STANY NAGŁE

STANY NAGŁE

W PSYCHIATRII

W PSYCHIATRII

,

       

Postępowanie  z  chorymi  w  stanie 

psychicznej dekompensacji

       

Załamanie 

mechanizmów, 

które 

wcześniej  utrzymywały  osobę  w  stanie 
wewnętrznej równowagi

       

Leczenie 

chorych 

z 

nagłymi 

zaburzeniami psychicznymi

        Nasilenie  zaburzeń  powoduje  znaczne 

zakłócenia w funkcjonowaniu chorych

        Cel  terapeutyczny  –  uzyskanie  przez 

chorego względnej równowagi psychicznej

-  Złagodzenie objawów
- Adaptacja  do  choroby  lub  sytuacji,  która 

spowodowała wystąpienie zaburzeń

Najczęstsze stany wymagające

natychmiastowej interwencji 

psychiatrycznej



Tendencje samobójcze



Zachowanie  niebezpieczne  dla 

otoczenia



Bardzo 

chaotyczne 

(zdezorganizowane) zachowanie



Silny lęk

Postępowanie



 



1.

Nawiązanie kontaktu i zebranie wywiadu



2.

Podstawowe  badanie  lekarskie  (w  razie  konieczności  po 

zastosowaniu przymusu bezpośredniego)

–

a.    Diagnoza w kierunku somatycznego podłoża zaburzeń:



i.     Uszkodzenia strukturalne (urazy czaszki, guzy mózgu, itp.)



ii.     Zatrucia



iii.     Schorzenia metaboliczne

–

b.    Ocena zagrożenia – życia pacjenta, życia i zdrowia innych osób 

–  wynikającego  z  zaburzeń  psychicznych  pacjenta.  W  razie 

stwierdzenia 

niebezpieczeństwa 

podjęcie 

działań 

zabezpieczających:



i.     Stały nadzór



ii.     Środki przymusu bezpośredniego

–

1.  Pasy bezpieczeństwa

–

2.  Kaftan bezpieczeństwa

–

3.  Leki



3.

Badanie  stanu  psychicznego  pacjenta  w  kierunku 

psychiatrycznego  podłoża  zaburzeń  i  postawienie  wstępnego 

rozpoznania



 



        Ocena  stanu  świadomości  –  zaburzenia  świadomości  mają 

najczęściej podłoże somatyczne

Kontakt pacjent - lekarz



1.

Pacjent:

–

a.    sytuacja graniczna

–

b.    niepokój

–

c.    myśli i tendencje samobójcze

–

d.    tragedia, śmierć

–

e.    utrata



i.     kogoś bliskiego



ii.     ważnej rzeczy



iii.     poczucia własnej wartości



iv.     nadziei



2.

Lekarz – (przeciwprzeniesienie):



       Lęk



       Reakcje obronne



               i.     Identyfikacja z chorym



                ii.      Wypieranie  faktów  i  niedostrzeganie 
zaburzeń psychicznych

Kontakt diagnostyczno-terapeutyczny – 

etapy

 



1. Nawiązanie kontaktu terapeutycznego



       Cierpliwość i spokój



       Aktywność i zdecydowanie



       Empatia – współodczuwanie (spotkaj 

chorego w jego świecie)



        Rozpatrywanie  objawów  pacjenta 

jako  przejawów  jego  choroby  (terapia,  a 

nie osąd zachowania)



       

Wysłuchanie 

i 

uwzględnienie 

pragnień pacjenta



2. Ocena 

psychologicznych 

i 

socjologicznych 

czynników 

dekompensacji



  Wydarzenia poprzedzające kryzys



  Występowanie  podobnych  stresów  i 

objawów w przeszłości



    Typowe  dla  danej  osoby  sposoby 

radzenia ze stresem



   

