Guzy Oczodołu

Guzy Oczodołu

Witold Kokot

Objawy kliniczne

•

ZABURZENIA OSADZENIA GAŁKI OCZNEJ

• – Wytrzeszcz osiowy (zmiany zlokalizowane

wewnątrz stożka mięśniowego) – Wytrzeszcz
pozaosiowy ( kierunek zależny od lokalizacji guza)

• WIELKOŚĆ WYTRZESZCZU

– pomiar za pomocą linijki

opartej o boczny brzeg oczodołu lub
egzoftalmometrem Hertla. Pomiar wykonujemy w
pozycji stojącej i leżącej. Średnio odległość szczytu
rogówki od brzegu bocznego oczodołu wynosi ok.
20mm. Różnica pomiędzy oczami większa niż 2
mm jest podejrzana bez względu na wartości
bezwzględna.

• FAŁSZYWE WRAŻENIE WYTRZESZCZU
• – asymetria twarzy

– znaczne jednostronne
powiększenie gałki ocznej
– jednostronna retrakcja powieki
–
zapadniecie gałki ocznej po przeciwnej stronie.

• DYSTOPIA (zmiana położenia gałki w

płaszczyźnie wieńcowej)
-
pionowa

• ku dołowi

- neurofibroma
- lymphoma
-

medulloblasto
ma

- schwannoma

• ku górze

- guzy zatoki

szczękowej

- lymphoma
- guzy woreczka

łzowego

- guzy przerzutowe

• - pozioma

• do boku do przyśrodka

- guzy nosogardzieli guzy gruczołu

łzowego

- guzy przerzutowe oponiak skrzydła
- guzy woreczka łzowego mniejszego

k.klinowej

• Wytrzeszcz - podział

1. OSTRY - Stany zapalne - ropowica
- Złamania ściany oczodołu
- Krwiak oczodołu
- Obrzęk alergiczny
- Guz rzekomy
- Nowotwory złośliwe o szybkim

wzroście

- Odma oczodołu

2. NACZYNIOWY - przepuszczający
- tętniący
3. METABOLICZNY - Choroba Graves - Basedow
4. PRZEWLEKŁY -Nowotwory łagodne
5. JEDNOSTRONNY / OBUSTRONNY

WYTRZESZCZ OBUSTRONNY:

- OFTALMOPATIA NACIEKOWA
- CHŁONIAK
- ZAPALENIE NACZYŃ
- GUZ RZEKOMY
- GUZ PRZERZUTOWY
- PRZETOKA TĘTNICZO - JAMISTA
- ZAKRZEP ZATOKI JAMISTEJ
- BIAŁACZKA
- NEUROBLASTOMA

• ZAPADNIECIE GAŁKI OCZNEJ (enophthalmus)
• - zaburzenia kostne w wyniku, których dochodzi do

powiększenia objętości oczodołu

– zanik tkanek miękkich

wewnątrz oczodołu –

fałszywe wrażenie zapadnięcia (zanik gałki ocznej ,

małoocze)

• ZABURZENIA RUCHOMOŚCI GAŁKI OCZNEJ
• - ruchomość czynna (zdolność chorego do samoistnego

poruszania gałką oczną)

– bierna (wymuszony ruch gałki

ocznej poprzez bezpośrednie pociąganie za mięśnie

zewnątrzgałkowe przez badającego)

• OBRZĘK POWIEK I SPOJÓWEK
• SŁYSZENIE SZUMU (osłuchiwanie oczodołu stetoskopem)
• ZMIANY DYNAMICZNE - zmiana stopnia wytrzeszczu

zależna od położenia głowy, obj. Valsalvy, ucisku na zyłę

szyjną, polsacja zgodna z tętnem

• PALPACJA GUZA – należy określić jego spoistość,

przesuwalność względem gałki ocznej oraz ścian oczodołu

• ZABURZENIA WIDZENIA - może być spowodowane:

