1
1
Temat: Postępowanie ratownicze w
zaburzeniach rytmu serca.
Podstawy elektrokardiografii
1
1
Temat: Postępowanie ratownicze w
zaburzeniach rytmu serca.
Podstawy elektrokardiografii
2
2
Układ bodźcowo - przewodzący
Węzeł SA (zatokowo-przedsionkowy)- usytuowany w pobliżu
miejsca łączenia prawego przedsionka z żyłą gł. Dolną
Węzeł AV (przedsionkowo - komorowy)
Pęczek Hisa (wyspecjalizowane komórki przewodzące- włókna
Purkiniego) znajduje się w obrębie przegrody
międzykomorowej
Odnoga prawa i lewa pęczka Hisa
S.A.
AV
p. Hisa
odnogi p. Hisa
3
3
Jak odczytać zapis EKG
Do analizy zastosuj następny schemat:
1.
Czy istnieje aktywność elektryczna?
- skontroluj odprowadzenia, wzmocnij zapis,
2. Jaka jest częstość skurczu komór ( QRS)?
-
60-100 UDERZEŃ/MIN.
-
<60, >100
-
Standardowy przesuw papieru do EKG wynosi
25mm/s
,
kiedy
1s odpowiada 5 dużych kwadratów
lub 25 małych
1s=5 dużych kwadratów
4
4
Sposoby wyliczenia częstości pracy komór
z zapisu EKG (PRZESÓW 25MM/S)
300/ LICZBĘ dużych (5 milimetrowych) kwadratów między
300/ LICZBĘ dużych (5 milimetrowych) kwadratów między
dwoma kolejnymi zespołami EKG, np: 300/4=75/min.
dwoma kolejnymi zespołami EKG, np: 300/4=75/min.
Policzyć liczbę zespołów QRS przypadającą na określoną
Policzyć liczbę zespołów QRS przypadającą na określoną
liczbę sekund (10s) i wyliczyć częstość na min.
liczbę sekund (10s) i wyliczyć częstość na min.
Przydatny sposób przy nieregularnym rymie serca, np: jeśli
Przydatny sposób przy nieregularnym rymie serca, np: jeśli
w 50 dużych kwadratach (10s)
w 50 dużych kwadratach (10s)
Mieści się 20 zespołów QRS, częstość pracy serca wynosi 20
Mieści się 20 zespołów QRS, częstość pracy serca wynosi 20
* 6=120/min.
* 6=120/min.
1500/liczbę małych (1-milimetrowych) kwadracików
1500/liczbę małych (1-milimetrowych) kwadracików
między dwoma sąsiednimi zespołami QRS
między dwoma sąsiednimi zespołami QRS
5
5
Arytmie prowadzące
Arytmie prowadzące
do NZK
do NZK
Zasady postępowania
Zasady postępowania
Określenie stanu pacjenta
Określenie stanu pacjenta
?
?
Objawy: nieregularna akcja serca jako palpitacje,
Objawy: nieregularna akcja serca jako palpitacje,
ściskanie, szybkie bicie, trzepotanie, skaczące
ściskanie, szybkie bicie, trzepotanie, skaczące
serce, niepokój albo czują, że „coś jest nie w
serce, niepokój albo czują, że „coś jest nie w
porządku„, ustalić początek i czas trwania
porządku„, ustalić początek i czas trwania
obecnego epizodu, a także objawy
obecnego epizodu, a także objawy
towarzyszące, które mogą oznaczać
towarzyszące, które mogą oznaczać
zmniejszenie rzutu serca
zmniejszenie rzutu serca
Określenie rodzaju zaburzeń rytmu
Określenie rodzaju zaburzeń rytmu
?
?
6
6
Dodatkowe objawy
Dodatkowe objawy
(
(
1
1
)
)
Cechy niskiego rzut serca
Cechy niskiego rzut serca
–
Ból w klatce piersiowej, bladość powłok,
Ból w klatce piersiowej, bladość powłok,
chłodne kończyny
chłodne kończyny
, h
, h
i
i
potens
potens
ja
ja
,
,
zaburzenia
zaburzenia
świadomości.
świadomości.
