Guzy Oczodołu

Objawy kliniczne

•

ZABURZENIA OSADZENIA GAŁKI OCZNEJ

• – Wytrzeszcz osiowy (zmiany zlokalizowane

wewnątrz stożka mięśniowego) – Wytrzeszcz
pozaosiowy ( kierunek zależny od lokalizacji guza)

• WIELKOŚĆ WYTRZESZCZU

– pomiar za pomocą linijki

opartej o boczny brzeg oczodołu lub
egzoftalmometrem Hertla. Pomiar wykonujemy w
pozycji stojącej i leżącej. Średnio odległość szczytu
rogówki od brzegu bocznego oczodołu wynosi ok.
20mm. Różnica pomiędzy oczami większa niż 2
mm jest podejrzana bez względu na wartości
bezwzględna.

• FAŁSZYWE WRAŻENIE WYTRZESZCZU
• – asymetria twarzy

                           – znaczne jednostronne
powiększenie gałki ocznej
            – jednostronna retrakcja powieki
                                               –
zapadniecie gałki ocznej po przeciwnej stronie.

• DYSTOPIA (zmiana położenia gałki w

płaszczyźnie wieńcowej)
-
pionowa

• ku dołowi

- neurofibroma
- lymphoma
-

medulloblasto
ma

- schwannoma

• ku górze

- guzy zatoki

szczękowej

- lymphoma
- guzy woreczka

łzowego

- guzy przerzutowe

• - pozioma

• do boku do przyśrodka

- guzy nosogardzieli guzy gruczołu

łzowego

- guzy przerzutowe oponiak skrzydła
- guzy woreczka łzowego mniejszego

k.klinowej

• Wytrzeszcz - podział

1. OSTRY                  -  Stany zapalne - ropowica
                                   -  Złamania ściany oczodołu
                                   -  Krwiak oczodołu
                                   -  Obrzęk alergiczny
                                   -  Guz rzekomy
                                   -  Nowotwory złośliwe o szybkim

wzroście

- Odma oczodołu

       2. NACZYNIOWY    -  przepuszczający
                                            -  tętniący
      3.  METABOLICZNY  -  Choroba Graves - Basedow
      4.  PRZEWLEKŁY  -Nowotwory łagodne
      5.  JEDNOSTRONNY  /  OBUSTRONNY

WYTRZESZCZ OBUSTRONNY:

            -    OFTALMOPATIA NACIEKOWA
            -    CHŁONIAK
            -    ZAPALENIE NACZYŃ
            -    GUZ RZEKOMY
            -    GUZ PRZERZUTOWY
            -    PRZETOKA TĘTNICZO - JAMISTA
            -    ZAKRZEP ZATOKI JAMISTEJ
            -    BIAŁACZKA
            -    NEUROBLASTOMA

• ZAPADNIECIE GAŁKI OCZNEJ (enophthalmus)
• - zaburzenia kostne w wyniku, których dochodzi do

powiększenia objętości oczodołu

– zanik tkanek miękkich

wewnątrz oczodołu –

fałszywe wrażenie zapadnięcia (zanik gałki ocznej ,

małoocze)

• ZABURZENIA RUCHOMOŚCI GAŁKI OCZNEJ
• - ruchomość czynna (zdolność chorego do samoistnego

poruszania gałką oczną)

– bierna (wymuszony ruch gałki

ocznej poprzez bezpośrednie pociąganie za mięśnie

zewnątrzgałkowe przez badającego)

•   OBRZĘK  POWIEK  I  SPOJÓWEK
•   SŁYSZENIE  SZUMU (osłuchiwanie oczodołu stetoskopem)
•   ZMIANY DYNAMICZNE  - zmiana stopnia wytrzeszczu

zależna od położenia głowy, obj. Valsalvy, ucisku na zyłę

szyjną, polsacja zgodna z tętnem

• PALPACJA GUZA – należy określić jego spoistość,

przesuwalność względem gałki ocznej oraz ścian oczodołu

• ZABURZENIA WIDZENIA - może być spowodowane:

