Poród przedwczesny.

Etiopatogeneza, 

rozpoznanie,leczenie i 

zapobieganie

Agnieszka Kubiak

.

 

 

Definicja wg WHO 

Poród przedwczesny jest to każde 

zakończenie ciąży w okresie od 23 do 
37 tygodnia jej trwania liczonym od 
pierwszego dnia ostatniego 
krwawienia miesiączkowego.

 

 

Epidemiologia

  Wskaźnik porodów przedwczesnych:
 -Najniższy:
                   Holandia – 3,5%
 - Najwyższy: 
                   Indie – 34,7%

 

 

• W Polsce częstość porodów 

przedwczesnych w latach 1998-2001 
wynosiła ogółem 6,6 do 12%( w 
zależności od regionu), w tym przed 
31. tygodniem ciąży 1,23%, a między 
32.i 37. tygodniem 5,6%. 

 

 

Etiologia

Najprawdopodobniej wieloczynnikowa 

pozostaje jednak ciągle niedokońca 
poznana. Zostały natomiast określone 
czynniki ryzyka, które wg.Salinga 
można podzielić:

   I  CZYNNIKI MEDYCZNE:                         

   A.Obciążony wywiad:

         -wrodzone wady rozwojowe macicy 

 

 

Etiologia cd.

-przebyte porody przedwczesne
-przebyte poronienia
B. Czynniki występujące w ciąży:
-choroby infekcyjne
                 1.układu moczowego
                 2.pochwowe
                 3.infekcje wewnątrzmaciczne
                 4.inne

 

 

Etiologia

-krwawienia z macicy
-ciąże wielopłodowe
-łożysko przodujące
-łożysko przedwcześnie oddzielające się
-HA stan przedrzucawkowy w EPH gestozie
-cukrzyca
-wielowodzie
-wady płodu
-niewydolność cieśniowo-szyjkowa

 

 

-cholestaza
-konflikt serologiczny
-niedokrwistość
-wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu
-przedwczesne pęknięcie błon płodowych
   II CZYNNIKI SOCJALNE:
-niski status socjalno-ekonomiczny
-stan cywilny wolny
-praca fizyczna
-palenie tytoniu i inne używki
-lęk, stres

 

 

   III CZYNNIKI NIEPOZNANE
W praktyce, w chwili pojawienia się
pierwszych objawów klinicznych 

przyczyna

 porodu przedwczesnego w większości 
przypadków nie jest znana ,a nawet mimo 

wielu  metod diagnostycznych pozostaje 
nieustalona w trakcie hospitalizacji.

 

 

Rozpoznanie porodu 

przedwczesnego

    1.Wywiad
    2.Objawy:
            a) czynność skurczowa
-udokumentowane skurcze macicy 4/20min lub 

8/60min.

            b) przedwczesne dojrzewanie szyjki 

macicy

-skracanie, rozpulchnienie i rozwieranie kanału 

szyjki macicy. Oceniane badaniem 

wewnętrznym lub/i USG.

            c) pęknięcie błon płodowych.

 

 

Leczenie porodu 

przedwczesnego

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu 

leczenia należy odpowiedzieć na 
dwie zasadnicze kwestie:

- Czy przedłużenie ciąży nie niesie 

ryzyka dla matki?

- Czy nie wpłynie to niekorzystnie na 

stan płodu?

 

 

Leczenie cd.

Czynniki wpływające na decyzję włączenia 

tokolizy:

-wiek ciążowy
-zawansowanie porodu
-towarzyszące powikłania w przebiegu ciąży
-stan błon płodowych (przedwczesne 

pęknięcie błon PROM) 

-dobrostan płodu( oceniany za pomocą 

badań USG i kardiotokografii.)

 

 

Leczenie cd.

Postępowanie lecznicze:
1.Hamowanie czynności skurczowej 

mięśnia macicy.

2.Stymulacja dojrzewania płuc płodu.
3.Wybór sposobu rozwiązania ciąży.
4.Postępowanie z wcześniakami 

współpraca położników z zespołem 
neonatologów.

 

 

W hamowaniu czynności skurczowej macicy 

zastosowanie znajdują obecnie następujące grupy 

leków:

-betamimetyki (fenoterol, rytodryna,salbutamol)
-siarczan magnezu
-antagoniści wapnia 
-inhibitory syntezy prostaglandyn (indometacyna, ASA)
-antagoniści oksytocyny (tractocil)
-progesteron i jego pochodne
-leki psychotropowe (diazepam)

 

 

 

Betamimetyki

-  najsilniejsze działanie hamujące na czynność 

skurczową 

-  działają wybiórczo na receptory beta2-adrenergiczne
-  działanie jest krótkotrwałe
-  dają wiele efektów ubocznych:

-  1. Ze strony układu krążenia: kołatanie serca, 

tachykardia, wzrost ciśnienia skurczowego i spadek 

rozkurczowego, zwiększenie objętości wyrzutowej i 

pojemności minutowej .

-  2. Hamują skurcze mięśni gładkich oskrzeli, 

moczowodów i przewodu pokarmowego.

