hipoksemię,

hiperkarbię, anestetyki

uzależnia

przepływ mózgowy od MAP

Wpływ PaCO2



W zakresie 20 –

80 mmHg wzrost

PaCO2 o 1 mmHg

powoduje wzrost

przepływu

mózgowego o

1-2 ml/100g/min

100

120

140

25 50 75 100 125 150

PaCO2(mmHg)

l/1

)

Wpływ PaO2



CBF znacząco

wzrasta przy

PaO2 poniżej

60mmHg

100

120

PaO2(mmHg)

Ciśnienie śródczaszkowe
ICP



ICP

odzwierciedla stosunek objętości

zawartości jamy czaszki (mózg, krew,

płyn mózgowo-rdzeniowy) do

pojemności tej jamy,

5 – 15 mmHg



Wzrost ICP obniża przepływ mózgowy,

prowadząc do niedokrwienia i

niedotlenienia tkanki mózgowej

Ciśnienie śródczaszkowe



Suma ciśnień wywieranych

przez:

1400 g mózgu

130 ml krwi

75 ml płynu mózgowo-

rdzeniowego

Objętość
wewnątrzczaszkowa a ICP



Początkowo wzrost

objętości nie

podnosi ICP dzięki

podatności tkanki

mózgowej



Dalsze zwiększanie

objętości

wewnątrzczaszkow

ej powoduje liniowy

wzrost ICP

objętość

Przyczyny podwyższenia
ICP w urazie głowy



Krwiak wewnątrzczaszkowy



Ogniskowy obrzęk mózgu wokół

ogniska stłuczenia lub krwiaka



Rozlane obrzmienie mózgu

(„przekrwienie mózgu”)



Rozlany obrzęk mózgu po

niedokrwieniu (cytotoksyczny)



Zatkanie dróg odpływu płynu mózgowo-

rdzeniowego

Objawy podwyższonego

ciśnienia
śródczaszkowego

Ból głowy

Nudności, wymioty.

Zaburzenia świadomości.

Objawy wklinowania mózgu

(przepychanie tkanki mózgowej do

innych przedziałów

wewnątrzczaszkowych lub poza

czaszkę)

Cechy wklinowania



Nadciśnienie (odruch Cuschinga).



Tachy- lub bradykardia.



Zaburzenia oddychania.



Porażenie n. III (rozszerzenie źrenicy) i

VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia



Niedowład połowiczy po stronie

przeciwnej (ucisk konaru mózgu)



Głęboka śpiączka



Zatrzymanie oddechu

Zwalczanie nadciśnienia
śródczaszkowego

Ochrona przed hipoksją i hiperkarbią.

Ochrona przed hipotensją.

Kontrolowana hiperwentylacja

(PaCO2=30 – 33 mmHg)

Drenaż żylny – uniesienie głowy do 15 –



- unikanie zginania szyi

- zapobieganie wzrostowi ciśnienia w

klatce piersiowej

cd.

Barbiturany – obkurczają naczynia

mózgowe zmniejszając mózgową

objętość krwi.

Wysoka osmolarność osocza –

zmniejsza obrzęk mózgu i jego

objętość.

Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego

(np. przez cewnik do pomiaru ICP)

Uszkodzenia urazowe
mózgu



Pierwotne

– ogniskowe

rozlane



Wtórne

– wskutek hipoksemii,

niedokrwienia i wzrostu ICP

Uszkodzenia rozlane



Gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja

przemieszczają mózg i uderza on o twarde

kości czaszki –

stłuczenie mózgu.



