zator plucny

background image

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Oprac. IZABELA

Oprac. IZABELA

PISOWODZKA

PISOWODZKA

background image

Wstęp

Wstęp

Zatorowość płucna (PE) jest

Zatorowość płucna (PE) jest

poważnym i potencjalnie

poważnym i potencjalnie

zagrażającym życiu stanem,

zagrażającym życiu stanem,

którego obecność należy

którego obecność należy

podejrzewać w przypadku wielu

podejrzewać w przypadku wielu

ostrych zespołów sercowo-

ostrych zespołów sercowo-

płucnych (duszności, bólu w

płucnych (duszności, bólu w

klatce piersiowej, zapaści

klatce piersiowej, zapaści

hemodynamicznej itd.).Występuje

hemodynamicznej itd.).Występuje

powszechnie, ale bardzo często

powszechnie, ale bardzo często

pozostaje nierozpoznana!

pozostaje nierozpoznana!

background image

Epidemiologia

Epidemiologia

Występowanie - ok. 60 tysięcy osób

Występowanie - ok. 60 tysięcy osób

rocznie

rocznie

Przyczyna 10% zgonów chorych

Przyczyna 10% zgonów chorych

hospitalizowanych

hospitalizowanych

Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej

Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej

kończącej się śmiercią było wcześniej

kończącej się śmiercią było wcześniej

podejrzewane kliniczne

podejrzewane kliniczne

Ok. 70% przypadków jest

Ok. 70% przypadków jest

rozpoznawana sekcyjnie!

rozpoznawana sekcyjnie!

background image

Definicja

Definicja

Zatorowość płucna, czyli zator

Zatorowość płucna, czyli zator

tętnicy płucnej, polega na

tętnicy płucnej, polega na

zamknięciu lub zwężeniu jednej

zamknięciu lub zwężeniu jednej

albo częściej wielu gałęzi tętnicy

albo częściej wielu gałęzi tętnicy

płucnej niesionym z prądem krwi

płucnej niesionym z prądem krwi

materiałem zatorowym.

materiałem zatorowym.

background image

Co może być materiałem

Co może być materiałem

zatorowym?

zatorowym?

W większości przypadków jest to materiał

W większości przypadków jest to materiał

skrzeplinowy. W ponad 90 % przypadków

skrzeplinowy. W ponad 90 % przypadków

jego źródłem są żyły głębokie kończyn

jego źródłem są żyły głębokie kończyn

dolnych, w mniejszym stopniu żyły

dolnych, w mniejszym stopniu żyły

miednicy mniejszej (macicy, prostaty,

miednicy mniejszej (macicy, prostaty,

nerek), żyły powierzchowne kończyn

nerek), żyły powierzchowne kończyn

dolnych, jamy „prawego” serca.

dolnych, jamy „prawego” serca.

Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe

Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe

np. tkanką nowotworową, tłuszczową,

np. tkanką nowotworową, tłuszczową,

płynem owodniowym, powietrzem.

płynem owodniowym, powietrzem.

background image

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Są analogiczne jak w zakrzepicy żylnej

Są analogiczne jak w zakrzepicy żylnej

(zatorowość płucna stanowi najczęstsze

(zatorowość płucna stanowi najczęstsze

powikłanie zakrzepicy żył głębokich)

powikłanie zakrzepicy żył głębokich)

Wynikają z -Triada Virchowa :

Wynikają z -Triada Virchowa :

1. Zastoju krwi żylnej

1. Zastoju krwi żylnej

2. Uszkodzenia wewnętrznej warstwy

2. Uszkodzenia wewnętrznej warstwy

naczyń żylnych

naczyń żylnych

3. Zaburzeń krzepnięcia i/lub

3. Zaburzeń krzepnięcia i/lub

fibrynolizy

fibrynolizy

background image

Czynniki ryzyka cd.

Czynniki ryzyka cd.

Wywiad zakrzepicy żył głębokich lub

Wywiad zakrzepicy żył głębokich lub

zatorowości płucnej (rzadko - żylaki kończyn

zatorowości płucnej (rzadko - żylaki kończyn

dolnych)

dolnych)

Zabiegi operacyjne (w znieczuleniu ogólnym

Zabiegi operacyjne (w znieczuleniu ogólnym

>30 min.):

>30 min.):

Klatka piersiowa

Klatka piersiowa

Jama brzuszna

Jama brzuszna

Operacje ortopedyczne kończyn dolnych

Operacje ortopedyczne kończyn dolnych

Operacje onkologiczne miednicy małej

Operacje onkologiczne miednicy małej

Długotrwałe unieruchomienie

Długotrwałe unieruchomienie

background image

Czynniki ryzyka cd

Czynniki ryzyka cd

Wrodzone trombofilie:

Wrodzone trombofilie:

Niedobór białka C

Niedobór białka C

Niedobór białka S

Niedobór białka S

Niedobór antytrombiny III

Niedobór antytrombiny III

Nabyte trombofilie:

Nabyte trombofilie:

Zespół antyfosfolipidowy, SLE

Zespół antyfosfolipidowy, SLE

Nowotwory złośliwe (trzustka, płuca, układ

Nowotwory złośliwe (trzustka, płuca, układ

moczowo – płciowy, żołądek, sutek)

moczowo – płciowy, żołądek, sutek)

Ciąża, połóg

Ciąża, połóg

Doustna antykoncepcja, leki zwiększające

Doustna antykoncepcja, leki zwiększające

krzepliwość krwi skojarzone z paleniem tytoniu

krzepliwość krwi skojarzone z paleniem tytoniu

background image

Czynniki ryzyka cd.

