Przypadek 1

21 letnia kobieta z wywiadem napadów kołatania serca. Chora nie

przyjmuje leków, poziom elektrolitów prawidłowy. Najbardziej

prawdopodobną przyczyną poniższego zapisu ekg jest:

a)

Zespół Wolff-Parkinson-White (WPW)

b)

Zespół długiego QT

c)

Hipokalemia

d)

Zatrucie trójpierścieniowymi antydepresantami

e)

Niedoczynność tarczycy

Odpowiedź

b) Zespół długiego QT

Zespół długiego QT. Wydłużenie QT w tym ekg wynosi 0.6 s. Zwraca uwagę

szeroki załamek T z zawęźleniem (lub możliwy załamek U) w

odprowadzeniach przedsercowych. Ten obraz nieprawidłowych załamków T

i U pozwala wyodrębnić chorych z wydłużonym QT i wysokim ryzykiem

wystąpienia groźnych dla życia arytmii komorowych, omdleń i nagłego

zgonu. U pacjentów z wysokim ryzykiem groźnych dla życia zaburzeń rytmu

rozważa się wszczepienie ICD łącznie z terapią beta – blokerami.

Przyczyną wrodzonego zespołu wydłużonego QT są kanałopatie ( defekt

genów regulujących czynność kanałów jonowych w błonie komórkowej).

( Kass RS, Moss AJ. Long QT syndrome: novel insights into the mechanisms

of cardiac arrhythmias. J Clin Invest 2003;112:810-5.) the measurment of

the QT poses a number of challenges and controversies.)

Przypadek 2

18-letni mężczyzna przed operacją kolana. Co przedstawia ekg?

a)

Nieprawidłowe podłączenie przewodów kończynowych

b) Ektopowy rytm przedsionkowy

c)

Dextrokardia

d)

Niemiarowość zatokowa

e)

Wieloogniskowy rytm przedsionkowy

Odpowiedź

a)

Nieprawidłowe podłączenie przewodów

kończynowych

b) Ektopowy rytm przedsionkowy

c) Dextrokardia

d) Niemiarowość zatokowa

e) Wieloogniskowy rytm przedsionkowy

Nieprawidłowe podłączenie przewodów kończynowych.

Zamieniono odprowadzenia z lewego i prawego ramienia. Gdy

widzisz ujemny (odwrócony) załamek P i zespół QRS w

odprowadzeniu I, najbardziej prawdopodobną diagnozą jest

nieprawidłowe podłączenie przewodów kończynowych.

Dextrocardia jest jedną z możliwych odpowiedzi, jednak w

dekstrokardii w odprowadzeniach przedsercowych

obserwuje się brak progresji załamków T

(niskie załamki T, głębokie załamki S).

Przypadek 3

36-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią

znajduje się na sali intensywnego nadzoru kardiologicznego z powodu

bólu w klatce piersiowej i zmian w ekg.

Jakie zastosujesz leczenie u tego pacjenta?

a) Leczenie fibrynolityczne

b) Koronarografia i PTCA

c) Leczenie zachowawcze

Odpowiedź

a) Leczenie fibrynolityczne

b) Koronarografia i PTCA

c) Leczenie zachowawcze

Oto przykład pacjenta z ostrym zapaleniem osierdzia. Kiedy widzisz ekg z

uniesieniem odcinka ST, nie zapomnij o diagnostyce różnicowej innych

przyczyn uniesienia odcinka ST, szczególnie:

1. Choroba niedokrwienna serca ( ostry zawał serca, dławica Prinzmetala,

tętniak lewej

komory)

2. Ostre zapalenie osierdzia

3. Blok lewej odnogi pęczka Hisa ( LBBB)

4. Zespół wczesnej repolaryzacji (uniesienie punktu J).

5. Ostra tamponada serca

W tym ekg występują 2 charakterystyczne cechy zapalenia osierdzia:

uniesienie odcinka ST w wielu odprowadzeniach (I,II,III,avF,V3 – V6)

oraz poziome obniżenie odcinka PQ (PR) w stosunku do linii

izoelektrycznej ( co dowodzi zajęcia przez proces zapalny mięśnia

przedsionków) widoczne w II, avF, V4-V6. W zawale serca uniesienie

odcinka ST jest zwykle ograniczone ( ściana dolna, przednia, boczna),

najczęściej jest to fala Pardeego, często towarzyszy mu obniżenie

odcinka ST w przeciwstawnych odprowadzeniach. (Spodick DH.

Diagnostic electrocardiographic sequences in acute pericarditis:

significance of PR segment and PR vector changes. Circulation 1973;

48:575).

