Leczenie nowotworów układu moczowego w ciąży z uwzględnieniem nowotworów nerek.

Leczenie nowotwor

w uk

adu

moczowego w ciąży

z uwzględnieniem

nowotworów nerek.

Pawe

Gajda

SKN przy Katedrze i Klinice Urologii i Onkologii

Urologicznej AM we Wroc

awiu

Nowotwory nerek -

histopatologia



Wychodzące z miąższu nerki:



Adenoma, Adenocarcinoma

(renal cell cancer - 86%)



Wychodzące z torebki nerki:



Fibroma, Leyomioma, Lipoma



Wychodzące z naczyń:



Hemangioma, Hamartoma, Lymphangioma

Objawy guza nerki

•

Krwiomocz 40%

•

Bóle 40%

•

Utrata masy ciała

36%

•

Macalny guz

30%

•

Nadciśnienie

20%

•

Gorączka 18%

Diagnostyka guza nerki



USG



Urografia



Scyntygrafia



Biopsja guza

Klasyfikacja TNM

•

T0 - brak guza

•

T1 - guz w obrębie nerki (≤7cm)

•

T1a - guz ≤ 4cm

•

T1b - guz 4-7cm

•

T2 - guz > 7cm w obrębie nerki

•

T3a - nacieczenie tkanek otaczających nerkę, ale w obrębie powięzi Geroty

•

T3b - obecność zakrzepu w żyle nerkowej znajdującego się pod przeponą

•

T3c - obecność zakrzepu w żyle nerkowej dochodzącego poza przeponę

•

T4 - nacieczenie sąsiednich narządów

TNM – cd.

•

N0 – brak zmienionych węzłów

•

N1 – jeden zmieniony nowotworowy węzełł chłonny

•

N2 – więcej niż jeden pozytywnie zmieniony węzełł
chłonny

•

M0 – brak przerzutów

•

M1 – obecność przerzutów

•

G1 – guz dobrze zróżnicowany

•

G2 – guz średnio zróżnicowany

•

G3 – guz anaplastyczny

Rokowanie

pT - stadium

5-letnie przeżycie

(%)

Średni czas

przeżycia

(miesiące)

T1-2

152

T3a

T3b

Miejsca przerzutów

• Płuca

55%

• Węzły chłonne 34%

• Wątroba 33%

• Układ kostny 32%

• Nadnercza

19%

• Przeciwległa nerka 19%

• OUN

• Serce, śledziona, jelito, skóra

3-5%

Leczenie



Operacyjne (nefrektomia nerkooszczędzająca

i radykalna)



Immuno-, chemio-terapia



Paliatywne

Leczenie – wg. stopnia

zaawansowania TNM



Stadium T1-T3M0 – nefrektomia radykalna

metodą z wyboru



Usuwa się:



nerkę



torebkę tłuszczową wraz z nadnerczem



powięź Geroty



regionalne węzły chlonne

Leczenie

nerkooszczędzające (NSS)



Guzy do T1 (≤7cm)



Umieszczone peryferyjnie (w korze nerki)



Z przewidywalnym niskim stopniem złośliwości



Młody wiek pacjenta



Guzy bezobjawowe

Leczenie – cd.



Radioterapia (pre- i postoperacyjna) - nieskuteczna



Immunoterapia – IF α,IL-2 w leczeniu paliatywnym



Chemioterapia

Epidemiologia

nowotworów w ciąży



Ogółem: 0,02%÷0,1%



Ryzyko zapadalności wzrasta z wiekiem



Najczęstsze nowotwory: rak piersi, rak szyjki

macicy, ziarnica złosliwa i inne chłoniaki,
czerniak złośliwy oraz rzadziej białaczki, rak
jajnika, tarczycy, jelita grubego i nerki.

Diagnostyka



USG jamy brzusznej



RTG (urografia, cystografia,

angiografia)?



TK?

Cel leczenia



Maksymalne korzyści w leczeniu nowotworu



Ochrona matki i płodu (szczególnie wobec

działania teratogennego)



Wybór optymalnego czasu rozpoczęcia

leczenia (uwzględnienie zaawansowania
ciąży)



Zachowanie płodności matki



Wybór sposobu leczenia, co do którego efektu

są pewne przesłanki

Fizjologiczne zmiany w

adzie moczowym

podczas ciąży



Poszerzenie układu kielichowo-

miedniczkowego oraz moczowodu



Zwiększenie przepływu

kłębuszkowego o 30-50%

Konsekwencje zmian w

adzie moczowym w ciąży



Częstsze infekcje (w tym

pyelonephritis)



Ryzyko wodonercza



Ryzyko pęknięcia układu kielichowo-

zbiorczego



Częstsze kolki nerkowe



Zespół żyły jajnikowej

RCC (Renal Cell

Carcinoma)



3% nowotworów złośliwych u dorosłych



Najczęściej w 6. dekadzie życia



Rzadko u kobiet w wieku

przedmenopauzalnym



Najczęstszy z raków układu moczowego u

ciężarnych (1/1000 ciężarnych)



Pierwsza próba nefrektomii radykalnej RCC w

II trym. ciąży – listopad 2004r. (UK) ?