Czynniki ryzyka cd.

Prozakrzepowe polimorfizmy

Prozakrzepowe polimorfizmy

genetyczne:

genetyczne:

Mutacja typu Leiden genu czynnika V

Mutacja typu Leiden genu czynnika V

Mutacja genu czynnika II

Mutacja genu czynnika II

Dysfibrynogenemia

Dysfibrynogenemia

Hiperhomocysteinemia

Hiperhomocysteinemia

Czerwienica prawdziwa

Czerwienica prawdziwa

Nadpłytkowość

Nadpłytkowość

Choroby mieloproliferacyjne

Choroby mieloproliferacyjne

background image

Czynniki ryzyka cd.

Czynniki ryzyka cd.

Uraz

Uraz

Niewydolność serca (zwłaszcza z AF)

Niewydolność serca (zwłaszcza z AF)

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca

Odwodnienie

Odwodnienie

Otyłość

Otyłość

Wodobrzusze

Wodobrzusze

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy

Choroby zapalne jelit

Choroby zapalne jelit

Wiek powyżej 40 lat

Wiek powyżej 40 lat

Cewnikowanie prawego serca

Cewnikowanie prawego serca

background image

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Nagła duszność

Nagła duszność

Zasłabnięcie

Zasłabnięcie

Ból w klatce piersiowej nasilający się w

Ból w klatce piersiowej nasilający się w

czasie wdechu

czasie wdechu

Tachypnoe

Tachypnoe

Tachykardia

Tachykardia

Hipotonia

Hipotonia

Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy

Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy

żylnej

żylnej

background image

Obraz kliniczny cd.

Obraz kliniczny cd.

W ciężkim zatorze tętnicy płucnej ponadto:

W ciężkim zatorze tętnicy płucnej ponadto:

Ostra niewydolność prawokomorowa

Ostra niewydolność prawokomorowa

(ostre serce płucne) z nabrzmieniem żył

(ostre serce płucne) z nabrzmieniem żył

szyjnych

szyjnych

Lęk

Lęk

Sinica

Sinica

Utrata przytomności lub zaburzenia

Utrata przytomności lub zaburzenia

świadomości

świadomości

Objawy wstrząsu

Objawy wstrząsu

Nagły zgon (zator „jeździec”).

Nagły zgon (zator „jeździec”).

background image

Obraz kliniczny cd.

Obraz kliniczny cd.

Ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie

Ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie

( sugerują obecność zatorów w drobnych,

( sugerują obecność zatorów w drobnych,

dystalnych naczyniach płucnych lub zawał

dystalnych naczyniach płucnych lub zawał

płuca)

płuca)

Zasłabnięcie i ból o charakterze wieńcowym

Zasłabnięcie i ból o charakterze wieńcowym

są częstsze w masywnych zatorach

są częstsze w masywnych zatorach

proksymalnych, wskazując na istotne

proksymalnych, wskazując na istotne

zaburzenia hemodynamiczne.

zaburzenia hemodynamiczne.

Nietypowe postacie kliniczne (obrzęk płuc,

Nietypowe postacie kliniczne (obrzęk płuc,

gorączka o niejasnej etiologii, hipotonia

gorączka o niejasnej etiologii, hipotonia

ortostatyczna, objawy bronchospastyczne).

ortostatyczna, objawy bronchospastyczne).

background image

Obraz kliniczny cd

Obraz kliniczny cd

Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory)

Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory)

prowadzące do rozwoju pozatorowego

prowadzące do rozwoju pozatorowego

przewlekłego serca płucnego

przewlekłego serca płucnego

Powtarzające się epizody zatorowania w

Powtarzające się epizody zatorowania w

gałęziach obwodowych tętnic płucnych

gałęziach obwodowych tętnic płucnych

powodują powstanie narastającej

powodują powstanie narastającej

zakrzepicy naczyń płucnych

zakrzepicy naczyń płucnych

Stopniowo rozwija się nadciśnienie

Stopniowo rozwija się nadciśnienie

płucne, przewlekłe serce płucne, przerost

płucne, przewlekłe serce płucne, przerost

a później poszerzenie prawej komory i

a później poszerzenie prawej komory i

cechy niewydolności prawokomorowej.

cechy niewydolności prawokomorowej.

background image

Diagnostyka i rozpoznanie

Diagnostyka i rozpoznanie

różnicowe

różnicowe

Zawał serca bez załamka Q (NSTEMI)

Zawał serca bez załamka Q (NSTEMI)

