ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Wstęp

Zatorowość płucna (PE) jest

poważnym i potencjalnie

zagrażającym życiu stanem,

którego obecność należy

podejrzewać w przypadku wielu

ostrych zespołów sercowo-

płucnych (duszności, bólu w

klatce piersiowej, zapaści

hemodynamicznej itd.).Występuje

powszechnie, ale bardzo często

pozostaje nierozpoznana!

Epidemiologia



Występowanie - ok. 60 tysięcy osób

rocznie



Przyczyna 10% zgonów chorych

hospitalizowanych



Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej

kończącej się śmiercią było wcześniej

podejrzewane kliniczne



Ok. 70% przypadków jest

rozpoznawana sekcyjnie!

Definicja

Zatorowość płucna, czyli zator

tętnicy płucnej, polega na

zamknięciu lub zwężeniu jednej

albo częściej wielu gałęzi tętnicy

płucnej niesionym z prądem krwi

materiałem zatorowym.

Co może być materiałem

zatorowym?



W większości przypadków jest to materiał

skrzeplinowy. W ponad 90 % przypadków

jego źródłem są żyły głębokie kończyn

dolnych, w mniejszym stopniu żyły

miednicy mniejszej (macicy, prostaty,

nerek), żyły powierzchowne kończyn

dolnych, jamy „prawego” serca.



Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe

np. tkanką nowotworową, tłuszczową,

płynem owodniowym, powietrzem.

Czynniki ryzyka



Są analogiczne jak w zakrzepicy żylnej

(zatorowość płucna stanowi najczęstsze

powikłanie zakrzepicy żył głębokich)



Wynikają z -Triada Virchowa :

1. Zastoju krwi żylnej

2. Uszkodzenia wewnętrznej warstwy

naczyń żylnych

3. Zaburzeń krzepnięcia i/lub

fibrynolizy

Czynniki ryzyka cd.



Wywiad zakrzepicy żył głębokich lub

zatorowości płucnej (rzadko - żylaki kończyn

dolnych)



Zabiegi operacyjne (w znieczuleniu ogólnym

>30 min.):

–

Klatka piersiowa

–

Jama brzuszna

–

Operacje ortopedyczne kończyn dolnych

–

Operacje onkologiczne miednicy małej



Długotrwałe unieruchomienie

Czynniki ryzyka cd



Wrodzone trombofilie:

–

Niedobór białka C

–

Niedobór białka S

–

Niedobór antytrombiny III



Nabyte trombofilie:

–

Zespół antyfosfolipidowy, SLE

–

Nowotwory złośliwe (trzustka, płuca, układ

moczowo – płciowy, żołądek, sutek)

–

Ciąża, połóg

–

Doustna antykoncepcja, leki zwiększające

krzepliwość krwi skojarzone z paleniem tytoniu

Czynniki ryzyka cd.



Prozakrzepowe polimorfizmy

genetyczne:

–

Mutacja typu Leiden genu czynnika V

–

Mutacja genu czynnika II



Dysfibrynogenemia



Hiperhomocysteinemia



Czerwienica prawdziwa



Nadpłytkowość



Choroby mieloproliferacyjne

Czynniki ryzyka cd.



Uraz



Niewydolność serca (zwłaszcza z AF)



Świeży zawał serca



Odwodnienie



Otyłość



Wodobrzusze



Zespół nerczycowy



Choroby zapalne jelit



Wiek powyżej 40 lat



Cewnikowanie prawego serca

Obraz kliniczny



Nagła duszność



Zasłabnięcie



Ból w klatce piersiowej nasilający się w

czasie wdechu



Tachypnoe



Tachykardia



Hipotonia



Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy

żylnej

Obraz kliniczny cd.



W ciężkim zatorze tętnicy płucnej ponadto:

–

Ostra niewydolność prawokomorowa

(ostre serce płucne) z nabrzmieniem żył

szyjnych

–

Lęk

–

Sinica

–

Utrata przytomności lub zaburzenia

świadomości

–

Objawy wstrząsu

–

Nagły zgon (zator „jeździec”).

Obraz kliniczny cd.



Ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie

( sugerują obecność zatorów w drobnych,

dystalnych naczyniach płucnych lub zawał

płuca)



Zasłabnięcie i ból o charakterze wieńcowym

są częstsze w masywnych zatorach

proksymalnych, wskazując na istotne

zaburzenia hemodynamiczne.



Nietypowe postacie kliniczne (obrzęk płuc,

gorączka o niejasnej etiologii, hipotonia

ortostatyczna, objawy bronchospastyczne).

Obraz kliniczny cd



Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory)

prowadzące do rozwoju pozatorowego

przewlekłego serca płucnego



Powtarzające się epizody zatorowania w

gałęziach obwodowych tętnic płucnych

powodują powstanie narastającej

zakrzepicy naczyń płucnych



Stopniowo rozwija się nadciśnienie

płucne, przewlekłe serce płucne, przerost

a później poszerzenie prawej komory i

cechy niewydolności prawokomorowej.

Diagnostyka i rozpoznanie

różnicowe



Zawał serca bez załamka Q (NSTEMI)



Bakteryjne zapalenie płuc



Wirusowe zapalenie opłucnej



Niedodma



Zapaść sercowo – naczyniowa w

przebiegu posocznicy lub krwawienia



Obrzęk płuc



Astma oskrzelowa



Zespół hiperwentylacyjny

Częstość występowania

objawów na zdjęciu RTG

klatki piersiowej



Powiększenie serca, naczyń



Płyn w j.opłucnej

23%



Uniesienie przepony

20%



Niedodma

18%



Obrzęk płuc

14%



Zubożenie rysunku naczyń



Zawał płuca



Często obraz prawidłowy -dysproporcja

pomiędzy dusznością i hipoksemią a

brakiem zmian w RTG

Chory z zatorowością

płucną



Prawidłowy obraz

RTG występuje u

ok.30 %. Również u

chorych z masywną

zatorowością,

nierozpoznaną

przed zgonem

zdjęcie RTG w

ok.13 %

przypadków jest

prawidłowe.

Chory z zatorowością

płucną



Uniesienie

przepony,

zagęszczenia w

płucu nad

przeponą (obrzęk

krwotoczny

-krwioplucie) ,

powiększenie

serca, poszerzenie

naczyń wnęk.

Chory z zatorowością

płucną



Niewielka ilość

płynu w jamie

opłucnowej,

poszerzenie

naczyń wnęk.

Chory z zatorowością

płucną



Powiększenie

serca,

poszerzenie

naczyń,

uniesienie

przepony,

niedodma,

obrzęk.

EKG :

–

Niespecyficzne, wykazuje

nieprawidłowości jedynie w

masywniejszych zatorach

–

Obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki

T w odprowadzeniach V

– V

–

P pulmonale w II, III, aVF

–

Prawogram

–

RBBB

–

Głęboki załamek S w I, Q w III

–

Tachykardia i zaburzenia rytmu,

najczęściej nadkomorowe.

Echokardiografia:

–

Powiększenie prawej komory

–

Cechy podwyższonego ciśnienia w

tętnicy płucnej

–

Paradoksalna kurczliwość przegrody

międzykomorowej

–

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

–

Możliwość uwidocznienia materiału

zatorowego w początkowym odcinku

tętnicy płucnej (TEE)

–

Wykrycie skrzeplin w jamach prawego

serca.

Echokardiografia cd.

–

Zasadnicza wartość ECHO polega nie

na diagnozowaniu PE ale na

możliwości wykluczenia innych

stanów tj. tamponada, zawał PK,

rozwarstwienie aorty u pacjentów z

zaburzeniami hemodynamicznymi, u

których podejrzewa się masywny

zator tętnicy płucnej.

D - dimery



Czułe, niespecyficzne – podwyższone w

wielu różnych stanach – neo, stany

zapalne, po operacjach



Wartość badania polega na możliwości

wykluczenia PE



Stężenie poniżej 500ng/ml – ryzyko

zatorowości płucnej jest minimalne (95 -

99% pewności), a w połączeniu z PaO

85 mmHg i częstością oddechów poniżej

20/min. – w prawie 100%.

