Przebieg i prowadzenie

ciąży fizjologicznej.

Rozpoznanie ciąży.

Zmiany zachodzące w ustroju

ciężarnej kobiety w przebiegu

ciąży fizjologicznej.

Prowadzenie ciąży

prawidłowej.

Rozpoznanie ciąży

•

Ciążę rozpoznajemy na podstawie
objawów pewnych

•

Na podstawie objawów
domyślnych (subiektywnych ) i
prawdopodobnych – nie stawiamy
rozpoznania !

Pewne objawy ciąży:

•

badanie USG

•

wysłuchanie tętna płodu

•

stwierdzenie ruchów i wyczucia
części płodu w badaniu
zewnętrznym

Prawdopodobne objawy

ciąży (zmiany w

narządach płciowych):

•

zatrzymanie miesiączki

•

powiększenie i rozpulchnienie macicy

•

powiększenie piersi, bolesność piersi

•

podwyższenie temp. ciała

•

nudności, wymioty

•

zasinienie pochwy i przedsionka pochwy

•

częste oddawanie moczu

•

zaparcia

•

rozstępy ciążowe

•

nasilona pigmentacja linii środkowej brzucha i otoczek

brodawek sutkowych

•

wzmożona wydzielina z pochwy

•

próby ciążowe

Termin porodu:

•

od 1 dnia OM (czas trwania ciąży
280 dni)

Reguła Naegelego
1 dzień OM - 3 miesiące + 7 dni + rok

•

od dnia poczęcia (266 dni)

data koncepcji - 3 miesiące - 7 dni +

rok

Rozwój zarodka i płodu

•

organogeneza - okres zarodkowy, czyli od
3 do końca 8 tygodnia rozwoju - z trzech
listków zarodkowych rozwijają się typowe
dla nich tkanki i narządy embriopatie

•

rozwój płodu (fetogeneza) - okres
płodowy, czyli od 9 tygodnia rozwoju ciąży
do porodu – szybki wzrost organizmu oraz
dojrzewanie narządów fetopatie

Ciąża fizjologiczna

•

Układ krążenia

•

Układ oddechowy

•

Układ moczowy

•

Układ pokarmowy

•

Czynność tarczycy

Ciąża fizjologiczna

•

Układ immunologiczny

•

Układ krzepnięcia

•

Gospodarka węglowodanowa

•

Skóra

•

Układ nerwowy

•

Układ endokrynny

Układ krążenia ( 1 )

Zmiany hemodynamiczne.

•

Wzrost objętości wyrzutowej ( o 40 % ) serca
spowodowany przerostem lewej komory

•

Przyśpieszenie czynności serca

•

Wzrost pojemności minutowej serca

•

Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie
ciąży ( czynnik rokowniczy dla prawidłowego
rozwoju ciąży ! )

•

Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie
ciała

Układ krążenia ( 2 )

Zmiany w EKG.

•

Trudności w interpretacji zapisu EKG

•

Powiększenie serca – przewaga lewej
komory w zapisie EKG

•

Zmiana położenia serca –
przemieszczenie ku górze i skręt
wokół osi dużych naczyń –
odwrócony zalamek T w
odprowadzeniach V2 i V3

Układ krążenia ( 3 )

Hemodylucja.

•

Wzrost objętości krwi krążącej o 30 – 85 %

•

Wzrost liczby erytrocytów o 18 %

•

Wzrost liczby leukocytów

•

Wzrost liczby płytek krwi

•

Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza

do elementów morfotycznych powoduje

zjawisko rozcieńczenia krwi czyli

hemodylucji tzw. „fizjologiczna

niedokrwistość”

Układ krążenia ( 3 )

Ryzyko wystąpienia

niewydolności

krążenia w ciąży.

