Okołooperacyjne

postępowanie z chorymi w

wieku podeszłym

Krzysztof Kusza
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
C.M. UMK Bydgoszcz, Toruń
Katedra i Klinika Anestezjologii intensywnej Terapii i
Leczenia Bólu
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Wzrost liczby procedur
anestezjologicznych w przeliczeniu na
głowę mieszkańca na całym świecie

. Analizie zjawisko to poddano we Francji.

2. Stwierdzono wzrost liczby znieczuleń z 6,6 do
13,5 na 100 członków populacji

3. wzrost o 120%

4. Większość tych przypadków ( 30 na 100)
przypadła w udziale chorym powyżej 75 roku
życia.

• 1. Większość operowanych odnosi

korzyść z wykonanych zabiegów

• 2. W okresie pooperacyjnym liczba

powikłań jest jednak
nieproporcjonalnie duża w
stosunku do populacji dorosłych

Proces starzenia się

• 1. Stopniowa utrata komórek

• 2. zmniejszenie się rezerw

układów integrujących procesy
fizjologiczne

• 3. Dotyczy każdego narządu w

różnym stopniu

• 1. Nie znamy limitu możliwości

kompensacyjnych

• 2. Zależy on od „jakości” genów

• 3. wiek > 80 = ASA III

Zmiany w ośrodkowym układzie
nerwowym charakterystyczne dla
wieku podeszłego

• 1. Stopniowy zanik komórek OUN

• 2. Dotyczy komórek biorących udział w

aktywności dopaminergicznej i
cholinergicznej

• 3. Dopiero utrata 80% komórek manifestuje

się klinicznie !!!

• 4. Nasila ją stres oraz wysoki poziom

kortyzolu

• 1. Autonomiczny układ nerwowy –

osłabienie aktywności baroreceptorów

• 2. Zaburzenia termoregulacji

• 3. Zaburzenia perystaltyki

• 4. Zaburzenia wzroku (30%) uniemożliwiają

zastosowanie skal oceny natężenia bólu

• 1. Głuchota dotyczy 35% chorych

• 2. Zaprzeczają istnieniu głuchoty

• 3. Otępienie starcze 20% > 80 roku życia

• 4. utrudniona rehabilitacja i rozumienie swojej

trudnej sytuacji zdrowotnej

• (współdecydowanie o zabiegu operacyjnym)!!!
• Aspekt prawny zagadnienia

Układ sercowo-

naczyniowy

• 1. Liczba komórek przewodzących bodźce

elektryczne w przedsionku mięśnia sercowego
zmniejsza się o 10% u ludzi w 70 roku życia.

• 2. zaburzenia rytmu w zakresie stymulacji

przedsionkowej

• 3. Zwolnienie częstości akcji serca

• 4. Spadek minutowego rzutu serca

• 1. Rzut serca u ludzi starych wzrasta w sytuacji stresowej

na drodze zwiększenia objętości wyrzutowej

• 2. Większość dużych i średnich naczyń tętniczych traci

swoją podatność i w rezultacie wzrasta systemowy opór
naczyniowy.

•
• 3.Mięsień sercowy przerasta koncentrycznie w odpowiedzi

na to zjawisko.

• 4. Wrażliwość receptorów serca jest istotnie niższa

stężenie katecholamin w miokardium wzrasta
pięciokrotnie.

Układ oddechowy

• 1. Istotne zmniejszenie się wydolności struktur

elastycznych.

• 2. Narasta zdolność do zapadania się pęcherzyków

płucnych oraz przewodzików pęcherzykowych.

• 3. Rozedmy zastępcza i zwiększona objętości płuc w

porównaniu do grupy młodych pacjentów.

• 4. Przyczyną procesu degradacji struktury płuc jest

przewlekłe palenie papierosów, ale także u nie palaczy
pojemność zamknięcia płuc zbliża się wielkością do
objętości oddechowej.

• 5. Od 65 roku życia u chorych tych dochodzi do zaburzeń

wentylacji w pozycji leżącej na plecach.

• 1.Wzrost domieszki krwi żylnej oraz przeciek patologiczny

powodują zwiększenie się gradientu różnicy pęcherzykowo-
tętniczej.

• 2. Wielkość gradientu jest wprost proporcjonalna do wieku.