Bakteryjne zapalenie płuc

Bakteryjne zapalenie płuc

Wirusowe zapalenie opłucnej

Wirusowe zapalenie opłucnej

Niedodma

Niedodma

Zapaść sercowo – naczyniowa w

Zapaść sercowo – naczyniowa w

przebiegu posocznicy lub krwawienia

przebiegu posocznicy lub krwawienia

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa

Zespół hiperwentylacyjny

Zespół hiperwentylacyjny

background image

Częstość występowania

Częstość występowania

objawów na zdjęciu RTG

objawów na zdjęciu RTG

klatki piersiowej

klatki piersiowej

Powiększenie serca, naczyń

Powiększenie serca, naczyń

7%

7%

Płyn w j.opłucnej

Płyn w j.opłucnej

23%

23%

Uniesienie przepony

Uniesienie przepony

20%

20%

Niedodma

Niedodma

18%

18%

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc

14%

14%

Zubożenie rysunku naczyń

Zubożenie rysunku naczyń

8%

8%

Zawał płuca

Zawał płuca

5%

5%

Często obraz prawidłowy -dysproporcja

Często obraz prawidłowy -dysproporcja

pomiędzy dusznością i hipoksemią a

pomiędzy dusznością i hipoksemią a

brakiem zmian w RTG

brakiem zmian w RTG

background image

Chory z zatorowością

Chory z zatorowością

płucną

płucną

Prawidłowy obraz

Prawidłowy obraz

RTG występuje u

RTG występuje u

ok.30 %. Również u

ok.30 %. Również u

chorych z masywną

chorych z masywną

zatorowością,

zatorowością,

nierozpoznaną

nierozpoznaną

przed zgonem

przed zgonem

zdjęcie RTG w

zdjęcie RTG w

ok.13 %

ok.13 %

przypadków jest

przypadków jest

prawidłowe.

prawidłowe.

background image

Chory z zatorowością

Chory z zatorowością

płucną

płucną

Uniesienie

Uniesienie

przepony,

przepony,

zagęszczenia w

zagęszczenia w

płucu nad

płucu nad

przeponą (obrzęk

przeponą (obrzęk

krwotoczny

krwotoczny

-krwioplucie) ,

-krwioplucie) ,

powiększenie

powiększenie

serca, poszerzenie

serca, poszerzenie

naczyń wnęk.

naczyń wnęk.

background image

Chory z zatorowością

Chory z zatorowością

płucną

płucną

Niewielka ilość

Niewielka ilość

płynu w jamie

płynu w jamie

opłucnowej,

opłucnowej,

poszerzenie

poszerzenie

naczyń wnęk.

naczyń wnęk.

background image

Chory z zatorowością

Chory z zatorowością

płucną

płucną

Powiększenie

Powiększenie

serca,

serca,

poszerzenie

poszerzenie

naczyń,

naczyń,

uniesienie

uniesienie

przepony,

przepony,

niedodma,

niedodma,

obrzęk.

obrzęk.

background image

EKG :

EKG :

Niespecyficzne, wykazuje

Niespecyficzne, wykazuje

nieprawidłowości jedynie w

nieprawidłowości jedynie w

masywniejszych zatorach

masywniejszych zatorach

Obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki

Obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki

T w odprowadzeniach V

T w odprowadzeniach V

1

1

– V

– V

3

3

P pulmonale w II, III, aVF

P pulmonale w II, III, aVF

Prawogram

Prawogram

RBBB

RBBB

Głęboki załamek S w I, Q w III

Głęboki załamek S w I, Q w III

Tachykardia i zaburzenia rytmu,

Tachykardia i zaburzenia rytmu,

najczęściej nadkomorowe.

najczęściej nadkomorowe.

background image

Echokardiografia:

Echokardiografia:

Powiększenie prawej komory

Powiększenie prawej komory

Cechy podwyższonego ciśnienia w

Cechy podwyższonego ciśnienia w

tętnicy płucnej

tętnicy płucnej

Paradoksalna kurczliwość przegrody

Paradoksalna kurczliwość przegrody

międzykomorowej

międzykomorowej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Możliwość uwidocznienia materiału

Możliwość uwidocznienia materiału

zatorowego w początkowym odcinku

zatorowego w początkowym odcinku

tętnicy płucnej (TEE)

tętnicy płucnej (TEE)

Wykrycie skrzeplin w jamach prawego

Wykrycie skrzeplin w jamach prawego

serca.

serca.

background image

Echokardiografia cd.

Echokardiografia cd.

Zasadnicza wartość ECHO polega nie

Zasadnicza wartość ECHO polega nie

na diagnozowaniu PE ale na

na diagnozowaniu PE ale na

możliwości wykluczenia innych

możliwości wykluczenia innych

stanów tj. tamponada, zawał PK,

stanów tj. tamponada, zawał PK,

rozwarstwienie aorty u pacjentów z

rozwarstwienie aorty u pacjentów z

zaburzeniami hemodynamicznymi, u

zaburzeniami hemodynamicznymi, u

których podejrzewa się masywny

których podejrzewa się masywny

zator tętnicy płucnej.

zator tętnicy płucnej.

background image

D - dimery

D - dimery

Czułe, niespecyficzne – podwyższone w

Czułe, niespecyficzne – podwyższone w

wielu różnych stanach – neo, stany

wielu różnych stanach – neo, stany

zapalne, po operacjach

zapalne, po operacjach

Wartość badania polega na możliwości

Wartość badania polega na możliwości

wykluczenia PE

wykluczenia PE

Stężenie poniżej 500ng/ml – ryzyko

Stężenie poniżej 500ng/ml – ryzyko

zatorowości płucnej jest minimalne (95 -

zatorowości płucnej jest minimalne (95 -

99% pewności), a w połączeniu z PaO

99% pewności), a w połączeniu z PaO

2

2

>

>

85 mmHg i częstością oddechów poniżej

85 mmHg i częstością oddechów poniżej

20/min. – w prawie 100%.

