Wewnątrzmaciczna śmierć

płodu - graviditas obsoleta

Prof. dr hab. med. Jan Wilczyński

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i

Ginekologii

Instytut CZMP w Łodzi

III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w

Łodzi

Wewnątrzmaciczne obumarcie

płodu

(obsoleta intrauterina)



Obumarcie płodu – obsoleta (przedporodowy
zgon): jest to śmierć wewnątrzmaciczna
płodu, który w czasie porodu waży 500g lub
więcej, niezależnie od wieku ciążowego



Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu w drugiej
połowie ciąży występuje u 1% ciężarnych



Większość martwych płodów (90%) rodzi się
samoistnie

ciągu

dni

wewnątrzmacicznego obumarcia

Przyczyny w

ewnątrzmaciczne

obumarci

płodu



przedwczesne oddzielenie łożyska (ablatio placentae
praecox),



HA, Preeclampsia,



cukrzyca (diabetes mellitus),



wypadnięcie

pępowiny

(prolapsus

funiculi

umbilicalis ),



choroba hemolityczna płodu (morbus haemolyticus
foetus),



przenoszenie ( graviditas protracta),



wady rozwojowe (defectus congenitus),



i inne.

Przyczyną wewnątrzmacicznego

obumarcia płodu, szczególnie w HA

(Preeclampsji) i przenoszeniu, jest

niedotlenienie (niewydolność łożyska).

Rozpoznanie:

W zespole objawów, które towarzyszą temu

powikłaniu położniczemu można wyodrębnić

objawy subiektywne

i obiektywne



Objawy subiektywne:

- brak odczucia ruchów płodu,
- gorzki smak w ustach,
- uczucie ciężaru w brzuchu
- okresowe wymioty,
- depresja

Rozpoznanie:



Objawy obiektywne:

- brak tonów płodu,
- niewyczuwalne ruchy płodu,
- w badaniu ultrasonograficznym nie

widać

czynności serca, nie obserwuje się

ruchów płodu ani

ruchów oddechowych klatki piersiowej,
- objawy radiologiczne

Rozpoznanie

cd:



Obumarły i pozostający w macicy płód podlega

procesowi, który nazywamy maceracją



Maceracja jest to wewnątrzmaciczna autoliza

płodu. Występuje ona na powierzchni ciała

wskutek działania enzymów i wydalonych ze

smółką kwaśnych mydeł żółciowych. Jest procesem

całkowicie

aseptycznym,

nie

mającym

nic

wspólnego z bakteryjnym procesem gnicia.



Wyróżniamy trzy stopnie maceracji.



Maceracja 1. stopnia: skóra jest szarobiała,

pępowina jest najczęściej zielonka wo podbarwiona.



Maceracja 2. stopnia: na skórze tworzą się

pęcherze powodujące oddzielanie się skóry płatami

(w ciągu 1-3 dni od obumarcia).

Rozpoznanie

cd:



Maceracja 3, stopnia: wskutek wystąpienia

hemolizy płód ma zabarwienie brudnobrązowe.

Stawy tracą swe napięcie, stają się wiotkie i luźne.

Wskutek rozpuszczenia połączeń kostnych czaszka

zapada się nieregularnie. Skóra jest wiotka, cały płód

kurczy się jego masa znacznie zmniejsza się. Pełny

rozwój maceracji 3. stopnia następuje w ciągu 3-4

tygodni od wewnątrzmacicznego obumarcia.



Pewne ustalenie czasu obumarcia na podstawie
objawów maceracji jest niemożliwe, ponieważ
przebiega ona z różną szybkością (Runge).



Objaw już rozpoczętej maceracji - płyn owodniowy
jest koloru popłuczyn mięsnych (wyługowany
barwnik krwi), kości czaszki są wiotkie podczas
badania przez pochwę.

Rozpoznanie

cd:

Ponadto znane są następujące objawy

radiologiczne,

które

wskazują

tylko

prawdopodobieństwo obumarcia płodu.

Warunek: zdjęcia muszą być wykonane

wtedy, kiedy zachowany jest pęcherz
płodowy i nie występują skurcze macicy,
ponieważ po pęknięciu pęcherza płodowego i
podczas skurczów adaptująca się główka daje
taki sam obraz, jak w przypadku żywego płodu.