• 3. Pojemność zamknięcia płuc osiąga wartość objętości

oddechowej u ludzi dożywających 110 lat.

• 4. Rusztowanie górnych dróg oddechowych również ulega

degradacji powodując destabilizację wdechu, co jest
szczególnie wyrażone podczas snu.

• 5. Towarzyszy temu zjawisku desaturacja krwi

tętniczej i okresy bezdechu sennego.

•
• 6. Podczas snu i chrapania może także

dochodzić do tzw. cichej aspiracji.

• 7.

Ponad siedmiokrotnie spada wrażliwość

odruchu kaszlowego

• 8. Zwiększa się ryzyko refluksu żołądkowego.
•
• 9. Spadek podatności rusztowania kostnego

klatki piersiowej powoduje przewagę
przeponowego toru oddychania.

Układ nerkowy

• 1. O 50% spada zdolność nerek do wydzielania i

zatrzymywania wody oraz elektrolitów.

• 2. Związek z utratą dużej liczby kłębków nerkowych w części

korowej nerki, co wpływa niekorzystnie na utrzymanie
właściwych gradientów w pętli Henlego.

• 3. Przerost prostaty u mężczyzn powoduje trudności w

oddawaniu moczu, natomiast u kobiet obserwujemy zjawisko
jego nieotrzymania.

•
• 4. Znacznego stopnia zmniejszenie aktywności w zakresie

pobierania płynów wpływa niekorzystnie na diurezę i
gotowość nerek do zwiększonej filtracji.

• 5. Bilans płynów u tych chorych ma krytyczne znaczenie, a

nagłe zwiększenie ich objętości na drodze infuzji dożylnej
zawsze grozi wystąpieniem obrzęku płuc.

Postępowanie

okołooperacyjne

• 1. Podstawowym warunkiem

przeprowadzenie chorego w wieku
podeszłym bez powikłań przez okres
okołooperacyjny, jest rozpoznanie czynnika,
który wraz z charakterem przeprowadzanej
operacji może ulec największej degradacji.

• 2. Następnie powinniśmy zdefiniować

kolejne zagrożenia wynikające z obniżonej
rezerwy pozostałych narządów i układów.

• 1. Ostatecznie wraz z operatorem podejmujemy

wspólnie decyzję jaki zabieg i jego rozległość
jest dla chorego z punktu widzenia chirurga
niezbędny w celu uzyskania sukcesu
terapeutycznego, a z jakiego zakresu czynności
operacyjnych można zrezygnować, biorąc pod
uwagę wiek chorego i niskie rezerwy narządowe.

• 2. Warto pamiętać, że rozległa operacja u

chorego w wieku podeszłym może skutkować
procesem rekonwalescencji, który będzie trwał
około

jednego roku.

• Tabela nr 1. Przykłady współczynnika metabolicznego

• Punktacja aktywność (zakres)

• 1 jedzenie i ubieranie się, spacerowanie w domu i wokół domu
• 2 spacer o długości jednego skrzyżowania, lekka praca w domu
• 3 wchodzenie po schodach, przesuwanie mebli, bieg na krótkim

dystansie

• 4 średnia aktywność rekreacyjna, golf, tenis (debel), taniec
• 5 uprawianie sportu, tenis-gra pojedyncza, pływanie, piłka nożna,

narty

•

Zmodyfikowane przez: The Guidelines for Peri-operative Cardiovascular Evaluation for Non-
Cardiac Burger. Report of American College of Cardiology/American Heart Association Tas
Force on Practice Guidelines (Commitee on Peri-operative Cardiovascular Evaluation for Non-
Cardiac Surgery). Circulation 1996;93:1278-317

• 1. Wykonywanie lekkiej pracy w domu (2 punkty)

wymaga nakładu metabolicznego dwukrotnie
większego niż jedzenie i ubieranie lub proste
spacerowanie wokół domu (1 punkt).

• 2. Zdolność do wykonywania aktywności w zakresie

mniejszym < 4 punktów wskazuje na bezpośrednią
możliwość wystąpienia pooperacyjnych powikłań.

• 3. Z oczywistych względów punktacji tej nie można

zastosować chorych cierpiących na przewlekłe
zapalenie stawów lub inne choroby układu ruchu.

• 4.Klasyfikacja ASA jest bardzo dobrym wskaźnikiem

przewidywania wyników leczenia szczególnie u
chorych w wieku podeszłym.