USG żył głębokich

kończyn dolnych:

–

Nieinwazyjne, swoiste badanie dla

rozpoznania zakrzepicy żył głębokich

–

Czułość przy lokalizacji proksymalnej –

95-100% , przy dystalnej –70-80 %

–

Technika B – mode i Dopplerowska

–

Decydującym badaniem jest próba

zaciśnięcia światła żyły za pomocą

delikatnego ucisku głowicy : całkowite

zaciśnięcie wyklucza obecność

skrzepliny, niemożność zaciśnięcia

sugeruje jej obecność.

Flebografia z

zastosowaniem kontrastu:

–

Wysoka czułość i swoistość badania w

rozpoznawaniu zakrzepicy żył

głębokich

–

Uważana za metodę referencyjną, ale

jest badaniem inwazyjnym i

czasochłonnym.

–

Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy

żył głębokich wymaga leczenia

p/zakrzepowego nawet gdy nie doszło

do incydentu zatorowego!

Scyntygrafia

wentylacyjno-perfuzyjna

płuc



Istotna hemodynamicznie PE powoduje

upośledzenie stosunku V/Q i

niedotlenienie -powoduje to

kompensacyjną hiperwentylację i

spadek PaCO



Istotna zatorowość płucna powoduje

regionalną hipoperfuzję segmentu lub

płata bez odpowiadającego jej ubytku

wentylacji.

Scyntygrafia

wentylacyjno-perfuzyjna

płuc cd.



Wyniki wskazujące na duże

prawdopodobieństwo lub prawidłowe

mają dużą wartość diagnostyczną(> 95%)



Ponad 75% wyników wskazuje małe lub

pośrednie prawdopodobieństwo PE-są

mało użyteczne w potwierdzaniu i

wykluczaniu rozpoznania



Wynik musi być interpretowany w

kontekście klinicznego

prawdopodobieństwa tej choroby!

Angiografia tętnic

płucnych:

–

Metoda referencyjna w diagnostyce PE

–

Szybkie i dokładne rozpoznanie

–

Badanie inwazyjne; kosztowne (rzadko

wykonywane)

–

Jej wykonanie należy rozważyć u

pacjentów niestabilnych

hemodynamicznie, u których decyzja o

leczeniu trombolitycznym zależy od

potwierdzenia rozpoznania.

MRA (angiografia MRI):

–

Metoda nieinwazyjna, kosztowna

–

Wykrywa skrzepliny w tętnicach

segmentalnych i subsegmentalnych z

czułością i swoistością równą

odpowiednio 75-100 % i 95 –100 %

–

Wykrywa jednocześnie zakzepicę żył

kończyn dolnych; rozróżnia

skrzepliny świeże i dawno

uformowane.

TK spiralne :

–

Badanie nieinwazyjne, kosztowne

–

Wykrywa skrzepliny w głównych,

płatowych i segmentowych tętnicach

płucnych z czułością 73 - 97 % i

swoistością 86 –98 % w porówaniu z

angiografią płucną.

Chory z zatorowością

płucną



Centralna

zatorowość.

Spiralna TK –

angiografia TK,

ubytki

zacieniowania

naczyń w

angiografii TK,

(widoczny też płyn

w j. opłucnej).

Chory z zatorowością

płucną



Zatorowość

centralna,

segmentarnych

gałęzi – spiralna TK:

1.Ubytki

zacieniowania

tętnic

2. Płyn w opłucnej

3. Niedodma.

Cele leczenia



Przywrócenie drożności łożyska

naczyniowego



Przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu

żylnego



Zwalczanie objawów niewydolności

krążeniowo – oddechowej



Zapobieganie ponownym zatorom



Długoterminowa profilaktyka epizodów

zakrzepowo – zatorowych i ich powikłań.