-  3.Aktywują glukoneogenezę powodując wzrost 

stężenia glukozy

   

 

 

Betamimetyki

      4.Hipokaliemia
- przenikają przez łożysko
- mają liczne przeciwwskazania do 

zastosowania: hipertyreoza, HA, 

niewyrównana cukrzyca, choroby 

serca, jaskra i inne.

  

 

 

Dawkowanie:

-dawkę dobieramy w oparciu o stan 

kliniczny

-rozpoczynamy od podania preparatu 

drogą dożylną

      Fenoterol(Partusisten) 1-4 ug/min
      Ritodryna(Pre-Par) 100-400ug/min
      Salbutamol(Salbupart) 20-50ug/min
      Terbutalina(Brethine) 10-20ug/min
      Izoksupryna(Duvadilan)

 

 

Siarczan magnezu

Siarczan magnezu
-zmniejsza stężenie wewnątrzkomórkowego Ca
-wydalany jest wyłącznie przez nerki
-objawy uboczne: atonia jelit, utrata odruchu 

rzepkowego, duszność , depresja ośrodka 

oddechowego

-przeciwwskazania: niewydolność nerek, 

spowolniona czynność oddechowa, miastenia, 

zaburzenia układu bodźcoprzewodzącego serca

Dawkowanie:
          4-6 g  w ciągu 20 min a następnie we wlewie 

dawkę podtrzymującą 1-2 g /h

 

 

Antagoniści wapnia 

Nifedypina(Cordafen)
-hamują napływ jonów wapnia z przestrzeni 

zewnątrzkomórkowej

-głównie zmniejszają siłę skurczów bez 

wyraźnego wpływu na częstość

-objawy uboczne: obniżenie RR , 

przyśpieszenie czynności serca, bóle głowy

Dawkowanie: Nifedypina 10-20 mg co 4-6h

 

 

Inhibitory syntezy 

prostaglandyn

-hamują syntezę kwasu arachidonowego substratu 

do produkcji PGE

     kwas acetylosalicylowy : 0,3-0,5g/dobę
     indometacyna: 0,025-0,5g/dobę
     naproksen: 0,75-1,2g/dobę
-objawy uboczne: zaburzenia krzepnięcia, 

przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego, 

zmniejszenie przepływu mózgowego, wylewy krwi 

do OUN, zgony wewnątrzmaciczne płodów

Przeciwwskazania: choroby nerek i 

wątroby,przedwczesne odzielenie łożyska i inne 

krwawienia w ciąży, małowodzie, HA

 

 

Antagoniści oksytocyny

Ich kliniczna skuteczność i 

bezpieczeństwo są nadal 
przedmiotem badań klinicnych.

Tractocil
Przeciwskazania:
Wiek ciążowy<24 i >33
PROM>30 tygodnia ciąży

 

 

Progesteron i jego pochodne

- Powoduje hiperpolaryzację błony komórkowej 

komórek mięśnia macicy, wynikiem czego 

jest zmniejszenie jego pobudliwości i 

przewodnictwa.

- Zmniejsza wrażliwość macicy na oksytocynę
- Jest szybko metabolizowany w związku z 

czym trudne jest uzyskanie stężenia o 

tokolitycznym efekcie

- Zwiększa wrażliwość receptorów 

adrenergiczych na działanie betamimetyków.

 

 

Prgesteron cd.

-Objawy uboczne: zaburzenia ze strony 

układu pokarmowego, hyperkalcemia,  
czasami żółtaczka zastoinowa, 
opisywano także przypadki 
maskulinizacji płodów.

Preparaty :
       -Progesteron (Luteina)
       -Alliloestranol (Turinal)
       -Hydroksyprogesteron (Kaprogest)

 

 

Ogólne zalecenia

- U pacjentek z regularną czynnością 

skurczową po 23 tygodniu ciąży tokolizę 
rozpoczynamy od dożylnego wlewu 
betamimetyku lub siarczanu magnezu 
przez 48 h.

- Po 27 tygodniu ciąży można Tractocile
- Po zahamowaniu czynności skurczowej 

należy rozważyć terapię doustną.

 

 

Stymulacja dojrzewania płuc 

płodu

Stosowane leki:
1. Glikokortykosterydy :
            -deksametazon
            -betametazon
2. Mukolityki:
             -ambroksol
3. Metyloksantyny:
              -aminofilina

 

 

Decyzja o sposobie 

rozwiązania ciąży

- Należy uwzględnić wrażliwy na urazy 

biochemiczny niedojrzały mózg płodu i 

unikać niedotlenienia.

Wskazania do cięcia:
        -nieprawidłowe położenie płodu
        -przedwczesne oddzielenie łożyska, 

łożysko przodujące

         -objawy niedotlenienia
         - przedłużający się poród, PROM
            

 

 

Zapobieganie:

Długofalowemu zmniejszeniu liczby porodów 

przedwczesnych służy odpowiednia 
świadomość społeczna i zmiana stylu życia.

Należy podkreślić konieczność:
-częstszych badań kontrolnych
-wcześniejszego wystawiania zaświadczeń o 

niezdolności do pracy

-ewentualnie wcześniejszego kierowania do 

leczenia szpitalnego