•

Analiza okołooperacyjna

stanu neurologicznego

1. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym u

chorych wieku podeszłym mogą wystąpić
incydenty pobudzenia lub delirium.

Jeśli takie zjawiska występowały już wcześniej

jest to szczególny wskaźnik prognostyczny
informujący o dużym prawdopodobieństwie
wystąpienia silnych zaburzeń w procesie
poznawczym okresu pooperacyjnego,
szczególnie wtedy, gdy zabieg będzie
wykonywany w znieczuleniu ogólnym.

• 2. W celu pozbycia się jakichkolwiek

wątpliwości co do oceny stanu mentalnego
pacjenta i zobiektywizowania badania
stosuje się praktyczny test Mini-Mental
State Evaluation (MMSE)

• 3. Zastosowanie prostszych testów jest

uzasadnione w przypadkach nagłych i
analizie poddaje się słuch, wzrok oraz
pismo chorego.

•Znieczulenie ogólne czy

regionalne?

• Tłumienie reakcji neuroendokrynnej

•

Kehelt H. The modifying effect of general and regional anaesthesia on the endocrine
response to surgery. Reg Anesth 1982;7:S38-48

•

(1987) statystycznie znamienny wpływ znieczulenia
zewnątrzoponowego na zmniejszenie zachorowalności

•

i śmiertelności okołooperacyjnej u chorych z wieku
podeszłym poddanych dużym zabiegom chirurgicznym.

•

Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T. Epidural anesthesia and analgesia in
high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987;66:729-36

•

Tuman KJ, Mccarthy RJ, March RJ. Effects of epidural anesthesia and analgesia on
coagulation and outcome after major vascular surgery Anesth Analg 1991;73:696-704

Rola znieczulenia zewnątrzoponowego w uzyskiwaniu

pomyślnych wyników pooperacyjnych

Anand i Hickey (1995)

Konkluzja:

brak dowodów na przewagę znieczulenia regionalnego nad

znieczuleniem ogólnym w zakresie zmniejszonej częstości

występowania powikłań pooperacyjnych

i pooperacyjnej śmiertelności.

Nie kwestionowano korzystnego wpływu znieczulenia

zewnątrzoponowego na:

-częstość występowania incydentów zakrzepowo-zatorowych
-szybszego powrotu funkcji przewodu pokarmowego
-wyniki nie miały bezpośredniego przełożenia na szybsze
-uzyskanie pełni zdrowia po wykonanej operacji

Anand KJS, HickeyPR. Halothane morphine compared with high-dose sufentanil for anaesthesia and

pstoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med. 1992;326:1-9

meta-analiza (wpływ znieczulenia regionalnego pod

postacią znieczulenia zewnątrzoponowego na pooperacyjną

czynność układu oddechowego.)

Zmniejszenie się liczby pooperacyjnych infekcji płucnych

średni wzrost prężności tlenu we krwi tętniczej o 4,6 mmHg
Nie stwierdzono natomiast statystycznie znamiennych

różnic w parametrach spirometrycznych takich jak: FEV 1,

FVC, PEVC

Inne rodzaje znieczulenia regionalnego jak znieczulenie

doopłucnowe, czy też blokada nerwów miedzyżebrowych są

w badanym przedmiocie nieefektywne

Ballantyne JC, Carr DB, deFerrnanti S. The comparative effects of postoperative

analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized,

controlled trials.

Anesth Analg1998;86:598-612

• Beattie i wsp. (2001)
11 randomizowanych grupach, których liczebność wynosiła 1173

chorych. Znieczulenie zewnątrzoponowe było kontynuowane powyżej

24 godzin po operacji.

•

• Potwierdzono skuteczność analgezji pooperacyjnej oraz znamiennie

niską częstość występowania zawału mięśnia sercowego przy p=0,04

• Wysoka skuteczność blokady w odcinku piersiowym kręgosłupa,

czego wyrazem była niska liczba powikłań o charakterze ostrego

niedokrwienia mięśnia sercowego

• Podobnej skuteczności nie wykazała blokada wykonana w odcinku

lędźwiowym.

• Brak różnic pomiędzy grupami w liczbie zgonów pooperacyjnych

•

Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a

meta-analysis. Anesth Analg 2001;93:853-8.

