RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

Zbigniew Banaszkiewicz

Rak jelita grubego /RJG/

Rak jelita grubego /RJG/

•

druga co do częstości przyczyna

zachorowań i zgonów z powodu

nowotworów złośliwych

•

w Polsce:

– ok.

10 000

nowych zachorowań rocznie

– ok.

7500

zgonów rocznie

• ok. 50% - D

•

w 1999 r. w USA:

–

131 600

nowych zachorowań

–

59 000

zgonów

• ok. 60% - A i B

Ciechocinek 6
-7.04.2002

Desch Ch.E - J.of
Cl.Oncology 1999

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

odsetek 5-letnich przeżyć

odsetek 5-letnich przeżyć

Polska

Polska

25%

25%

USA i Europa Zachodnia

USA i Europa Zachodnia

40-50 %

40-50 %

•

Późne rozpoznanie

– pacjent
– lekarz
– możliwości

•

“Opóźnienie“ w leczeniu pooperacyjnym

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

objawy

objawy

•

Krwawienie utajone - 76%

•

bóle brzucha - 59%

•

zmiana rytmu wypróżnień - 56%

•

krwawienie jawne - 52%

•

< wagi ciała - 36%

•

< Hb - 34%

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

diagnostyka

diagnostyka

•

Endoskopia

•

wlew
kontrastowy

•

USG

•

TK

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

czynniki ryzyka wewnętrzne

czynniki ryzyka wewnętrzne

•

gruczolaki jelita grubego

•

polipowatość rodzinna

•

wrzodziejące zapalenie jelita
grubego

•

choroba Leśniowskiego-Crohna

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

czynniki środowiskowe

czynniki środowiskowe

Pokarmy

•

węglowodory aromatyczne, nitrozoaminy,
chlorek winylu, alkohol, tytoń
( zawartość czynników rakotwórczych )

Skład diety

•

bogatokaloryczność, duża ilość tłuszczów
(> 30 % kalorii), mało warzyw i owoców (
< 300 mg/ dobę ), błonnika (<30 g), <
vitamin A,C,E, selenu, wapnia

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

czynniki środowiskowe

czynniki środowiskowe

Czynniki mikrośrodowiska jelita grubego

•

substancje mutagenne w jelicie
( wytwarzane przez florę jelitową ,  kwasu

askorbinowego,  błonnika )

•

kortykosteroidy ( przemiana tłuszczów )

•

wysokie pH w stolcu ( tłuszczu i białka w

diecie  błonnika )

•

zwolnienie perystaltyki

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

Naciekający warstwę mięśniową

błony śluzowej jelita grubego

3-8 %

synchronicznie ( do 6 msc )

2-3 %

metachronicznie ( > 6 msc )

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

typy makroskopowe

typy makroskopowe

1.

polipowaty

2.

grzybiasty i owrzodziały

3.

owrzodziały i zwężający

4.

rozlegle naciekający

Nowotwory złośliwe

Nowotwory złośliwe

jelita grubego

jelita grubego

•

rak - 97%

•

rakowiak - 2%

•

mięsak - 1%

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

typy histologiczne ( WHO )

typy histologiczne ( WHO )

Rak gruczołowy - adenocarcinoma
Rak gruczołowy śluzotwórczy -

adenocarcinoma
mucinosum

Rak śluzowokomórkowy - ca mucocellulare
Rak płaskonabłonkowy - ca planoepitheliale
Rak gruczołowo- płaskonabłonkowy -

- ca adenoplanoepitheliale (adenosquamosum)

Rak drobnokomórkowy - microcellulare
Rak niezróżnicowany - ca nondifferentiatum

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

podział kliniczno-patologiczny

podział kliniczno-patologiczny

Cuthberta Dukesa (1929,1932)

