Ciąża obumarła

Wewnątrzmaciczna śmierć

płodu - graviditas obsoleta

Prof. dr hab. med. Jan Wilczyński

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i

Ginekologii

Instytut CZMP w Łodzi

III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w

Łodzi

Wewnątrzmaciczne obumarcie

płodu

(obsoleta intrauterina)



Obumarcie  płodu  –  obsoleta  (przedporodowy
zgon):  jest  to  śmierć  wewnątrzmaciczna
płodu,  który  w  czasie  porodu  waży  500g  lub
więcej, niezależnie od wieku ciążowego



Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu w drugiej
połowie ciąży występuje u 1% ciężarnych



Większość martwych płodów (90%) rodzi się
samoistnie

ciągu

dni

wewnątrzmacicznego obumarcia

Przyczyny w

ewnątrzmaciczne

obumarci

płodu



przedwczesne oddzielenie łożyska (ablatio placentae
praecox),



HA, Preeclampsia,



cukrzyca (diabetes mellitus),



wypadnięcie

pępowiny

(prolapsus

funiculi

umbilicalis ),



choroba hemolityczna płodu (morbus haemolyticus
foetus),



przenoszenie ( graviditas protracta),



wady rozwojowe (defectus congenitus),



i inne.

Rozpoznanie:

W zespole objawów, które towarzyszą temu

powikłaniu położniczemu można wyodrębnić

objawy subiektywne

i obiektywne



Objawy subiektywne:

     - brak odczucia ruchów płodu,
     - gorzki smak w ustach,
     - uczucie ciężaru w brzuchu
     - okresowe wymioty,
     - depresja

Rozpoznanie:



Objawy obiektywne:

      - brak tonów płodu,
      - niewyczuwalne ruchy płodu,
            -  w  badaniu  ultrasonograficznym  nie

widać

czynności serca, nie obserwuje się

ruchów płodu ani

ruchów oddechowych klatki piersiowej,
- objawy radiologiczne

Rozpoznanie

cd:



Obumarły i pozostający w macicy płód podlega

procesowi, który nazywamy maceracją



Maceracja jest to wewnątrzmaciczna autoliza

płodu. Występuje ona na powierzchni ciała

wskutek działania enzymów i wydalonych ze

smółką kwaśnych mydeł żółciowych. Jest procesem

całkowicie

aseptycznym,

nie

mającym

nic

wspólnego z bakteryjnym procesem gnicia.



Wyróżniamy trzy stopnie maceracji.



Maceracja 1. stopnia: skóra jest szarobiała,

pępowina jest najczęściej zielonka wo podbarwiona.



Maceracja 2. stopnia: na skórze tworzą się

pęcherze powodujące oddzielanie się skóry płatami

(w ciągu 1-3 dni od obumarcia).

Rozpoznanie

cd:



Maceracja 3, stopnia: wskutek wystąpienia

hemolizy płód ma zabarwienie brudnobrązowe.

Stawy tracą swe napięcie, stają się wiotkie i luźne.

Wskutek rozpuszczenia połączeń kostnych czaszka

zapada się nieregularnie. Skóra jest wiotka, cały płód

kurczy się jego masa znacznie zmniejsza się. Pełny

rozwój maceracji 3. stopnia następuje w ciągu 3-4

tygodni od wewnątrzmacicznego obumarcia.



Pewne ustalenie czasu obumarcia na podstawie
objawów maceracji jest niemożliwe, ponieważ
przebiega ona z różną szybkością (Runge).



Objaw  już  rozpoczętej  maceracji  -  płyn  owodniowy
jest  koloru  popłuczyn  mięsnych  (wyługowany
barwnik  krwi),  kości  czaszki  są  wiotkie  podczas
badania przez pochwę.

Rozpoznanie

cd:

Ponadto znane są następujące objawy

radiologiczne,

które

wskazują

tylko

prawdopodobieństwo obumarcia płodu.

Warunek: zdjęcia muszą być wykonane

wtedy,  kiedy      zachowany  jest  pęcherz
płodowy  i  nie  występują  skurcze  macicy,
ponieważ  po  pęknięciu  pęcherza  płodowego  i
podczas  skurczów  adaptująca  się  główka  daje
taki sam obraz, jak w przypadku żywego płodu.

Rozpoznanie

cd:

1. Objawy czaszkowe:
- objaw Spaldinga - dachówkowate zachodzenie kości

czaszki przemieszczenie kości czaszki na kształt
stopni

- woreczkowaty kształt czaszki
- aureola lub „halo" wokół czaszki, powstaje wskutek

      tworzenia  się  jamy  lub  szczeliny  między  podskórną
tkanką tłuszczową czepca a kośćmi czaszki, występuje
od  7.  miesiąca  ciąży,  daje  się  stwierdzić  najwcześniej
po 48 godzinach od obumarcia. Im dłuższy czas upływa
od śmierci płodu,  tym  wyraźniejszy jest ten objaw

Rozpoznanie

cd:

2. Objawy z kręgosłupa (według Kirchoffa, objawy późne,
    ponieważ występują dopiero po 12-14 dniach od obumarcia) :
    ·  nadmierne wygięcie kręgosłupa (występuje czasem także u
       żywego płodu)
    ·  zgięcie na kształt garbu
        ·  skręcenie  szyi,  objaw  Schmiemanna  -  skręcenie

kręgosłupa,

obserwowano go także u żywych płodów
3. Objawy z kończyn: (Gauss i Schmiemann) - nieregularne
ułożenie kości kończyn (objaw niepewny).