Rodgers i wsp. 2000

blokady centralne i ich wpływ na zachorowalność i pooperacyjną śmiertelność.

9559 chorych w 141 ośrodkach.
Śmiertelność 30-dniowa obniżyła się o 30%,
epizody zakrzepowo-zatorowych spadek o 44%
zatory tętnicy płucnej o 55%,
pooperacyjne zapalenie płuc rzadziej w 39%,
depresja oddychania w 59% przypadków

wyniki te dotyczyły grupy chorych, u których wykonano znieczulenie

zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe

brak związku pomiędzy

rodzajami zabiegów operacyjnych, rodzajem blokady centralnej
i czy blokadzie tej towarzyszyło znieczulenie ogólne czy też nie.

Rodgers A, Walker N, Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with

epidural or spinal anaesthesia: results from overviev of randomised trials. BMJ 2000;321:1493-

grupa 7000 chorych

Potwierdzono spadek śmiertelności
w okresie pooperacyjnym

specyficzna grupa chorych plastyka

stawu biodrowego

•

Fleisher LA.

Evidence-Based Practice of Anesthesiology.

Ch. 42 . Urban M K. Is

regional anesthesia superior to general anesthesia for hip surgery? Saunders, Elsevier
Inc. 2004 pp 267-269

•

Peyton i wsp. Metodyka j.w.

chorzy poddani zabiegowi w odcinku brzusznym aorty

nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w częstość
i występowania powikłań w okresie pooperacyjnym
potwierdzili hipotezą, że znieczulenie zewnątrzoponowe

nie wpływa na zmniejszenie chorobowości
i śmiertelności pooperacyjnej u chorych z wysokim ryzykiem

poddanych rekonstrukcji aorty w odcinku brzusznym

Peyton PJ, Myles PS, Silbert BS. Perioperative epidural analgesia and outcome after major

abdominal surgery in high risk patients. Anesth Analg 2003;96:548-54

Zabiegi w obrębie jamy brzusznej, urologiczne i w chirurgii

naczyniowej nie wykazano związku pomiędzy ryzykiem a sposobem
znieczulenia (1978)

Śmiertelność pooperacyjna w grupie chorych poddanych

znieczuleniu ogólnemu wyniosła 27%.

W badaniach przeprowadzonych 12 lat później nadal wysoka 30-

dniową śmiertelność pooperacyjną u chorych z wysokim ryzykiem, u
których zabieg przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym (18%)

Równocześnie, wartość znieczulenia regionalnego jako wpływającego

na zmniejszoną liczbę powikłań pooperacyjnych przesunięto na
dalszy plan.

Goldman L. Cardiac risk and complications of non cardiac surgery. Ann Intern Med. 1983;98:504

• .

Bew S.A., Bryant AE, Desborough JP, Hall GM. Epidural analgesia and arterial reconstructive

surgery to the leg: effects on fibrynolysis and platelet degranulation. Br J Anaesth 2001;86:230-5.

• retrospektywna analiza cytowanych badań:
• metodologia oraz narzędzia statystyczne nie przystają do tych, które

zastosowano by w 21 wieku.

• współcześnie przekonywujące studia wieloośrodkowe przedstawił

•

Rodgersa i wsp. .Rodgers A, Walker N, Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity

with epidural or spinal anaesthesia: results from overviev of randomised trials. BMJ 2000;321:1493-7

• znieczulenia regionalnego u chorych poddanych zabiegom naprawczym na

stawie biodrowym:

• niższa

30-dniową śmiertelność

po znieczuleniu regionalnym

• śmiertelność pooperacyjna

24-miesięczna

po zabiegach na stawie biodrowym w

znieczuleniu regionalnym i ogólnym:

• w opozycji do 7-30 dni.

•

Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a
randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82

• Norris i wsp. Badaniu w podwójnej randomizowanej ślepej próbie poddano

efekt zastosowania znieczulenia regionalnego.

•

1. Znieczulenie ogólne i i.v. PCA w okresie pooperacyjnym

•

2. Znieczulenie regionalne wspomagane znieczuleniem ogólnym i i.v. PCA w okresie
pooperacyjnym

•

3. Znieczulenie ogólne i zewnątrzoponowa analgezja jako PECA w okresie pooperacyjnym

•

4. Znieczulenie regionalne wspomagane znieczuleniem ogólnym i PECA zewnątrzoponowo w okresie
pooperacyjnym

• Analgezja pooperacyjna była kontynuowana nie krócej niż przez 72 godziny.

