GERIATRIA
Choroby układu
oddechowego u osób w
podeszłym wieku
Katarzyna Broczek
Katarzyna Broczek
Klinika Geriatrii WUM
Klinika Geriatrii WUM
Starzenie się układu
oddechowego
pojemności życiowej (VC) o 20 ml/rok
objętości wydechowej
pierwszosekundowej (FEV
1
) o 20 ml/rok
sprężystości płuc i objętości zalegającej
• Mniej sprawna mechanika oddychania:
usztywnienie klatki piersiowej, kyfoza
• Zaburzenia wymiany gazowej
• Zaburzenia ośrodkowej regulacji
oddychania
wydolności wysiłkowej
mechanizmów obronnych
Konsekwencje starzenia się
płuc
ZDROWIE
• Płuca zapewniają
prawidłową
wymianę gazową
i stan
homeostazy,
zmniejszona
rezerwa
czynnościowa
CHOROBA
• Homeostaza łatwo
ulega zachwianiu
+
• Zmniejszona rezerwa
czynnościowa
=
• Ryzyko
niewydolności
oddechowej
Układ oddechowy - ważne
objawy
• Kaszel
– Bez wykrztuszania (suchy)
– Z wykrztuszaniem (produktywny)
• Duszność
– Wysiłkowa czy spoczynkowa?
– Wdechowa czy wydechowa?
– Nocna
• Sinica
– Centralna czy obwodowa?
– Powstaje gdy stężenie Hb
niezwiązanej z tlenem > 5 g%
Choroby układu
oddechowego
• Grypa
• Ostre zapalenie oskrzeli
• Zapalenie płuc
• Gruźlica
• Przewlekła obturacyjna choroba
płuc
• Astma
• Zator tętnicy płucnej
• Rak płuca
• Obturacyjny bezdech podczas snu
Grypa
• Zakażenie wirusem grypy typu A
lub B, które wywołuje ostrą
gorączkową chorobę układu
oddechowego
Grypa
• 80% zgonów dotyczy osób w
podeszłym wieku
• W większości przypadków grypy
występuje ostre wirusowe
zapalenie oskrzeli
• Powikłania grypy:
– Zapalenie płuc
•Wirusowe
•Bakteryjne
– Inne wtórne zakażenia bakteryjne
Grypa - leczenie
• Leczenie objawowe –
niesteroidowe leki
przeciwzapalne (NLPZ)
• Leki przeciwwirusowe:
Amantadyna (skuteczna gdy
leczenie od początku objawów)
• Antybiotykoterapia: gdy wtórne
zakażenie bakteryjne
• Nawodnienie (!)
Zapobieganie grypie
• Szczepionka przeciwgrypowa:
inaktywowana szczepionka
wirusowa (trójwalentna)
• Szczepienie raz w roku (jesień)
• Zmniejszenie śmiertelności o 50-
75%
• Wskazania do szczepienia:
– Osoby > 65 lat (> 50 lat)
– Personel medyczny
– Współistnienie chorób przewlekłych
• Przeciwwskazania do szczepienia:
– Uczulenie na białko jaja kurzego
Ostre zapalenie
oskrzeli
• Wirusowe
– Suchy kaszel, stany gorączkowe
– Leczenie objawowe: NLPZ, l. p/kaszlowe
• Bakteryjne
– Kaszel z wykrztuszaniem, duszność,
furczenia, świsty, stany gorączkowe
– Leczenie: antybiotykoterapia, l.
wykrztuśne, nawodnienie
• Powikłania
– Zapalenie płuc, zaostrzenie ch.
przewlekłych (niewydolność serca,
cukrzyca)
Zapalenie płuc
• Zapalenie tkanki płucnej
wywołane mikroorganizmami lub
ich metabolitami
• W porównaniu z osobami
młodszymi
– występuje 5 x częściej
– śmiertelność 100 razy większa
Zapalenie płuc w starszym
wieku
Podział
Zapaleń
płuc
Domowe
CAP
Szpitalne
HAP
Zp w domach
Opieki
NHAP
Zalecenia ATS / IDSA
• Nowa kategoria zapaleń płuc: Zapalenie
płuc związane z kontaktami ze służbą
zdrowia
HCAP
Healthcare acquired pneumonia
Hospitalizacja – ostatnie 90 dni
Zamieszkiwanie w DPS
Dializa, leczenie ran, płyny i.v. w domu
Patogen MDR u członka rodziny
Zapalenie płuc -
etiologia
• Streptococcus pneumoniae – domowe
z.p.