Dlaczego 

teraz 

pacjent 

jest 

uwrażliwiony na dany stres



  Określenie  mocnych  stron  i  źródeł 

oparcia pacjenta



  Określenie  poziomu  funkcjonowania 

przed kryzysem



3. Wybór strategii i interwencji terapeutycznych



        cele  dotyczące  diagnozy  i  decyzji  co  do 

dalszego 

leczenia 

aktualnych 

zaburzeń 

psychicznych



       

cele 

dotyczące 

interwencji 

psychoterapeutycznych wpływających na doraźny 
stan  psychiczny  chorego  oraz  na  kształtowanie 
jego  stosunku  do  własnych  zaburzeń  i  procesu 
leczenia w przyszłości



o      współudział  pacjenta  w  podejmowaniu  decyzji 
dotyczących dalszego leczenia



o     uwzględnienie możliwości wsparcia, jakie pacjent ma w 
swoim środowisku



o     wzmocnienie silnych stron pacjenta



o      akceptowanie  bezradności  pacjenta  i  pokazywanie 
możliwości pomocy, z jakiej może on skorzystać



Badanie lekarskie:



1.

Minimum badania somatycznego



       wygląd ogólny

–

o  odżywienie

–

o  nawodnienie

–

o  obrzęki



       tętno



       ciśnienie tętnicze krwi



       częstość oddechu



       temperatura ciała



       ruchomość szyi, sztywność karku



       serce i płuca – osłuchiwanie



       brzuch – palpacyjnie



       stan świadomości



       urazy



       zatrucia



       picie alkoholu



        „czy coś jeszcze Pani/Panu dolega?”



       „czy przyjmuje Pani/Pan leki?”



2. Badanie neurologiczne



3. Badanie psychiatryczne



       Wywiad



       Aktualny stan psychiczny

–

o     

Orientacja 

autopsychiczna 

i 

allopsychiczna

–

o     Nastrój i napęd psychoruchowy

–

o      Zaburzenia  spostrzegania  (złudzenia, 
omamy)

–

o     Zaburzenia myślenia (urojenia)

–

o     Pamięć

–

o     Krytycyzm

–

o     Myśli i tendencje samobójcze

Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego



Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego (19.08.1994r.)



Art. 21.



1.

Osoba,  której  zachowanie  wskazuje  na  to,  że  z  powodu 

zaburzeń  psychicznych  może  zagrażać  bezpośrednio  własnemu 

życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do 

zaspokajania  podstawowych  potrzeb  życiowych,  może  być 

poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody.



2.

Konieczność  przeprowadzenia  takiego  badania  stwierdza 

lekarz psychiatra, a w razie niemożności inny lekarz.



3.

W razie potrzeby lekarz przeprowadzający badanie zarządza 

bezzwłoczne  przewiezienie  badanego  do  szpitala.  Przewiezienie 

takiej osoby z zastosowaniem przymusu bezpośredniego powinno 

nastąpić w obecności lekarza lub ratownika medycznego.



4.

Lekarz,  który  przeprowadził  badanie,  odnotowuje  to  w 

dokumentacji  medycznej,  wskazując  na  konieczność  podjęcia 

postępowania przymusowego.



Art. 22.



1.     Przyjęcie  osoby  z  zaburzeniami  psychicznymi  do  szpitala 

psychiatrycznego następuje za jej pisemną zgodą, jeśli lekarz po 

osobistym zbadaniu stwierdzi wskazania do przyjęcia.



Art. 23.



1.

Osoba  chora  psychicznie  może  być  przyjęta  do 

szpitala  psychiatrycznego  również  bez  zgody  tylko 

wtedy,  gdy  jej  dotychczasowe  zachowanie  wskazuje  na 

to,  że  z  powodu  tej  choroby  zagraża  bezpośrednio 

własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób.



2.

O przyjęciu do szpitala osoby bez zgody postanawia 

lekarz  psychiatra  po  osobistym  jej  zbadaniu  i 

zasięgnięciu  w  miarę  możliwości  opinii  drugiego 

lekarza psychiatry lub psychologa.



3.

Lekarz jest obowiązany wyjaśnić choremu przyczyny 

przyjęcia  do  szpitala  bez  zgody  i  poinformować  go  o 

jego prawach.



4.

Przyjęcie pacjenta do szpitala bez zgody zatwierdza 

ordynator  oddziału,  na  który  pacjent  został  przyjęty  w 

ciągu  48  godzin  od  chwili  przyjęcia.  Kierownik  szpitala 

zawiadamia  o  powyższym  sąd  opiekuńczy  w  ciągu  72 

godzin od chwili przyjęcia.