20/min. – w prawie 100%.

background image

USG żył głębokich

USG żył głębokich

kończyn dolnych:

kończyn dolnych:

Nieinwazyjne, swoiste badanie dla

Nieinwazyjne, swoiste badanie dla

rozpoznania zakrzepicy żył głębokich

rozpoznania zakrzepicy żył głębokich

Czułość przy lokalizacji proksymalnej –

Czułość przy lokalizacji proksymalnej –

95-100% , przy dystalnej –70-80 %

95-100% , przy dystalnej –70-80 %

Technika B – mode i Dopplerowska

Technika B – mode i Dopplerowska

Decydującym badaniem jest próba

Decydującym badaniem jest próba

zaciśnięcia światła żyły za pomocą

zaciśnięcia światła żyły za pomocą

delikatnego ucisku głowicy : całkowite

delikatnego ucisku głowicy : całkowite

zaciśnięcie wyklucza obecność

zaciśnięcie wyklucza obecność

skrzepliny, niemożność zaciśnięcia

skrzepliny, niemożność zaciśnięcia

sugeruje jej obecność.

sugeruje jej obecność.

background image

Flebografia z

Flebografia z

zastosowaniem kontrastu:

zastosowaniem kontrastu:

Wysoka czułość i swoistość badania w

Wysoka czułość i swoistość badania w

rozpoznawaniu zakrzepicy żył

rozpoznawaniu zakrzepicy żył

głębokich

głębokich

Uważana za metodę referencyjną, ale

Uważana za metodę referencyjną, ale

jest badaniem inwazyjnym i

jest badaniem inwazyjnym i

czasochłonnym.

czasochłonnym.

Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy

Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy

żył głębokich wymaga leczenia

żył głębokich wymaga leczenia

p/zakrzepowego nawet gdy nie doszło

p/zakrzepowego nawet gdy nie doszło

do incydentu zatorowego!

do incydentu zatorowego!

background image

Scyntygrafia

Scyntygrafia

wentylacyjno-perfuzyjna

wentylacyjno-perfuzyjna

płuc

płuc

Istotna hemodynamicznie PE powoduje

Istotna hemodynamicznie PE powoduje

upośledzenie stosunku V/Q i

upośledzenie stosunku V/Q i

niedotlenienie -powoduje to

niedotlenienie -powoduje to

kompensacyjną hiperwentylację i

kompensacyjną hiperwentylację i

spadek PaCO

spadek PaCO

2

2

Istotna zatorowość płucna powoduje

Istotna zatorowość płucna powoduje

regionalną hipoperfuzję segmentu lub

regionalną hipoperfuzję segmentu lub

płata bez odpowiadającego jej ubytku

płata bez odpowiadającego jej ubytku

wentylacji.

wentylacji.

background image

Scyntygrafia

Scyntygrafia

wentylacyjno-perfuzyjna

wentylacyjno-perfuzyjna

płuc cd.

płuc cd.

Wyniki wskazujące na duże

Wyniki wskazujące na duże

prawdopodobieństwo lub prawidłowe

prawdopodobieństwo lub prawidłowe

mają dużą wartość diagnostyczną(> 95%)

mają dużą wartość diagnostyczną(> 95%)

Ponad 75% wyników wskazuje małe lub

Ponad 75% wyników wskazuje małe lub

pośrednie prawdopodobieństwo PE-są

pośrednie prawdopodobieństwo PE-są

mało użyteczne w potwierdzaniu i

mało użyteczne w potwierdzaniu i

wykluczaniu rozpoznania

wykluczaniu rozpoznania

Wynik musi być interpretowany w

Wynik musi być interpretowany w

kontekście klinicznego

kontekście klinicznego

prawdopodobieństwa tej choroby!

prawdopodobieństwa tej choroby!

background image

background image

Angiografia tętnic

Angiografia tętnic

płucnych:

płucnych:

Metoda referencyjna w diagnostyce PE

Metoda referencyjna w diagnostyce PE

Szybkie i dokładne rozpoznanie

Szybkie i dokładne rozpoznanie

Badanie inwazyjne; kosztowne (rzadko

Badanie inwazyjne; kosztowne (rzadko

wykonywane)

wykonywane)

Jej wykonanie należy rozważyć u

Jej wykonanie należy rozważyć u

pacjentów niestabilnych

pacjentów niestabilnych

hemodynamicznie, u których decyzja o

hemodynamicznie, u których decyzja o

leczeniu trombolitycznym zależy od

leczeniu trombolitycznym zależy od

potwierdzenia rozpoznania.