• - łzawieniem
- zapaleniem, owrzodzeniem rogówek wynikające z

niedomykalności szpary powiekowej
-

- fałdami naczyniówki – zmiana kształtu gałki ocznej

poprzez ucisk guza od zewnątrz

•

ZMIANY PATOLOGICZNE

OCZODOŁU SPOTYKANE U

DZIECI

• ZAKAŻENIA
• – przedprzegrodowe zmiany zapalne oczodołu:
wtórne nadkażenie ran skóry

progresja zapalenia woreczka łzowego, jęczmienia

ukąszenie przez owada

zapalenia odogniskowe wtórne do zapalen ucha

środkowego,

górnych dróg oddechowych

- pozaprzegrodowe zmiany zapalne oczodołu należą do stanów

zagrażających życiu. Mogą wystąpić w każdym wieku; najczęściej u
dzieci.

Etiologia: 1. Przejście procesu zapalne z zatok przynosowych

(najczęściej

zatoki sitowe)

                     2.  Progresja przez ciągłość wtórna do zapaleń
                          przedptrzegrodowych
                     3.  Rozprzestrzenienie się zakażenia lokalnego np.

zapalenia

woreczka łzowego, zmiany zapalne okołozębowe,

                     4.  Rozsiew droga krwi
                     5.  W wyniku urazów penetrujących przegrodę oczodołowa
                     6.  Jatrogenne po przebytym zabiegu operacyjnym dróg

łzowych,

oczodołu, siatkówki

LECZENIE – Konieczna hospitalizacja. Antybiotykoterapia

o szerokim spektrum (należy uwzględnić antybiotyki
działające na bakterie beztlenowe) . Monitorowanie
funkcji pęczka wzrokowego. Leczenie chirurgiczne
tylko w przypadku:

• Oporność na antybiotyki

• Ropień oczodołu lub podokostnowy

• Neuropatia nerwu wzrokowego

• Obniżanie się ostrości wzroku

• Nietypowy przebieg wymagający wykonania punkcji

diagnostycznej

• GUZ RZEKOMY- idiopatyczne, nieswoiste zapalenie tkanek

oczodołu, nieinfekcyjne,bez cech atypii komórkowej,
podejrzenie odczynu immunologicnego. Częściej u płci
męskiej. Może występować obustronnie. Objawy: ból,
wytrzeszcz, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, zaburzenia
widzenia, objawy spojówkowo/rogówkowe. Leczenie :
Sterydoterapia ogólna/miejscowa Cytostatyki (cyklosporyna
A) Leczenie chirurgiczne, radioterapia.

• TORBIEL SKÓRZASTA – łagodny potworniak o charakterze

torbielowatym powstaje jako wynik przemieszczenia ektodermy w
okolicę podskórną. Najczęściej zlokalizowane w okolicy kąta
zewnętrznego oczodołu. Występują jako guzy przedprzegrodowe
lub pozaprzegrodowe

• Leczenie operacyjne
• NACZYNIAK WŁOSOWATY – występuje najczęściej w

pierwszych

6 miesięcy życia, zwykle jednostronnie, penetruje do
oczodołu. Charakteryzuje się szybkim wzrostem i powolną
inwolucją do 1-2 lat. Powoduje zmiany powierzchowne i
głębokie

• Naczyniak włosowaty - leczenie
• Obserwacja, farmakologiczne: triamcinolon +

methylprednisolon, sterydoterapia ogólna, radioterapia (tylko w
wyjątkowych przypadkach), laseroterapia (zmiany
powierzchowne), leczenie chirurgiczne

• rokowanie dobre :

 30% - inwolucja do 3 r.ż

 60% - inwolucja do 4 r.ż

 10% - inwolucja do 7 r.ż

• NACZYNIAK JAMISTY- zmiana o charakterze łagodnym,

powolnym wzroście najczęściej wrodzona. Często ujawnia
się dopiero w 20-40 roku życia. Lokalizacja w stożku
mięśniowym, rzadziej pozastożkowo. W badaniu MRI - T

isointensywny do mięśni

hyperintensywny do mięśni

• Naczyniak jamisty - leczenie
• Chirurgiczne, radioterapia - bez efektu

• NACZYNIAK CHŁONNY -

rzadki występujący guz oczodołu,

wywodzący się z przestrzeni limfatycznych. Zmiany

powierzchowne i głębokie

• Naczyniak limfatyczny - leczenie
• Obserwacja , chirurgiczne - trudne i niebezpieczne.Często

występujące nawroty. Promienioczułość ograniczona.

