Rak jelita grubego

Rak jelita grubego /RJG/

•

druga co do częstości przyczyna

zachorowań i zgonów z powodu

nowotworów złośliwych

•

w Polsce:

– ok.

10 000

nowych zachorowań rocznie

– ok.

7500

zgonów rocznie

• ok. 50% - D

•

w 1999 r. w USA:

–

131 600

nowych zachorowań

–

59 000

zgonów

• ok. 60% - A i B

Ciechocinek 6
-7.04.2002

Desch Ch.E - J.of
Cl.Oncology 1999

RAK JELITA GRUBEGO

odsetek 5-letnich przeżyć

Polska

25%

USA i Europa Zachodnia

40-50 %

•

Późne rozpoznanie

– pacjent
– lekarz
– możliwości

•

“Opóźnienie“ w leczeniu pooperacyjnym

RAK JELITA GRUBEGO

objawy

•

Krwawienie utajone - 76%

•

bóle brzucha - 59%

•

zmiana rytmu wypróżnień - 56%

•

krwawienie jawne - 52%

•

< wagi ciała - 36%

•

< Hb - 34%

RAK JELITA GRUBEGO

czynniki ryzyka wewnętrzne

•

gruczolaki jelita grubego

•

polipowatość rodzinna

•

wrzodziejące zapalenie jelita
grubego

•

choroba Leśniowskiego-Crohna

RAK JELITA GRUBEGO

czynniki środowiskowe

Pokarmy

•

węglowodory aromatyczne, nitrozoaminy,
chlorek winylu, alkohol, tytoń
( zawartość czynników rakotwórczych )

Skład diety

•

bogatokaloryczność, duża ilość tłuszczów
(> 30 % kalorii), mało warzyw i owoców (
< 300 mg/ dobę ), błonnika (<30 g), <
vitamin A,C,E, selenu, wapnia

RAK JELITA GRUBEGO

czynniki środowiskowe

Czynniki mikrośrodowiska jelita grubego

•

substancje mutagenne w jelicie
( wytwarzane przez florę jelitową ,  kwasu

askorbinowego,  błonnika )

•

kortykosteroidy ( przemiana tłuszczów )

•

wysokie pH w stolcu ( tłuszczu i białka w

diecie  błonnika )

•

zwolnienie perystaltyki

Rak jelita grubego

typy makroskopowe

polipowaty

grzybiasty i owrzodziały

owrzodziały i zwężający

rozlegle naciekający

Rak jelita grubego

typy histologiczne ( WHO )

Rak gruczołowy - adenocarcinoma
Rak gruczołowy śluzotwórczy -

adenocarcinoma
mucinosum

Rak śluzowokomórkowy - ca mucocellulare
Rak płaskonabłonkowy - ca planoepitheliale
Rak gruczołowo- płaskonabłonkowy -

- ca adenoplanoepitheliale (adenosquamosum)

Rak drobnokomórkowy - microcellulare
Rak niezróżnicowany - ca nondifferentiatum

Rak jelita grubego

podział kliniczno-patologiczny

Cuthberta Dukesa (1929,1932)

modyfikacja Astlera-Collera

•

- błona śluzowa

•

- ściana jelita

•

- przekracza ścianę jelita

•

- B1 + przerzuty w węzłach chłonnych

•

- B2 + przerzuty w węzłach chłonnych

•

- przerzuty odległe lub naciekanie

innych narządów

Rak jelita grubego

stopień zróżnicowania raka -

TNM

•

0 Tis N0 M0

•

I T1 N0 M0 DUKES

•

T2 N0 M0 DUKES A

•

II T3 N0 M0 DUKES

•

T4 N0 M0 DUKES B

•

III T N1 M0 DUKES

•

T N2 M0 DUKES C

•

T N3 M0 DUKES C

•

IV T N M1

Rak jelita grubego

stopień zróżnicowania raka

- stopień zróżnicowania nie może

być

ustalony

- rak dobrze zróżnicowany

- zróżnicowany umiarkowanie

- niskozróżnicowany

- rak niezróżnicowany

Rak jelita grubego

leczenie

•

leczenie operacyjne

– radykalne
– paliatywne

•

leczenie uzupełniające

– adiuwantowe
– neoadiuwantowe

Rak jelita grubego

leczenie operacyjne radykalne

•

Wycięcie guza z marginesem
zdrowych tkanek

•

Wycięcie krezki jelita z układem
chłonnym

•

odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego

RJG

leczenie

chirurgiczne

hemikolektomia

prawostronna

guzy kątnicy

guzy wstępnicy

guzy zagięcia wtrobowego

guzy prawej połowy
poprzecznicy

RJG

leczenie

chirurgiczne

hemikolektomia

lewostronna

guzy zagięcia
śledzionowego

guzy zstępnicy

guzy lewej połowy
poprzecznicy

RJG

leczenie

chirurgiczne

sigmoidektomia

guzy esicy

RJG

leczenie chirurgiczne

prawie całkowite wycięcie

okrężnicy

guzy metachroniczne

guzy synchroniczne

HNPCC

guzy z niedrożnością
mechaniczną

z perforacją odcinka

bliższego

bez perforacji

RJG

leczenie

chirurgiczne

wycięcie

odbytnicy

•

brzuszno-kroczowa

•

amputacja odbytnicy

•

/sp.Milesa/

RJG

leczenie

chirurgiczne

leczenie

paliatywne

1. Zespolenie krętniczo - poprzecznicze

2. Zespolenie krętniczo - esicze

3. Zespolenie poprzeczniczo - esicze

Rak jelita grubego

rodzaje stomii

•

Kryterium poziomu:

