Przewlekłe zapalenia
jelita grubego
Bydgoszcz
2000
Przewlekłe zapalenia jelit
* idiopatyczne
* infekcyjne
* poantybiotykowe
* popromienne
* niedokrwienne
Przewlekłe zapalenia jelit
* idiopatyczne
* infekcyjne
* poantybiotykowe
* popromienne
* niedokrwienne
Niedokrwienne
zapalenie
jelita grubego
Niedokrwienne
zapalenie jelita
grubego
Przejściowe odwracalne
niedokrwienie
umiarkowane niedokrwienie:
- odcinkowe zapalenia
- zwężenia
- martwica pełnej grubości jelita
lewa połowa częściej ulega
niedokrwieniu (75%)
Niedokrwienne
zapalenie jelita
grubego
Stany uspasobiające
• skurcz naczyń trzewnych - endogenny (RAA)
• egzogenny wstrząs
• posocznica
• odwodnienie
• niewydolność zastoinowa serca
• niewydolność oddechowa
• dializy
• krążenie pozaustrojowe
• leki naczynioskurczwe
• glikozydy naparstnicy
• niedrożność naczyń
• przebyty zabieg w obrębie aorty
Niedokrwienne
zapalenie jelita
grubego
dolegliwości
• rozlany, ciągły ból
• wzdęcie
• nudności / brak łaknienia/
Niedokrwienne
zapalenie jelita
grubego
objawy
• brak objawów wczesnych
• ból brzucha
• krwista lub cuchnąca biegunka
• wzdęcie
• brak łaknienia
• nudności
• ostry brzuch
• niedrożność porażenna
• wstrząs, posocznica
Niedokrwienne
zapalenie jelita
grubego
obraz kliniczny
• rtg jamy brzusznej - rozkład gazów,
powietrze w ścianie jelita w
układzie żyły wrotnej
• wolne powietrze w jamie otrzewnej
• sigmoidoskopia / kolonoskopia
Niedokrwienne
zapalenie jelita
grubego
leczenie
• przy braku objawów septycznych oraz
zapalenia otrzewnej leczenie
zachowawcze (2-3 tygodnie zdrowienia)
• przedłużające się objawy niedokrwienia,
pogarszanie stanu klinicznego, objawy
zapalenia otrzewnej, rozległa zgorzel
stwierdzana endoskopowo - leczenie
operacyjne - resekcja + stomia
Choroba
Leśniowskiego - Crohna
Leśniowski-Crohn - definicja
To przewlekły ziarniniakowy
proces zapalny
o nieznanej etiologii, który może
wystąpić
w każdej części przewodu
pokarmowego
od jamy ustnej do odbytu.
Leśniowski A.: Przedstawienie
Leśniowski A.: Przedstawienie
preparatu kiszki wyciętej z
preparatu kiszki wyciętej z
powodu owrzodzeń i
powodu owrzodzeń i
niedrożności przewlekłej.
niedrożności przewlekłej.
Pamiętnik Towarzystwa
Pamiętnik Towarzystwa
Lekarskiego Warszawskiego
Lekarskiego Warszawskiego
Warszawa 1904, 01, 881-888
Warszawa 1904, 01, 881-888
Leśniowski A.: Przedstawienie
Leśniowski A.: Przedstawienie
preparatu kiszki wyciętej z
preparatu kiszki wyciętej z
powodu owrzodzeń i
powodu owrzodzeń i
niedrożności przewlekłej.
niedrożności przewlekłej.
Pamiętnik Towarzystwa
Pamiętnik Towarzystwa
Lekarskiego Warszawskiego
Lekarskiego Warszawskiego
Warszawa 1904, 01, 881-888
Warszawa 1904, 01, 881-888
Crohn B.B., Ginburg I.,
Openheimer G.D.:
Regional ileitis: a pathological
and clinical
entity. J.Am. Med. Ass. 1932,
99:1323-1329
Crohn B.B., Ginburg I.,
Openheimer G.D.:
Regional ileitis: a pathological
and clinical
entity. J.Am. Med. Ass. 1932,
99:1323-1329
Lokalizacja
zmian
Tylko jelito cienkie -
25%
Końcowy odcinek jelita krętego
i jelito grube -
55%
Tylko jelito grube -
20%
Epidemiologia
* najczęściej w 2 do 4 dekadzie życia
( 15 - 25 lat )
* zapadalność 1 do 10 na 100 tys.
