Bez tytułu slajdu

ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

(RDZENIOWE)

Kurs specjalizacyjny – Pielęgniarstwo

anestezjologiczne

WUM 08.01.2012

ZNIECZULENIE

PODPAJĘCZYNÓWKOWE

(RDZENIOWE)

Kurs specjalizacyjny – Pielęgniarstwo

anestezjologiczne

WUM 08.01.2012

MŁ

Odwracalny blok

przewodnictwa nerwowego w

obrębie korzeni nerwów i

rdzenia kręgowego,

wywołany podaniem środka

miejscowo znieczulającego do

przestrzeni

podpajęczynówkowej.

MŁ

HISTORIA

1898

August Bier, Hildebrandt

pierwsze znieczulenie

podpajęczynówkowe

( kokaina )

MŁ

ANATOMIA

MŁ



Przestrzeń podpajęczynówkowa

zawarta jest pomiędzy oponą

pajęczą a oponą miękką.



Zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy,

korzenie nerwów rdzeniowych i

naczynia rdzenia kręgowego.



Rdzeń kręgowy i kończący go

stożek nerwowy znajduje się na

wys. L1-L2

ANATOMIA

MŁ



Punkcja przestrzeni

podpajęczynówkowej powinna być

wykonana na poziomie L3-L4 i L4-

L5.



Linia międzygrzebieniowa (linia

łącząca górne brzegi kolców

biodrowych) znajduje się na

wysokości wyrostka kolczystego L4

lub przestrzeni L4-L5.

WYBÓR ZNIECZULENIA

w oparciu o stan kliniczny chorego

MŁ



Schorzenia kardiologiczne



Choroba wieńcowa – stabilizacja

hemodynamiczna, redukcja
katecholamin



Niewydolność krążenia – opór

obwodowy

WYBÓR ZNIECZULENIA

w oparciu o stan kliniczny chorego

MŁ



Schorzenia układu oddechowego



(typ obturacyjny, restrykcyjny)



Minimalny wpływ na mechanikę
oddychania.



Bez środków wywołujących depresję
oddechową.



Zachowana wrażliwość na CO2.



Bez leków wywołujących skurcz
oskrzeli.



Redukcja bólu pooperacyjnego.

WYBÓR ZNIECZULENIA

w oparciu o stan kliniczny chorego

MŁ



Zachowanie świadomości

- TURP

- cukrzyca

- cięcie ces.



Zmniejszenie ryzyka aspiracji - cięcie ces.



Zmniejszenie utraty krwi

- ortopedia



Leki zwiotczające

- dystrofie,

miastenia.



Przewidywane trudności w intubacji.



Zagrożenie MH

Efekt podania środków miejscowo znieczulających

do przestrzeni podpajęczynówkowej

Blokada nerwów

- współczulnych

(włókna B, C)

- czuciowych

temperatury

(C, A



)

bólu

(C, A



)

dotyku



)

czucia głębokiego (A





)

- ruchowych







)

MŁ

Czynniki wpływające

na rozprzestrzenianie się blokady



ciężar właściwy ŚMZ



ilość ŚMZ



pozycja pacjenta



miejsce wkłucia



szybkość podawania ŚMZ



technika barbotażu



wzrost pacjenta

MŁ

Fizjologiczne następstwa

znieczulenia podpajęczynówkowego



Układ krążenia (

blokada

przedzwojowych włókien współczulnych)



rozszerzenie tętnic oraz żył,

obniżenie

ciśnienia

tętniczego,

zmniejszenie

ciśnienia

tętniczego,

zmniejszenie

powrotu

żylnego,

względna

powrotu

żylnego,

względna

hipowolemia,

spadek

rzutu

hipowolemia,

spadek

rzutu

minutowego serca



zwolnienie rytmu serca

zablokowanie

nn. accelerantes (Th 1 - Th 4),

zmniejszenie

powrotu żylnego

MŁ

Fizjologiczne następstwa

znieczulenia podpajęczynówkowego

Układ oddechowy

Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów

piersiowych



zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC;

~ 20 %)



zmniejszenie

wydechowej

objętości

zmniejszenie

wydechowej

objętości

zapasowej (ERV)



zmniejszenie efektywności kaszlu

Wrażenie

duszności

może

być

Wrażenie

duszności

może

być

spowodowane upośledzeniem ruchomości

mięśni brzucha.

Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki

blok (C3 - C5) z upośledzeniem ruchomości

przepony.

MŁ

Fizjologiczne następstwa

znieczulenia podpajęczynówkowego

Układ pokarmowy

Blokada przedzwojowych włókien

współczulnych

Przewaga aktywności nerwu

błędnego



wzmożona perystaltyka i

napięcie mięśniówki gładkiej



ryzyko nudności i wymiotów

MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia

podpajęczynówkowego

Blokada przywspółczulnych

segmentów krzyżowych S2 - S4



atonia

wypieracza

pęcherza

atonia

wypieracza

pęcherza

moczowego



zachowanie napięcia zwieracza

cewki moczowej



zwiotczenie zwieracza odbytu

MŁ

Fizjologiczne następstwa znieczulenia

podpajęczynówkowego

Układ

wewnątrzwydzielniczy+metabolizm



Hamowanie większości zmian

endokrynologicznych i metabolicznych

wywołanych zabiegiem chirurgicznym



Stabilizacja poziomu: - katecholamin

- kortyzolu

- ADH

- hormonu wzrostu

- glukozy

MŁ

Zalety znieczulenia

podpajęczynówkowego



łatwa technika, pewność blokady



szybki początek blokady



redukcja bezpośrednich działań

niepożądanych ŚZM



stabilizacja metaboliczna i

endokrynna

MŁ

Zalety znieczulenia

podpajęczynówkowego



redukcja powikłań zakrzepowo -

zatorowych



redukcja śródoperacyjnej utraty

krwi



bezpieczeństwo znieczulenia



zachowana świadomość pacjenta



możliwość sedacji



małe koszty

MŁ

Wady znieczulenia

podpajęczynówkowego



Możliwość trudności

identyfikacyjnych

- otyłość

- zwyrodnienie kręgosłupa

- urazy

- operacje



Nagła zmienność poziomu blokady

(„nieprzewidywalność”).

MŁ

Wady znieczulenia

podpajęczynówkowego



możliwość gwałtownych zmian

hemodynamicznych

- hipotensja

- bradykardia



zalecana ostrożność przy zmianie

pozycji znieczulonego pacjenta



ryzyko popunkcyjnych bólów głowy

MŁ

Anatomia

Struktury pokonywane podczas wykonywania

znieczulenia podpajęczynówkowego

skóra

tkanka podskórna

więzadło

nadkolcowe

międzykolcowe

żółte

przestrzeń zewnątrzoponowa

opona

twarda

pajęcza

MŁ

Rodzaje igieł

Igły tnące

Quincke

Yale

Igły nie tnące pencil – point

Whitacre

Sprotte

Green

Igły atraumatyczne

Atraucan

Rozmiary igieł : 22, 24, 25, 26, 27, 29 G

(0,3 - 0,7 mm)

MŁ

Leki używane do znieczulenia

podpajęczynówkowego

BUPIWAKAINA

0,5% Marcaine Spinal

Haevy

LIDOKAINA

Lignocainum 2%

Lignocainum 5% Grave

OPIOIDY

Fentanyl

Sufentanyl

MŁ

Wyposażenie dodatkowe



igła prowadnik dla igły

rdzeniowej



strzykawki 2 ml i 5 ml



jałowe rękawiczki



jałowe serwety



jałowe gaziki



igła do znieczulenia nasiękowego



płyny dezynfekcyjne



filtr bakteryjny

MŁ

Wizyta przedoperacyjna

Ocena pacjenta, w szczególności:

- ocena kręgosłupa

- koagulogram, PLT

Rozmowa z pacjentem

Uzyskanie zgody

Premedykacja

MŁ

Wykonanie znieczulenia



wstępny pomiar ciśnienia

tętniczego



uzyskanie dostępu dożylnego



wstępne nawodnienie pacjenta

np.:

500 ml krystaloidów

500 ml koloidów



ułożenie pacjenta:

pozycja siedząca,

na boku,

na brzuchu.