Przypadek 4

Pacjentka w starszym wieku została przyjęta do szpitala z powodu

omdlenia. Jakie zaburzenie elektrolitowe jest najbardziej

prawdopodobne?

a) Hiponatremia

b)

Hipernatremia

c)

Hiperkalemia

d)

Hipokalemia

e)

Hiperkalcemia

Odpowiedź

a) Hiponatremia

b) Hipernatremia

c) Hiperkaliemia

d) Hipokaliemia

e) Hiperkalcemia

Hiperkaliemia (K+ = 8.7 mEq/L) wtórna do ostrej niewydolności nerek. W

tym zapisie widoczne są spiczaste, symetryczne i wysokie załamki T, zmiany

te pojawiają się już przy przekroczeniu K+> 6 mEq/L. W zaawansowanej

hiperkaliemii pojawia się spłaszczenie załamków P, tak aż stają się

niewidoczne. Występuje wówczas zjawisko zwane rytmem zatokowo-

komorowym: bodźce z węzła zatokowego docierają szlakami

międzywęzłowymi do komór, nie pobudzając przedsionków. Wąski zespół

QRS jest nietypowy dla ciężkiej hiperkaliemii. Obecność względnie małej

amplitudy zespołów QRS i zatokowej bradykardii może sugerować

współistnienie niedoczynności tarczycy.

Przypadek 5

Chory w starszym wieku został przyjęty na oddział ratunkowy z powodu

zawrotów głowy. W badaniach stwierdzono cechy ostrej

niewydolności nerek. Jakie zaburzenie elektrolitowe jest

najbardziej prawdopodobne?

Odpowiedź

Hiperkaliemia (7.6 mEq/L) wtórna do niewydolności nerek. W zapisie

widoczne są cechy ciężkiej hiperkaliemii – szczególnie poszerzenie zespołu

QRS do 240 ms. Morfologia zespołu QRS przypomina blok lewej odnogi

pęczka Hisa (LBBB), jednak czas trwania zespołu QRS jest znacząco

dłuższy niż w przypadku ,, zwykłego” LBBB. O ciężkiej hiperkaliemii

świadczą również spiczaste załamki T, wydłużenie PQ oraz spłaszczenie

załamków P. Jeżeli poziom potasu będzie narastał, zapis ekg będzie miał

postać przypominającą sinusoidę. Dalsze zwiększenie stężenia potasu

wywołuje asystolię lub migotanie komór i zatrzymanie czynności serca.

Przypadek 6

51-letni mężczyzna z dwupłatkową zastawką aortalną, niedomykalnością

aortalną i nadciśnieniem tętniczym miał wykonane ekg z powodu bólu w

klatce piersiowej, który wystąpił 2 dni wcześniej.

Odpowiedź

W zapisie ekg widać rytm zatokowy 65/min oraz będące cechą

zawału serca/niedokrwienia ujemne, głębokie i symetryczne załamki T

występujące w wielu odprowadzeniach. Ponadto widoczne są cechy

przerostu lewej komory, wydłużenie PQ – 220 ms oraz wydłużenie QT –

480 ms. Inne przyczyny głębokich ujemnych załamków T to między

innymi: 1) choroby ośrodkowego układu nerwowego (krwawienie

śródczaszkowe, uraz głowy, guz); 2) kardiomiopatia przerostowa; 3)

kardiomiopatia takotsubo.

Przypadek 7

36 letni mężczyzna został przyjęty z powodu spoczynkowych bólów w klatce

piersiowej. Markery sercowe ujemne.

Odpowiedź

Kardiomiopatia przerostowa ( postać koniuszkowa). W zapisie ekg

widać cechy znacznego przerostu lewej komory z głębokimi ujemnymi

załamkami T w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych.

Przypadek 8

60-letnia kobieta z wywiadem zespołu antyfosfolipidowego zgłosiła ostry

ból w klatce piersiowej.

Odpowiedź

Rytm zatokowy z blokiem przedsionkowo – komorowym typu

Wenckebacha z przewodzeniem 4:3 w przebiegu świeżego

zawału serca ściany dolnej. W zapisie widoczny jest załamek Q i uniesienie

odcinka ST w odprowadzeniach II, III, avF oraz obniżenie odcinka ST w I,

avL oraz V2 - V3. Odstęp PQ wydłuża się stopniowo do wartości, po której

kolejne pobudzenie nie dochodzi do komór ( brak zespołu QRS po załamku

P). Po wypadnięciu zespołu QRS odstęp PQ kolejnej ewolucji jest

prawidłowy, a od następnej ewolucji wydłuża się, rozpoczynając nowy cykl.

Blok przeważnie jest zlokalizowany w węźle przedsionkowo - komorowym.