Wstępne postępowanie

diagnostyczno-lecznicze



Unieruchomienie, dostęp do żyły



Ocena oddechu, RR, HR



Walka z bólem, tlenoterapia



Rutynowe badania laboratoryjne +

parametry krzepnięcia + grupa krwi +

gazometria tętnicza

–

Tzw. triada biochemiczna: bilirubina



LDH



+ transaminazy



–

Gazometria krwi tętniczej: hipoksemia +

hipokapnia + zasadowica oddechowa

Schemat postępowania

przy podejrzeniu

zatorowości płucnej

( + )

R o z w a ż y ć

tr o m b o liz ę

( + )

R o z w a ż y ć

T r o m b o liz ę

( - )

A n g io g r a fi a

T A K :

s p ir a ln a T K , T E E

( ? )

A n g io g r a fi a

( + )

K o n ty n u o w a ć

p o d a w a n ie

h e p a r y n y

( - ) O d s ta w ić

h e p a r y n ę ,

s z u k a ń in n e j

p r z y c z y n y

N I E :

D - d im e ry

U S G ż y ł

s c y n ty g r a fi a p łu c n a

P o d e jr z e n ie m a s y w n e j

z a to r o w o ś c i p łu c n e j

H e p a r y n a

je ś li b r a k p r z e c iw s k a z a ń

O c e n a k lin ic z n a :

w y w ia d , b a d a n ie fi z y k a ln e , c z y n n ik i r y z y k a

E K G , E C H O , R T G

G a z o m e tr ia

P o d e jr z e n ie
z a to r o w o ś c i

p łu c n e j

Leczenie heparyną HNF



Heparyna niefrakcjonowana :

–

Bolus: i.v.5-10 tys.j. (80 jm./kg m.c./godz.), a

następnie wlew z szybkością con.1250

j./godz. (18 jm./kg m/c./godz) con.5 dni (7-

10)

–

Pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godz.

–

Dalszy wlew pod kontrolą APTT (ratio 2-2,5)

–

Zakres terapeutyczny APTT ustala się na

podstawie stężenia heparyny w surowicy, i

powinien odpowiadać 0,3-0,6 j.anti - Xa.

Leczenie heparyną HF



Heparyna drobnocząsteczkowa:

–

Tylko wtedy jeśli pacjent jest stabilny

hemodynamicznie:

–

Enoxaparyna 2x1mg/kg m.c./dobę s.c.

–

Nadroparyna 2x0.6 ml/dobę s.c.

–

Dalteparyna 2x 120 j/kg/dobę s.c.

–

Tinzaparyna, rewiparyna



Dłuższy T ½ niż HNF



Kontrola płytek podczas leczenia HF i

HNF!(HIT)

Leczenie fibrynolityczne



Wskazania:

–

Przypadki masywnej zatorowości

płucnej, przebiegającej z

objawami ostrej niewydolności

prawokomorowej (ostre serce

płucne), z hipotonią,

zaburzeniami świadomości.

Leczenie fibrynolityczne

cd.



rt-PA(alteplaza)- całkowita dawka 100

mg; 10% dawki całkowitej powinno być

podane w szybkim wstrzyknięciu i.v. w

czasie 1-2 min., pozostałe 90% dawki

należy podać we wlewie dożylnym w

czasie 2 godz. lub



Streptokinaza – 250-500 tys.j.w ciągu

30 min., a następnie wlew z

szybkością100-150 tys.j./godz. przez 24

godz. lub SK 1,5 mln.j.w ciągu 2 godz.

Embolektomia płucna



Embolektomię płucną nadal wykonuje

się w sytuacjach nagłego zagrożenia

życia, gdy zachowawcze metody

leczenia zawiodły.



Zabieg przeprowadzany w krążeniu

pozaustrojowym, dostępny w niewielu

ośrodkach kardiochirurgicznych.

Embolektomia płucna cd.



Kandydat do takiego leczenia powinien

spełniać następujące kryteria:

1) masywna zatorowość płucna (w miarę

możliwości udokumentowana

angiograficznie)

2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)

pomimo leczenia heparyną i zabiegów

resuscytacyjnych

3) niepowodzenie lub obecność

przeciwskazań do leczenia

trombolitycznego

Filtry zakładane do VCI



Ograniczają przemieszczanie się materiału

zatorowego z żył głębokich do płuc



Należy rozważyć u pacjentów z PE i ZChZŻ

u których leczenie p/zakrzepowe jest

p/wskazane lub epizody zatorowe nawracają

mimo właściwie prowadzonego leczenia



Gdy w świetle żyły głównej znajduje się

skrzeplina lub wielkość skrzepliny

zatrzymanej przez filtr jest większa niż 1

, przed usunięciem filtra tymczasowego

należy założyć filtr stały.