5.

Powyższe czynności odnotowuje się w dokumentacji 

medycznej.



Art. 24.



1. Osoba, 

której 

dotychczasowe 

zachowanie  wskazuje  na  to,  że  z  powodu 
zaburzeń 

psychicznych 

zagraża 

bezpośrednio  swojemu  życiu  albo  życiu 
lub  zdrowiu  innych  osób,  a  zachodzą 
wątpliwości, 

czy 

jest 

ona 

chora 

psychicznie  może  być  przyjęta  do  szpitala 
psychiatrycznego  bez  zgody  w  celu 
wyjaśnienia tych wątpliwości



2. Pobyt w szpitalu nie może trwać dłużej 
niż 7 dni.

Stosowanie przymusu bezpośredniego

Zastosowanie środków przymusu jest  interwencją terapeutyczną

Zastosowanie środków przymusu jest  interwencją terapeutyczną



Art. 18.



1.

Przymus  bezpośredni  wobec  osób  z  zaburzeniami  psychicznymi 

można  stosować  tylko  wtedy,  gdy  osoby  te  dopuszczają  się  zamachu 
przeciwko  życiu  lub  zdrowiu  własnemu,  życiu  lub  zdrowiu  innej  osoby, 
bezpieczeństwu  powszechnemu  bądź  w  sposób  gwałtowny  niszczą 
przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu.



2.

O  zastosowaniu  przymusu  bezpośredniego  decyduje  lekarz,  który 

określa rodzaj zastosowanego środka przymusu oraz osobiście nadzoruje 
jego  wykonanie.  W  DPS  –  pielęgniarka,  która  musi  niezwłocznie 
zawiadomić  lekarza.  Fakt  zastosowania  przymusu  bezpośredniego 
odnotowuje się w dokumentacji medycznej.



3.

Zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na przytrzymywaniu, 

przymusowym zastosowaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji.



4.

Przed  zastosowaniem  przymusu  należy  o  tym  uprzedzić  osobę  i 

należy  wybierać  środek  możliwie  najmniej  uciążliwy  dla  tej  osoby.  Przy 
stosowaniu  przymusu  należy  zachować  szczególną  ostrożność  i  dbać  o 
dobro tej osoby.



5.

W  razie  potrzeby  pogotowie  ratunkowe,  policja,  straż  pożarna 

obowiązane są do udzielenia pomocy lekarzowi na jego żądanie.

Zasady postępowania

w nagłych zaburzeniach psychicznych



Schemat postępowania:



1.    Próba nawiązania kontaktu i zebrania wywiadu



2. Podstawowe badanie lekarskie, w razie konieczności 
zastosowanie środków przymusu bezpośredniego



3.    Psychoterapia wspierająca



4.     Farmakoterapia  –  przed  podaniem  środków 
psychotropowych należy:



 upewnić  się,  że  pacjent  nie  spożywał  alkoholu, 

narkotyków lub środków działających na OUN



 uwzględnić działania uboczne i interakcje lekowe



 w  przypadku  objawów  rzekomonerwicowych,  psychoz 

somatogennych  i  organicznych  rozpocząć  od  leczenia 
przyczynowego

Zasady psychoterapii wspierającej w nagłych zaburzeniach psychicznych



Cele:



1.

dążenie  do  przywrócenia  wcześniejszej  równowagi  psychicznej  lub 

poprawa przystosowania do niekorzystnej sytuacji zewnętrznej



2.

zmniejszenie  nasilenia  przykrych  emocji  przeżywanych  przez 

chorego (lęk, strach, poczucie winy, wstyd, poczucie bezsilności, smutek, 

złość) 



Interweniujący lekarz powinien:



1.

Zaakceptować  ograniczone  możliwości  chorego  radzenia  sobie  z 

problemami,  które  nie  sprawiają  większych  trudności  zdrowej  osobie  – 

łagodzić jego poczucie winy z powodu dekompensacji



2.