Rozpoznanie

cd:

1. Objawy czaszkowe:
- objaw Spaldinga - dachówkowate zachodzenie kości

czaszki przemieszczenie kości czaszki na kształt
stopni

- woreczkowaty kształt czaszki
- aureola lub „halo" wokół czaszki, powstaje wskutek

tworzenia się jamy lub szczeliny między podskórną
tkanką tłuszczową czepca a kośćmi czaszki, występuje
od 7. miesiąca ciąży, daje się stwierdzić najwcześniej
po 48 godzinach od obumarcia. Im dłuższy czas upływa
od śmierci płodu, tym wyraźniejszy jest ten objaw

Rozpoznanie

cd:

2. Objawy z kręgosłupa (według Kirchoffa, objawy późne,
ponieważ występują dopiero po 12-14 dniach od obumarcia) :
· nadmierne wygięcie kręgosłupa (występuje czasem także u
żywego płodu)
· zgięcie na kształt garbu
· skręcenie szyi, objaw Schmiemanna - skręcenie

kręgosłupa,

obserwowano go także u żywych płodów
3. Objawy z kończyn: (Gauss i Schmiemann) - nieregularne
ułożenie kości kończyn (objaw niepewny).

Sama technika radiologiczna nie stanowi podstawy

rozpoznania obumarcia płodu. Żaden z wymienionych

objawów nie jest pewnym dowodem. Największe znaczenie

diagnostyczne mają objawy czaszkowe.

Powikłania w przypadku

obumarcia płodu

Krwawienia z niedoboru fibrynogenu
Niesłuszny jest pogląd, że martwy płód nie stanowi

zagrożenia dla matki. Z doświadczenia wiemy, że:

- po obumarciu płodu mogą wystąpić ciężkie

krwotoki wskutek niedoboru fibrynogenu.

Stwierdzono, że przyczyną tych krwawień są:
- zaburzenia krzepnięcia. Doczesnowe i łożyskowe

tromboplastyny przedostają się do krążenia matki,

uczynniają układ krzepnięcia i powodują mniejsze

lub większe zużycie fibrynogenu, wywołując

zmniejszenie krzepliwości krwi.

Z doświadczenia wynika, że tego typu

zaburzenia występują dopiero wtedy, gdy obumarły

płód pozostaje w macicy dłużej niż 3-4 tygodnie.

Powikłania w przypadku

obumarcia płodu

Dlatego ważne jest, aby w przypadku

wewnątrzmacicznego

obumarcia

płodu

wzniecenie porodu nastąpiło nie później niż
2 tygodnie od obumarcia płodu! Dłuższe
wyczekiwanie grozi ciężkimi krwotokami z
powodu niedoboru fibrynogenu

Dłuższe wyczekiwanie stanowi także

znaczne obciążenie psychiczne dla matki.
Rozwiązanie ciąży obumarłej musi odbyć się w
warunkach szpitalnych.

Postępowanie

W zależności od wielkości ciąży zakres postępowania

obejmuje:

- we wczesnej ciąży czekamy zwykle 14 dni, mając
nadzieję na samoistne poronienie,
- opróżnienie jamy macicy po przez indukcję

poronienia

(prostoglandyny) lub porodu (przebicie pęcherza
płodowego, kroplówka dożylna z oksytocyny, ZOP),
- a następnie instrumentalne wyłyżeczkowanie
- osłonę antybiotykową
- dynamiczną kontrolę układu hemostatycznego
- zablokowanie laktacji

Postępowanie

Mogą zaistnieć sytuacje, w których

operacyjne

ukończenie

porodu

cięciem

cesarskim znajduje poważne uzasadnienie
mimo martwego płodu.
Z pewnością mimo śmierci dużego płodu
w położeniu poprzecznym bezpiecznie jest
wykonywać cięcie cesarskie. Szczególnej
uwagi wymagać będzie poród po uprzednio
przebytym cięciu cesarskim.

Missed abortion - poronienie

zatrzymane

Definicja. Jest to poronienie, w którym

obumarłe jajo płodowe pozostaje w macicy
przez kilka tygodni.

Rozpoznanie: o poronieniu zatrzymanym trzeba

myśleć wtedy, gdy występuje znaczna
różnica między badaną wielkością macicy
a danymi z wywiadu, zwlaszcza datą
ostatniej miesiączki.

Metody diagnostyczne

1. Badanie ultrasonograficzne. Brak ruchów

kończyn płodu i brak czynności serca płodu można
potwierdzić ultrasonograficznie mniej więcej od 6-
10. tygodnia ciąży.

2. Badania hormonalne. W przypadkach wątpliwych

pomocniczym

środkiem

diagnostycznym

jest

oznaczanie stężenia HCG w moczu lub surowicy
ciężarnej - za obumarciem ciąży przemawia
spadkowa tendencja w badaniach kontrolnych;
obecnie rozpoznanie missed abortion ustala się
głównie

podstawie

badania

ultrasonograficznego.