Cuthberta Dukesa (1929,1932)

modyfikacja Astlera-Collera

modyfikacja Astlera-Collera

•

A

- błona śluzowa

•

B1

- ściana jelita

•

B2

- przekracza ścianę jelita

•

C1

- B1 + przerzuty w węzłach chłonnych

•

C2

- B2 + przerzuty w węzłach chłonnych

•

D

- przerzuty odległe lub naciekanie

innych narządów

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

stopień zróżnicowania raka -

stopień zróżnicowania raka -

TNM

TNM

•

0 Tis N0 M0

•

I T1 N0 M0 DUKES

A

•

T2 N0 M0 DUKES A

•

II T3 N0 M0 DUKES

B

•

T4 N0 M0 DUKES B

•

III T N1 M0 DUKES

C

•

T N2 M0 DUKES C

•

T N3 M0 DUKES C

•

IV T N M1

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

stopień zróżnicowania raka

stopień zróżnicowania raka

G

X

- stopień zróżnicowania nie może

być

ustalony

G

1

- rak dobrze zróżnicowany

G

2

- zróżnicowany umiarkowanie

G

3

- niskozróżnicowany

G

4

- rak niezróżnicowany

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

leczenie

leczenie

•

leczenie operacyjne

– radykalne
– paliatywne

•

leczenie uzupełniające

– adiuwantowe
– neoadiuwantowe

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

leczenie operacyjne radykalne

leczenie operacyjne radykalne

•

Wycięcie guza z marginesem
zdrowych tkanek

•

Wycięcie krezki jelita z układem
chłonnym

•

odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego

RJG

RJG

leczenie

leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

hemikolektomia

hemikolektomia

prawostronna

prawostronna

guzy kątnicy

guzy wstępnicy

guzy zagięcia wtrobowego

guzy prawej połowy
poprzecznicy

RJG

RJG

leczenie

leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

hemikolektomia

hemikolektomia

lewostronna

lewostronna

guzy zagięcia
śledzionowego

guzy zstępnicy

guzy lewej połowy
poprzecznicy

RJG

RJG

leczenie

leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

sigmoidektomia

sigmoidektomia

guzy esicy

RJG

RJG

leczenie chirurgiczne

leczenie chirurgiczne

prawie całkowite wycięcie

prawie całkowite wycięcie

okrężnicy

okrężnicy

guzy metachroniczne

guzy synchroniczne

HNPCC

guzy z niedrożnością
mechaniczną

z perforacją odcinka

bliższego

bez perforacji

RJG

RJG

leczenie

leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

wycięcie

wycięcie

odbytnicy

odbytnicy

•

brzuszno-kroczowa

•

amputacja odbytnicy

•

/sp.Milesa/

RJG

RJG

leczenie

leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

RJG

RJG

leczenie

leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

leczenie

leczenie

paliatywne

paliatywne

1

2

3

1. Zespolenie krętniczo - poprzecznicze

2. Zespolenie krętniczo - esicze

3. Zespolenie poprzeczniczo - esicze

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

leczenie operacyjne paliatywne

leczenie operacyjne paliatywne

•

Stomia

•

zespolenie omijające

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

rodzaje stomii

rodzaje stomii

•

Kryterium poziomu:

– ileostomia
– kolostomia

•

Kryterium czasu:

– czasowa
– definitywna

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

lokalizacja stomii

lokalizacja stomii

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

Prawidłowe uformowanie stomii

Prawidłowe uformowanie stomii

„jednolufowej”

„jednolufowej”

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

leczenie uzupełniające

leczenie uzupełniające

•

adiuwantowe - pooperacyjne /B2, C1,
C2, D/

•

neoadiuwantowe - przedoperacyjne

•

chemioterapia

•

radioterapia

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

rak odbytnicy

rak odbytnicy

•

łatwa diagnostyka

•

zastosowanie USG
przezodbytniczego

•

zabieg technicznie trudny

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

rak odbytnicy

rak odbytnicy

•

zabiegi oszczędzające zwieracze
/zszywacze automatyczne/

•

usuwanie „mezorektum”

•

leczenie uzupełniające

– radioterapia
– chemioterapia

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

kontrola po leczeniu - 5 lat

kontrola po leczeniu - 5 lat

•

CEA

•

USG

•

ENDOSKOPIA

•

RTG PŁUC

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

uwarunkowane genetycznie

uwarunkowane genetycznie

•

Rak jelita grubego sporadyczny

80 -

90%

•

Rak uwarunkowany genetycznie

10 - 20

%

– Zespoły polipowatości -

1%

•

HNPCC (wrodzone nowotwory jelita grubego
nie
związane z polipowatością)

3-15 %

– LYNCH I ( tylko raki okrężnicy )
– LYNCH II (jelito grube + nowotwory innych

narządów)

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

k

k

ryteria amsterdamskie

ryteria amsterdamskie

1.