• Bakterie Gram(-) – szpitalne z.p.
• Patogeny atypowe: Legionella,
Chlamydia
• U osób w podeszłym wieku często
etiologia mieszana
• Bakterie beztlenowe – zachłystowe z.p.
• Wirusy
• Grzyby
Zapalenie płuc -
rozpoznanie
• Objawy kliniczne
– pogorszenie stanu ogólnego
– kaszel, duszność
– st. gorączkowe
• RTG klatki piersiowej:
– Opóźnione pojawianie się zmian w
przypadku odwodnienia
– Powolne ustępowanie zmian radiologicznych
• Wskazania do hospitalizacji należy
rozważać u wszystkich osób w
podeszłym wieku
CURB-65
• C =
confusion; zaburzenia
świadomości
• U =
urea; mocznik > 7 mmol/l
• R =
respiratory rate; > 30
oddechów/min
• B =
blood pressure; RR
sys
< 90 mmHg
RR
dias
< 60 mmHg
• 65 =
wiek ≥ 65 lat
CRB-65
• C =
confusion; zaburzenia
świadomości
• R =
respiratory rate; > 30
oddechów/min
• B =
blood pressure; RR
sys
< 90
mmHg
RR
dias
< 60 mmHg
• 65 =
wiek ≥ 65 lat
Zapalenie płuc – leczenie
i zapobieganie
• LECZENIE
– Antybiotykoterapia sekwencyjna (i.v. – p.o.)
– L. wykrztuśne, l. rozszerzające oskrzela
– Nawodnienie
– Tlenoterapia (cel: pO
2
> 60 mmHg, SaO
2
>
90%)
• ZAPOBIEGANIE
– Szczepionka przeciwgrypowa (1 x / rok)
– Szczepionka pneumokokowa (Pneumovax
23, Pneumo 23) (1 x / 5-8 lat)
Wskazania: osoby 65 lat, szczególnie z
ch. przewlekłymi
Gruźlica
• Etiologia: Mycobacterium
tuberculosis (Robert Koch, 1882)
• Epidemiologia – świat – 2006 r.
– nowe zachorowania: 9,2 mln
– zgony: 1,7 mln, w tym 100 000 dzieci
– zapadalność: 138 / 100 000
• Epidemiologia – Polska
ROK liczba zachor. Zapadalność
– 1957 r.
82 000
290,4 / 100 000
– 1994 r.
16 500
43,2 / 100 000
– 2003 r.
10 000
26,5 / 100 000
– 2006 r.
8 600
22,5 / 100 000
– 2008 r.
21,2 / 100 000
Gruźlica
• Osoby 65 lat 25% nowych
przypadków
• Zapadalność (2006) 42,8/100
tys.
