ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
Oprac. IZABELA
Oprac. IZABELA
PISOWODZKA
PISOWODZKA
Wstęp
Wstęp
Zatorowość płucna (PE) jest
Zatorowość płucna (PE) jest
poważnym i potencjalnie
poważnym i potencjalnie
zagrażającym życiu stanem,
zagrażającym życiu stanem,
którego obecność należy
którego obecność należy
podejrzewać w przypadku wielu
podejrzewać w przypadku wielu
ostrych zespołów sercowo-
ostrych zespołów sercowo-
płucnych (duszności, bólu w
płucnych (duszności, bólu w
klatce piersiowej, zapaści
klatce piersiowej, zapaści
hemodynamicznej itd.).Występuje
hemodynamicznej itd.).Występuje
powszechnie, ale bardzo często
powszechnie, ale bardzo często
pozostaje nierozpoznana!
pozostaje nierozpoznana!
Epidemiologia
Epidemiologia
Występowanie - ok. 60 tysięcy osób
Występowanie - ok. 60 tysięcy osób
rocznie
rocznie
Przyczyna 10% zgonów chorych
Przyczyna 10% zgonów chorych
hospitalizowanych
hospitalizowanych
Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej
Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej
kończącej się śmiercią było wcześniej
kończącej się śmiercią było wcześniej
podejrzewane kliniczne
podejrzewane kliniczne
Ok. 70% przypadków jest
Ok. 70% przypadków jest
rozpoznawana sekcyjnie!
rozpoznawana sekcyjnie!
Definicja
Definicja
Zatorowość płucna, czyli zator
Zatorowość płucna, czyli zator
tętnicy płucnej, polega na
tętnicy płucnej, polega na
zamknięciu lub zwężeniu jednej
zamknięciu lub zwężeniu jednej
albo częściej wielu gałęzi tętnicy
albo częściej wielu gałęzi tętnicy
płucnej niesionym z prądem krwi
płucnej niesionym z prądem krwi
materiałem zatorowym.
materiałem zatorowym.
Co może być materiałem
Co może być materiałem
zatorowym?
zatorowym?
W większości przypadków jest to materiał
W większości przypadków jest to materiał
skrzeplinowy. W ponad 90 % przypadków
skrzeplinowy. W ponad 90 % przypadków
jego źródłem są żyły głębokie kończyn
jego źródłem są żyły głębokie kończyn
dolnych, w mniejszym stopniu żyły
dolnych, w mniejszym stopniu żyły
miednicy mniejszej (macicy, prostaty,
miednicy mniejszej (macicy, prostaty,
nerek), żyły powierzchowne kończyn
nerek), żyły powierzchowne kończyn
dolnych, jamy „prawego” serca.
dolnych, jamy „prawego” serca.
Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe
Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe
np. tkanką nowotworową, tłuszczową,
np. tkanką nowotworową, tłuszczową,
płynem owodniowym, powietrzem.
płynem owodniowym, powietrzem.
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
Są analogiczne jak w zakrzepicy żylnej
Są analogiczne jak w zakrzepicy żylnej
(zatorowość płucna stanowi najczęstsze
(zatorowość płucna stanowi najczęstsze
powikłanie zakrzepicy żył głębokich)
powikłanie zakrzepicy żył głębokich)
Wynikają z -Triada Virchowa :
Wynikają z -Triada Virchowa :
1. Zastoju krwi żylnej
1. Zastoju krwi żylnej
2. Uszkodzenia wewnętrznej warstwy
2. Uszkodzenia wewnętrznej warstwy
naczyń żylnych
naczyń żylnych
3. Zaburzeń krzepnięcia i/lub
3. Zaburzeń krzepnięcia i/lub
fibrynolizy
fibrynolizy
Czynniki ryzyka cd.
Czynniki ryzyka cd.
Wywiad zakrzepicy żył głębokich lub
Wywiad zakrzepicy żył głębokich lub
zatorowości płucnej (rzadko - żylaki kończyn
zatorowości płucnej (rzadko - żylaki kończyn
dolnych)
dolnych)
Zabiegi operacyjne (w znieczuleniu ogólnym
Zabiegi operacyjne (w znieczuleniu ogólnym
>30 min.):
>30 min.):
–
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa
–
Jama brzuszna
Jama brzuszna
–
Operacje ortopedyczne kończyn dolnych
Operacje ortopedyczne kończyn dolnych
–
Operacje onkologiczne miednicy małej
Operacje onkologiczne miednicy małej
Długotrwałe unieruchomienie
Długotrwałe unieruchomienie
Czynniki ryzyka cd
Czynniki ryzyka cd
Wrodzone trombofilie:
Wrodzone trombofilie:
–
Niedobór białka C
Niedobór białka C
–
Niedobór białka S
Niedobór białka S
–
Niedobór antytrombiny III
Niedobór antytrombiny III
Nabyte trombofilie:
Nabyte trombofilie:
–
Zespół antyfosfolipidowy, SLE
Zespół antyfosfolipidowy, SLE
–
Nowotwory złośliwe (trzustka, płuca, układ
Nowotwory złośliwe (trzustka, płuca, układ
moczowo – płciowy, żołądek, sutek)
moczowo – płciowy, żołądek, sutek)
–
Ciąża, połóg
Ciąża, połóg
–
Doustna antykoncepcja, leki zwiększające
Doustna antykoncepcja, leki zwiększające
krzepliwość krwi skojarzone z paleniem tytoniu
krzepliwość krwi skojarzone z paleniem tytoniu
Czynniki ryzyka cd.