Rokowanie niepewne.

• MIĘSAK PRĄŻKOWANO – KOMÓRKOWY -

najczęstszy guz

poch.mezenchymalnego u dzieci. Stanowi 3,4 % wszystkich

guzów złośliwych u dzieci. Pochodzi z mezenchymalnych

prekursorów mm. Prążkowanych. W 70% przypadków - I

dekada życia (średni wiek 7-8 lat). Występowanie u chłopców

częstsze ok. 62%. Myoglobulina jest jego specyficznym

markerm immunohistochemicznym. Rozróznia się nastepujace

stadia zaawansowania:

     I.  guz ograniczony - do całkowitego usunięcia
    II.  guz miejscowo rozlany, zajęte węzły chłonne
   III. guz duży po niekompletnej resekcji
   IV. odległe przerzuty

• Rhabdomyosarcoma – leczenie

• wycięcie chirurgiczne (egzenteracja w guzach

opornych na radioterapię lub nawracających),
miejscowa radioterapia: stadium II/III, dodatkowa
chemioterapia (vincristina, actinomycina D,
cyclofosfamid). Rokowanie - 5-letni okres przeżycia -
95% przypadków

• GLEJAK NERWU II -

dzieci - średni wiek 8 ok. lat. W

28% - izolowane zajęcie n.II ; 78% - zajęte

skrzyżowanie n II i śródmózgowie ; 29% -

skojarzony z neurofibromatozą typ1. Powoduje

powolną utratę widzenia, zanik n.II, wytrzeszcz. W

badaniu MRI - T

hypotensyjny do mięśni w T

zróżnicowany do mięśni. Ulega wzmocnieniu po

gadolinie.

• GLEJAK NERWU II – Leczenia

Obserwacja – przy zachowaniu dobrego widzenia.

Chirurgiczne - jeśli guz dochodzi do skrzyżowania

nn.II lub jeśli występują silne dolegliwości bólowe

bądź duży wytrzeszcz. Radioterapia – metoda

kontrowersyjna. Rokowanie co do widzenia złe.

•           10% - śmiertelność
               20% - jeśli zajęte skrzyżowanie
               55% - jeśli zajęte śródmózgowie

• NERWIAKO – WŁÓKNIAK – Pochodzi z nerwów

obwodowych unerwiających wszystkie struktury gałki
ocznej i oczodołu. Może występować wieloogniskowo.
Dotyczy nn.czuciowych głównie górnej część oczodołu.
W 12% przypadków skojarzonych z neurofibromatozą.
Powolny wzrost, bezbolesny wytrzeszcz, niedoczulica.

• Neurofibroma – leczenie
Obserwacja, leczenie chirurgiczne. Należy spodziewć

się wznowy guza, jeśli nie zauważono drugiego
ogniska.

• BIAŁACZKA LIMFOCYTARNA – Stanowi 75%

wszystkich białaczek u dzieci. zmiany oczodołowe
występują w późnej fazie pod postacią nacieków n.II,
błony naczyniowej, w ciele szklistym, siatkówce.
Wytrzeszcz najczęściej jednostronny.Mogą wystapic
zmiany destrukcyjne kości

• Białaczkowe zmiany w oczodole -leczenie
Chemioterapia, radioterapia. Rokowanie co do

widzenia – dobre. Rokowanie co do życia - niepewne

• PRZERZUTY RDZENIAKA NIEDOJRZAŁEGO

NADNERCZY, NEUROBLASTOMA, MIĘSAKA
GRANULOCYTOWEGO (chloroma), HISTIOCYTOZA
KOMÓREK LANGERHANSA

• PRZEPUKLINA MÓZGOWA

ZMIANY PATOLOGICZNE

OCZODOŁU U DOROSŁYCH

• OFTALMOPATIA TARCZYCOWA - Jest wynikiem reakcji

autoimmunologicznej, w której czynnik humoralny
(przeciwciało IgG) wywołuje:
                                              - Zmiany zapalne w obrębie
mięsni zewnątrzgałkowych; pleomorficzne nacieki
komórkowe powodujace zwiekszenie wydzielania
glukozaminoglikanów wraz z osmotycznym wiązaniem
wody. (powiększenie objętości do 8x)
  - Zapalny naciek komórkowy wywołany limfocytami,
plazmocytami, makrofagami, komórkami tucznymi
tkanki śródmiąższowej  tłuszczu oczodołu i gruczołu
łzowego (powiększenie objętości oczodołu) Sam wzrost
ciśnienia wewnatrzoczodołowego powoduje retencję
płynów i dalsze powiekszanie objetości.