– ileostomia
– kolostomia

•

Kryterium czasu:

– czasowa
– definitywna

Rak jelita grubego

leczenie uzupełniające

•

adiuwantowe - pooperacyjne /B2, C1,
C2, D/

•

neoadiuwantowe - przedoperacyjne

•

chemioterapia

•

radioterapia

Rak jelita grubego

rak odbytnicy

•

łatwa diagnostyka

•

zastosowanie USG
przezodbytniczego

•

zabieg technicznie trudny

Rak jelita grubego

rak odbytnicy

•

zabiegi oszczędzające zwieracze
/zszywacze automatyczne/

•

usuwanie „mezorektum”

•

leczenie uzupełniające

– radioterapia
– chemioterapia

Rak jelita grubego

kontrola po leczeniu - 5 lat

•

CEA

•

USG

•

ENDOSKOPIA

•

RTG PŁUC

Rak jelita grubego

uwarunkowane genetycznie

•

Rak jelita grubego sporadyczny

80 -

90%

•

Rak uwarunkowany genetycznie

10 - 20

– Zespoły polipowatości -

•

HNPCC (wrodzone nowotwory jelita grubego
nie
związane z polipowatością)

3-15 %

– LYNCH I ( tylko raki okrężnicy )
– LYNCH II (jelito grube + nowotwory innych

narządów)

Rak jelita grubego

ryteria amsterdamskie

Co najmniej dwóch krewnych powinno

mieć histologicznie zweryfikowanego
raka, w tym jeden krewny I

Przypadki choroby w dwóch kolejnych

generacjach

U jednego z krewnych rak

zdiagnozowany

poniżej 50 roku życia

Wykluczenie polipowatości rodzinnej

ca
recti
64/0

ca laryngis
58/0

ca
pulmonis
72/73

ca recti 71/71

ca recti
45/45

ca
uteri
40/46

ca
laryngis
60/65

2 - HNPCC

III

1916

COL

D.70

1948

PUL3

D32

1950

COL 45

COL 47

P.27

III

1920

PUL 63

d.67

1922

COL 56

d.57

1930

PUL62

d.64

1933

OUN

d.64

1890

COL36

d.36

189

192

1916

LAR

d.67

1918

MAM

d.77

1920

COL

d.67

1927

VEN

d.42

193

1928

MAM/

1945

1950

MAM 45

1945

194

1957

1959

1958

1957

1973

1976

1977

1981

1983

1986

P.26

I
I

III

RAK JELITA GRUBEGO

badania przesiewowe

Badanie per rectum

- 70% guzów odbytnicy
- 20-30% wszystkich guzów jelita grubego

Badanie radiologiczne

wykrywa jedynie

36%

raków stwierdzonych

kolonoskopowo

u 23 % pacjentów z rakiem nie wykrywa żadnych zmian

sigmoidoskopia

- wykrycie

50-60%

raka jelita grubego

kolonoskopia

- wykrywa

90-95%

raków jelita grubego

RAK JELITA GRUBEGO

badania przesiewowe

zalecenia amerykańskie

dla populacji bezobjawowej

1. Badanie per rectum

od 40 r.ż co rok

2. Test na krew utajoną

od 45 r.ż co rok

3. Sigmoidoskopia

od 50 r.ż co 3-5 lat

kolonoskopia

RAK JELITA GRUBEGO

badania przesiewowe

testy na krew utajoną w kale

•

Benzydynowy, ortotoluidynowy

- fałszywie dodatnie 50-75% !

Haemoccult
Haemoccult SENSA
Test immunologiczne

– Heme-Selekt
– Hem-Check-1

Badania przesiewowe

Hem-Check-1

rak jelita grubego

(n=333)

RJG

Grupa 1
przesiew

Grupa 2

16,8

6,50

B-1

43,6

18,60

B-2

14,9

16,80

C-1

9,9

6,80

C-2

3,0

11,30

11,8

40,00

Razem

101

100

232

100

Badania przesiewowe

Hem-

Check-1

rak jelita grubego

(n=333)

przesiew

bez przesiewu

Test U Mann- Whitneya χ 2=6550,0, Z=6,4, df=

5,p<0,001

Grupa 0
+

Skumul. proporcja przezywających Kaplan-Meiera

Kompletne

Ucięte

Czas

ży

ją

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

100

110

Badania przesiewowe

Hem-Check-1

rak jelita grubego

(n=333)

test log-rank p < 0,001

Document Outline