7
7
Istotna
Istotna
brady
brady
k
k
ardia
ardia
–
<40
<40
skurczów
skurczów
min
min
-1
-1
lub
lub
<60
<60
/
/
min
min
-1
-1
przy
przy
zmniejszonej rezerwie okładu krążenia
zmniejszonej rezerwie okładu krążenia
Uszkodzenie mięśnia sercowego
Uszkodzenie mięśnia sercowego
–
Obrzęk płuc, zwiększone wypełnienie żył
Obrzęk płuc, zwiększone wypełnienie żył
szyjnych
szyjnych
,
,
powiększenie wątroby
powiększenie wątroby
Dodatkowe objawy
Dodatkowe objawy
(
(
2
2
)
)
8
8
Możliwości postępowania
Możliwości postępowania
Stymulacja
Stymulacja
-
-
b
b
ra
ra
d
d
y
y
k
k
ardi
ardi
e
e
K
K
ardio
ardio
w
w
ers
ers
ja
ja
–
–
Tachy
Tachy
k
k
ardi
ardi
e
e
Leki
Leki
(a
(a
nt
nt
y
y
arytmic
arytmic
zne i inne) - wszystkie a
zne i inne) - wszystkie a
rytmi
rytmi
e
e
9
9
Elektryczna stymulacja
Elektryczna stymulacja
serca
serca
Jedna z metod leczenia bradykardii.
Jedna z metod leczenia bradykardii.
Wymaga umiejętności i sprzętu.
Wymaga umiejętności i sprzętu.
Stosowana w sytuacji gdy występują
Stosowana w sytuacji gdy występują
dodatkowe objawy niskiego rzutu serca lub w
dodatkowe objawy niskiego rzutu serca lub w
przypadku nieskutecznej farmakoterapii.
przypadku nieskutecznej farmakoterapii.
Ustawić częstość 60-80
Ustawić częstość 60-80
Ustawić natężenie prądu od 10 mA, zwiększyć
Ustawić natężenie prądu od 10 mA, zwiększyć
aż do uzyskania rzutu serca a następnie * 10 %
aż do uzyskania rzutu serca a następnie * 10 %
Sedacja: np. fentanyl 0,1 mg, relanium,
Sedacja: np. fentanyl 0,1 mg, relanium,
dormicum (5-10mg)
dormicum (5-10mg)
10
10
K
K
ardio
ardio
w
w
ers
ers
ja
ja
Skuteczny sposób przywrócenia rytmu zatokowego
Skuteczny sposób przywrócenia rytmu zatokowego
w przypadku tachyarytmii.
w przypadku tachyarytmii.
Mechanizm analogiczny jak w defibrylacji ale
Mechanizm analogiczny jak w defibrylacji ale
moment wyładowania jest zsynchronizowany z
moment wyładowania jest zsynchronizowany z
załamkiem R.
załamkiem R.
Wskazana przy wystąpieniu objawów niskiego rzutu
Wskazana przy wystąpieniu objawów niskiego rzutu
lub nieskutecznej farmakoterapii.
lub nieskutecznej farmakoterapii.
M
M
oże spowodować migotanie komór
oże spowodować migotanie komór
(
(
V
V
F)
F)
!
!
11
11
Czy rytm QRS jest regularny czy
nieregularny?
-
Porównać
odstępy R- R między dwoma kolejnymi załamkami QRS
Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie?
-
Górna norma prawidłowej
szerokości zespołu QRS
wynosi
0,12
s
(3 małe kwadraciki)
WĄSKIE ZESPOŁY QRS
Jeśli zespoły QRS są węższe- rytm wywodzi się z okolicy powyżej
pęczka Hisa: węzeł zatokowo-przedsionkowy SA lub ze złącza
przedsionkowo-komorowego
LECZ NIE Z KOMÓR.
SZEROKIE ZESPOŁY QRS
JEŻELI czas trwania zespołów
QRS
jest
= lub > 0,12 s
, rytm pochodzi z
mięśni komór lub jest to rytm nadkomorowy przewodzony w
sposób nieprawidłowy.
12
12
Czy widoczna jest aktywność
przedsionków
W celu upewnienia się istnienia załamków P wykonaj 12-
odprowadzeniowe EKG.
