Poród przedwczesny.

Etiopatogeneza,

rozpoznanie,leczenie i

zapobieganie

Agnieszka Kubiak

.

Definicja wg WHO

Poród przedwczesny jest to każde

zakończenie ciąży w okresie od 23 do
37 tygodnia jej trwania liczonym od
pierwszego dnia ostatniego
krwawienia miesiączkowego.

Epidemiologia

Wskaźnik porodów przedwczesnych:
-Najniższy:
Holandia – 3,5%
- Najwyższy:
Indie – 34,7%

• W Polsce częstość porodów

przedwczesnych w latach 1998-2001
wynosiła ogółem 6,6 do 12%( w
zależności od regionu), w tym przed
31. tygodniem ciąży 1,23%, a między
32.i 37. tygodniem 5,6%.

Etiologia

Najprawdopodobniej wieloczynnikowa

pozostaje jednak ciągle niedokońca
poznana. Zostały natomiast określone
czynniki ryzyka, które wg.Salinga
można podzielić:

I CZYNNIKI MEDYCZNE:

A.Obciążony wywiad:

-wrodzone wady rozwojowe macicy

Etiologia cd.

-przebyte porody przedwczesne
-przebyte poronienia
B. Czynniki występujące w ciąży:
-choroby infekcyjne
1.układu moczowego
2.pochwowe
3.infekcje wewnątrzmaciczne
4.inne

Etiologia

-krwawienia z macicy
-ciąże wielopłodowe
-łożysko przodujące
-łożysko przedwcześnie oddzielające się
-HA stan przedrzucawkowy w EPH gestozie
-cukrzyca
-wielowodzie
-wady płodu
-niewydolność cieśniowo-szyjkowa

-cholestaza
-konflikt serologiczny
-niedokrwistość
-wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu
-przedwczesne pęknięcie błon płodowych
II CZYNNIKI SOCJALNE:
-niski status socjalno-ekonomiczny
-stan cywilny wolny
-praca fizyczna
-palenie tytoniu i inne używki
-lęk, stres

III CZYNNIKI NIEPOZNANE
W praktyce, w chwili pojawienia się
pierwszych objawów klinicznych

przyczyna

porodu przedwczesnego w większości
przypadków nie jest znana ,a nawet mimo

wielu metod diagnostycznych pozostaje
nieustalona w trakcie hospitalizacji.

Rozpoznanie porodu

przedwczesnego

1.Wywiad
2.Objawy:
a) czynność skurczowa
-udokumentowane skurcze macicy 4/20min lub

8/60min.

b) przedwczesne dojrzewanie szyjki

macicy

-skracanie, rozpulchnienie i rozwieranie kanału

szyjki macicy. Oceniane badaniem

wewnętrznym lub/i USG.

c) pęknięcie błon płodowych.

Leczenie porodu

przedwczesnego

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu

leczenia należy odpowiedzieć na
dwie zasadnicze kwestie:

- Czy przedłużenie ciąży nie niesie

ryzyka dla matki?

- Czy nie wpłynie to niekorzystnie na

stan płodu?

Leczenie cd.

Czynniki wpływające na decyzję włączenia

tokolizy:

-wiek ciążowy
-zawansowanie porodu
-towarzyszące powikłania w przebiegu ciąży
-stan błon płodowych (przedwczesne

pęknięcie błon PROM)

-dobrostan płodu( oceniany za pomocą

badań USG i kardiotokografii.)

Leczenie cd.

Postępowanie lecznicze:
1.Hamowanie czynności skurczowej

mięśnia macicy.

2.Stymulacja dojrzewania płuc płodu.
3.Wybór sposobu rozwiązania ciąży.
4.Postępowanie z wcześniakami

współpraca położników z zespołem
neonatologów.

W hamowaniu czynności skurczowej macicy

zastosowanie znajdują obecnie następujące grupy

leków:

-betamimetyki (fenoterol, rytodryna,salbutamol)
-siarczan magnezu
-antagoniści wapnia
-inhibitory syntezy prostaglandyn (indometacyna, ASA)
-antagoniści oksytocyny (tractocil)
-progesteron i jego pochodne
-leki psychotropowe (diazepam)

Betamimetyki

- najsilniejsze działanie hamujące na czynność

skurczową

- działają wybiórczo na receptory beta2-adrenergiczne
- działanie jest krótkotrwałe
- dają wiele efektów ubocznych:

- 1. Ze strony układu krążenia: kołatanie serca,

tachykardia, wzrost ciśnienia skurczowego i spadek

rozkurczowego, zwiększenie objętości wyrzutowej i

pojemności minutowej .

- 2. Hamują skurcze mięśni gładkich oskrzeli,

moczowodów i przewodu pokarmowego.