Filtry zakładane do VCI



Oryginalny filtr Greenfielda ma kształt

drucianej parasolki, która rozkłada się

samoistnie po wysunięciu z osłonki cewnika i

utrzymuje w określonym miejscu dzięki

małym haczykom znajdującym się na

drucianych końcach konstrukcji



Jest to filtr stały



Może powodować powikłania tj. zatorowość

do filtra, jego zatkanie, nawracającą

zatorowość wywołaną skrzepliną, dlatego

jest coraz rzadziej stosowany i zastępowany

filtrami doraźnymi.

Filtry zakładane do VCI

cd.



Nowsze rodzaje filtrów można założyć na

określony czas-zwykle 2 tyg. i usunąć

przezskórnie (Antheor). Urządzenie jest

pokryte amorficznym węglem, co pozwala na

lepsze przystosowanie do właściwości krwi i

opóźnia odkładanie włóknika na filtrze i

przylegającej do niego ścianie żyły głównej.



Powikłania: zakrzep żyły głównej, perforacja

ściany żyły głównej i przesunięcie filtra;

także uporczywy obrzęk kończyny dolnej



Po usunięciu filtra należy prowadzić leczenie

przeciwkrzepliwe przez 3 do 6 miesięcy.

Filtry zakładane do VCI-

przykład



Doraźny filtr

Antheor z

skrzepliną.

Postępowanie

profilaktyczne u chorych z



Kontynuacja leczenia p/zakrzepowego:

–

Wlew z HNF pod kontrolą APTT przez 7-10

dni lub heparyna drobnocząsteczkowa

–

Doustne antykoagulanty (INR 2-3)



Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich



Postępowanie profilaktyczne u osób z wysokim

ryzykiem zatorowości poddanych operacji lub

unieruchomieniu:

–

Enoksaparyna 20-40 mg 1x/dobę

–

Nadroparyna 7,5-12,5 tys.j.anty Xa

s.c.1/dobę.

Kiedy należy wykonywać

badania w kierunku

trombofilii u pacjentów z

PE ?



U pacjentów, u których:

–

Nie występują inne czynniki ryzyka i mają

< 40 lat

–

U krewnych pierwszego stopnia

stwierdzono zakrzepicę żylną

–

Odnotowano incydenty ŻChZZ w wywiadzie



75% pacjentów z nawracającymi

zakrzepicami i zatorami ma con.1 defekt

genetyczny związany z niedoborem bądź

mutacją czynników krzepnięcia!

Następstwa zatoru

płucnego



Masywny zator tętnicy płucnej (20%

chorych z zatorowością; wysoka

śmiertelność – ponad 30%):

–

Ostra niewydolność prawej komory ze

spadkiem rzutu serca

–

Wstrząs

–

Nagłe zatrzymanie krążenia- zgon



Zawał płuca (zwłaszcza u osób z

niewydolnością lewej komory)



Przewlekłe nadciśnienie płucne.

Rokowanie



W nieleczonej PE jest niepewne,

śmiertelność ocenia się na około

30%.



Zależy od nasilenia zaburzeń

hemodynamicznych w ocenie

ECHO (hipokineza prawej

komory), USG Dopplera

(nadciśnienie płucne).

Zatorowość płucna u

kobiet

w ciąży



Ciąża zwiększa skłonność do zakrzepicy

żylnej i PE, jednocześnie utrudnia

diagnostykę i leczenie.



Jest najczęstszą przyczyną

śmiertelności okołoporodowej w

krajach rozwiniętych.

Zatorowość płucna u

kobiet

w ciąży cd.



Można wykonywać badania obrazowe,

scyntygrafię i arteriografię płucną, przy

zastosowaniu odpowiednich osłon.



Heparyny nie przechodzą przez barierę

łożyskową i można je stosować podczas ciąży



Pochodne dikumarolu są teratogenne ( ! ), ale

nie przechodzą do mleka – można stosować w

połogu.



Leki trombolityczne są względnie

przeciwskazane w ciąży (nie przechodzą

przez łożysko, ale mogą prowadzić do

krwawienia w jego obrębie).

Document Outline