Najlepiej widoczna w odprowadzeniu
II, III, V1-
świadczy to
źródle depolaryzacji z
węzła SA
Podczas częstoskurczu załamki P mogą być niewidoczne.
Trzepotanie przedsionków:
-
pochodzenie- ognisko ektopowe
-
Częstość zwykle 250-350/min, często dokładnie 300
-
Powstanie bloku serca
-
Zęby piły
13
13
Migotanie przedsionków
- szybka chaotyczna depolaryzacja w obrębie przedsionków
- w EKG brak widocznych załamków P
- niemiarowy nieregularny rytm komór
- częstość pobudzeń przedsionków- 350-600
14
14
Migotanie przedsionków (AF)
Uzyskaj opinię specjalisty, ważny jest czas trwania AF
Uzyskaj opinię specjalisty, ważny jest czas trwania AF
>48 h nie stosować kardiowersji bez zastosowania
>48 h nie stosować kardiowersji bez zastosowania
antykoagulatów
antykoagulatów
<48 h amiodaron 300 mg (wlew i.v. przez 20- 60 min.,
<48 h amiodaron 300 mg (wlew i.v. przez 20- 60 min.,
następnie wlew 900 mg przez 24 h)
następnie wlew 900 mg przez 24 h)
KARDIOWERSJA: 120-150 J i stopniowe zwiększanie dla
KARDIOWERSJA: 120-150 J i stopniowe zwiększanie dla
dwufazowych (200 dla jednofazowych)
dwufazowych (200 dla jednofazowych)
Jaki jest stosunek aktywności
przedsionków do komór?
15
15
Bradykardia
Przygotowanie wlewu z adrenaliną
- 1mg=1000 mikrogramów
- dawka 2-10 µg/min
1 ml=20 kropli=2 µg
16
16
17
17
Częstoskurcze zagrażające życiu (z tętnem)
niestabilny stabilny
niestabilny stabilny
18
18
Pacjent niestabilny
1.
1.
Kardiowersja elektryczna
Kardiowersja elektryczna
- 120-150 J (dwufazowe), 200 J (jednofazowe)
- 120-150 J (dwufazowe), 200 J (jednofazowe)
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
Stymulacja nerwu błędnego
Stymulacja nerwu błędnego
. Zastosować
. Zastosować
stymulację nerwu błędnego, zwiększając
stymulację nerwu błędnego, zwiększając
napięcie układu przywspółczulnego,
napięcie układu przywspółczulnego,
zwalniając w ten sposób przewodzenie w
zwalniając w ten sposób przewodzenie w
węźle przedsionkowo-komorowym.
węźle przedsionkowo-komorowym.
Pobudzenie nerwu błędnego występuje w
Pobudzenie nerwu błędnego występuje w
przypadku kaszlu, odruchu wymiotnego,
przypadku kaszlu, odruchu wymiotnego,
próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy
próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy
wstrzymanym oddechu), odruchu nurka
wstrzymanym oddechu), odruchu nurka
(zanurzenie twarzy w zimnej wodzie).
(zanurzenie twarzy w zimnej wodzie).
Manewry stymulujące nerw błędny ułatwiają
Manewry stymulujące nerw błędny ułatwiają
identyfikację rytmu przedsionkowego w
identyfikację rytmu przedsionkowego w
tachykardii nadkomorowej.
tachykardii nadkomorowej.
24
24
Masaż zatoki tętnicy szyjnej
.
.
Również stymuluje nerw
Również stymuluje nerw
błędny. Unikać stosowania tej metody u pacjentów,
błędny. Unikać stosowania tej metody u pacjentów,
którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki
którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki
niedokrwienne, a także u tych, u których w trakcie
niedokrwienne, a także u tych, u których w trakcie
osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza
osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza się
szmery.
szmery.
Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców
Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców
(wskazującego, środkowego i serdecznego) ponad punktem
(wskazującego, środkowego i serdecznego) ponad punktem
maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s przy
maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s przy
odgiętej głowie w stronę przeciwną
odgiętej głowie w stronę przeciwną