potwierdzenia rozpoznania.

background image

MRA (angiografia MRI):

MRA (angiografia MRI):

Metoda nieinwazyjna, kosztowna

Metoda nieinwazyjna, kosztowna

Wykrywa skrzepliny w tętnicach

Wykrywa skrzepliny w tętnicach

segmentalnych i subsegmentalnych z

segmentalnych i subsegmentalnych z

czułością i swoistością równą

czułością i swoistością równą

odpowiednio 75-100 % i 95 –100 %

odpowiednio 75-100 % i 95 –100 %

Wykrywa jednocześnie zakzepicę żył

Wykrywa jednocześnie zakzepicę żył

kończyn dolnych; rozróżnia

kończyn dolnych; rozróżnia

skrzepliny świeże i dawno

skrzepliny świeże i dawno

uformowane.

uformowane.

background image

TK spiralne :

TK spiralne :

Badanie nieinwazyjne, kosztowne

Badanie nieinwazyjne, kosztowne

Wykrywa skrzepliny w głównych,

Wykrywa skrzepliny w głównych,

płatowych i segmentowych tętnicach

płatowych i segmentowych tętnicach

płucnych z czułością 73 - 97 % i

płucnych z czułością 73 - 97 % i

swoistością 86 –98 % w porówaniu z

swoistością 86 –98 % w porówaniu z

angiografią płucną.

angiografią płucną.

background image

Chory z zatorowością

Chory z zatorowością

płucną

płucną

Centralna

Centralna

zatorowość.

zatorowość.

Spiralna TK –

Spiralna TK –

angiografia TK,

angiografia TK,

ubytki

ubytki

zacieniowania

zacieniowania

naczyń w

naczyń w

angiografii TK,

angiografii TK,

(widoczny też płyn

(widoczny też płyn

w j. opłucnej).

w j. opłucnej).

background image

Chory z zatorowością

Chory z zatorowością

płucną

płucną

Zawał płuca z

Zawał płuca z

rozpadem.

rozpadem.

background image

Chory z zatorowością

Chory z zatorowością

płucną

płucną

Zatorowość

Zatorowość

centralna,

centralna,

segmentarnych

segmentarnych

gałęzi – spiralna TK:

gałęzi – spiralna TK:

1.Ubytki

1.Ubytki

zacieniowania

zacieniowania

tętnic

tętnic

2. Płyn w opłucnej

2. Płyn w opłucnej

3. Niedodma.

3. Niedodma.

background image

Cele leczenia

Cele leczenia

Przywrócenie drożności łożyska

Przywrócenie drożności łożyska

naczyniowego

naczyniowego

Przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu

Przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu

żylnego

żylnego

Zwalczanie objawów niewydolności

Zwalczanie objawów niewydolności

krążeniowo – oddechowej

krążeniowo – oddechowej

Zapobieganie ponownym zatorom

Zapobieganie ponownym zatorom

Długoterminowa profilaktyka epizodów

Długoterminowa profilaktyka epizodów

zakrzepowo – zatorowych i ich powikłań.

zakrzepowo – zatorowych i ich powikłań.

background image

Wstępne postępowanie

Wstępne postępowanie

diagnostyczno-lecznicze

diagnostyczno-lecznicze

Unieruchomienie, dostęp do żyły

Unieruchomienie, dostęp do żyły

Ocena oddechu, RR, HR

Ocena oddechu, RR, HR

Walka z bólem, tlenoterapia

Walka z bólem, tlenoterapia

Rutynowe badania laboratoryjne +

Rutynowe badania laboratoryjne +

parametry krzepnięcia + grupa krwi +

parametry krzepnięcia + grupa krwi +

gazometria tętnicza

gazometria tętnicza

Tzw. triada biochemiczna: bilirubina

Tzw. triada biochemiczna: bilirubina

+

+

LDH

LDH

+ transaminazy

+ transaminazy

Gazometria krwi tętniczej: hipoksemia +

Gazometria krwi tętniczej: hipoksemia +

hipokapnia + zasadowica oddechowa

hipokapnia + zasadowica oddechowa

background image

Schemat postępowania

Schemat postępowania

przy podejrzeniu

przy podejrzeniu

zatorowości płucnej

zatorowości płucnej

( + )

R o z w a ż y ć

tr o m b o liz ę

( + )

R o z w a ż y ć

T r o m b o liz ę

( - )

A n g io g r a fi a

T A K :

s p ir a ln a T K , T E E

( ? )

A n g io g r a fi a

( + )

K o n ty n u o w a ć

p o d a w a n ie

h e p a r y n y

( - ) O d s ta w ić

h e p a r y n ę ,

s z u k a ń in n e j

p r z y c z y n y

N I E :

D - d im e ry

U S G ż y ł

s c y n ty g r a fi a p łu c n a

P o d e jr z e n ie m a s y w n e j

z a to r o w o ś c i p łu c n e j

H e p a r y n a

je ś li b r a k p r z e c iw s k a z a ń

O c e n a k lin ic z n a :

w y w ia d , b a d a n ie fi z y k a ln e , c z y n n ik i r y z y k a

E K G , E C H O , R T G

G a z o m e tr ia

P o d e jr z e n ie
z a to r o w o ś c i

p łu c n e j

background image

Leczenie heparyną HNF

Leczenie heparyną HNF

Heparyna niefrakcjonowana :