– Zakażenie lub zachorowanie w
przeszłości
– Uczynnienie „starych” ognisk lub
ponowne zakażenie
Gruźlica – rozpoznanie i
leczenie
• ROZPOZNANIE
– Odczyn tuberkulinowy: u chorych w
podeszłym wieku może być ujemny
– RTG klatki piersiowej
– Badanie bakterioskopowe i posiew
plwociny z oznaczeniem
lekowrażliwości: metoda klasyczna,
met. nowoczesne, met. genetyczne
• LECZENIE
– 4-lekowe, 3-lekowe
– Czas trwania – 6 miesięcy
– Leczenie nadzorowane – system DOTS
– Ocena czynności nerek i wątroby
– Gruźlica lekooporna
Global Plan to Stop TB 2006-
2015
• Nowa strategia WHO walki z gruźlicą
• Program obejmie 50 mln. chorych na TB
• Cele:
– zmniejszenie zapadalności o 50%
– zmniejszenie śmiertelności o 50%
– szczególne problemy:
• TB + HIV
• MDR –TB - gruźlica wielolekooporna
• Prognoza: uratowanie 14 mln chorych / 10
lat
• Środki na realizację programu: 56 mld USD
Przewlekła obturacyjna
choroba płuc - POChP
• Definicja: ograniczenie przepływu w
drogach oddechowych, które nie jest w
pełni odwracalne i ma charakter
postępujący
• Główna przyczyna: palenie papierosów
• Częstość występowania ok. 10% populacji
• POChP – czwarta przyczyna zgonów na
świecie
• Patogeneza: przewlekłe zapalenie
oskrzeli + rozedma płuc
POChP – rozpoznanie i
leczenie
• ROZPOZNANIE
– Objawy kliniczne: duszność, kaszel
– Badanie spirometryczne
• LECZENIE
– Zaprzestanie palenia papierosów –
minimalna interwencja antynikotynowa (5
P)
– Leki rozszerzające oskrzela (wziewne)
– Technika inhalacji leków!
– Edukacja, rehabilitacja, szczepienia
– Domowe leczenie tlenem (pO
2
< 55 mmHg)
Astma
• astma przetrwała z młodości
• astma, której objawy wystąpiły po
raz pierwszy w starszym wieku
Przebieg mniej napadowy, a raczej
przewlekły: męczliwość,
osłabienie
Pomyłki diagnostyczne:
• POChP
• niewydolność serca
• starość
Zasady leczenia astmy
podobne jak w wieku
młodszym, ALE:
• Częściej objawy niepożądane leków:
– β2-mimetyki
– leki antycholinergiczne (Uwaga!
jaskra)
– kortykosteroidy
– teofilina
• Technika inhalacji leków
• Rehabilitacja – b. ważna!
Zator tętnicy płucnej
• Obturacja tętnic płucnych przez
skrzeplinę lub inny materiał, który
przez układ krwionośny dostał się do
naczyń płucnych
• 90% skrzeplin pochodzi z żył kończyn
dolnych
• Czynniki ryzyka: unieruchomienie,
otyłość, choroby żył, uraz, ch.
nowotworowa, zabieg chirurgiczny
• Często błędne rozpoznanie
Zator tętnicy płucnej
rozpoznanie
• Objawy kliniczne
niecharakterystyczne: duszność,
tachypnoe, ból w klp, niepokój,
krwioplucie, zasłabnięcie
• Badania dodatkowe:
– RTG klp – wynik prawidłowy
– EKG
– gazometria tętnicza (hipoksemia)
– tomografia komputerowa klp
– echokardiografia
Zator tętnicy płucnej -
leczenie
• Leczenie w fazie ostrej
– Leczenie trombolityczne
– Leczenie przeciwzakrzepowe:
heparyny drobnocząsteczkowe
– Leczenie chirurgiczne
• Leczenie przewlekłe
– Doustne leki przeciwzakrzepowe,
Acenokumarol, pod kontrolą INR (2,5-
3,5)
– Leczenie chirurgiczne
Rak płuca
• Najczęstsza przyczyna zgonów z
powodu choroby nowotworowej
• Czynnik ryzyka: palenie papierosów
• Objawy: kaszel, nawracające zakażenia
układu oddechowego
• Podział: rak niedrobnokomórkowy
rak drobnokomórkowy
• Klasyfikacja TNM
• Często późne rozpoznanie, złe
rokowanie
• Leczenie: chirurgiczne, chemioterapia,
radioterapia
Obturacyjny bezdech
podczas snu
• Przerwy w oddychaniu w czasie snu
spowodowane zapadaniem się miękkich
części gardła
• Częstość występowania:
– Wiek średni: 4% M i 2% K (+ otyłość)
– Wiek podeszły: kilkanaście – kilkadziesiąt %
(?)
• Objawy: nieregularne chrapanie, przerwy
w oddychaniu, senność w czasie dnia
• Rozpoznanie: badanie polisomnograficzne
• Leczenie: nCPAP, redukcja masy ciała