1

Serce

„Masz siedemdziesiąt zasług na

minutę.

Każdy twój skurcz

Jest jak zepchnięcie łodzi

Na pełne morze

W podróż dookoła świata”.

Wisława Szymborska

2

3

Choroby zastawek

serca

•Dwudzielnej (mitralnej)
•Zastawki aorty
(półksiężycowatej)
•Trójdzielnej

Zastawka mitralna
(dwudzielna)

Zastawka
aortalna
(półksiężycowata
)

Zastawka trójdzielna

Zastawka
półksiężycowata
pnia płucnego

5

Epidemiologia

• Najczęściej uszkodzeniu ulega zastawka

mitralna (dwudzielna)

• rzadziej zastawka półksiężycowata aorty.
• Zastawki serca prawego: trójdzielna i

półksiężycowata pnia płucnego, tylko
wyjątkowo.

6

Wady zastawki

dwudzielnej

7

Wady zastawki

dwudzielnej

• Zwężenie lewego ujścia żylnego.

PATOGENEZA

Późne powikłanie zapalenia serca w przebiegu

choroby reumatycznej.

-zrośnięcie spoideł
-bliznowacenie i zaburzenie warstwowej architektury

zastawki

-włóknienie
-powstanie zwężenia kanałowego „fishmouth”

(wtedy

oprócz stenozy istnieje niedomykalność)

-wapnienie płatków
-pogrubienie strun ścięgnistych

8

Wady zastawki

dwudzielnej

9

• Zwężenie lewego ujścia żylnego.

OBJAWY

• Zmęczenie.
• Duszność wysiłkowa.
• Orthopnoe
• Duszność napadowa nocna.
• +/- kołatanie serca (migotanie przedsionków)

Wady zastawki

dwudzielnej

10

• Zwężenie lewego ujścia żylnego.

OBJAWY

• Zmiany osłuchowe.
• +/- Obrzęk płuc.
• Facies mitralis (

RUMIEŃCE POLICZKÓW I LEKKA SINICA WARG ORAZ KONIUSZKA

NOSA)

Wady zastawki

dwudzielnej

11

Wady zastawki

dwudzielnej

Facies mitralis

12

• Zwężenie lewego ujścia żylnego.

BADANIA

• W Ekg, jeśli stwierdza się rytm zatokowy,

obecne są dwufazowe załamki P.

• W Rtg +/- powiększenie sylwetki serca,

widoczne zwapnienia

Wady zastawki

dwudzielnej

13

BADANIA

• Echokardiografia dopplerowska –

najdokładniejsza (na jej podstawie następuje
kwalifikacja i wybór zabiegu.

Wady zastawki

dwudzielnej

14

• Zwężenie lewego ujścia żylnego.

LECZENIE

1. Zachowawcze

Farmakologiczne
-obniżanie ciśnienia w lewym przedsionku.
-zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym.

2. Chirurgiczne

-walwuloplastyka balonowa.
-wszczepienie sztucznej zastawki.

Wady zastawki

dwudzielnej

15



Zwężenie lewego ujścia

żylnego.

16

Procedu

ra

17

Procedu

ra

18

Procedu

ra

19

Procedu

ra

20

Procedu

ra

21

• Niedomykalność zastawki mitralnej

OSTRA

-Pozawałowe nagłe pęknięcie mięśnia

brodawkowatego.

-Przedziurawienie płatka.
-Pęknięcie struny ścięgnistej.

Nagła, duża niedomykalność powoduje ostry
obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny.

Leczenie polega na bardzo szybkiej wymianie zastawki.
(75% pacjentów umiera w ciągu 24 godzin!)

Wady zastawki

dwudzielnej

22

• Niedomykalność zastawki

mitralnej

PRZEWLEKŁA

-Poreumatyczna
-Zwyrodnienie śluzakowate :

powoli narastająca

męczliwość, duszność oraz kołatania serca.

W badaniach : Ekg - załamek P może być dwufazowy.
Rtg – powiększony lewy przedsionek (może osiągać
gigantyczne rozmiary)
Echokardiografia –
Ultrasonografia dopplerowska – najczulsza

Wady zastawki

dwudzielnej

23

• Niedomykalność zastawki mitralnej

PRZEWLEKŁA

LECZENIE

Zachowawcze : antybiotykoterapia (wyjaśnić)
-diuretyki tiazydowe
-leki rozszerzające naczynia
-leki przeciwzakrzepowe
Chirurgiczne : preferowane zabiegi rekonstrukcyjne

Wady zastawki

dwudzielnej

24

• Zespół wypadania płatka

zastawki mitralnej

OBJAWY

• Ból w klatce piersiowej
• Kołatanie serca
• Niepokój
• Męczliwość
• Senność
• Trudności koncentracji
• Obniżona tolerancja wysiłku
• Zawroty głowy po pionizacji

Wady zastawki

dwudzielnej

25

• Zespół wypadania płatka

zastawki mitralnej

POSTĘPOWANIE

-Wywiad
-Echokardiografia
-Ekg spoczynkowe : cechy preekscytacji
zaburzenia repolaryzacji
-Badanie holterowskie : ektopia przedsionkowa
ektopia komorowa

Wady zastawki

dwudzielnej

26

• Zespół wypadania płatka

zastawki mitralnej

POSTĘPOWANIE

cd

-unikanie używek i innych substancji

pobudzających.