Heparyna niefrakcjonowana :

Bolus: i.v.5-10 tys.j. (80 jm./kg m.c./godz.), a

Bolus: i.v.5-10 tys.j. (80 jm./kg m.c./godz.), a

następnie wlew z szybkością con.1250

następnie wlew z szybkością con.1250

j./godz. (18 jm./kg m/c./godz) con.5 dni (7-

j./godz. (18 jm./kg m/c./godz) con.5 dni (7-

10)

10)

Pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godz.

Pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godz.

Dalszy wlew pod kontrolą APTT (ratio 2-2,5)

Dalszy wlew pod kontrolą APTT (ratio 2-2,5)

Zakres terapeutyczny APTT ustala się na

Zakres terapeutyczny APTT ustala się na

podstawie stężenia heparyny w surowicy, i

podstawie stężenia heparyny w surowicy, i

powinien odpowiadać 0,3-0,6 j.anti - Xa.

powinien odpowiadać 0,3-0,6 j.anti - Xa.

background image

Leczenie heparyną HF

Leczenie heparyną HF

Heparyna drobnocząsteczkowa:

Heparyna drobnocząsteczkowa:

Tylko wtedy jeśli pacjent jest stabilny

Tylko wtedy jeśli pacjent jest stabilny

hemodynamicznie:

hemodynamicznie:

Enoxaparyna 2x1mg/kg m.c./dobę s.c.

Enoxaparyna 2x1mg/kg m.c./dobę s.c.

Nadroparyna 2x0.6 ml/dobę s.c.

Nadroparyna 2x0.6 ml/dobę s.c.

Dalteparyna 2x 120 j/kg/dobę s.c.

Dalteparyna 2x 120 j/kg/dobę s.c.

Tinzaparyna, rewiparyna

Tinzaparyna, rewiparyna

Dłuższy T ½ niż HNF

Dłuższy T ½ niż HNF

Kontrola płytek podczas leczenia HF i

Kontrola płytek podczas leczenia HF i

HNF!(HIT)

HNF!(HIT)

background image

Leczenie fibrynolityczne

Leczenie fibrynolityczne

Wskazania:

Wskazania:

Przypadki masywnej zatorowości

Przypadki masywnej zatorowości

płucnej, przebiegającej z

płucnej, przebiegającej z

objawami ostrej niewydolności

objawami ostrej niewydolności

prawokomorowej (ostre serce

prawokomorowej (ostre serce

płucne), z hipotonią,

płucne), z hipotonią,

zaburzeniami świadomości.

zaburzeniami świadomości.

background image

Leczenie fibrynolityczne

Leczenie fibrynolityczne

cd.

cd.

rt-PA(alteplaza)- całkowita dawka 100

rt-PA(alteplaza)- całkowita dawka 100

mg; 10% dawki całkowitej powinno być

mg; 10% dawki całkowitej powinno być

podane w szybkim wstrzyknięciu i.v. w

podane w szybkim wstrzyknięciu i.v. w

czasie 1-2 min., pozostałe 90% dawki

czasie 1-2 min., pozostałe 90% dawki

należy podać we wlewie dożylnym w

należy podać we wlewie dożylnym w

czasie 2 godz. lub

czasie 2 godz. lub

Streptokinaza – 250-500 tys.j.w ciągu

Streptokinaza – 250-500 tys.j.w ciągu

30 min., a następnie wlew z

30 min., a następnie wlew z

szybkością100-150 tys.j./godz. przez 24

szybkością100-150 tys.j./godz. przez 24

godz. lub SK 1,5 mln.j.w ciągu 2 godz.

godz. lub SK 1,5 mln.j.w ciągu 2 godz.

background image

Embolektomia płucna

Embolektomia płucna

Embolektomię płucną nadal wykonuje

Embolektomię płucną nadal wykonuje

się w sytuacjach nagłego zagrożenia

się w sytuacjach nagłego zagrożenia

życia, gdy zachowawcze metody

życia, gdy zachowawcze metody

leczenia zawiodły.

leczenia zawiodły.

Zabieg przeprowadzany w krążeniu

Zabieg przeprowadzany w krążeniu

pozaustrojowym, dostępny w niewielu

pozaustrojowym, dostępny w niewielu

ośrodkach kardiochirurgicznych.

ośrodkach kardiochirurgicznych.

background image

Embolektomia płucna cd.

Embolektomia płucna cd.