•

Uzyskane wyniki były podobne w czterech grupach z uwzględnieniem:

•

śmiertelności,

•

niedokrwienia mięśnia sercowego

•

niewydolności nerek

•

Jedyną znamienną różnicą był uzyskany czas do ekstubacji chorego, który w grupie 4 był najkrótszy.

• Śmiertelność szpitalna wyniosła średnio

5,4%

i była reprezentatywna dla

większości oddziałów chirurgii naczyniowej i ogólnej

•

Norris EJ, Beattie C, Perler BA. Double-masked randomized trial comparing alternate combinations
of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery.
Anesthesiology 2001;95:1054-67

• Badania wieloośrodkowe (MASTER, Multicenter Australian

Study of Epidural Anesthesia)

•

celowo dotyczyły chorych z wysokim ryzykiem operacji

• i znieczulenia!!!.

Autorzy uważali, że brak poważnych powikłań w innych

badaniach przypisanych korzystnemu działaniu znieczulenia
regionalnego, było spowodowane tym, iż wzięli w nich

udział

stosunkowo zdrowi pacjenci.

•

Peyton PJ, Myles PS, Silbert BS. Perioperative epidural analgesia and outcome after
major abdominal surgery in high risk patients. Anesth Analg 2003;96:548-54

•

Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of
major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82

• Studiom poddano 915 chorych zakwalifikowanych do rozległych

zabiegów w obrębie jamy brzusznej

• Pacjenci podlegali randomizacji.
•
• W jednej grupie znaleźli się zatem, chorzy zakwalifikowani do

znieczulenia ogólnego wraz ze znieczuleniem zewnątrzoponowym i
kontrolą bólu pooperacyjnego przy pomocy leków podawanych drogą
cewnika do 72 godzin.

• Grupę kontrolną stanowili chorzy, u których wykonywano

znieczulenie ogólne, a analgezja pooperacyjna była kontrolowana
przez opioidy podawane drogą dożylną.

• Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS. Epidural anaesthesia and analgesia

and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet
2002;359:1276-82

• Chorzy byli obciążeni następującymi

jednostkami chorobowymi:

• otyłość patologiczna
• cukrzyca
• niewydolność krążenia
• niewydolność oddychania
• przewlekła niewydolność nerek
• świeży zawał mięśnia sercowego
• ciężka niewydolność wątroby.

• Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major

surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82

• Dzięki znieczuleniu zewnątrzoponowemu skuteczniej

uśmierzano ból w okresie pooperacyjnym.

• Nie zanotowano znamiennych statystycznie różnic

pomiędzy grupami w śmiertelności 30-dniowej.

• W jednym przypadku dotyczącym niewydolności

oddechowej, pojawiła się ona znamiennie rzadziej w
grupie pierwszej (23%), jeśli porównać ją do grupy
kontrolnej (30%).

• Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS. Epidural anaesthesia

and analgesia and outcome of major surgery: a
randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82

• Autorzy tego badania uważają, że:

• większość powikłań występujących w okresie

pooperacyjnym u chorych z wysokim ryzykiem, których
poddano rozległym operacjom w obrębie jamy
brzusznej

•

nie ulega zmniejszeniu dzięki zastosowaniu wraz ze

znieczuleniem ogólnym znieczulenia
zewnątrzoponowego do 72 godzin od zakończenia
zabiegu.

• Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS. Epidural anaesthesia

and analgesia and outcome of major surgery: a
randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82

• Peyton i wsp.
• identyczna metoda badania
• grupa chorych poddanych zabiegowi na aorcie w odcinku

brzusznym

• nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami
• w częstości występowania powikłań w okresie

pooperacyjnym w tej populacji chorych.

• Dodatkowo potwierdzili hipotezą, że znieczulenie

zewnątrzoponowe nie wpływa na zmniejszenie chorobowości
i śmiertelności pooperacyjnej

• u chorych z wysokim ryzykiem w wieku podeszłym ???