Czynniki ryzyka cd.
Prozakrzepowe polimorfizmy
Prozakrzepowe polimorfizmy
genetyczne:
genetyczne:
–
Mutacja typu Leiden genu czynnika V
Mutacja typu Leiden genu czynnika V
–
Mutacja genu czynnika II
Mutacja genu czynnika II
Dysfibrynogenemia
Dysfibrynogenemia
Hiperhomocysteinemia
Hiperhomocysteinemia
Czerwienica prawdziwa
Czerwienica prawdziwa
Nadpłytkowość
Nadpłytkowość
Choroby mieloproliferacyjne
Choroby mieloproliferacyjne
Czynniki ryzyka cd.
Czynniki ryzyka cd.
Uraz
Uraz
Niewydolność serca (zwłaszcza z AF)
Niewydolność serca (zwłaszcza z AF)
Świeży zawał serca
Świeży zawał serca
Odwodnienie
Odwodnienie
Otyłość
Otyłość
Wodobrzusze
Wodobrzusze
Zespół nerczycowy
Zespół nerczycowy
Choroby zapalne jelit
Choroby zapalne jelit
Wiek powyżej 40 lat
Wiek powyżej 40 lat
Cewnikowanie prawego serca
Cewnikowanie prawego serca
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny
Nagła duszność
Nagła duszność
Zasłabnięcie
Zasłabnięcie
Ból w klatce piersiowej nasilający się w
Ból w klatce piersiowej nasilający się w
czasie wdechu
czasie wdechu
Tachypnoe
Tachypnoe
Tachykardia
Tachykardia
Hipotonia
Hipotonia
Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy
Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy
żylnej
żylnej
Obraz kliniczny cd.
Obraz kliniczny cd.
W ciężkim zatorze tętnicy płucnej ponadto:
W ciężkim zatorze tętnicy płucnej ponadto:
–
Ostra niewydolność prawokomorowa
Ostra niewydolność prawokomorowa
(ostre serce płucne) z nabrzmieniem żył
(ostre serce płucne) z nabrzmieniem żył
szyjnych
szyjnych
–
Lęk
Lęk
–
Sinica
Sinica
–
Utrata przytomności lub zaburzenia
Utrata przytomności lub zaburzenia
świadomości
świadomości
–
Objawy wstrząsu
Objawy wstrząsu
–
Nagły zgon (zator „jeździec”).
Nagły zgon (zator „jeździec”).
Obraz kliniczny cd.
Obraz kliniczny cd.
Ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie
Ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie
( sugerują obecność zatorów w drobnych,
( sugerują obecność zatorów w drobnych,
dystalnych naczyniach płucnych lub zawał
dystalnych naczyniach płucnych lub zawał
płuca)
płuca)
Zasłabnięcie i ból o charakterze wieńcowym
Zasłabnięcie i ból o charakterze wieńcowym
są częstsze w masywnych zatorach
są częstsze w masywnych zatorach
proksymalnych, wskazując na istotne
proksymalnych, wskazując na istotne
zaburzenia hemodynamiczne.
zaburzenia hemodynamiczne.
Nietypowe postacie kliniczne (obrzęk płuc,
Nietypowe postacie kliniczne (obrzęk płuc,
gorączka o niejasnej etiologii, hipotonia
gorączka o niejasnej etiologii, hipotonia
ortostatyczna, objawy bronchospastyczne).
ortostatyczna, objawy bronchospastyczne).
Obraz kliniczny cd
Obraz kliniczny cd
Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory)
Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory)
prowadzące do rozwoju pozatorowego
prowadzące do rozwoju pozatorowego
przewlekłego serca płucnego
przewlekłego serca płucnego
Powtarzające się epizody zatorowania w
Powtarzające się epizody zatorowania w
gałęziach obwodowych tętnic płucnych
gałęziach obwodowych tętnic płucnych
powodują powstanie narastającej
powodują powstanie narastającej
zakrzepicy naczyń płucnych
zakrzepicy naczyń płucnych
Stopniowo rozwija się nadciśnienie
Stopniowo rozwija się nadciśnienie
płucne, przewlekłe serce płucne, przerost
płucne, przewlekłe serce płucne, przerost
a później poszerzenie prawej komory i
a później poszerzenie prawej komory i
cechy niewydolności prawokomorowej.
cechy niewydolności prawokomorowej.