Kandydat do takiego leczenia powinien

Kandydat do takiego leczenia powinien

spełniać następujące kryteria:

spełniać następujące kryteria:

1) masywna zatorowość płucna (w miarę

1) masywna zatorowość płucna (w miarę

możliwości udokumentowana

możliwości udokumentowana

angiograficznie)

angiograficznie)

2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)

2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)

pomimo leczenia heparyną i zabiegów

pomimo leczenia heparyną i zabiegów

resuscytacyjnych

resuscytacyjnych

3) niepowodzenie lub obecność

3) niepowodzenie lub obecność

przeciwskazań do leczenia

przeciwskazań do leczenia

trombolitycznego

trombolitycznego

background image

Filtry zakładane do VCI

Filtry zakładane do VCI

Ograniczają przemieszczanie się materiału

Ograniczają przemieszczanie się materiału

zatorowego z żył głębokich do płuc

zatorowego z żył głębokich do płuc

Należy rozważyć u pacjentów z PE i ZChZŻ

Należy rozważyć u pacjentów z PE i ZChZŻ

u których leczenie p/zakrzepowe jest

u których leczenie p/zakrzepowe jest

p/wskazane lub epizody zatorowe nawracają

p/wskazane lub epizody zatorowe nawracają

mimo właściwie prowadzonego leczenia

mimo właściwie prowadzonego leczenia

Gdy w świetle żyły głównej znajduje się

Gdy w świetle żyły głównej znajduje się

skrzeplina lub wielkość skrzepliny

skrzeplina lub wielkość skrzepliny

zatrzymanej przez filtr jest większa niż 1

zatrzymanej przez filtr jest większa niż 1

cm

cm

3

3

, przed usunięciem filtra tymczasowego

, przed usunięciem filtra tymczasowego

należy założyć filtr stały.

należy założyć filtr stały.

background image

Filtry zakładane do VCI

Filtry zakładane do VCI

Oryginalny filtr Greenfielda ma kształt

Oryginalny filtr Greenfielda ma kształt

drucianej parasolki, która rozkłada się

drucianej parasolki, która rozkłada się

samoistnie po wysunięciu z osłonki cewnika i

samoistnie po wysunięciu z osłonki cewnika i

utrzymuje w określonym miejscu dzięki

utrzymuje w określonym miejscu dzięki

małym haczykom znajdującym się na

małym haczykom znajdującym się na

drucianych końcach konstrukcji

drucianych końcach konstrukcji

Jest to filtr stały

Jest to filtr stały

Może powodować powikłania tj. zatorowość

Może powodować powikłania tj. zatorowość

do filtra, jego zatkanie, nawracającą

do filtra, jego zatkanie, nawracającą

zatorowość wywołaną skrzepliną, dlatego

zatorowość wywołaną skrzepliną, dlatego

jest coraz rzadziej stosowany i zastępowany

jest coraz rzadziej stosowany i zastępowany

filtrami doraźnymi.

filtrami doraźnymi.

background image

Filtry zakładane do VCI

Filtry zakładane do VCI

cd.

cd.

Nowsze rodzaje filtrów można założyć na

Nowsze rodzaje filtrów można założyć na

określony czas-zwykle 2 tyg. i usunąć

określony czas-zwykle 2 tyg. i usunąć

przezskórnie (Antheor). Urządzenie jest

przezskórnie (Antheor). Urządzenie jest

pokryte amorficznym węglem, co pozwala na

pokryte amorficznym węglem, co pozwala na

lepsze przystosowanie do właściwości krwi i

lepsze przystosowanie do właściwości krwi i

opóźnia odkładanie włóknika na filtrze i

opóźnia odkładanie włóknika na filtrze i

przylegającej do niego ścianie żyły głównej.

przylegającej do niego ścianie żyły głównej.

Powikłania: zakrzep żyły głównej, perforacja

Powikłania: zakrzep żyły głównej, perforacja

ściany żyły głównej i przesunięcie filtra;

ściany żyły głównej i przesunięcie filtra;

także uporczywy obrzęk kończyny dolnej

także uporczywy obrzęk kończyny dolnej

Po usunięciu filtra należy prowadzić leczenie

Po usunięciu filtra należy prowadzić leczenie

przeciwkrzepliwe przez 3 do 6 miesięcy.

przeciwkrzepliwe przez 3 do 6 miesięcy.

background image

Filtry zakładane do VCI-

Filtry zakładane do VCI-

przykład

przykład

Doraźny filtr

Doraźny filtr

Antheor z

Antheor z

skrzepliną.

skrzepliną.

background image

Postępowanie

Postępowanie

profilaktyczne u chorych z

profilaktyczne u chorych z

PE

PE

Kontynuacja leczenia p/zakrzepowego:

Kontynuacja leczenia p/zakrzepowego:

Wlew z HNF pod kontrolą APTT przez 7-10

Wlew z HNF pod kontrolą APTT przez 7-10

dni lub heparyna drobnocząsteczkowa

dni lub heparyna drobnocząsteczkowa

Doustne antykoagulanty (INR 2-3)

Doustne antykoagulanty (INR 2-3)

Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich

Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich

Postępowanie profilaktyczne u osób z wysokim

Postępowanie profilaktyczne u osób z wysokim

ryzykiem zatorowości poddanych operacji lub

ryzykiem zatorowości poddanych operacji lub

unieruchomieniu:

unieruchomieniu:

Enoksaparyna 20-40 mg 1x/dobę

Enoksaparyna 20-40 mg 1x/dobę

Nadroparyna 7,5-12,5 tys.j.anty Xa

Nadroparyna 7,5-12,5 tys.j.anty Xa

s.c.1/dobę.

s.c.1/dobę.

background image

Kiedy należy wykonywać

Kiedy należy wykonywać

badania w kierunku

badania w kierunku

trombofilii u pacjentów z

trombofilii u pacjentów z

PE ?