• Peyton PJ, Myles PS, Silbert BS. Perioperative epidural analgesia and outcome

after major abdominal surgery in high risk patients. Anesth Analg 2003;96:548-54

• Stanowisko bieżące

• Korzyści wynikające ze znieczulenia regionalnego w stosunku

do znieczulenia ogólnego w aspekcie zmniejszonej
śmiertelności i chorobowości pooperacyjnej na podstawie
badań wieloośrodkowych nie zostały dowiedzione.

• Z drugiej jednak strony badania te są również krytycznie

oceniane pod względem warsztatu badawczego, przedziałów
czasowych, w których je wykonywano, konstrukcji protokołu
studiów oraz doboru narzędzi statystycznych.

• Czy zatem wyniki przedstawione
• w meta-analizach wprowadzają nas
• w błąd???

• Rewolucja wynikająca z nowych technologii

wprowadzonych do znieczulenia regionalnego była dużo
słabiej wyrażona niż rozwój technologii chirurgicznych,
czy też związanych ze znieczuleniem ogólnym na
przestrzeni ostatnich 25 lat.

• Z tego tytułu istnieje realna możliwość, że ulepszenia

wprowadzone do znieczulenia ogólnego

“nadrobiły

”

różnice pomiędzy nim a znieczuleniem regionalnym,

• z którego wynikały dla chorych konkretne korzyści

zdrowotne dowiedzione w latach osiemdziesiątych

• i dziewięćdziesiątych.

• Nie ma aktualnie wątpliwości, że wprowadzenie technik

chirurgii małoinwazyjnej, w tym techniki laparoskopowej,
spowodowało szybszy powrót chorych do zdrowia

• i skróciło czas pobytu w szpitalu

• Z drugiej strony udowodniono, że brzuszne zabiegi

laparoskopowe powodują podobną odpowiedź
neuroendokrynną jak klasyczna laparotomia, jednak
odpowiedź o charakterze zapalnym jest znamiennie obniżona.

• W oczywisty sposób szybszy powrót ustroju do stanu

fizjologicznego jest spowodowany zmniejszonym poziomem
cytokin prozapalnych, gdyż jak się okazuje odpowiedź
neuroendokrynna nie wpływa na wczesne

• i późne wyniki leczenia.

• „Kuszącą

” jest propozycja lansowana przez niektórych autorów

twierdzących, iż

•

“pakiet”

świadczeń aktualnie dostępny jak

• dokładna informacja o przebiegu znieczulenia i operacji
•
• wczesna możliwość przyjęcia pierwszego posiłku
•
• szybkie uruchamianie

• wielorakie, skuteczne techniki uśmierzania bólu pooperacyjnego

• nie odgrywają istotnej roli w uzyskaniu pooperacyjnego sukcesu

leczniczego.

Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative

outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg 2001;234:560-71

• de Leon-Casasola
• należy stwierdzić, że :
• „z pewnością nie nadszedł jeszcze czas,
• w którym należy zapomnieć o igle Tuohy i cewniku

zewnątrzoponowym.

• Nasz sposób myślenia musi się jednak zmienić
• i powinniśmy skupić się aktualnie na jakości wykonywanych

znieczuleń regionalnych,

•
• a nie jak to miało miejsce dotychczas na ich wpływie na

zmniejszenie się liczby powikłań i śmiertelności pooperacyjnej”

• de Leon-Casasola OA. When it comes to outcome, we need to

define what a perioperative epidural technique is. Anesth Analg
2003;96:315-8

•

Dawniej kiedy nie wiem

•

Dawniej myślałem że mam prawo obowiązek

•

Krzyczeć na oracza

•

Patrz patrz słuchaj pniu

•

Ikar spada

•

Ikar tonie syn marzenia

•

Porzuć pług

•

Porzuć ziemię

•

Otwórz oczy

•

Tam Ikar

•

Tonie

•

Albo pastuch

•

Tyłem odwrócony do dramatu

•

Skrzydeł słońca lotu

•

Upadku

•

Mówiłem ślepcy

•

Lecz kiedy teraz nie wiem

•

Wiem że oracz winien orać ziemię

•

Pastuch pilnować trzody

•

Przygoda Ikara nie jest ich przygodą

•

Musi się tak skończyć

•

I nie ma w tym nic wstrząsającego

•

Że piękny statek płynie dalej

•

Do portu przeznaczenia

•

Stanisław Różewicz