Co najmniej dwóch krewnych powinno

mieć histologicznie zweryfikowanego
raka, w tym jeden krewny I

o

2.

Przypadki choroby w dwóch kolejnych

generacjach

3.

U jednego z krewnych rak

zdiagnozowany

poniżej 50 roku życia

4.

Wykluczenie polipowatości rodzinnej

ca
recti
64/0

ca laryngis
58/0

ca
pulmonis
72/73

ca recti 71/71

ca recti
45/45

ca
uteri
40/46

ca
laryngis
60/65

2 - HNPCC

I

II

III

IV

?

1916

COL

D.70

1948

PUL3

2

D32

1950

COL 45

COL 47

P.27

I

IV

III

II

1920

PUL 63

d.67

1922

COL 56

d.57

1930

PUL62

d.64

1933

OUN

59

d.64

1890

COL36

d.36

189

5

192

3

1916

LAR

60

d.67

1918

MAM

76

d.77

1920

COL

67

d.67

1927

VEN

42

d.42

193

3

1928

MAM/

?

1945

1950

MAM 45

1945

194

9

1957

1959

1958

1957

1973

1976

1977

1981

1983

1986

?

?

P.26

I

I
I

III

IV

V

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

badania przesiewowe

badania przesiewowe

Badanie per rectum

- 70% guzów odbytnicy
- 20-30% wszystkich guzów jelita grubego

Badanie radiologiczne

wykrywa jedynie

36%

raków stwierdzonych

kolonoskopowo

u 23 % pacjentów z rakiem nie wykrywa żadnych zmian

sigmoidoskopia

- wykrycie

50-60%

raka jelita grubego

kolonoskopia

- wykrywa

90-95%

raków jelita grubego

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

badania przesiewowe

badania przesiewowe

zalecenia amerykańskie

zalecenia amerykańskie

dla populacji bezobjawowej

dla populacji bezobjawowej

1. Badanie per rectum

od 40 r.ż co rok

2. Test na krew utajoną

od 45 r.ż co rok

3. Sigmoidoskopia

od 50 r.ż co 3-5 lat

kolonoskopia

RAK JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO

badania przesiewowe

badania przesiewowe

testy na krew utajoną w kale

testy na krew utajoną w kale

•

Benzydynowy, ortotoluidynowy

- fałszywie dodatnie 50-75% !

Haemoccult
Haemoccult SENSA
Test immunologiczne

– Heme-Selekt
– Hem-Check-1

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

Hem-Check-1

Hem-Check-1

rak jelita grubego

rak jelita grubego

(n=333)

(n=333)

RJG

Grupa 1
przesiew

%

Grupa 2

%

A

17

16,8

15

6,50

B-1

44

43,6

43

18,60

B-2

15

14,9

39

16,80

C-1

10

9,9

16

6,80

C-2

3

3,0

26

11,30

D

12

11,8

93

40,00

Razem

101

100

232

100

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

Hem-

Hem-

Check-1

Check-1

rak jelita grubego

rak jelita grubego

(n=333)

(n=333)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

A

B1

B2

C1

C2

D

przesiew

bez przesiewu

Test U Mann- Whitneya χ 2=6550,0, Z=6,4, df=

5,p<0,001

Grupa 0
+

Skumul. proporcja przezywających Kaplan-Meiera

Kompletne

Ucięte

Czas

K

u

m

u

lo

w

a

n

a

p

ro

p

.

p

rz

e

ży

w

a

ją

c

y

ch

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

Hem-Check-1

Hem-Check-1

rak jelita grubego

rak jelita grubego

(n=333)

(n=333)

test log-rank p < 0,001