Diagnostyka i rozpoznanie
Diagnostyka i rozpoznanie
różnicowe
różnicowe
Zawał serca bez załamka Q (NSTEMI)
Zawał serca bez załamka Q (NSTEMI)
Bakteryjne zapalenie płuc
Bakteryjne zapalenie płuc
Wirusowe zapalenie opłucnej
Wirusowe zapalenie opłucnej
Niedodma
Niedodma
Zapaść sercowo – naczyniowa w
Zapaść sercowo – naczyniowa w
przebiegu posocznicy lub krwawienia
przebiegu posocznicy lub krwawienia
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc
Astma oskrzelowa
Astma oskrzelowa
Zespół hiperwentylacyjny
Zespół hiperwentylacyjny
Częstość występowania
Częstość występowania
objawów na zdjęciu RTG
objawów na zdjęciu RTG
klatki piersiowej
klatki piersiowej
Powiększenie serca, naczyń
Powiększenie serca, naczyń
7%
7%
Płyn w j.opłucnej
Płyn w j.opłucnej
23%
23%
Uniesienie przepony
Uniesienie przepony
20%
20%
Niedodma
Niedodma
18%
18%
Obrzęk płuc
Obrzęk płuc
14%
14%
Zubożenie rysunku naczyń
Zubożenie rysunku naczyń
8%
8%
Zawał płuca
Zawał płuca
5%
5%
Często obraz prawidłowy -dysproporcja
Często obraz prawidłowy -dysproporcja
pomiędzy dusznością i hipoksemią a
pomiędzy dusznością i hipoksemią a
brakiem zmian w RTG
brakiem zmian w RTG
Chory z zatorowością
Chory z zatorowością
płucną
płucną
Prawidłowy obraz
Prawidłowy obraz
RTG występuje u
RTG występuje u
ok.30 %. Również u
ok.30 %. Również u
chorych z masywną
chorych z masywną
zatorowością,
zatorowością,
nierozpoznaną
nierozpoznaną
przed zgonem
przed zgonem
zdjęcie RTG w
zdjęcie RTG w
ok.13 %
ok.13 %
przypadków jest
przypadków jest
prawidłowe.
prawidłowe.
Chory z zatorowością
Chory z zatorowością
płucną
płucną
Uniesienie
Uniesienie
przepony,
przepony,
zagęszczenia w
zagęszczenia w
płucu nad
płucu nad
przeponą (obrzęk
przeponą (obrzęk
krwotoczny
krwotoczny
-krwioplucie) ,
-krwioplucie) ,
powiększenie
powiększenie
serca, poszerzenie
serca, poszerzenie
naczyń wnęk.
naczyń wnęk.
Chory z zatorowością
Chory z zatorowością
płucną
płucną
Niewielka ilość
Niewielka ilość
płynu w jamie
płynu w jamie
opłucnowej,
opłucnowej,
poszerzenie
poszerzenie
naczyń wnęk.
naczyń wnęk.
Chory z zatorowością
Chory z zatorowością
płucną
płucną
Powiększenie
Powiększenie
serca,
serca,
poszerzenie
poszerzenie
naczyń,
naczyń,
uniesienie
uniesienie
przepony,
przepony,
niedodma,
niedodma,
obrzęk.
obrzęk.
EKG :
EKG :
–
Niespecyficzne, wykazuje
Niespecyficzne, wykazuje
nieprawidłowości jedynie w
nieprawidłowości jedynie w
masywniejszych zatorach
masywniejszych zatorach
–
Obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki
Obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki
T w odprowadzeniach V
T w odprowadzeniach V
1
1
– V
– V
3
3
–
P pulmonale w II, III, aVF
P pulmonale w II, III, aVF
–
Prawogram
Prawogram
–
RBBB
RBBB
–
Głęboki załamek S w I, Q w III
Głęboki załamek S w I, Q w III
–
Tachykardia i zaburzenia rytmu,
Tachykardia i zaburzenia rytmu,
najczęściej nadkomorowe.
najczęściej nadkomorowe.
Echokardiografia:
Echokardiografia:
–
Powiększenie prawej komory
Powiększenie prawej komory
–
Cechy podwyższonego ciśnienia w
Cechy podwyższonego ciśnienia w
tętnicy płucnej
tętnicy płucnej
–
Paradoksalna kurczliwość przegrody
Paradoksalna kurczliwość przegrody
międzykomorowej
międzykomorowej
–
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
Niedomykalność zastawki trójdzielnej
–
Możliwość uwidocznienia materiału
Możliwość uwidocznienia materiału
zatorowego w początkowym odcinku
zatorowego w początkowym odcinku
tętnicy płucnej (TEE)
tętnicy płucnej (TEE)
–
Wykrycie skrzeplin w jamach prawego
Wykrycie skrzeplin w jamach prawego
serca.
serca.
Echokardiografia cd.
Echokardiografia cd.
–
Zasadnicza wartość ECHO polega nie
Zasadnicza wartość ECHO polega nie
na diagnozowaniu PE ale na
na diagnozowaniu PE ale na
możliwości wykluczenia innych
możliwości wykluczenia innych
stanów tj. tamponada, zawał PK,
stanów tj. tamponada, zawał PK,
rozwarstwienie aorty u pacjentów z
rozwarstwienie aorty u pacjentów z
zaburzeniami hemodynamicznymi, u
zaburzeniami hemodynamicznymi, u
których podejrzewa się masywny
których podejrzewa się masywny
zator tętnicy płucnej.
zator tętnicy płucnej.