W wyniku przeciążeń powstają wewnątrz

mózgu siły rozrywające włókna osiowe

istoty białej –

uszkodzenie aksonalne



Mniejsze siły powodują tylko napinanie

włókien i ich przejściową dysfunkcję –

wstrząśnienie mózgu

Uszkodzenia ogniskowe



Złamania

kości czaszki

- sklepienia (liniowe lub z wgłobieniem)

- podstawy



Krwiak nadoponowy

(złamanie kości sklepienia

sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi

się krew) – powoduje ucisk mózgu



Krwiak podoponowy

(podtwardówkowy) oraz

krwiaki

śródmózgowe

powstają na skutek

rozrywania żył mózgowych lub zranienia

powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony

miękkiej) – 4 x częściej niż nadoponowe

Cele postępowania w
urazie głowy



Zapewnienie optymalnych

warunków dla naprawy uszkodzeń

urazowych mózgu



Zapobieganie wtórnemu

uszkodzeniu przez zapobieganie i

leczenie powikłań urazu

Zasady postępowania w
urazach głowy



Ocena stanu świadomości



ABC



Ustalenie mechanizmu i zakresu

urazu (wywiad!)



Ocena obrażeń



Stabilizować ewentualne

złamanie kręgosłupa szyjnego

dopóki nie zostanie wykluczone

Ocena stanu świadomości



Ocena wstępna –

AVPU

- Alert (przytomny)

- Voice (reaguje na głos)

- Pain (reaguje na ból)

- Unconscious (nieprzytomny)



Ocena wtórna

– Glasgow Coma Scale

(GCS)

i ocena objawów ogniskowych

Skala Glasgow

Otwieranie oczu – spontaniczne 4

- na polecenie słowne 3

- na ból 2

- brak reakcji 1

Odpowiedź słowna – zorientowany 5

- zdezorientowany 4

- niezrozumiałe słowa 3

- „ dźwięki 2

- brak reakcji 1

GCS cd.

3. Odpowiedź ruchowa – spełnia polecenia 6

- lokalizuje ból 5

- cofa kończynę 4

- zgięciowa 3

- wyprostna 2

- brak reakcji

Zadania anestezjologa

Zapewnienie drożności dróg

oddechowych z intubacją włącznie

Sedacja do zabiegów

diagnostycznych (TK!)

Znieczulenie do zabiegów

neurochirurgicznych lub leczenia

operacyjnego innych obrażeń ciała

Trudny pacjent z uwagi na
współistnienie:



Ciasnoty śródczaszkowej



Potencjalnie niestabilnego kręgosłupa

szyjnego



Pełnego żołądka



Innych obrażeń – twarzoczaszki i szyi

(niedrożniść dróg oddechowych i

utrudnienia w intubacji)

- jamy brzusznej lub klatki piersiowej

(wstrząs)

Wskazania do intubacji



Nieprzytomny – brak odruchów

obronnych gardłowych i krtaniowych



Krwawienia do jamy nosowo-gardłowej,

urazy twarzoczaszki z niedrożnością

górnych dróg oddechowych



Objawy niewydolności oddechowej

(ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią)



Jako element leczenia nadciśnienia

śródczaszkowego (hiperwentylacja

kontrolowana, śpiączka barbituranowa)

Intubacja w urazach
głowy



Przez usta, w laryngoskopii

bezpośredniej (jako szybka i pewna)



Manewr Sellicka (nie za silny)



Z ręcznym unieruchomieniem

kręgosłupa szyjnego w osi



W uśpieniu (bez kaszlu) i

zwiotczeniu

MILS – manual in-line
stabilization



Nie rozciągać nadmiernie

kręgosłupa w osi – może to

powodować dystrakcję i subluksację

w miejscu urazu



Stosować taką siłę, by zrównoważyć

siły generowane w czasie intubacji i

zredukować przemieszczanie rdzenia

kręgowego w trakcie intubacji

Przez nos?



Intubacja oraz zgłębnikowanie

żołądka przez nos jest

przeciwwskazane przy

stwierdzeniu lub podejrzeniu

złamania podstawy czaszki

Nadciśnienie w urazie
głowy



Może być skutkiem reakcji

obronnej organizmu:

Nie stosować leczenia

hipotensyjnego lecz

przeciwobrzękowe

Znacznie groźniejsza u tych

pacjentów jest hipotensja!