-małe dawki β-blokerów

Wady zastawki

dwudzielnej

27

28

Wady zastawki aorty

(półksiężycowatej)

29

• Zwężenie zastawki aorty

EPIDEMIOLOGIA

WRODZONE
-zastawka dwupłatkowa (0,9-2,5 % populacji.

4-

krotnie częściej u mężczyzn.

)

NABYTE
-choroba reumatyczna (

obecnie bardzo rzadko

)

-wtórne zwapnienie istniejącej zastawki

dwupłatkowej.

-zwapnienie prawidłowej zastawki.

Wady zastawki aorty

30

• Zwężenie zastawki aorty

PATOGENEZA

-zastawka dwupłatkowa:

zwapnienie obejmuje

wolne brzegi i szerzy się ku podstawie.

-zastawka prawidłowa:

wapń odkłada się w części

podstawnej i szerzy się w kierunku wolnych
brzegów.

Wady zastawki aorty

31

Wady zastawki aorty

32

• Zwężenie zastawki aorty

PATOGENEZA

Wady zastawki aorty

Wada rozwija się powoli.

Zmniejszenie się powierzchni ujścia powoduje
utrudnienia w drodze odpływu z LV i ograniczenie
ruchomości płatków. W miarę wzrostu gradientu
przezzastawkowego pojemność minutowa serca
jest utrzymywana dzięki kompensacyjnemu
przerostowi LV. Komora staje się sztywna i
niepodatna.

Upośledzenie czynności
rozkurczowej powoduje :

•>zużycia tlenu przez mięsień
sercowy.

•Skracanie czasu
rozkurczowego przepływu krwi
w tętnicach wieńcowych.

•<ciśnienia perfuzyjnego krwi w
myocardium co prowadzi do
niedokrwienia
podwsierdziowego.

33

• Zwężenie zastawki aorty

OBJAWY

• Ból w klatce piersiowej.
• Omdlenia wysiłkowe.
• Duszność.

• Infekcyjne zapalenia wsierdzia.
• Przemijające napady niedokrwienne (

klasyczne

przejściowe zaćmienia wzroku.

• Udar mózgu.

Wady zastawki aorty

Charakterystyczna triada
objawów

34

• Zwężenie zastawki aorty

OBJAWY

• Słabo wypełnione tętno.
• Wolne narastanie fali tętna.
• Zmiany osłuchowe.

Wady zastawki aorty

W badaniu palpacyjnym
tętnicy szyjnej (lub ramiennej)
tętno jest słabo wypełnione i
narasta wolno z powodu
przedłużonego okresu
wyrzutu.

UWAGA!

U osób starszych w wyniku
zmniejszenia sprężystości tętnic
obwodowych nieprawidłowości
tętna mogą być maskowane!

35

• Zwężenie zastawki aorty

BADANIA

• W Ekg występuje wysoki woltaż QRS. Mogą

występować cechy przeciążenia.

• W Rtg widać poszerzenie aorty wstępującej,

oraz zwapnienia zastawki.

• Badanie echokardiologiczne wykrywa

upośledzenie ruchomości płatków.

• Echokardiografia dopplerowska-najpewniejsze

badanie-

Wady zastawki aorty

36

• Zwężenie zastawki aorty

LECZENIE

• Leczenie chirurgiczne : wymiana zastawki (

protezy

mechaniczne, heteroprzeszczepy świńskie

)

• Walwuloplastyka balonowa : zabieg paliatywny

(

zwężenie nawraca po 6-18 miesiącach

)

Wady zastawki aorty

37

38

• Niedomykalność zastawki aorty

PATOGENEZA

WADA MOŻE DOTYCZYĆ:

-Płatków zastawki.

-Ściany aorty.