D - dimery
D - dimery
Czułe, niespecyficzne – podwyższone w
Czułe, niespecyficzne – podwyższone w
wielu różnych stanach – neo, stany
wielu różnych stanach – neo, stany
zapalne, po operacjach
zapalne, po operacjach
Wartość badania polega na możliwości
Wartość badania polega na możliwości
wykluczenia PE
wykluczenia PE
Stężenie poniżej 500ng/ml – ryzyko
Stężenie poniżej 500ng/ml – ryzyko
zatorowości płucnej jest minimalne (95 -
zatorowości płucnej jest minimalne (95 -
99% pewności), a w połączeniu z PaO
99% pewności), a w połączeniu z PaO
2
2
>
>
85 mmHg i częstością oddechów poniżej
85 mmHg i częstością oddechów poniżej
20/min. – w prawie 100%.
20/min. – w prawie 100%.
USG żył głębokich
USG żył głębokich
kończyn dolnych:
kończyn dolnych:
–
Nieinwazyjne, swoiste badanie dla
Nieinwazyjne, swoiste badanie dla
rozpoznania zakrzepicy żył głębokich
rozpoznania zakrzepicy żył głębokich
–
Czułość przy lokalizacji proksymalnej –
Czułość przy lokalizacji proksymalnej –
95-100% , przy dystalnej –70-80 %
95-100% , przy dystalnej –70-80 %
–
Technika B – mode i Dopplerowska
Technika B – mode i Dopplerowska
–
Decydującym badaniem jest próba
Decydującym badaniem jest próba
zaciśnięcia światła żyły za pomocą
zaciśnięcia światła żyły za pomocą
delikatnego ucisku głowicy : całkowite
delikatnego ucisku głowicy : całkowite
zaciśnięcie wyklucza obecność
zaciśnięcie wyklucza obecność
skrzepliny, niemożność zaciśnięcia
skrzepliny, niemożność zaciśnięcia
sugeruje jej obecność.
sugeruje jej obecność.
Flebografia z
Flebografia z
zastosowaniem kontrastu:
zastosowaniem kontrastu:
–
Wysoka czułość i swoistość badania w
Wysoka czułość i swoistość badania w
rozpoznawaniu zakrzepicy żył
rozpoznawaniu zakrzepicy żył
głębokich
głębokich
–
Uważana za metodę referencyjną, ale
Uważana za metodę referencyjną, ale
jest badaniem inwazyjnym i
jest badaniem inwazyjnym i
czasochłonnym.
czasochłonnym.
–
Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy
Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy
żył głębokich wymaga leczenia
żył głębokich wymaga leczenia
p/zakrzepowego nawet gdy nie doszło
p/zakrzepowego nawet gdy nie doszło
do incydentu zatorowego!
do incydentu zatorowego!
Scyntygrafia
Scyntygrafia
wentylacyjno-perfuzyjna
wentylacyjno-perfuzyjna
płuc
płuc
Istotna hemodynamicznie PE powoduje
Istotna hemodynamicznie PE powoduje
upośledzenie stosunku V/Q i
upośledzenie stosunku V/Q i
niedotlenienie -powoduje to
niedotlenienie -powoduje to
kompensacyjną hiperwentylację i
kompensacyjną hiperwentylację i
spadek PaCO
spadek PaCO
2
2
Istotna zatorowość płucna powoduje
Istotna zatorowość płucna powoduje
regionalną hipoperfuzję segmentu lub
regionalną hipoperfuzję segmentu lub
płata bez odpowiadającego jej ubytku
płata bez odpowiadającego jej ubytku
wentylacji.
wentylacji.
Scyntygrafia
Scyntygrafia
wentylacyjno-perfuzyjna
wentylacyjno-perfuzyjna
płuc cd.
płuc cd.
Wyniki wskazujące na duże
Wyniki wskazujące na duże
prawdopodobieństwo lub prawidłowe
prawdopodobieństwo lub prawidłowe
mają dużą wartość diagnostyczną(> 95%)
mają dużą wartość diagnostyczną(> 95%)
Ponad 75% wyników wskazuje małe lub
Ponad 75% wyników wskazuje małe lub
pośrednie prawdopodobieństwo PE-są
pośrednie prawdopodobieństwo PE-są
mało użyteczne w potwierdzaniu i
mało użyteczne w potwierdzaniu i
wykluczaniu rozpoznania
wykluczaniu rozpoznania
Wynik musi być interpretowany w
Wynik musi być interpretowany w
kontekście klinicznego
kontekście klinicznego
prawdopodobieństwa tej choroby!
prawdopodobieństwa tej choroby!