• Objawy kliniczne: Oftalmopatia może wyprzedzać,

współwystepować lub wystąpić po nadczynności tarczycy. Główne
cechy to: 1. Zajęcie tkanek miękkich – obrzęk
okołooczodołowy, powiek.

Przekrwienie spojówek i nadtwardówki. Obrzęk spojówki i

mięska

łzowego. Górne rąbkowe zapalenie spojówki i rogówki. Zespół
suchego oka.

            2.  Retrakcja powieki – jest wynikiem przykurczu dźwigacza
powieki, nadczynności kompleksu mięśniowego  (dźwigacz powieki/
mięsień prosty górny, stymulacja mięśnia oczodołowego Mullera)

• Objaw Dalrympla – retrakcja w pozycji pierwotnej
• Objaw von Graefego – niepodażanie powieki górnej

przy patrzeniu w

dół
• Objaw Kochera – „przestraszony” wygląd twarzy

nasilajacy się przy

fiksacji

3. Wytrzeszcz – najczęściej osiowy
jedno lub obustronny, symetryczny/asymetryczny,
często trwały. 4.
Neuropatia nerwu wzrokowego – występuje u ok. 5%
chorych. Jest ciężkim powikłaniem wynikającym z
ucisku pęczka wzrokowego i jego unaczynienia w
obrębie szczytu oczodołu przez powiekszone mięśnie
zewnątrzgałkowe.

• 5. Miopatia restrykcyjna - Uszkodzenie mięśni

zewnątrzgałkowych  powodujące zaburzenia ruchomości gałki
ocznej. W kolejności częstości występowania dochodzi do
uszkodzenia mięśnia  prostego dolnego, przyśrodkowego,
górnego, bocznego.

Leczenie – miejscowe środki nawilżające, zaklejanie powiek

( w ciężkich przypadkach zszycie szpary powiekowej),
unoszenie głowy podczas snu. Radioterapia, sterydoterapia.
Leczenie chirurgiczne polegajace na dekompresji oczodołu
poprzez resekcje jego ścian.

• PSEUDOTUMOR
• GUZY PRZERZUTOWE – Stanowią ok..2-3% guzów oczodołu. W 4% są

to zmiany obustronne.

Źródła ognisk przerzutowych:

  rak sutka                                 53%
  gruczolakorak prostaty           11%
  rak żołądka                            11%
  rak oskrzela                              4%
  mięsaki i inne                          21%

• GUZY Z SĄSIEDZTWA – Stanowią przejście procesu nowotworowego z

zatok przynosowych. Rak zatoki szczękowej, sitowej, nosowogardłowy.

• NACZYNIAK JAMISTY
• NACZYNIAK CHŁONNY
• GUZY GRUCZOŁU ŁZOWEGO
• CHŁONIAK – Jest wynikiem

proliferacji limfocytów B

monoklonalnych.

Występuje w wiek 50-70 lat. Charakteryzuje się masą guza

w przedniej części oczodołu. Powoduje wytrzeszcz, diplopię,

ptozę, obrzęk powiek.W 75% - jednostronnie, 25% -

obustronnie w 40% - objawy uogólnione. Często obserwowana

predylekcja do gruczołu łzowego

– leczenie : obserwacja, radioterapia, chemioterapia. W przypadku procesu

uogólnionego - rokowanie co do życia niepewne

• OPONIAK
• TORBIEL SKÓRZASTA
• GUZY GRUCZOŁU ŁZOWEGO
• GUZY GRUCHOŁU ŁZOWEGO - Częstość występowania nowotworów

wywodzących się z gruczołu łzowego wynosi:

guz mieszany

18%, reaktywna hyperplazja limfoidalna 9%, rak

gruczołowo-torbielowaty 7% , chłoniak 4%, rak śluzowo-

epidermalny 3%,

gruczolakorak 2%, zmiany plasmocytoidalne 1%

1. Guz mieszany zlokalizowany jest najczęściej w

części oczodołowej gruczołu łzowego. Jego utkanie
stanowią elementy nabłonkowe i mezenchymalne.
Stanowi 3-5% wszystkich guzów oczodołu.