populacji ogólnej
w Polce 4/100 tys. z przewagą
kobiet
* biali chorują 5x częściej niż kolorowi
* Żydzi 3-5 x częściej chorują
Etiopatogeneza ( nieznana )
1/ czynniki genetyczne
2/ czynniki środowiskowe- chemiczne
bakterie, wirusy
3/ odpowiedź
immunologiczna
immunologiczna
gospodarza -
zaburzenia immunoregulacji
4/ czynniki psychologiczne
1/ czynniki genetyczne
2/ czynniki środowiskowe- chemiczne
bakterie, wirusy
3/ odpowiedź
immunologiczna
immunologiczna
gospodarza -
zaburzenia immunoregulacji
4/ czynniki psychologiczne
Palenie tytoniu
Palenie tytoniu
*
palenie tytoniu uważane jest za czynnik ryzyka
wystąpienia tego schorzenia
J.Gastroenterology Hepatology 1996r,8:225-228
*
wpływ palenia na przebieg choroby Crohna jest
kontrowersyjny
Sostegni - Gut 1996, 39, (suppl.3) - brak związku
z klinicznym przebiegiem choroby
Cosnes - Gastroenterology 1996, 110:424-431
*
palenie tytoniu uważane jest za czynnik ryzyka
wystąpienia tego schorzenia
J.Gastroenterology Hepatology 1996r,8:225-228
*
wpływ palenia na przebieg choroby Crohna jest
kontrowersyjny
Sostegni - Gut 1996, 39, (suppl.3) - brak związku
z klinicznym przebiegiem choroby
Cosnes - Gastroenterology 1996, 110:424-431
Obraz kliniczny
* nawracające afty błony śluzowej
jamy ustnej
* utrata masy ciała
* stany podgorączkowe lub gorączka
* ból brzucha o charakterze kolki
* luźne stolce tylko czasami z krwią
* napady biegunek z bólami brzucha
Powikłania jelitowe
1. przetoki i ropnie otrzewnowe
2. zmiany około odbytnicze:
- przetoki
- ropnie
- owrzodzenia, szczeliny
- polipowate wyrośla odbytu,
tzw.”słoniowe uszy”
Powikłania jelitowe
1. przetoki i ropnie otrzewnowe
2. zmiany około odbytnicze:
- przetoki
- ropnie
- owrzodzenia, szczeliny
- polipowate wyrośla odbytu,
tzw.”słoniowe uszy”
Powikłania
pozajelitowe
* stany zapalne stawów
spondyloarhrosis ankylopoetica
* zapalenie tęczówki
* erythema nodosum
* stłuszczenie wątroby
bardzo rzadko pericholangittis
sclerosans
primaria
* kłębkowe zapalenie nerek
* kamica żółciowa
* niedrożność moczowodu prawego
* kamica nerkowa - zaburzenia
wchłaniania
szczawianów
Powikłania
pozajelitowe
* stany zapalne stawów
spondyloarhrosis ankylopoetica
* zapalenie tęczówki
* erythema nodosum
* stłuszczenie wątroby
bardzo rzadko pericholangittis
sclerosans
primaria
* kłębkowe zapalenie nerek
* kamica żółciowa
* niedrożność moczowodu prawego
* kamica nerkowa - zaburzenia
wchłaniania
szczawianów
Diagnosty
ka
* kolonoskopia /35%/ :
- ogniskowe, szczelinowate lub
różnokształtne
-owrzodzenia na
przemian z miejscami zdrowymi
-
wybrukowana ściana jelita
-zwężenia
* badanie histopatologiczne wycinków
* pasaż jelita lub wlew kontrastowy jelita
grubego
* badania hematologiczne:
-niedokrwistość niedobarwliwa lub
megaloblastyczna
-podwyższone
OB
-leukocytoza
Cechy
mikroskopowe
* zmiany zapalne obejmują całą ścianę
jelita
* bardzo rzadko występują ropnie krypt
* obecność ziarniniaków w ścianie
jelita lub okolicznych węzłach
chłonnych ( 30%)
* szczelinowate, głębokie owrzodzenia
* rzadko dysplazja nabłonka
* zachowany układ krypt