Angiografia tętnic
Angiografia tętnic
płucnych:
płucnych:
–
Metoda referencyjna w diagnostyce PE
Metoda referencyjna w diagnostyce PE
–
Szybkie i dokładne rozpoznanie
Szybkie i dokładne rozpoznanie
–
Badanie inwazyjne; kosztowne (rzadko
Badanie inwazyjne; kosztowne (rzadko
wykonywane)
wykonywane)
–
Jej wykonanie należy rozważyć u
Jej wykonanie należy rozważyć u
pacjentów niestabilnych
pacjentów niestabilnych
hemodynamicznie, u których decyzja o
hemodynamicznie, u których decyzja o
leczeniu trombolitycznym zależy od
leczeniu trombolitycznym zależy od
potwierdzenia rozpoznania.
potwierdzenia rozpoznania.
MRA (angiografia MRI):
MRA (angiografia MRI):
–
Metoda nieinwazyjna, kosztowna
Metoda nieinwazyjna, kosztowna
–
Wykrywa skrzepliny w tętnicach
Wykrywa skrzepliny w tętnicach
segmentalnych i subsegmentalnych z
segmentalnych i subsegmentalnych z
czułością i swoistością równą
czułością i swoistością równą
odpowiednio 75-100 % i 95 –100 %
odpowiednio 75-100 % i 95 –100 %
–
Wykrywa jednocześnie zakzepicę żył
Wykrywa jednocześnie zakzepicę żył
kończyn dolnych; rozróżnia
kończyn dolnych; rozróżnia
skrzepliny świeże i dawno
skrzepliny świeże i dawno
uformowane.
uformowane.
TK spiralne :
TK spiralne :
–
Badanie nieinwazyjne, kosztowne
Badanie nieinwazyjne, kosztowne
–
Wykrywa skrzepliny w głównych,
Wykrywa skrzepliny w głównych,
płatowych i segmentowych tętnicach
płatowych i segmentowych tętnicach
płucnych z czułością 73 - 97 % i
płucnych z czułością 73 - 97 % i
swoistością 86 –98 % w porówaniu z
swoistością 86 –98 % w porówaniu z
angiografią płucną.
angiografią płucną.
Chory z zatorowością
Chory z zatorowością
płucną
płucną
Centralna
Centralna
zatorowość.
zatorowość.
Spiralna TK –
Spiralna TK –
angiografia TK,
angiografia TK,
ubytki
ubytki
zacieniowania
zacieniowania
naczyń w
naczyń w
angiografii TK,
angiografii TK,
(widoczny też płyn
(widoczny też płyn
w j. opłucnej).
w j. opłucnej).
Chory z zatorowością
Chory z zatorowością
płucną
płucną
Zawał płuca z
Zawał płuca z
rozpadem.
rozpadem.
Chory z zatorowością
Chory z zatorowością
płucną
płucną
Zatorowość
Zatorowość
centralna,
centralna,
segmentarnych
segmentarnych
gałęzi – spiralna TK:
gałęzi – spiralna TK:
1.Ubytki
1.Ubytki
zacieniowania
zacieniowania
tętnic
tętnic
2. Płyn w opłucnej
2. Płyn w opłucnej
3. Niedodma.
3. Niedodma.
Cele leczenia
Cele leczenia
Przywrócenie drożności łożyska
Przywrócenie drożności łożyska
naczyniowego
naczyniowego
Przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu
Przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu
żylnego
żylnego
Zwalczanie objawów niewydolności
Zwalczanie objawów niewydolności
krążeniowo – oddechowej
krążeniowo – oddechowej
Zapobieganie ponownym zatorom
Zapobieganie ponownym zatorom
Długoterminowa profilaktyka epizodów
Długoterminowa profilaktyka epizodów
zakrzepowo – zatorowych i ich powikłań.
zakrzepowo – zatorowych i ich powikłań.
Wstępne postępowanie
Wstępne postępowanie
diagnostyczno-lecznicze
diagnostyczno-lecznicze
Unieruchomienie, dostęp do żyły
Unieruchomienie, dostęp do żyły
Ocena oddechu, RR, HR
Ocena oddechu, RR, HR
Walka z bólem, tlenoterapia
Walka z bólem, tlenoterapia
Rutynowe badania laboratoryjne +
Rutynowe badania laboratoryjne +
parametry krzepnięcia + grupa krwi +
parametry krzepnięcia + grupa krwi +
gazometria tętnicza
gazometria tętnicza
–
Tzw. triada biochemiczna: bilirubina
Tzw. triada biochemiczna: bilirubina
+
+
LDH
LDH
+ transaminazy
+ transaminazy
–
Gazometria krwi tętniczej: hipoksemia +
Gazometria krwi tętniczej: hipoksemia +
hipokapnia + zasadowica oddechowa
hipokapnia + zasadowica oddechowa
Schemat postępowania
Schemat postępowania
przy podejrzeniu
przy podejrzeniu
zatorowości płucnej
zatorowości płucnej
( + )
R o z w a ż y ć
tr o m b o liz ę
( + )
R o z w a ż y ć
T r o m b o liz ę
( - )
A n g io g r a fi a
T A K :
s p ir a ln a T K , T E E
( ? )
A n g io g r a fi a
( + )
K o n ty n u o w a ć
p o d a w a n ie
h e p a r y n y
( - ) O d s ta w ić
h e p a r y n ę ,
s z u k a ń in n e j
p r z y c z y n y
N I E :
D - d im e ry
U S G ż y ł
s c y n ty g r a fi a p łu c n a
P o d e jr z e n ie m a s y w n e j
z a to r o w o ś c i p łu c n e j
H e p a r y n a
je ś li b r a k p r z e c iw s k a z a ń
O c e n a k lin ic z n a :
w y w ia d , b a d a n ie fi z y k a ln e , c z y n n ik i r y z y k a
E K G , E C H O , R T G
G a z o m e tr ia
P o d e jr z e n ie
z a to r o w o ś c i
p łu c n e j
Leczenie heparyną HNF
Leczenie heparyną HNF
Heparyna niefrakcjonowana :
Heparyna niefrakcjonowana :
–
Bolus: i.v.5-10 tys.j. (80 jm./kg m.c./godz.), a
Bolus: i.v.5-10 tys.j. (80 jm./kg m.c./godz.), a
następnie wlew z szybkością con.1250
następnie wlew z szybkością con.1250
j./godz. (18 jm./kg m/c./godz) con.5 dni (7-
j./godz. (18 jm./kg m/c./godz) con.5 dni (7-
10)
10)
–
Pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godz.
Pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godz.
–
Dalszy wlew pod kontrolą APTT (ratio 2-2,5)
Dalszy wlew pod kontrolą APTT (ratio 2-2,5)
–
Zakres terapeutyczny APTT ustala się na
Zakres terapeutyczny APTT ustala się na
podstawie stężenia heparyny w surowicy, i
podstawie stężenia heparyny w surowicy, i
powinien odpowiadać 0,3-0,6 j.anti - Xa.
powinien odpowiadać 0,3-0,6 j.anti - Xa.
Leczenie heparyną HF
Leczenie heparyną HF
Heparyna drobnocząsteczkowa:
Heparyna drobnocząsteczkowa:
–
Tylko wtedy jeśli pacjent jest stabilny
Tylko wtedy jeśli pacjent jest stabilny
hemodynamicznie:
hemodynamicznie:
–
Enoxaparyna 2x1mg/kg m.c./dobę s.c.
Enoxaparyna 2x1mg/kg m.c./dobę s.c.
–
Nadroparyna 2x0.6 ml/dobę s.c.
Nadroparyna 2x0.6 ml/dobę s.c.
–
Dalteparyna 2x 120 j/kg/dobę s.c.
Dalteparyna 2x 120 j/kg/dobę s.c.
–
Tinzaparyna, rewiparyna
Tinzaparyna, rewiparyna
Dłuższy T ½ niż HNF
Dłuższy T ½ niż HNF
Kontrola płytek podczas leczenia HF i
Kontrola płytek podczas leczenia HF i
HNF!(HIT)
HNF!(HIT)
Leczenie fibrynolityczne
Leczenie fibrynolityczne
Wskazania:
Wskazania:
–
Przypadki masywnej zatorowości
Przypadki masywnej zatorowości
płucnej, przebiegającej z
płucnej, przebiegającej z
objawami ostrej niewydolności
objawami ostrej niewydolności
prawokomorowej (ostre serce
prawokomorowej (ostre serce
płucne), z hipotonią,
płucne), z hipotonią,
zaburzeniami świadomości.
zaburzeniami świadomości.
Leczenie fibrynolityczne
Leczenie fibrynolityczne
cd.
cd.
rt-PA(alteplaza)- całkowita dawka 100
rt-PA(alteplaza)- całkowita dawka 100
mg; 10% dawki całkowitej powinno być
mg; 10% dawki całkowitej powinno być
podane w szybkim wstrzyknięciu i.v. w
podane w szybkim wstrzyknięciu i.v. w
czasie 1-2 min., pozostałe 90% dawki
czasie 1-2 min., pozostałe 90% dawki
należy podać we wlewie dożylnym w
należy podać we wlewie dożylnym w
czasie 2 godz. lub
czasie 2 godz. lub
Streptokinaza – 250-500 tys.j.w ciągu
Streptokinaza – 250-500 tys.j.w ciągu
30 min., a następnie wlew z
30 min., a następnie wlew z
szybkością100-150 tys.j./godz. przez 24
szybkością100-150 tys.j./godz. przez 24
godz. lub SK 1,5 mln.j.w ciągu 2 godz.
godz. lub SK 1,5 mln.j.w ciągu 2 godz.
Embolektomia płucna
Embolektomia płucna
Embolektomię płucną nadal wykonuje
Embolektomię płucną nadal wykonuje
się w sytuacjach nagłego zagrożenia
się w sytuacjach nagłego zagrożenia
życia, gdy zachowawcze metody
życia, gdy zachowawcze metody
leczenia zawiodły.
leczenia zawiodły.
Zabieg przeprowadzany w krążeniu
Zabieg przeprowadzany w krążeniu
pozaustrojowym, dostępny w niewielu
pozaustrojowym, dostępny w niewielu
ośrodkach kardiochirurgicznych.
ośrodkach kardiochirurgicznych.