•

Maksymalny wzrost objętości krwi
krążącej i maksymalne obciążenie
serca między 28 a 34 tygodniem ciąży

•

Szczególnie duże ryzyko u kobiet z
niewydolnością krążenia i wadami
serca

•

Po 34 tygodniu ciąży stopniowy
spadek objętości krwi

Układ moczowy ( 1 )

•

Wpływ hormonów na mięśniówkę układu

moczowego: Estrogeny – przerost,

Progesteron – zwiotczenie.

•

Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy

•

Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu

nerkowego na skutek niewydolności

mechanizmów resorpcji zwrotnej

•

Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji

układu moczowego ( w tym bezobjawowa

bakteriuria )

Układ moczowy ( 2 )

•

Wzrost przepływu przez nerki ( RPF ) o ok.

40 %

•

Wzrost filtracji kłębkowej ( GFR ) – większa

objętość moczu i zwiększone wydalanie

substancji rozpuszczonych w wodzie ( spadek

stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy )

•

Wzmożona resorbcja w kanalikach

nerkowych ( większe wchłanianie zwrotne )

•

Spadek osmolarności moczu

•

Wzrost retencji wody

Układ pokarmowy

•

Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie

perystaltyki pod wpływem progesteronu –

zaparcia, zastoj żółci

•

Zgaga ( refluks treści żołądkowej ) – spadek

napięcia zwieracza przełyku, wzrost ciśnienia

śródbrzusznego

•

Pobudzenie układu wegetatywnego –

ślinotok, nudności, wymioty (I trymestr

rano), 0.1 % ciężarnych – niepowściągliwe

wymioty ciężarnych

•

Zmiana topografii narządow jamy brzusznej

Układ oddechowy

– Wzrost pojemności wdechowej płuc o

10 – 20 %

– Wzrost wentylacji pęcherzykowej o ok.

50 %

– Spadek objętości zalegającej
– Zmiana toru oddychania na przeponowy
– Niezmieniona liczba oddechów na

minutę

– Zasadowica oddechowa

Czynność tarczycy ( 1 )

•

Powiększenie tarczycy

•

Wzrost całkowitego stężenia T3 i T4

•

Wzrost stężenia TGB (globuliny

transportującej tyroksynę ) – brak

objawów nadczynności tarczycy

•

Wzmożone wychwytywanie jodu

•

Zwiększenie o 50 – 100 % jodu

związanego z białkiem

•

Stężenie TSH - norma

Czynność tarczycy (2)

•

Prawidłowa czynność tarczycy jest
bezwzględnym warunkiem dla
prawidłowego rozwoju płodu !

•

Szczególnie niebezpieczna jest
niedoczynność tarczycy !

•

Wywiad w kierunku przebytych chorób
tarczycy

•

Współpraca z endokrynologiem

•

Suplementacja jodu ( 150 mcg )

Układ immunologiczny

•

Spadek odporności typu
komórkowego

•

Spadek stężenia gamma – globulin

•

Ciąża jest szczególnym stanem
immunologicznym ( płód –
przeszczep allogeniczny ze
względu na antygeny ojca )

Układ krzepnięcia

•

Wzmożona aktywność układu

krzepnięcia to mechanizm obronny

przed przedwczesnym odklejeniem

łożyska oraz zatrzymanie krwawienia z

miejsca łożyskowego podczas porodu

•

Zahamowanie fibrynolizy : wzrost stężenia

plazminogenu i inhibitorów aktywacji;

spadek aktywatorów aktywacji

•

Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia –

fibryunogenu, protrombiny, czynników VII,

VIII, X, XII

Gospodarka

węglowodanowa

•

Poziomy glikemii na czczo są niższe niż przed

ciążą ( transport glukozy do płodu )

•

Zmiana schematu wydzielania insuliny w ciąży

•

Stopniowy wzrost czynników

hiperglikemizujących – ryzyko wystąpienia

cukrzycy ciężarnych

•

Transport glukozy do płodu - dyfuzja ułatwiona;

różnica stężeń między matką a płodem 20 – 30

mg% ( 1,11 – 1,67 mmol/l ); tzw. przyśpieszone

głodowanie – ciągłe pobieranie substancji

energetycznych przez płód

Czynniki powodujące

zmniejszenie skuteczności

działania insuliny:

•

Rozwija się insulinooporność

•

Podkresla się rolę hormonów o działaniu

antagonistycznym do insuliny, działanie

diabetogenne – ciąża sprzyja ujawnieniu się

cukrzycy ( kortyzol, prolaktyna,

progesteron, laktogen łożyskowy )

•

Dodatkowo łożysko produkuje insulinazy,

które degradują insulinę

Hormony łożyskowe

•

hormony białkowe - gonadotropina
łożyskowa (HCG), laktogen
łożyskowy (HPL), tyreotropina
łożyskowa (HCT)

•

hormony steroidowe – estrogeny (E),
progesteron (P)

HCG

•

podstawa immunologicznych
testów ciążowych

•

szczyt wydzielania w I trymestrze
(50-80 dni po OM) do 100 000
mj/ml

HPL

•

stężenie we krwi matki – miarą
stanu czynnościowego łożyska

•

mobilizuje glukozę u matki
(działanie przeciwinsulinowe) i
WKT oraz reguluje przezłożyskowe
przechodzenie WKT

•

stałe stężenie w przebiegu ciąży,
wynosi 100-700 ug na 1 g tkanki

Progesteron

•

odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”

•

hamuje skurcze macicy, zmniejsza
napięcie macicy oraz częstotliwość i
amplitudę skurczów

•

wytwarzanie zwiększa się w miarę
trwania ciąży- od 40 ng/ml po I
trymestrze do 160 ng/ml pod koniec
ciąży

Estrogeny

•

estron, estradiol, estriol- stały wzrost
stężenia

•

w surowicy matki najwięcej jest
estradiolu

•

wpływ na wzrost mięśnia macicy

•

zwiększają potencjał błony kom. i
pobudliwość nerwową kom., nasilają
czynność skurczową macicy

Skóra

•

Wzmożona pigmentacja

stymulacja melanocytów przez hormon melanotropowy (wargi sromowe,

otoczka i brodawka sutka, kresa biała)

•

Rozstępy

( II polowa ciąży – brzuch piersi, uda ), 90 % kobiet rasy białej; etiologia:

czynnik genetyczny, destrukcyjne działanie hormonów kory nadnerczy na

kolagen, mechaniczne rozciąganie skóry )

•

Rozszrzenia naczyń

•

Nadpotliwość – wzrost funkcji wydzielniczej

gruczołów apokrynowych

•

Nasilenie łojotoku –wzrost aktywności gruczołów

łojowych

•

Obrzęki u ok. 50 % ciężarnych

Układ nerwowy

•

Labilność emocjonalna

•

Wzrost aktywności
ośrodkowego układu
nerwowego

•

Wzrost napięcia nerwu
błędnego

Ciąża fizjologiczna

Prowadzenie ciąży –

czuwanie nad

prawidłowym

przebiegiem i

zapobieganie

powikłaniom.

I wizyta

•

Szczegółowy wywiad lekarski – nie

tylko data OM i przebyte ciąże

•

Badanie przedmiotowe – masa ciała,

wzrost, pomiar RR, badanie internistyczne

•

Badanie piersi

•

Badanie ginekologiczne – prawdopodobne

objawy ciąży, ew. stwierdzenie patologii

już istniejących ( nadżerka, stan zapalny,

mięśniaki macicy, zmiany w przydatkach )

I wizyta

Badania dodatkowe

•

Grupa krwi + przeciwciała odpornościowe

•

Morfologia

•

Badanie ogólne moczu

•

Glikemia na czczo

•

WR

•

Badanie w kierunku toxoplazmozy

•

Cytologia

•

Badanie USG

•

Konsultacje specjalistów

I wizyta cd.