* wydzielanie śluzu prawidłowe lub
zaburzone w
niewielkim stopniu
1. Preparaty 5-ASA - Sulfasalazyna
2.Glikokortykosteroidy
3. Preparaty Mesalazyny/ Pentasa
Salofalk/
4. Leczenie immunosupresyjne
/Azatiopryna , Merkaptopuryna,
Metotrexat, Cyklosporyna /
Leczenie
zachowawcze
Lofberg R.- Gastroenterology
1996;106
Wskazania do
leczenia
operacyjnego
1/ Powikłania choroby:
-przetoki nie reagujące na
leczenie
zachowawcze
- niedrożność jelit na skutek
zwężenia
- przedziurawienie jelita
- ropnie wenątrzbrzuszne
2/ brak remisji po prawidłowym
leczeniu
Zabiegi chirurgiczne nie zapewniają
wyleczenia
- odsetek nawrotów wynosi 80%
WRZODZIEJĄCE
ZAPALENIE JELITA
GRUBEGO
Definicja
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego -
colitis ulcerosa : przewlekłe ,nawracające
rozlane zapalenie błony śluzowej jelita
grubego o nieznanej etiologii,
zlokalizowane w odbytnicy skąd może
rozprzestrzeniać się w kierunku
proksymalnym na inne części jelita.
Epidemiologia
- najczęściej chorują osoby w wieku 20-
30- lat i 50-60 lat,
- u 15% pacjentów choroba zaczyna się
w wieku dziecięcym lub młodzieńczym
-występuje częściej w aglomeracjach
miejskich, rzadziej w centralnej Europie
niż w USA i Płn.Europie.
Diagnostyka
• Badanie endoskopowe z pobraniem
wycinków stanowi podstawę
rozpoznania wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego.
Zmiany makroskopowe
• przekrwiona, matowa, ziarnista błona śluzowa
• w cięższych przypadkach ubytki błony
śluzowej
• zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i szerzą
się proksymalnie
• odbytnica zawsze jest zajęta (jedynie w
przypadkach gdy stosowane jest miejscowe
leczenie w postaci wlewek doodbytniczych
błona śluzowa odbytnicy może sprawiać
wrażenie zdrowej).
Zmiany mikroskopowe
• Histologicznie stwierdza się:
– nacieki granulocytowe i z komórek
jednojądrzastych w blaszce właściwej
– ropnie krypt
– zaburzenie architektury krypt
– wybitne zmniejszenie ilości komórek
kubkowych
Aktywność choroby
• 0° - prawidłowa błona śluzowa,
• 1° - zmiany nieaktywne: zaczerwienienie i niewidoczna
• siatka naczyń,
• 2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus
• krwawliwość kontaktowa,
• 3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie
• samoistne
• 4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie
owrzodzenia,
• 5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia
Kontrola
• kolonoskopia co 1-2 lata u chorych z
chorobą co najmniej 10-letnią i
sięgającą do zagięcia wątrobowego lub
dalej.
• Przy lewostronnej lokalizacji choroby
nadzór wymagany jest po okresie 15 lat
trwania choroby.
Nadzór
onkologiczny
•Ryzyko raka w colitis ulcerosa wynosi:
– 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą
– 12-20% u chorych z 30-letnią chorobą.
•Dodatkowe czynniki ryzyka:
– zajęcie całego jelita grubego
– początek choroby przed 15 rokiem
życia
.
Cele leczenia
zachowawczego
• 1. Opanowanie ostrego rzutu choroby
• 2. Zmniejszenie częstości jej nawrotów
• 3. Przywrócenie i utrzymanie
należytego stanu odżywienia
• 4. Podjęcie w odpowiednim czasie
decyzji o operacji.