Embolektomia płucna cd.
Embolektomia płucna cd.
Kandydat do takiego leczenia powinien
Kandydat do takiego leczenia powinien
spełniać następujące kryteria:
spełniać następujące kryteria:
1) masywna zatorowość płucna (w miarę
1) masywna zatorowość płucna (w miarę
możliwości udokumentowana
możliwości udokumentowana
angiograficznie)
angiograficznie)
2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)
2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)
pomimo leczenia heparyną i zabiegów
pomimo leczenia heparyną i zabiegów
resuscytacyjnych
resuscytacyjnych
3) niepowodzenie lub obecność
3) niepowodzenie lub obecność
przeciwskazań do leczenia
przeciwskazań do leczenia
trombolitycznego
trombolitycznego
Filtry zakładane do VCI
Filtry zakładane do VCI
Ograniczają przemieszczanie się materiału
Ograniczają przemieszczanie się materiału
zatorowego z żył głębokich do płuc
zatorowego z żył głębokich do płuc
Należy rozważyć u pacjentów z PE i ZChZŻ
Należy rozważyć u pacjentów z PE i ZChZŻ
u których leczenie p/zakrzepowe jest
u których leczenie p/zakrzepowe jest
p/wskazane lub epizody zatorowe nawracają
p/wskazane lub epizody zatorowe nawracają
mimo właściwie prowadzonego leczenia
mimo właściwie prowadzonego leczenia
Gdy w świetle żyły głównej znajduje się
Gdy w świetle żyły głównej znajduje się
skrzeplina lub wielkość skrzepliny
skrzeplina lub wielkość skrzepliny
zatrzymanej przez filtr jest większa niż 1
zatrzymanej przez filtr jest większa niż 1
cm
cm
3
3
, przed usunięciem filtra tymczasowego
, przed usunięciem filtra tymczasowego
należy założyć filtr stały.
należy założyć filtr stały.
Filtry zakładane do VCI
Filtry zakładane do VCI
Oryginalny filtr Greenfielda ma kształt
Oryginalny filtr Greenfielda ma kształt
drucianej parasolki, która rozkłada się
drucianej parasolki, która rozkłada się
samoistnie po wysunięciu z osłonki cewnika i
samoistnie po wysunięciu z osłonki cewnika i
utrzymuje w określonym miejscu dzięki
utrzymuje w określonym miejscu dzięki
małym haczykom znajdującym się na
małym haczykom znajdującym się na
drucianych końcach konstrukcji
drucianych końcach konstrukcji
Jest to filtr stały
Jest to filtr stały
Może powodować powikłania tj. zatorowość
Może powodować powikłania tj. zatorowość
do filtra, jego zatkanie, nawracającą
do filtra, jego zatkanie, nawracającą
zatorowość wywołaną skrzepliną, dlatego
zatorowość wywołaną skrzepliną, dlatego
jest coraz rzadziej stosowany i zastępowany
jest coraz rzadziej stosowany i zastępowany
filtrami doraźnymi.
filtrami doraźnymi.
Filtry zakładane do VCI
Filtry zakładane do VCI
cd.
cd.
Nowsze rodzaje filtrów można założyć na
Nowsze rodzaje filtrów można założyć na
określony czas-zwykle 2 tyg. i usunąć
określony czas-zwykle 2 tyg. i usunąć
przezskórnie (Antheor). Urządzenie jest
przezskórnie (Antheor). Urządzenie jest
pokryte amorficznym węglem, co pozwala na
pokryte amorficznym węglem, co pozwala na
lepsze przystosowanie do właściwości krwi i
lepsze przystosowanie do właściwości krwi i
opóźnia odkładanie włóknika na filtrze i
opóźnia odkładanie włóknika na filtrze i
przylegającej do niego ścianie żyły głównej.
przylegającej do niego ścianie żyły głównej.
Powikłania: zakrzep żyły głównej, perforacja
Powikłania: zakrzep żyły głównej, perforacja
ściany żyły głównej i przesunięcie filtra;
ściany żyły głównej i przesunięcie filtra;
także uporczywy obrzęk kończyny dolnej
także uporczywy obrzęk kończyny dolnej
Po usunięciu filtra należy prowadzić leczenie
Po usunięciu filtra należy prowadzić leczenie
przeciwkrzepliwe przez 3 do 6 miesięcy.
przeciwkrzepliwe przez 3 do 6 miesięcy.
Filtry zakładane do VCI-
Filtry zakładane do VCI-
przykład
przykład
Doraźny filtr
Doraźny filtr
Antheor z
Antheor z
skrzepliną.
skrzepliną.