PE ?

U pacjentów, u których:

U pacjentów, u których:

Nie występują inne czynniki ryzyka i mają

Nie występują inne czynniki ryzyka i mają

< 40 lat

< 40 lat

U krewnych pierwszego stopnia

U krewnych pierwszego stopnia

stwierdzono zakrzepicę żylną

stwierdzono zakrzepicę żylną

Odnotowano incydenty ŻChZZ w wywiadzie

Odnotowano incydenty ŻChZZ w wywiadzie

75% pacjentów z nawracającymi

75% pacjentów z nawracającymi

zakrzepicami i zatorami ma con.1 defekt

zakrzepicami i zatorami ma con.1 defekt

genetyczny związany z niedoborem bądź

genetyczny związany z niedoborem bądź

mutacją czynników krzepnięcia!

mutacją czynników krzepnięcia!

background image

Następstwa zatoru

Następstwa zatoru

płucnego

płucnego

Masywny zator tętnicy płucnej (20%

Masywny zator tętnicy płucnej (20%

chorych z zatorowością; wysoka

chorych z zatorowością; wysoka

śmiertelność – ponad 30%):

śmiertelność – ponad 30%):

Ostra niewydolność prawej komory ze

Ostra niewydolność prawej komory ze

spadkiem rzutu serca

spadkiem rzutu serca

Wstrząs

Wstrząs

Nagłe zatrzymanie krążenia- zgon

Nagłe zatrzymanie krążenia- zgon

Zawał płuca (zwłaszcza u osób z

Zawał płuca (zwłaszcza u osób z

niewydolnością lewej komory)

niewydolnością lewej komory)

Przewlekłe nadciśnienie płucne.

Przewlekłe nadciśnienie płucne.

background image

Rokowanie

Rokowanie

W nieleczonej PE jest niepewne,

W nieleczonej PE jest niepewne,

śmiertelność ocenia się na około

śmiertelność ocenia się na około

30%.

30%.

Zależy od nasilenia zaburzeń

Zależy od nasilenia zaburzeń

hemodynamicznych w ocenie

hemodynamicznych w ocenie

ECHO (hipokineza prawej

ECHO (hipokineza prawej

komory), USG Dopplera

komory), USG Dopplera

(nadciśnienie płucne).

(nadciśnienie płucne).

background image

Zatorowość płucna u

Zatorowość płucna u

kobiet

kobiet

w ciąży

w ciąży

Ciąża zwiększa skłonność do zakrzepicy

Ciąża zwiększa skłonność do zakrzepicy

żylnej i PE, jednocześnie utrudnia

żylnej i PE, jednocześnie utrudnia

diagnostykę i leczenie.

diagnostykę i leczenie.

Jest najczęstszą przyczyną

Jest najczęstszą przyczyną

śmiertelności okołoporodowej w

śmiertelności okołoporodowej w

krajach rozwiniętych.

krajach rozwiniętych.

background image

Zatorowość płucna u

Zatorowość płucna u

kobiet

kobiet

w ciąży cd.

w ciąży cd.

Można wykonywać badania obrazowe,

Można wykonywać badania obrazowe,

scyntygrafię i arteriografię płucną, przy

scyntygrafię i arteriografię płucną, przy

zastosowaniu odpowiednich osłon.

zastosowaniu odpowiednich osłon.

Heparyny nie przechodzą przez barierę

Heparyny nie przechodzą przez barierę

łożyskową i można je stosować podczas ciąży

łożyskową i można je stosować podczas ciąży

Pochodne dikumarolu są teratogenne ( ! ), ale

Pochodne dikumarolu są teratogenne ( ! ), ale

nie przechodzą do mleka – można stosować w

nie przechodzą do mleka – można stosować w

połogu.

połogu.

Leki trombolityczne są względnie

Leki trombolityczne są względnie

przeciwskazane w ciąży (nie przechodzą

przeciwskazane w ciąży (nie przechodzą

przez łożysko, ale mogą prowadzić do

przez łożysko, ale mogą prowadzić do

krwawienia w jego obrębie).

krwawienia w jego obrębie).


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zator plucny
ZATOR PŁUCNY
zator tętnicy płucnej
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ MR
Pytania-Książka-opracowane, Zator jezdziec w tetnicach tylnych mózgu
ZAKRZ ZATOR KOBIETY
Zator tętnicy płucnej (ZTP)
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
zator t płucnej
Zator tetnicy plucnej
ZATOR, ►RATOWNICTWO MEDYCZNE
zator tetniczy, pielęgniarstwo
12. ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ, Anatomia, ukł. krążenia
Zator tętnicy płucnej, kardiologia
ZATOR, PATOMORFOLOGIA ( zxc )
ZATOR T
ZATOR TĘTNIC KOŃCZYN ppt

więcej podobnych podstron