Zaakceptować  silnie  wyrażone  oczekiwania  pacjenta  na  udzielenie 

mu pomocy – dać mu poczucie bezpieczeństwa



3.

Udzielać wyjaśnień dotyczących chorobowego charakteru objawów i 

omówić możliwości leczenia – udzielić informacji lekarskich



4.

Pomagać  pacjentowi  w  znalezieniu  rozwiązań  trudności  związanych 

z dekompensacją – służyć mu jako doradca



5.

Wzmacniać  autoportret  pacjenta  w  zakresach,  w  których  jest  on 

nieadekwatnie obniżony – wskazać mocne strony pacjenta



6.

Umożliwić 

choremu 

odreagowanie 

przykrych 

emocji 

przez 

ułatwienie  mu  „wygadania  się”,  „wypłakania  się”,  „wykrzyczenia  się”  – 

ułatwić katharsis



7.

Podjąć  działania  w  środowisku  chorego  zmierzające  do  złagodzenia 

trudności,  które  przyczyniły  się  do  powstania  dekompensacji  –  pomoc 

środowiskowa

Pacjent psychotyczny

w umiarkowanym lub silnym 

niepokoju

 



Lekami z wyboru są neuroleptyki, np.:



       Clopixol acuphase – 50 mg – 100 mg i.m.



       Haloperidol – 5 mg – 10 mg i.m.



W 

razie 

wystąpienia 

EPS 

– 

leki 

przeciwparkinsonowskie – Pridinol, Akineton.  



Dodatkowo można podawać benzodiazepiny, np.:



       Lorafen – 1 mg – 5 mg p.o.



       Tranxene – 50 mg i.m.



       Relanium – 10 mg – 20 mg p.o. lub i.m.



Obserwacja



Pasy bezpieczeństwa

Pacjent depresyjny przejawiający myśli i tendencje samobójcze



Czynniki ryzyka samobójstwa:



        rasa biała



        płeć męska



        zaawansowany wiek



        próby samobójcze w przeszłości



        pedanteria w realizacji planu



        zapobieganie możliwościom odratowania



        szczerze podjęty zamiar odebrania życia



        fantazje połączenia się po śmierci ze zmarłą osobą



         zaburzenia  psychiczne:  zaburzenia  afektywne,  uzależnienia,  schizofrenia, 

zaburzenia osobowości



        przewlekła choroba somatyczna



        niekorzystne zmiany w statusie społecznym



        trudne warunki życiowe



        samotność (wdowieństwo, separacja, rozwód, więzienie)



        bezrobocie



        samobójstwa w rodzinie



        objawy psychotyczne (urojenia, omamy)



        obsesje i natręctwa związane ze śmiercią i umieraniem



 



1.

Dobrowolna lub przymusowa hospitalizacja



2.

Ścisły dozór, ewentualnie środki przymusu bezpośredniego



3.

Leki przeciwdepresyjne



4.

Psychoterapia wspierająca

Pacjent agresywny



Lekarz badający pacjenta agresywnego musi czuć się bezpiecznie.



Warunki badania:



        przygotowanie do zastosowania przymusu bezpośredniego



         zwrócenie  uwagi,  czy  pacjent  nie  jest  uzbrojony  w  niebezpieczne 

przedmioty



        możliwość wezwania pomocy w każdej chwili



        w gabinecie lekarz powinien siedzieć bliżej drzwi



        obecność innych osób podczas badania (policjant, salowy)

 



Badający powinien:



         powstrzymać  się  od  osądzania  zachowania  chorego  i  traktować 

agresywne  zachowanie  jako  przejaw  zaburzeń,  a  nie  jako  wyraz 

rzeczywistego stosunku chorego do badającego



         unikać  nierealnych  oczekiwań,  że  na  przykład  pacjent  szybko  się 

uspokoi i będzie chciał współpracować



         nie  okazywać  przewagi  w  związku  z  możliwością  zastosowania 

środków przymusu bezpośredniego



        unikać przedłużającego się kontaktu wzrokowego



         wyrażać  chęć  pomocy  pacjentowi  w  odzyskaniu  przez  niego 

samokontroli



        rozważyć podanie leków uspokajających