Przypadek 1.



34-letnia pacjentka zgłosiła się do szpitala w 11tyg. ciąży (ciąża I.) –



Department of Urology and Department Surgery, Pinderfields

General Hospital, Wakefield, UK – z przypadkowo znalezioną zwartą

zmianą w USG wielkości 5cm w górnym biegunie lewej nerki.

Badanie TK klatki piersiowej nie wykazało żadnych zmian, w MR

jamy brzusznej wykazano 4 cm zwartą zmianę w tylnej części lewej

nerki.



Badania krwi były w normie



Po przeprowadzonej konsultacji, pacjentka zgodziła się na zabieg

nefrektomii laparoskopowej w 19. tygodniu ciąży



Podczas zabiegu wytworzono pneumoperitoneum za

pomocą CO2, do ciśnienia 10mmHg



Założono 4 trokary: 12mm okołopępkowo, bocznie do

mięśnia prostego brzucha dla kamery, 12mm w

nadbrzuszu, oraz 12 i 5mm w linii przedniej pachowej dla

instrumentów



Zmiana została usunięta bez użycia Endocatchu



Przez port kamery wyciągnięto zmianę z jamy brzusznej

Przypadek 1. – cd.



Zabieg trwał 3,5h



Matka i płód dobrze znieśli zabieg



Pod koniec zabiegu ciśnienie w jamie brzusznej było
utrzymywane na poziomie 4,4 do 6,1 kPa



W trakcie zabiegu czynność życiowa płodu była
monitorowana za pomocą USG



Po zabiegu pacjentka otrzymała małą dawkę ritodriny w
ciągłym wlewie kroplowym (150mg w 5% glukozie przy
prędkości 2ml/h przez 24h.



Badanie histopatologiczne wykazało wg. Fuhrmana st.1 RCC
(3,5cm, pT1)



Matka i płód byli ściśle kontrolowani przez zespół
specjalistów w czasie pierwszych 24h po zabiegu



Wypisano do domu w 6. dniu po zabiegu



Dziecko urodziło się w 38tyg. drogami natury (8 pkt. w skali
Apgar po 1 min. i 9pkt. w 5. minucie, 2950g)



Dziecko rozwijało się dobrze



Wykonane CT jamy brzusznej u matki po 6. i 12. msc. nie
wykazało żadnych zmian

Przypadek 1. – cd.



Pacjentka lat 28, ciąża II., poród I., została skierowana do

szpitala celem usunięcia zmiany w prawej nerce w 14tyg.

ciąży. Wcześniej w wywiadzie bez nadciśnienia, niewydolności

nerek, stanu przedrzucawkowego.



Zmiana została wykryta w 12. miesiącu ciąży, po diagnostyce

bólów w prawej okolicy lędźwiowej i nadciśnienia wielkości

150/90 mmHg. Badanie ogólne moczu, poziomy elektrolitów i

kreatynina były w normie. Cytologia moczu negatywna.



USG nerki wykazało zwartą zmianę o wymiarach 10x6,5x7,4,

w dolnym biegunie prawej nerki.

Przypadek 2.

Hammersmith Hospital, London, UK



Po szczegółowej konsultacji z grupą położników, zdecydowano,
że pacjentka powinna zostać poddana operacji resekcji prawej
nerki, planując zabieg na 17. tydzień ciąży.



Pacjentka otrzymała standardową okołooperacyjną terapię
antybiotykową, heparynę drobnocząsteczkową oraz 24-godzinny
wlew tokolityku (ritodryny).



Przebieg pooperacyjny był bez powikłań i została wypisana ze
szpitala w siódmym dniu po operacji.



W 40. tygodniu ciąży wyindukowano poród z powodu
narastającego nadciśnienia.



Urodził się zdrowy chłopiec o masie 2,5kg



W badaniu histo-patologicznym zmiany wykazano rak
jasnokomórkowy nerki, GII, o największej średnicy 9cm, T2N0Mx



W 12msc po zabiegu nie wykazano wznowy procesu
rozrostowego.

Przypadek 2. – cd.



24-letnia pacjentka, w ciąży I, nierodząca, zgłosiła się do szpitala
z powodu epizodycznych krwawień. Bez znaczących chorób w
wywiadzie. Mikrohematuria została zdiagnozowana w 12. tyg.
ciąży podczas wizyty kontrolnej. W posiewie moczu nie
stwierdzono bakterii. Diagnostyka została pogłębiona gdy
pojawiły się bóle w prawej okolicy lędźwiowej i hematuria. Obraz
krwi w tym poziomy kreatyniny, mocznika i elektrolitów były w
normie.



W USG wykazano dobrze odgraniczoną zmianę wielkości 5cm w
dolnym biegunie prawej nerki. Wykonano biopsję przezskórną
nerki pod kontrolą USG, ale wynik badania histo-patologicznego
nie dał jasnej odpowiedzi, czy zmiana odpowiada oncocytomie,
czy dobrze zróżnicowanemu RCC. W moczu wykazano atypowe
komórki nabłonkowe z komórkami RCC.