• - łzawieniem
- zapaleniem, owrzodzeniem rogówek wynikające z

niedomykalności szpary powiekowej
-

- fałdami naczyniówki – zmiana kształtu gałki ocznej

poprzez ucisk guza od zewnątrz

•

-

obrzękiem tarczy pęczka wzrokowego

-

zanikiem tarczy pęczka wzrokowego

ZMIANY PATOLOGICZNE

OCZODOŁU SPOTYKANE U

DZIECI

• ZAKAŻENIA
• – przedprzegrodowe zmiany zapalne oczodołu:
wtórne nadkażenie ran skóry

progresja zapalenia woreczka łzowego, jęczmienia

ukąszenie przez owada

zapalenia odogniskowe wtórne do zapalen ucha

środkowego,

górnych dróg oddechowych

- pozaprzegrodowe zmiany zapalne oczodołu należą do stanów

zagrażających życiu. Mogą wystąpić w każdym wieku; najczęściej u
dzieci.

Etiologia: 1. Przejście procesu zapalne z zatok przynosowych

(najczęściej

zatoki sitowe)

2. Progresja przez ciągłość wtórna do zapaleń
przedptrzegrodowych
3. Rozprzestrzenienie się zakażenia lokalnego np.

zapalenia

woreczka łzowego, zmiany zapalne okołozębowe,

4. Rozsiew droga krwi
5. W wyniku urazów penetrujących przegrodę oczodołowa
6. Jatrogenne po przebytym zabiegu operacyjnym dróg

łzowych,

oczodołu, siatkówki

LECZENIE – Konieczna hospitalizacja. Antybiotykoterapia

o szerokim spektrum (należy uwzględnić antybiotyki
działające na bakterie beztlenowe) . Monitorowanie
funkcji pęczka wzrokowego. Leczenie chirurgiczne
tylko w przypadku:

• Oporność na antybiotyki

• Ropień oczodołu lub podokostnowy

• Neuropatia nerwu wzrokowego

• Obniżanie się ostrości wzroku

• Nietypowy przebieg wymagający wykonania punkcji

diagnostycznej

• GUZ RZEKOMY- idiopatyczne, nieswoiste zapalenie tkanek

oczodołu, nieinfekcyjne,bez cech atypii komórkowej,
podejrzenie odczynu immunologicnego. Częściej u płci
męskiej. Może występować obustronnie. Objawy: ból,
wytrzeszcz, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, zaburzenia
widzenia, objawy spojówkowo/rogówkowe. Leczenie :
Sterydoterapia ogólna/miejscowa Cytostatyki (cyklosporyna
A) Leczenie chirurgiczne, radioterapia.

• TORBIEL SKÓRZASTA – łagodny potworniak o charakterze

torbielowatym powstaje jako wynik przemieszczenia ektodermy w
okolicę podskórną. Najczęściej zlokalizowane w okolicy kąta
zewnętrznego oczodołu. Występują jako guzy przedprzegrodowe
lub pozaprzegrodowe

• Leczenie operacyjne
• NACZYNIAK WŁOSOWATY – występuje najczęściej w

pierwszych

6 miesięcy życia, zwykle jednostronnie, penetruje do
oczodołu. Charakteryzuje się szybkim wzrostem i powolną
inwolucją do 1-2 lat. Powoduje zmiany powierzchowne i
głębokie

• Naczyniak włosowaty - leczenie
• Obserwacja, farmakologiczne: triamcinolon +

methylprednisolon, sterydoterapia ogólna, radioterapia (tylko w
wyjątkowych przypadkach), laseroterapia (zmiany
powierzchowne), leczenie chirurgiczne

• rokowanie dobre :

 30% - inwolucja do 3 r.ż

 60% - inwolucja do 4 r.ż

 10% - inwolucja do 7 r.ż

• NACZYNIAK JAMISTY- zmiana o charakterze łagodnym,

powolnym wzroście najczęściej wrodzona. Często ujawnia
się dopiero w 20-40 roku życia. Lokalizacja w stożku
mięśniowym, rzadziej pozastożkowo. W badaniu MRI - T

1

isointensywny do mięśni

T

2

hyperintensywny do mięśni

• Naczyniak jamisty - leczenie
• Chirurgiczne, radioterapia - bez efektu

• NACZYNIAK CHŁONNY -

rzadki występujący guz oczodołu,

wywodzący się z przestrzeni limfatycznych. Zmiany

powierzchowne i głębokie

• Naczyniak limfatyczny - leczenie
• Obserwacja , chirurgiczne - trudne i niebezpieczne.Często

występujące nawroty. Promienioczułość ograniczona.