- 3.Aktywują glukoneogenezę powodując wzrost

stężenia glukozy

Betamimetyki

4.Hipokaliemia
- przenikają przez łożysko
- mają liczne przeciwwskazania do

zastosowania: hipertyreoza, HA,

niewyrównana cukrzyca, choroby

serca, jaskra i inne.

Dawkowanie:

-dawkę dobieramy w oparciu o stan

kliniczny

-rozpoczynamy od podania preparatu

drogą dożylną

Fenoterol(Partusisten) 1-4 ug/min
Ritodryna(Pre-Par) 100-400ug/min
Salbutamol(Salbupart) 20-50ug/min
Terbutalina(Brethine) 10-20ug/min
Izoksupryna(Duvadilan)

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu
-zmniejsza stężenie wewnątrzkomórkowego Ca
-wydalany jest wyłącznie przez nerki
-objawy uboczne: atonia jelit, utrata odruchu

rzepkowego, duszność , depresja ośrodka

oddechowego

-przeciwwskazania: niewydolność nerek,

spowolniona czynność oddechowa, miastenia,

zaburzenia układu bodźcoprzewodzącego serca

Dawkowanie:
4-6 g w ciągu 20 min a następnie we wlewie

dawkę podtrzymującą 1-2 g /h

Antagoniści wapnia

Nifedypina(Cordafen)
-hamują napływ jonów wapnia z przestrzeni

zewnątrzkomórkowej

-głównie zmniejszają siłę skurczów bez

wyraźnego wpływu na częstość

-objawy uboczne: obniżenie RR ,

przyśpieszenie czynności serca, bóle głowy

Dawkowanie: Nifedypina 10-20 mg co 4-6h

Inhibitory syntezy

prostaglandyn

-hamują syntezę kwasu arachidonowego substratu

do produkcji PGE

kwas acetylosalicylowy : 0,3-0,5g/dobę
indometacyna: 0,025-0,5g/dobę
naproksen: 0,75-1,2g/dobę
-objawy uboczne: zaburzenia krzepnięcia,

przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego,

zmniejszenie przepływu mózgowego, wylewy krwi

do OUN, zgony wewnątrzmaciczne płodów

Przeciwwskazania: choroby nerek i

wątroby,przedwczesne odzielenie łożyska i inne

krwawienia w ciąży, małowodzie, HA

Antagoniści oksytocyny

Ich kliniczna skuteczność i

bezpieczeństwo są nadal
przedmiotem badań klinicnych.

Tractocil
Przeciwskazania:
Wiek ciążowy<24 i >33
PROM>30 tygodnia ciąży

Progesteron i jego pochodne

- Powoduje hiperpolaryzację błony komórkowej

komórek mięśnia macicy, wynikiem czego

jest zmniejszenie jego pobudliwości i

przewodnictwa.

- Zmniejsza wrażliwość macicy na oksytocynę
- Jest szybko metabolizowany w związku z

czym trudne jest uzyskanie stężenia o

tokolitycznym efekcie

- Zwiększa wrażliwość receptorów

adrenergiczych na działanie betamimetyków.

Prgesteron cd.

-Objawy uboczne: zaburzenia ze strony

układu pokarmowego, hyperkalcemia,
czasami żółtaczka zastoinowa,
opisywano także przypadki
maskulinizacji płodów.

Preparaty :
-Progesteron (Luteina)
-Alliloestranol (Turinal)
-Hydroksyprogesteron (Kaprogest)

Ogólne zalecenia

- U pacjentek z regularną czynnością

skurczową po 23 tygodniu ciąży tokolizę
rozpoczynamy od dożylnego wlewu
betamimetyku lub siarczanu magnezu
przez 48 h.

- Po 27 tygodniu ciąży można Tractocile
- Po zahamowaniu czynności skurczowej

należy rozważyć terapię doustną.

Stymulacja dojrzewania płuc

płodu

Stosowane leki:
1. Glikokortykosterydy :
-deksametazon
-betametazon
2. Mukolityki:
-ambroksol
3. Metyloksantyny:
-aminofilina

Decyzja o sposobie

rozwiązania ciąży

- Należy uwzględnić wrażliwy na urazy

biochemiczny niedojrzały mózg płodu i

unikać niedotlenienia.

Wskazania do cięcia:
-nieprawidłowe położenie płodu
-przedwczesne oddzielenie łożyska,

łożysko przodujące

-objawy niedotlenienia
- przedłużający się poród, PROM

Zapobieganie:

Długofalowemu zmniejszeniu liczby porodów

przedwczesnych służy odpowiednia
świadomość społeczna i zmiana stylu życia.

Należy podkreślić konieczność:
-częstszych badań kontrolnych
-wcześniejszego wystawiania zaświadczeń o

niezdolności do pracy

-ewentualnie wcześniejszego kierowania do

leczenia szpitalnego