Postępowanie
Postępowanie
profilaktyczne u chorych z
profilaktyczne u chorych z
PE
PE
Kontynuacja leczenia p/zakrzepowego:
Kontynuacja leczenia p/zakrzepowego:
–
Wlew z HNF pod kontrolą APTT przez 7-10
Wlew z HNF pod kontrolą APTT przez 7-10
dni lub heparyna drobnocząsteczkowa
dni lub heparyna drobnocząsteczkowa
–
Doustne antykoagulanty (INR 2-3)
Doustne antykoagulanty (INR 2-3)
Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich
Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich
Postępowanie profilaktyczne u osób z wysokim
Postępowanie profilaktyczne u osób z wysokim
ryzykiem zatorowości poddanych operacji lub
ryzykiem zatorowości poddanych operacji lub
unieruchomieniu:
unieruchomieniu:
–
Enoksaparyna 20-40 mg 1x/dobę
Enoksaparyna 20-40 mg 1x/dobę
–
Nadroparyna 7,5-12,5 tys.j.anty Xa
Nadroparyna 7,5-12,5 tys.j.anty Xa
s.c.1/dobę.
s.c.1/dobę.
Kiedy należy wykonywać
Kiedy należy wykonywać
badania w kierunku
badania w kierunku
trombofilii u pacjentów z
trombofilii u pacjentów z
PE ?
PE ?
U pacjentów, u których:
U pacjentów, u których:
–
Nie występują inne czynniki ryzyka i mają
Nie występują inne czynniki ryzyka i mają
< 40 lat
< 40 lat
–
U krewnych pierwszego stopnia
U krewnych pierwszego stopnia
stwierdzono zakrzepicę żylną
stwierdzono zakrzepicę żylną
–
Odnotowano incydenty ŻChZZ w wywiadzie
Odnotowano incydenty ŻChZZ w wywiadzie
75% pacjentów z nawracającymi
75% pacjentów z nawracającymi
zakrzepicami i zatorami ma con.1 defekt
zakrzepicami i zatorami ma con.1 defekt
genetyczny związany z niedoborem bądź
genetyczny związany z niedoborem bądź
mutacją czynników krzepnięcia!
mutacją czynników krzepnięcia!
Następstwa zatoru
Następstwa zatoru
płucnego
płucnego
Masywny zator tętnicy płucnej (20%
Masywny zator tętnicy płucnej (20%
chorych z zatorowością; wysoka
chorych z zatorowością; wysoka
śmiertelność – ponad 30%):
śmiertelność – ponad 30%):
–
Ostra niewydolność prawej komory ze
Ostra niewydolność prawej komory ze
spadkiem rzutu serca
spadkiem rzutu serca
–
Wstrząs
Wstrząs
–
Nagłe zatrzymanie krążenia- zgon
Nagłe zatrzymanie krążenia- zgon
Zawał płuca (zwłaszcza u osób z
Zawał płuca (zwłaszcza u osób z
niewydolnością lewej komory)
niewydolnością lewej komory)
Przewlekłe nadciśnienie płucne.
Przewlekłe nadciśnienie płucne.
Rokowanie
Rokowanie
W nieleczonej PE jest niepewne,
W nieleczonej PE jest niepewne,
śmiertelność ocenia się na około
śmiertelność ocenia się na około
30%.
30%.
Zależy od nasilenia zaburzeń
Zależy od nasilenia zaburzeń
hemodynamicznych w ocenie
hemodynamicznych w ocenie
ECHO (hipokineza prawej
ECHO (hipokineza prawej
komory), USG Dopplera
komory), USG Dopplera
(nadciśnienie płucne).
(nadciśnienie płucne).
Zatorowość płucna u
Zatorowość płucna u
kobiet
kobiet
w ciąży
w ciąży
Ciąża zwiększa skłonność do zakrzepicy
Ciąża zwiększa skłonność do zakrzepicy
żylnej i PE, jednocześnie utrudnia
żylnej i PE, jednocześnie utrudnia
diagnostykę i leczenie.
diagnostykę i leczenie.
Jest najczęstszą przyczyną
Jest najczęstszą przyczyną
śmiertelności okołoporodowej w
śmiertelności okołoporodowej w
krajach rozwiniętych.
krajach rozwiniętych.
Zatorowość płucna u
Zatorowość płucna u
kobiet
kobiet
w ciąży cd.
w ciąży cd.
Można wykonywać badania obrazowe,
Można wykonywać badania obrazowe,
scyntygrafię i arteriografię płucną, przy
scyntygrafię i arteriografię płucną, przy
zastosowaniu odpowiednich osłon.
zastosowaniu odpowiednich osłon.
Heparyny nie przechodzą przez barierę
Heparyny nie przechodzą przez barierę
łożyskową i można je stosować podczas ciąży
łożyskową i można je stosować podczas ciąży
Pochodne dikumarolu są teratogenne ( ! ), ale
Pochodne dikumarolu są teratogenne ( ! ), ale
nie przechodzą do mleka – można stosować w
nie przechodzą do mleka – można stosować w
połogu.
połogu.
Leki trombolityczne są względnie
Leki trombolityczne są względnie
przeciwskazane w ciąży (nie przechodzą
przeciwskazane w ciąży (nie przechodzą
przez łożysko, ale mogą prowadzić do
przez łożysko, ale mogą prowadzić do
krwawienia w jego obrębie).
krwawienia w jego obrębie).