Kryteria diagnostyczne rzutu
choroby
wg. Truelove’a i Wittsa
• rzut rzut rzut
• lekki średniociężki ciężki
• Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę 6 na
dobę
• Ilość krwi w stolcu niewielka duża duża
• Tętno/min prawidłowe 80 -100 >90
• Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >37.8
•
• Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5
• OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30
•
rzut
rzut
rzut
•
lekki
średniociężki
ciężki
• Liczba wypróżnień
do 4 na dobę
4 - 6 na dobę
6 na
dobę
• Ilość krwi w stolcu
niewielka
duża
duża
• Tętno/min
prawidłowe
80 -100
>90
• Ciepłota ciała [°C]
prawidłowa
do 38
>37.8
•
• Hemoglobina [g%]
prawidłowa
14 - 10.5
<10.5
• OB [mm/godz]
prawidłowe
15 - 30
>30
Lekki rzut choroby
diagnostyka
• 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
• 2. Rektoskopia lub sigmoidoskopia
– przy pierwszym rzucie choroby z
biopsją.
• 3. Podstawowe badania laboratoryjne
• 4. Na początku choroby wykluczyć
zapalenia infekcyjne.
Lekki rzut choroby -
leczenie
•1. Normalny tryb życia i odżywiania.
•2. Preparat 5-ASA (3x0,4-1g)
doustnie.
•3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon
1x100mg) i/lub preparat 5-
ASA (1x1g) doodbytniczo.
•1. Normalny tryb życia i odżywiania.
•2. Preparat 5-ASA (3x0,4-1g)
doustnie.
•3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon
1x100mg) i/lub preparat 5-
ASA (1x1g) doodbytniczo.
Leczenie podtrzymujące
• 1. Stałe podawanie preparatu 5-ASA
– (1.2-1.5g/dobę) drogą doustną.
• 2. Doodbytnicze preparaty 5-ASA
(wlewki, czopki), które mogą być
podawane co 2-3 dni.
Sredniociężki rzut
choroby leczenie
•1. Próba wyłączenia mleka i potraw
bogatoresztkowych
• z diety.
•2. Uzupełnianie niedoborów
•3. Glikokortykoidy doustnie (prednizon śr.
40mg/dobę)
•4. Preparat 5-ASA (1-2g/dobę) doustnie.
•5. Hydrokortyzon (100mg) lub preparat 5-ASA (1g)
• 1x dziennie we wlewkach doodbytniczych.
•Leczenie można rozpocząć i prowadzić ambulatoryjnie, ale w przypadku braku
poprawy lub pogorszenia wskazana jest hospitalizacja.
Ciężki rzut - leczenie
• 1. Hospitalizacja ( Ośrodek Intensywnej Terapii)
• 2. Uzupełnienie niedoborów krwinkowych,
białkowych
• i elektrolitowych drogą dożylną.
• 3. Żywienie paraenteralne.
• 4. Glikokortykoidy dożylnie hydrokortyzon 75-
100 mg co 6 godz.
• 5. W przypadkach z dowiedzioną infekcją
bakteryjną - antybiotyk(i) o szerokim spektrum
działania + metronidazol 3x500 mg na dobę
dożylnie.
Leczenie c/d
• Brak poprawy w ciągu 2 miesięcy:
• - próba leczenia azatiopryną
• - lub 6-merkaptopuryną
Wskazania do
leczenia
operacyjnego -
pilne
• Megacolon toxicum
• Jeśli w czasie kolonoskopii stwierdzi się
tzw. ciężkie objawy endoskopowe:
– głębokie owrzodzenia, które albo są
podłużne i przypominają tory kolejowe albo
są tak rozległe że widać tylko pojedyncze
wyspy śluzówki
Wskazania do leczenia
operacyjnego - planowe
• Dysplazja łagodna po kontroli /3 m-ce/
• Dysplazja ciężka
• DALM (dysplasia associated lesion or mass):
– Przy stwierdzeniu dysplazji w jakiejkolwiek
zmianie makroskopowej (szczególnie
plackowatego uniesienia błony śluzowej)
• Brak poprawy po leczeniu zachowawczym
albo wystąpienie nasilonego krwawienia.
•
Leczenie operacyjne
Kolektomia z
zespoleniem
krętniczo-
odbytniczym
Leczenie operacyjne
Proktokolektomia z
jejunostomią
Leczenie
operacyjne
• Proktokolektomia z wytworzeniem
zbiornika jelitowego typu Cocka z
jejunostomią.
• Proktokolektomia z zespoleniem
krętniczo-odbytowym z
wytworzeniem zbiornika
jelitowego.
•Dziękuję
Państwu
za
uwagę !
•PROSZĘ
O
PYTANIA