MŁ

Wykonanie znieczulenia



wybór przestrzeni

międzykręgowej

L2 - L3 ..... L5 - S1



wybór dostępu:

pośrodkowy

boczny

Taylora

MŁ

Wykonanie znieczulenia



identyfikacja przestrzeni pp

(wypływ PMR)



podanie depozytu pewny,

stabilny

chwyt igły

szybkość podawania

barbotaż

kierunek ścięcia igły

MŁ

Wykonanie znieczulenia



sterowanie poziomem znieczulenia

ułożenie pacjenta na stole

zmiana pozycji stołu

kaszel



prowadzenie znieczulenia

skrupulatny nadzór anestezjologa

monitorowanie EKG, SpO

pomiar ciśnienia tętniczego, maska

ew. sedacja

MŁ

Powikłania wczesne - postępowanie



spadek ciśnienia tętniczego (>

20%)

- uniesienie kończyn dolnych

- koloidy I.V.

- ephedryna (5 - 10 mg I.V.; 12,5 -25

mg I.M.)



bradykardia

- atropina ( 0,5 - 1 mg I.V. )

- kontrola poziomu znieczulenia

MŁ

Powikłania wczesne - postępowanie



całkowite znieczulenie rdzeniowe

- pacjent nieprzytomny !

- intubacja, wentylacja Fi O

1,0

- leczenie hipotensji, bradykardii

- leczenie drgawek

- intensywny nadzór (OIT)



nudności, wymioty

- kontrola ciśnienia i poziomu

znieczulenia !

- atropina (0,5 mg I.V.)

- maska O



spadek temperatury ciała

MŁ

Powikłania późne - postępowanie



Popunkcyjne bóle głowy



Czynniki usposabiające

- wiek

(osoby młode)

- płeć

(kobiety)

- ciąża

- rozmiar igły

- kierunek ścięcia igły

- kąt nakłucia opony

(dostęp

pośrodkowy)



Lokalizacja - t

ypowe w okolicy czołowej

lub / i potylicznej,

związane ze zmianą

pozycji na pionową

z towarzyszącymi z

nudnościami i światłowstrętem.

MŁ

Powikłania późne - postępowanie



Popunkcyjne bóle głowy



Postępowanie:

•

okres do 24 godzin

- leżenie płasko w łóżku

- nawodnienie i.v. (ok. 3000 ml 0,9%

NaCl )

- analgezja

( NLPZ )

•

po następnych 24 godzinach

- „łata” zewnątrzoponowa

(10-20 ml autologicznej krwi pacjenta )

Jeżeli po dwóch „łatach” bóle głowy

utrzymują się, należy zweryfikować

rozpoznanie

MŁ

Powikłania późne - postępowanie

INNE

- trudności z oddawaniem moczu

- bóle pleców

- analgezja (NLPZ)

- miorelaksanty (diazepam)

•

uszkodzenia z ułożenia

MŁ

Powikłania późne - postępowanie



powikłania neurologiczne (



1:2000 )

- uszkodzenie igłą korzenia nerwowego

- zaburzenia ukrwienia rdzenia

- aseptyczne zapalenie opon mózgowo

- rdzeniowych

toksyczne

działanie

środków

toksyczne

działanie

środków

miejscowo znieczulających (lidokaina

5% ciężka)

- krwiak, ropień w przestrzeni

zewnątrzoponowej

MŁ

Przeciwwskazania

Bezwzględne



brak zgody pacjenta



zaburzenia krzepnięcia



wstrząs



zakażenie skóry w miejscu wkłucia



posocznica/sepsa



hipowolemia



niektóre schorzenia układu

krążenia (zawał m. sercowego,

wady serca, ciężkie nadciśnienie

tętnicze)

MŁ

Przeciwwskazania

Względne



brak współpracy pacjenta



zaburzenia neurologiczne



wady anatomiczne



znaczne zniekształcnia kręgosłupa



silne bóle głowy i kręgosłupa w

wywiadzie



zapalenie stawów kręgosłupa



osteoporoza



dyskopatia



przerzuty nowotworowe

MŁ

Document Outline