Rokowanie niepewne.

• MIĘSAK PRĄŻKOWANO – KOMÓRKOWY -

najczęstszy guz

poch.mezenchymalnego u dzieci. Stanowi 3,4 % wszystkich

guzów złośliwych u dzieci. Pochodzi z mezenchymalnych

prekursorów mm. Prążkowanych. W 70% przypadków - I

dekada życia (średni wiek 7-8 lat). Występowanie u chłopców

częstsze ok. 62%. Myoglobulina jest jego specyficznym

markerm immunohistochemicznym. Rozróznia się nastepujace

stadia zaawansowania:

I. guz ograniczony - do całkowitego usunięcia
II. guz miejscowo rozlany, zajęte węzły chłonne
III. guz duży po niekompletnej resekcji
IV. odległe przerzuty

• Rhabdomyosarcoma – leczenie

• wycięcie chirurgiczne (egzenteracja w guzach

opornych na radioterapię lub nawracających),
miejscowa radioterapia: stadium II/III, dodatkowa
chemioterapia (vincristina, actinomycina D,
cyclofosfamid). Rokowanie - 5-letni okres przeżycia -
95% przypadków

• GLEJAK NERWU II -

dzieci - średni wiek 8 ok. lat. W

28% - izolowane zajęcie n.II ; 78% - zajęte

skrzyżowanie n II i śródmózgowie ; 29% -

skojarzony z neurofibromatozą typ1. Powoduje

powolną utratę widzenia, zanik n.II, wytrzeszcz. W

badaniu MRI - T

1

hypotensyjny do mięśni w T

2

zróżnicowany do mięśni. Ulega wzmocnieniu po

gadolinie.

• GLEJAK NERWU II – Leczenia

Obserwacja – przy zachowaniu dobrego widzenia.

Chirurgiczne - jeśli guz dochodzi do skrzyżowania

nn.II lub jeśli występują silne dolegliwości bólowe

bądź duży wytrzeszcz. Radioterapia – metoda

kontrowersyjna. Rokowanie co do widzenia złe.

• 10% - śmiertelność
20% - jeśli zajęte skrzyżowanie
55% - jeśli zajęte śródmózgowie

• NERWIAKO – WŁÓKNIAK – Pochodzi z nerwów

obwodowych unerwiających wszystkie struktury gałki
ocznej i oczodołu. Może występować wieloogniskowo.
Dotyczy nn.czuciowych głównie górnej część oczodołu.
W 12% przypadków skojarzonych z neurofibromatozą.
Powolny wzrost, bezbolesny wytrzeszcz, niedoczulica.

• Neurofibroma – leczenie
Obserwacja, leczenie chirurgiczne. Należy spodziewć

się wznowy guza, jeśli nie zauważono drugiego
ogniska.

• BIAŁACZKA LIMFOCYTARNA – Stanowi 75%

wszystkich białaczek u dzieci. zmiany oczodołowe
występują w późnej fazie pod postacią nacieków n.II,
błony naczyniowej, w ciele szklistym, siatkówce.
Wytrzeszcz najczęściej jednostronny.Mogą wystapic
zmiany destrukcyjne kości

• Białaczkowe zmiany w oczodole -leczenie
Chemioterapia, radioterapia. Rokowanie co do