W obrazie MR stwierdzono heterogenną zwartą zmianę, bez
naciekania okolicznych tkanek i powiększenia węzłów chłonnych.

Przypadek 3.

Hammersmith Hospital, London, UK



Po konsultacji położniczej, przeprowadzono w 25. tygodniu

ciąży prawostronną nefrektomię radykalną.



Pacjentka dostała okołooperacyjnie profilaktycznie

kortykosteroidy zapobiegając niedorozwojowi układu

oddechowego płodu. Ponadto indometacynę, jako tokolityk.

Przebieg pooperacyjny bez powikłań, poza incydentem

sugestywnego poczucia przedterminowego porodu, w

związku z czym włączono 24-godzinną infuzję z ritodriny.

Objawy ustąpiły i została wypisana ze szpitala.



W 40. tygodniu ciąży wyindukowano poród, urodził się

chłopiec 3,3kg przez interwencyjne cesarskie cięcie z

powodu niewydolności płodu.



Badanie histo-patologiczne zmiany wykazało GI RCC, bez

przekroczenia torebki nerki. Przez 5 lat nie stwierdzono

wznowy procesu nowotworowego.

Przypadek 3. – cd.



W 1986r. Walter i Knight przeprowadzili badania nad

ciężarnymi kobietami, które chorują na RCC i wykazali, że

najczęstszymi objawami był macalny guz (88%) oraz ból

(50%).



Hematuria wystąpiła u 47% kobiet a hipertensja u 18%.



Dalsze badania sugerowały zmianę dolegliwości u kobiet w

ciąży z RCC, kiedy to coraz częściej zaczęto stosowanie USG w

diagnostyce prenatalnej.



Ponadto objawy ze strony układu moczowego zgłaszane przez

chore kobiety są zgłaszane przez kobiety w ciąży mających

kamicę, bądź infekcję. Podobnie nadciśnienie, szczególnie

podczas trzeciego trymestru, jest często indukowane prze

samą ciążę i prowadzi do stanu przedrzucawkowego.



Stąd można nie podejrzewać przy takich objawach jako

przyczynę –RCC, co może opóźnić diagnozę i leczenie.

Podsumowanie



Ocena diagnostyczna u ciężarnej kobiety z możliwym RCC wymaga odpowiedniej
nieinwazyjnej techniki i użycia tak małego napromieniania, aby nie stanowiło zagrożenia dla
matki i płodu.



Jako pierwszy krok powinno się pobrać mocz na badanie cytologiczne, następnie USG i MR
jamy brzusznej, pozwalające stwierdzić, rozróżnić i ustalić wstępnie stopień rozwoju guza.



USG ma podobną czułość (85%) w stosunku do pielografii z TK przy guzach nerek wielkości
> 3cm, a jeszcze bardziej czuła od pielografii przy guzach o wymiarach 2-3cm (82%).



Scyntygrafia nerek, używana w celu wykazania wydolności przeciwległej nerki niesie za
sobą ryzyko uszkodzenia płodu i łożyska, jako że użyty zostaje środek radioaktywny.
Alternatywnym badaniem jest USG Doppler.



Jest wiele spornych kwestii do rozważenia, kiedy podjąć leczenie u kobiety w ciaży z guzem
nerki, którego podejrzewamy za złośliwy.



Pierwszą odpowiedzialność co do leczenia podejmuje matka, która musi zadecydować o
dobru dziecka i swoim.



W takich przypadkach leczenie winno być prowadzone pod opieką wielu specjalistów,
włączając urologów, położników, neonatologów, radiologów, anatomopatologów i
onkologów.



W większości przypadków RCC standardem leczniczym jest nefrektomia radykalna, usuwając
poza nerką tkankę tłuszczową okołonerkową oraz powięź Geroty z dostępu zarówno
wewnątrzotrzewnowego jak i pozaotrzewnowego.



Teoretycznie operowanie w przestrzeni zaotrzewnowej i unikanie przerwania otrzewnej może
zmniejszyć drażnienie macicy, a przez to zmniejszyć ryzyko komplikacji położniczych,
włączając poród przedwczesny.

Podsumowanie



Czas operacji jest uzależniony od dynamiki rozwoju nowotworu i od

okresu rozwojowego płodu.



Szacuje się, że RCC rośnie dwukrotnie w ciągu 300 dni.



Szacuje się, że operuję się 1:500 kobiet ciężarnych z powodów

niepołożniczych.



Kiedy planuje się zabieg na I. trymestr ciąży, wtedy jest podwyższone

ryzyko przedwczesnego porodu a co za tym idzie ryzyko wcześniactwa.



Dzięki coraz lepszej opiece neonatologicznej przezywalność

noworodków w wysokości 90% jest możliwa do osiągnięcia przy

ciążach powyżej 28. tygodnia ciąży.



Zaleca się, by nie opóźniać zabiegów chirurgicznych w I. i III.

trymestrze ciąży.



Jeśli guz został zdiagnozowany w II. Trymestrze, to są przesłanki, by

poczekać z operacją, aż płód uzyska szanse, by przeżyć poza łonem

matki.

Podsumowanie

Document Outline