Występuje pomiędzy II–V dekadą życia, częściej u płci

męskiej.

Charakteryzuje się powolnym wzrostem > 12

miesięcy. Charakterystyczne są dla tego guza ogniska
kalcyfikacji oraz otorebkowane.

Leczenie - chirurgiczne

usuniecie guza wraz z torebką.

2. Rak gruczołowo-torbielowaty (cylindroma) Stanowi 30%

guzów pochodzenia nabłonkowego gruczołu łzowego. Jest
najczęściej występującym guzem złośliwy wywodzącym się
z gruczołu łzowego.

Występuje w IV dekada życia, częściej u kobiet.

Charakteryzuje się szybkim wzrostem - do 5 miesięcy.
Często towarzyszą mu dolegliwości bólowe. W obrębie
masy guza widoczne ogniska kalcyfikacji. Powoduje
destrukcję kości oczodołu.

Leczenie – chirurgiczne, radykalne wycięcie en bloc.

Często konieczna jest egzenteracja

łącznie z resekcja kości przylegającymi do

masy guza. Wskazana dodatkowo

radioterapia jako uzupełnienie

zabiegu chirurgicznego.

Rokowanie niepewne.

Nowotwór cechuje wysoka

śmiertelność.

• DIAGNOSTYKA OCZODOŁU
-WYWIAD, BAD. PRZEDMIOTOWE
(OGLĄDANIE, PALPACJA, EGZOFTALMOMETRIA)

- BADANIE W KIERUNKU CHORÓB UKŁADOWYCH,

METABOLICZNYCH

(CHOROBA GRAVES - BASEDOW, CH.

SPICHRZENIOWE, BIAŁACZKA)

- BADANIA DIAGNOSTYCZNE I RZUTU: RTG, USG, TK

-BADANIA DIAGNOSTYCZNE II RZUTU:
ARTERIOGRAFIA, FLEBOGRAFIA, MRI,

SCYNTYGRAFIA, TERMOGRAFIA

- BADANIA TKANKOWE: BIOPSJA, WYCINEK

USG:
    - Głowica 7 - 15 MHz
    - ULTRADŹWIĘKI  NIE  PRZECHODZĄ  PRZEZ  KOŚCI
    - DOBRE  W  LOKALIZACJI  CIAŁ  OBCYCH
    - BADANIE  DOPLEROWSKIE
                      ZABURZENIA  NACZYNIOWE
                      ZABURZENIA  PRZEPŁYWU
TK:
     -  OBRAZUJE  STRUKTURY  OCZODOŁU  (TK.

MIĘKKIE, KOŚCI)

- CIAŁA OBCE NIEMETALICZNE/METALICZNE
- Z KONTRASTEM (NACZYNIA OCZODOŁU, GUZY

ZŁOŚLIWE, MALFORMACJE NACZYNIOWE )

- PARATRÓJWYMAROWY

MRI
- BRAK PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO
- RÓŻNICOWANIE ANOMALII NACZYNIOWYCH I

ZMIAN NEUROLOGICZNYCH

    -  NIEMOŻNOŚĆ  OCENY  KOŚCI
    -  RÓŻNICOWANIE  GLEJAKÓW  I  OPONIAKÓW
    -  NIE WYKONUJE SIĘ W PRZYPADKU PODEJRZENIA

OBECNOŚCI CIAŁ OBCYCH METALICZNYCH.

ARTERIOGRAFIA
- OBARCZONA RYZYKIEM POWIKŁAŃ

NEUROLOGICZNYCH I NACZYNIOWYCH

(METODA INWAZYJNA)
- METODA SELEKTYWNA ( TT. SZYJNE ZEWN.,

WEWN

Document Outline