widzenia – dobre. Rokowanie co do życia - niepewne

• PRZERZUTY RDZENIAKA NIEDOJRZAŁEGO

NADNERCZY, NEUROBLASTOMA, MIĘSAKA
GRANULOCYTOWEGO (chloroma), HISTIOCYTOZA
KOMÓREK LANGERHANSA

• PRZEPUKLINA MÓZGOWA

ZMIANY PATOLOGICZNE

OCZODOŁU U DOROSŁYCH

• OFTALMOPATIA TARCZYCOWA - Jest wynikiem reakcji

autoimmunologicznej, w której czynnik humoralny
(przeciwciało IgG) wywołuje:
- Zmiany zapalne w obrębie
mięsni zewnątrzgałkowych; pleomorficzne nacieki
komórkowe powodujace zwiekszenie wydzielania
glukozaminoglikanów wraz z osmotycznym wiązaniem
wody. (powiększenie objętości do 8x)
- Zapalny naciek komórkowy wywołany limfocytami,
plazmocytami, makrofagami, komórkami tucznymi
tkanki śródmiąższowej tłuszczu oczodołu i gruczołu
łzowego (powiększenie objętości oczodołu) Sam wzrost
ciśnienia wewnatrzoczodołowego powoduje retencję
płynów i dalsze powiekszanie objetości.

• Objawy kliniczne: Oftalmopatia może wyprzedzać,

współwystepować lub wystąpić po nadczynności tarczycy. Główne
cechy to: 1. Zajęcie tkanek miękkich – obrzęk
okołooczodołowy, powiek.

Przekrwienie spojówek i nadtwardówki. Obrzęk spojówki i

mięska

łzowego. Górne rąbkowe zapalenie spojówki i rogówki. Zespół
suchego oka.

2. Retrakcja powieki – jest wynikiem przykurczu dźwigacza
powieki, nadczynności kompleksu mięśniowego (dźwigacz powieki/
mięsień prosty górny, stymulacja mięśnia oczodołowego Mullera)

• Objaw Dalrympla – retrakcja w pozycji pierwotnej
• Objaw von Graefego – niepodażanie powieki górnej

przy patrzeniu w

dół
• Objaw Kochera – „przestraszony” wygląd twarzy

nasilajacy się przy

fiksacji

3. Wytrzeszcz – najczęściej osiowy
jedno lub obustronny, symetryczny/asymetryczny,
często trwały. 4.
Neuropatia nerwu wzrokowego – występuje u ok. 5%
chorych. Jest ciężkim powikłaniem wynikającym z
ucisku pęczka wzrokowego i jego unaczynienia w
obrębie szczytu oczodołu przez powiekszone mięśnie
zewnątrzgałkowe.

• 5. Miopatia restrykcyjna - Uszkodzenie mięśni

zewnątrzgałkowych powodujące zaburzenia ruchomości gałki
ocznej. W kolejności częstości występowania dochodzi do
uszkodzenia mięśnia prostego dolnego, przyśrodkowego,
górnego, bocznego.

Leczenie – miejscowe środki nawilżające, zaklejanie powiek

( w ciężkich przypadkach zszycie szpary powiekowej),
unoszenie głowy podczas snu. Radioterapia, sterydoterapia.
Leczenie chirurgiczne polegajace na dekompresji oczodołu
poprzez resekcje jego ścian.

• PSEUDOTUMOR
• GUZY PRZERZUTOWE – Stanowią ok..2-3% guzów oczodołu. W 4% są

to zmiany obustronne.

Źródła ognisk przerzutowych:

rak sutka 53%
gruczolakorak prostaty 11%
rak żołądka 11%
rak oskrzela 4%
mięsaki i inne 21%

• GUZY Z SĄSIEDZTWA – Stanowią przejście procesu nowotworowego z

zatok przynosowych. Rak zatoki szczękowej, sitowej, nosowogardłowy.

• NACZYNIAK JAMISTY
• NACZYNIAK CHŁONNY
• GUZY GRUCZOŁU ŁZOWEGO
• CHŁONIAK – Jest wynikiem

proliferacji limfocytów B

monoklonalnych.

Występuje w wiek 50-70 lat. Charakteryzuje się masą guza

w przedniej części oczodołu. Powoduje wytrzeszcz, diplopię,

ptozę, obrzęk powiek.W 75% - jednostronnie, 25% -

obustronnie w 40% - objawy uogólnione. Często obserwowana

predylekcja do gruczołu łzowego

– leczenie : obserwacja, radioterapia, chemioterapia. W przypadku procesu

uogólnionego - rokowanie co do życia niepewne

• OPONIAK
• TORBIEL SKÓRZASTA
• GUZY GRUCZOŁU ŁZOWEGO
• GUZY GRUCHOŁU ŁZOWEGO - Częstość występowania nowotworów

wywodzących się z gruczołu łzowego wynosi:

guz mieszany

18%, reaktywna hyperplazja limfoidalna 9%, rak

gruczołowo-torbielowaty 7% , chłoniak 4%, rak śluzowo-

epidermalny 3%,

gruczolakorak 2%, zmiany plasmocytoidalne 1%

1. Guz mieszany zlokalizowany jest najczęściej w

części oczodołowej gruczołu łzowego. Jego utkanie
stanowią elementy nabłonkowe i mezenchymalne.
Stanowi 3-5% wszystkich guzów oczodołu.