Sama technika radiologiczna nie stanowi podstawy

rozpoznania obumarcia płodu. Żaden z wymienionych

objawów nie jest pewnym dowodem. Największe znaczenie

diagnostyczne mają objawy czaszkowe.

Powikłania w przypadku

obumarcia płodu

Krwawienia z niedoboru fibrynogenu
Niesłuszny jest pogląd, że martwy płód nie stanowi

zagrożenia dla matki. Z doświadczenia wiemy, że:

- po obumarciu płodu mogą wystąpić ciężkie

krwotoki wskutek niedoboru fibrynogenu.

Stwierdzono, że przyczyną tych krwawień są:
- zaburzenia krzepnięcia. Doczesnowe i łożyskowe

tromboplastyny przedostają się do krążenia matki,

uczynniają układ krzepnięcia i powodują mniejsze

lub większe zużycie fibrynogenu, wywołując

zmniejszenie krzepliwości krwi.

Z doświadczenia wynika, że tego typu

zaburzenia występują dopiero wtedy, gdy obumarły

płód pozostaje w macicy dłużej niż 3-4 tygodnie.

Powikłania w przypadku

obumarcia płodu

Dlatego ważne jest, aby w przypadku

wewnątrzmacicznego

obumarcia

płodu

wzniecenie porodu nastąpiło nie później niż
2 tygodnie od obumarcia płodu! Dłuższe
wyczekiwanie grozi ciężkimi krwotokami z
powodu niedoboru fibrynogenu

Dłuższe wyczekiwanie stanowi także

znaczne obciążenie psychiczne dla matki.
Rozwiązanie ciąży obumarłej musi odbyć się w
warunkach szpitalnych.

Postępowanie

W zależności od wielkości ciąży zakres postępowania

obejmuje:

    -   we wczesnej ciąży czekamy zwykle 14 dni, mając
        nadzieję na samoistne poronienie,
        -      opróżnienie  jamy  macicy  po  przez  indukcję

poronienia

        (prostoglandyny) lub porodu (przebicie pęcherza
         płodowego, kroplówka dożylna z oksytocyny, ZOP),
     -  a następnie instrumentalne wyłyżeczkowanie
     -  osłonę antybiotykową
     -  dynamiczną kontrolę układu hemostatycznego
     -  zablokowanie laktacji

Postępowanie

Mogą zaistnieć sytuacje, w których

operacyjne

ukończenie

porodu

cięciem

cesarskim  znajduje  poważne  uzasadnienie
mimo martwego płodu.
        Z pewnością mimo śmierci dużego płodu
w  położeniu  poprzecznym  bezpiecznie  jest
wykonywać  cięcie  cesarskie.  Szczególnej
uwagi  wymagać  będzie  poród  po  uprzednio
przebytym cięciu cesarskim.

Missed abortion - poronienie

zatrzymane

Definicja. Jest to poronienie, w którym

obumarłe jajo płodowe pozostaje w macicy
przez kilka tygodni.

Rozpoznanie: o poronieniu zatrzymanym trzeba

myśleć  wtedy,  gdy  występuje  znaczna
różnica  między  badaną  wielkością  macicy
a  danymi    z  wywiadu,  zwlaszcza  datą
ostatniej miesiączki.

Metody diagnostyczne

1. Badanie ultrasonograficzne. Brak ruchów

kończyn płodu i brak czynności serca płodu można
potwierdzić ultrasonograficznie mniej więcej od 6-
10. tygodnia ciąży.

2. Badania hormonalne. W przypadkach wątpliwych

pomocniczym

środkiem

diagnostycznym

jest

oznaczanie  stężenia  HCG  w  moczu  lub  surowicy
ciężarnej  -  za  obumarciem  ciąży  przemawia
spadkowa  tendencja  w  badaniach  kontrolnych;
obecnie  rozpoznanie  missed  abortion  ustala  się
głównie

podstawie

badania

ultrasonograficznego.

Powikłania

Jeśli obumarłe jajo płodowe pozostaje w

macicy ponad 5 tygodni, mniej więcej w
'/

przypadków

następują

zaburzenia

krzepnięcia - tzw. zespól obumarłego
płodu (dead foetus syndrome). Ich skutkiem
mogą być zagrażające życiu krwawienia.

Przyczyny

Wśród przyczyn poronień nawykowych

wymienia

się

także

przyczyny

immunologiczne,  np.  zgodność  antygenów
tkankowych  obojga  partnerów,  występowanie
przeciwciał  antyfosfolipidowych  typu  lupus
antykoagulant

i przeciwciał antykardiolipinowych, a także

polispermię

Document Outline