Wady zastawki aorty

Niedomykalność
zastawki aorty
może być:

•OSTRA
•PRZEWLEKŁA

39

• Niedomykalność zastawki aorty

PATOGENEZA

• OSTRA
-pęknięcie płatka
-przedziurawienie płatka w przebiegu zakażenia
-rozwarstwienie aorty
-zamknięty uraz klatki piersiowej
-choroby tkanki łącznej (np. zespół Marfana

*

)

Wady zastawki aorty

40

*Zespół Marfana

Objawy:

nadmierna wiotkość stawów,

zmiany w aorcie (bezpośrednie zagrożenie dla życia)

41

• Niedomykalność zastawki aorty

PATOGENEZA

• PRZEWLEKŁA

NIEPRAWIDŁOWOŚCI PŁATKÓW

-przedziurawienie
-zmniejszenie powierzchni

CHOROBY AORTY WSTĘPUJĄCEJ

-zniekształcenie nasady kręgosłupa (

reumatoidalne zesztywniające

zapalenie stawów, kiła, nieswoiste zapalenie cewki moczowej

)

-rozszerzenie nasady aorty (

nieswoiste zapalenie aorty, kiła, z. Marfana,

z, Ehlersa-Danlosa, Pseudoxantoma elasticum

)

Wady zastawki aorty

-Infekcje zapalne
wsierdzia

-choroba reumatyczna

-choroby aorty
wstępującej

42

• Niedomykalność zastawki aorty

PATOGENEZA

Stan chorego zależy od :
-wielkości niedomykalności
-częstości akcji serca
-gradientu ciśnienia rozkurczowego między LV a aortą

Wady zastawki aorty

W początkowym okresie LV
utrzymuje pojemność
minutową dzięki niewielkiemu
przerostowi, jednak w końcu
dochodzi do rozstrzeni LV i do
<objętości krwi wyrzucanej do
aorty i do żylnego nadciśnienia
płucnego

43

• Niedomykalność zastawki aorty

OBJAWY

• Męczliwość.
• Duszność wysiłkowa.
• Orthopnoe
• Duszność napadowa nocna.

• Wysokie ciśnienie tętna.
• Zmiany osłuchowe.

Wady zastawki aorty

44

• Niedomykalność zastawki aorty

BADANIA

• W Ekg w przypadku przewlekłej

niedomykalności zmiany są zawsze dot f.
repolaryzacji. W ostrej mogą niewystępować.

• W Rtg widać poszerzoną sylwetkę serca i aortę

wstępującą

• W badaniu echokardiologicznym często cechy

rozstrzeni LV

• Badania w technikach dopplerowskich,

szczególnie w kolorach są najpewniejsze

Wady zastawki aorty

45

• Niedomykalność zastawki aorty

LECZENIE

• Podejście wyczekujące.
• Farmakologia (diuretyki, ACE) jako terapia

podtrzymująca.

• Leczenie chirurgiczne.

Wady zastawki aorty

46

Wady zastawki trójdzielnej

47

• Wady zastawki trójdzielnej

PATOGENEZA

Wada polega na niedomykalności.

Wady zastawki

trójdzielnej

Dochodzi do niej w wyniku
rozstrzeni prawej komory. W
następstwie cofania się krwi
w czasie skurczu do
przedsionka, dochodzi do
jego rozszerzenia i
przerostu. Takie same
zmiany zachodzą w RV.

Wzrasta ciśnienie w
prawym przedsionku a
wzrost ten przenosi się na
układ żylny. Powstają
objawy niewydolności
prawokomorowej

48

PATOGENEZA

Powodem zmian są :

• współistniejące wady „lewego serca”

(wada

mitralna lub aortalna)

Rzadziej :

• Zawał RV.
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia.
• Uraz.
• Rakowiak.
• Choroba reumatyczna.

Wady zastawki

trójdzielnej

49

OBJAWY

• Duszność wysiłkowa nocna.
• Orthopnoe
• Brak łaknienia.
• Nudności.
• Uczucie pełności w j. brzusznej.
• Bóle brzucha w prawym górnym kwadrancie

(

zastój w wątrobie

)

• Widoczne pulsowanie szyi (

> ciśnienie żylne

)

• Obrzęki brzucha i kk dolnych (

zastój płynów

)

• Nadmierna redukcja masy ciała.
• Zmiany osłuchowe.

Wady zastawki

trójdzielnej

50

BADANIA

• w Ekg często migotanie przedsionków.
• W Rtg niemal zawsze powiększenie sylwetki

serca oraz nierzadko patologie „lewego serca”.

• Badanie echokardiograficzne wykazuje >

prawych jam serca.

• Echokardiografia dopplerowska –

najdokładnniejsza.

Wady zastawki

trójdzielnej

51

LECZENIE

Dobrze tolerowana wada.

• Chirurgiczna korekta lewostronnej wady.
• Leczenie chirurgiczne zastawki trójdzielnej –

wyjątkowo.

• Oczyszczenie zastawki.
• Plastyka pierścienia.

Wady zastawki

trójdzielnej

Zabieg ryzykowny ze
względu na ryzyko
zatorowości

W przypadku infekcyjnego
zapalenia wsierdzia w celu
przywrócenia czynności zastawki

52

Wady zastawki

trójdzielnej

53