Występuje pomiędzy II–V dekadą życia, częściej u płci

męskiej.

Charakteryzuje się powolnym wzrostem > 12

miesięcy. Charakterystyczne są dla tego guza ogniska
kalcyfikacji oraz otorebkowane.

Leczenie - chirurgiczne

usuniecie guza wraz z torebką.

2. Rak gruczołowo-torbielowaty (cylindroma) Stanowi 30%

guzów pochodzenia nabłonkowego gruczołu łzowego. Jest
najczęściej występującym guzem złośliwy wywodzącym się
z gruczołu łzowego.

Występuje w IV dekada życia, częściej u kobiet.

Charakteryzuje się szybkim wzrostem - do 5 miesięcy.
Często towarzyszą mu dolegliwości bólowe. W obrębie
masy guza widoczne ogniska kalcyfikacji. Powoduje
destrukcję kości oczodołu.

Leczenie – chirurgiczne, radykalne wycięcie en bloc.

Często konieczna jest egzenteracja

łącznie z resekcja kości przylegającymi do

masy guza. Wskazana dodatkowo

radioterapia jako uzupełnienie

zabiegu chirurgicznego.

Rokowanie niepewne.

Nowotwór cechuje wysoka

śmiertelność.

• DIAGNOSTYKA OCZODOŁU
-WYWIAD, BAD. PRZEDMIOTOWE
(OGLĄDANIE, PALPACJA, EGZOFTALMOMETRIA)

- BADANIE W KIERUNKU CHORÓB UKŁADOWYCH,

METABOLICZNYCH

(CHOROBA GRAVES - BASEDOW, CH.

SPICHRZENIOWE, BIAŁACZKA)

- BADANIA DIAGNOSTYCZNE I RZUTU: RTG, USG, TK

-BADANIA DIAGNOSTYCZNE II RZUTU:
ARTERIOGRAFIA, FLEBOGRAFIA, MRI,

SCYNTYGRAFIA, TERMOGRAFIA

- BADANIA TKANKOWE: BIOPSJA, WYCINEK

USG:
- Głowica 7 - 15 MHz
- ULTRADŹWIĘKI NIE PRZECHODZĄ PRZEZ KOŚCI
- DOBRE W LOKALIZACJI CIAŁ OBCYCH
- BADANIE DOPLEROWSKIE
ZABURZENIA NACZYNIOWE
ZABURZENIA PRZEPŁYWU
TK:
- OBRAZUJE STRUKTURY OCZODOŁU (TK.

MIĘKKIE, KOŚCI)

- CIAŁA OBCE NIEMETALICZNE/METALICZNE
- Z KONTRASTEM (NACZYNIA OCZODOŁU, GUZY

ZŁOŚLIWE, MALFORMACJE NACZYNIOWE )

- PARATRÓJWYMAROWY

MRI
- BRAK PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO
- RÓŻNICOWANIE ANOMALII NACZYNIOWYCH I

ZMIAN NEUROLOGICZNYCH

- NIEMOŻNOŚĆ OCENY KOŚCI
- RÓŻNICOWANIE GLEJAKÓW I OPONIAKÓW
- NIE WYKONUJE SIĘ W PRZYPADKU PODEJRZENIA

OBECNOŚCI CIAŁ OBCYCH METALICZNYCH.

ARTERIOGRAFIA
- OBARCZONA RYZYKIEM POWIKŁAŃ

NEUROLOGICZNYCH I NACZYNIOWYCH

(METODA INWAZYJNA)
- METODA SELEKTYWNA ( TT. SZYJNE ZEWN.,

WEWN