•

Wyodrębnienie grupy pacjentek z

tzw. ciążą wysokiego ryzyka

•

Inne badania ( np. przeciwciała anty

HIV, różyczka , cytomegalia, badanie

czystości pochwy )

•

Promocja zachowań prozdrowotnych

•

Wyjaśnianie wątpliwości

•

Higiena pracy

Schemat kolejnych wizyt

•

I przed 12 tygodniem ciąży

•

12 – 32 tydzień co 4 tygodnie

•

32 – 36 tydzień co 2 tygodnie

•

Po 36 tygodniu – co 1 tydzień

•

W terminie porodu i po – tzw. Intensywny nadzór

położniczy

•

Badania USG ( 11 –14 t.c., 20 t.c., po 30 t.c, w

uzasadnionych przypadkach przed 10 t.c. )

•

Badania uzupełniające – test przesiewowy z 50 g glukozy

( 24 – 28 t.c. ), diagnostyczny z 75 g; posiew moczu,

posiew z kanału szyjki macicy, posiew w kierunku

Streptococcus agalactiae

Badanie zewnętrzne

•

badanie palpacyjne brzucha

•

osłuchiwanie - słuchanie tętna
płodu

•

pomiar obwodu brzucha - na
wys.pępka

•

zewnętrzne badanie miednicy

Wysokość dna macicy w

ciąży

Wysokość dna macicy

•

Koniec 16 tyg.-1-2 palce nad spojeniem
łonowym

•

koniec 20 tyg.- 2-3 palce poniżej pępka

•

koniec 24 tyg.- wysokość pępka

•

koniec 28 tyg.- 2-3 palce powyżej pępka

•

koniec 32 tyg.- połowa między pępkiem a
wyrostkiem mieczykowatym

•

w 36 tyg.- przylega do łuków żebrowych

•

w 40 tyg.- 1-2 palce poniżej łuków

Pojęcia położnicze

•

położenie - stosunek długiej osi
płodu do długiej osi macicy

•

ustawienie - stosunek grzbietu płodu
do wewnętrznej ściany macicy

•

ułożenie - stosunek części płodu
względem siebie

Badanie palpacyjne

brzucha -

- pięć chwytów Leopolda

•

1 chwyt - wysokość dna, wiek
ciąży, położenie płodu, jaka część
płodu w dnie

Badanie palpacyjne

brzucha -

- pięć chwytów Leopolda

•

2 chwyt - ustawienie i położenie
płodu

Badanie palpacyjne

brzucha -

- pięć chwytów Leopolda

•

3 chwyt - część przodująca płodu

Badanie palpacyjne

brzucha -

- pięć chwytów Leopolda

•

4 chwyt - część przodująca płodu,
stopień zstępowania główki do
miednicy

Badanie palpacyjne

brzucha -

- pięć chwytów Leopolda

•

5 chwyt (chwyt Zangemeistera) -
ocena niewspółmierności
porodowej

Zewnętrzne badanie

miednicy -

- 4 wymiary

•

wymiar międzykolcowy -25-26 cm

•

wymiar międzygrzebieniowy -28-29
cm

•

wymiar międzykrętarzowy - 31-32
cm

•

sprzężna zewnętrzna - 20 cm

Ocena szyjki macicy

podczas ciąży

•

Długość części pochwowej (3cm-0 pkt.;

0cm-3 pkt.)

•

rozwarcie ujścia zewn.szyjki (zamknięte-

0 pkt.; rozwarte>=2cm - 3 pkt.)

•

konsystencja (twarda- 0 pkt.; miękka-3

pkt.)

Łączna ocena > 3 pkt. oznacza zagrożenie

porodem przedwczesnym

Diagnostyka

•

ocena czynności łożyska:
kardiotokografia, usg, pomiary
przepływów (usg), stężenia hormonów
łożyskowych

•

ocena dojrzałości płuc płodu

•

prenatalna diagnostyka wad
genetycznych (metody biochemiczne,
usg, amniopunkcja, biopsja kosmówki)