Drgawki



Są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu

lub objawem narastania krwiaka

śródczaszkowego



Wymagają pilnego leczenia przyczynowego

(odbarczenie krwiaka) oraz objawowego

(leki przeciwdrgawkowe)



Ponieważ silnie zwiększają metabolizm

mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy w

warunkach podwyższonego ICP

Znieczulenie specyficzne



Brak dostępu anestezjologa do

głowy i dróg oddechowych w

czasie zabiegu



Szyja często przygięta lub

skręcana

STOSOWAĆ RURKI ZBROJONE



Trudna ocena śródoperacyjnej utraty

krwi – opierać się na objawach

klinicznych i powtarzanych badaniach

morfologii



Zabiegi często długotrwałe,

zapobiegać:

- hipotermii

- powikłaniom z ułożenia (uciski

nerwów obwodowych)

- gromadzeniu wydzieliny w drogach

oddechowych

Unikać spadków ciśnienia
osmotycznego osocza

które nasilą obrzęk mózgu



Nie przewadniać!



Unikać przetaczania r-rów

hipoosmolarnych (Glu 5%, Glu/NaCl

2:1, 1:1)



Stosować r-ry NaCl 0,9%, Ringera

oraz wg wskazań: ME, koloidy



Stosować Mannitol 2 mg/kg

Unikać hiperglikemii



Nasili glikolizę beztlenową w

obszarze niedokrwionym i kwasicę

wewnątrzkomórkową



Utrzymywać glikemię 100 – 150

mg%

Dobór leków do
znieczulenia



Do wprowadzenia preferoweany Thiopental

- obniża ICP

- zmniejsza metabolizm mózgu (cytoprotekcja)

-silne działanie przeciwdrgawkowe



Przy obecnej lub podejrzewanej hipowolemii –

Etomidat (z uwagi na potencjalne działanie

prodrgawkowe polecana koindukcja z

midazolamem)



By zmniejszyć odpowiedź na laryngoskopię –

fentanyl lub lidokaina iv.

Zwiotczenie



Sukcynylocholina może powodować

przejściowy wzrost ICP, ale jednak

preferowana (po prekuraryzacji), gdyż:



Niedepolaryzujące – zbyt długi czas do

pełnego zwiotczenia:

- konieczność wentylacji czynnej przez

maskę twarzową zwiększa ryzyko

zachłyśnięcia

- długi bezdech wykluczony (



PaO2,



PaCO2)

Podtrzymanie znieczulenia



Analgetyki opioidowe



Niedepolaryzujące środki zwiotczające



Anestetyki dożylne w ciągłym wlewie:

- Thiopental z wyboru (gdy pacjent

stabilny hemodynamicznie

- ew. Midazolam



Wentylacja O2/powietrze,

PaCO2



30 mmHg

A gazy i anestetyki lotne?



N2O powoduje wzrost ciśnienia w

powstających lub obecnych

przestrzeniach powietrznych w

jamie czaszki do kraniotomii

względnie przeciwskazany)



Środki wziewne zwiększają CBF i

ICP

Wybudzenie



Wybudzać pacjentów przed zabiegiem

przytomnych, bez cech nadciśnienia

śródczaszkowego



Zredukować odruchy i kaszel przy

ekstubacji (lidokaina)



Pacjenci z zaburzeniami świadomości

przed zabiegiem oraz z cechami

podwyższonego ICP – dalsze leczenie w

OIT:

Dalsze leczenie w OIT



Sedacja (ew. thiopentalowa)



Analgezja



Wentylacja mechaniczna (PaCO2 ok. 30

mmHg)



Drenaż żylny



Leczenie przeciwobrzękowe



Ew. monitorowanie ICP, EEG



Kontrola radiologiczna (sedować czy

wybudzać)

Pogorszenie stanu
neurologicznego



Hipoksja (drożność dróg oddechowych, Rtg)



Niedokrwienie (tętno, RR, ekg, morfologia –

wykluczyć krwawienie!)



Zaburzenia metaboliczne (glu, mocznik,

elektrolity)



Krwiak (TK kontrolne)



Drgawki (zapobiegać)



Neuroinfekcja (szczególnie po urazie otwartym,

złamaniu podstawy, zabiegu):

-TK (wykluczenie krwawienia)

- punkcja lędźwiowa, badanie i posiew płynu m-r

Document Outline