Slajd 1

Budowa nerek



Nefron

- podstawowa jednostka funkcjonalno-strukturalna

nerki

Składa się z dwóch zasadniczych części:

ciałko nerkowe

(kłębuszek nerkowy + torebka) oraz

kanalika nerkowego

. Nerka

człowieka składa się z ponad 2 milionów nefronów (około 2,5

miliona).



Ciałko nerkowe

(

corpusculum renis

) zbudowane jest z

kłębuszka nerkowego

sieci

dziwnej

oraz otaczającej go

torebki

(Bowmana)

. W ciałku nerkowym na zasadzie

filtracji

fizycznej

(tzw. filtracji kłębuszkowej) powstaje

mocz

pierwotny

(jest to

przesączona krew pozbawiona białek i elementów morfotycznych).

W ciągu doby obie nerki wytwarzają 110-220 litrów moczu

pierwotnego na dobę (dla porównania

mocz

ostateczny

to tylko ok.

1,5 litra).



Kłębuszek nerkowy

Sieć

dziwna

(cudowna) składa się z dwóch

tętnic

– doprowadzającej o większym świetle i odprowadzającej o

węższym świetle, co ma duże znaczenie w filtracji krwi, ponieważ

wytwarza się ciśnienie. W skład sieci wchodzi około 30 pętli

naczyń

krwionośnych

włosowatych

(kapilarnych).

Ciałko nerkowe (kłębuszek

nerkowy)

Średnica ok 200



m; składa się z:



kłębuszka naczyń włosowatych powstałych z

podziału tętniczki doprowadzajacej i łączących

się następnie w tętniczkę odprowadzającą



torebki kłebuszka (Bowmana),



komórek nabłonka kłębuszka

–

podocytów

(kwas sialowy, sialoproteiny, kolagen typu IV,

glikozaminoglikany),



błony podstawnej

(GBM) (310-373 nm-

najgrubsza z błon podstawnych włośniczek, w jej

składzie – kolagen typu IV i V, lamininę,

fibronektynę, glikozaminoglikany bogate w

siarczan heparanu utrzymują ładunek ujemny),

Ciałko nerkowe (kłębuszek

nerkowy)



komórek śródbłonka

(współtworzy barierę

filtracyjną, na powierzchni śródbłonka znajdują

się antygeny HLA I i II, reaguje na czynniki

uszkadzające przede wszystkim rozplemem),



mezangium

(obszary mezangialne leżą

między włośniczkami łącząc jej ze sobą,

macierz zawiera kolagen typu IV i V,

fibronektynę, lamininę, siarczan heparanu,

komórki mezangialne podtrzymują strukturę

kłębuszka, kontrolują szerokość światła

włośniczek, mają zdolność fagocytozy, mają

zdolności endokrynne).

Aparat przykłębuszkowy



Aparat

przykłębuszkowy:



Plamka gęsta

(komórki

odcinka dystalnego przylegające

do bieguna naczyniowego

kłębuszka-reagują na stężenie

NaCl->zmiany średnicy t.

doprowadzającej)



Ziarniste komórki tętniczki

doprowadzającej

(komórki

przykłębuszkowe-wydzielanie

reniny i powstanie presyjnego

hormonu angiotensyny

)

Plamka
gęsta

Komórki ziarniste

Czynność nerek



Filtracja kłębuszkowa

(albuminy osocza-m.cz.69000D, duża cząsteczka, anion-

zatrzymywane prawie całkowicie przez barierę filtracyjną)



Resorbcja kanalikowa

zatrzymywanie składników niezbędnych dla organizmu,

które ulegają przefiltrowaniu do moczu pierwotnego



bierna-w kanalikach wchłaniane wraz z wodą mocznik i chlorki

(NaCl)



-czynna-glukoza, jony potasowe, reszty kwasu fosforowego i

siarkowego, aminokwasy, kreatyna, kwas moczowy, kwas

askorbinowy, kwas acetylooctowy, ciała ketonowe



Sekrecja kanalikowa

-bierna dyfuzja-sole amonowe



Czynna-zw.egzogenne jak penicylina, sulfonamidy;



Zw.endogenne- kreatynina, hormony steroidowe



Jony K i H wydzielane do światła kanalików a jednocześnie jony Na wchłaniane do

komórek nabłonka



Zwrotne wchłanianie wody- zagęszczanie moczu

- ADH



Utrzymanie homeostazy

–usuwanie szkodliwych produktów przemiany materii,

regulacja gospodarki kwasowo- zasadowej (anhydraza węglanowa w rąbku

szczoteczkowym kanalika krętego proksymalnego itd.), regulacja objętości płynów

ustrojowych, regulacja ciśnienia krwi- układ RAA



Czynność wewnątrzwydzielnicza nerek

– produkcja reniny w komórkach

przykłębuszkowych t. doprowadzającej; (w wyniku proteolizy- z angiotensynogenu

powstaje angiotensyna I->angiotensyna II->aldosteron

–

produkcja erytropoetyny (synteza w aparacie przykłębuszkowym)

–

metabolizm witaminy D3 (z 25-hydroksycholekalcyferolu do 1,25-DHD3)

Kłębuszkowe Zapalenie

Nerek-

Definicja



KZN-

choroba o podłożu immunologicznym,

niekiedy również genetycznym, dotycząca

kłębuszków nerkowych, prowadząca do zmian w

ich strukturze, funkcji i przepuszczalności błony

filtracyjnej. Zmiany te mogą częściowo lub

całkowicie się cofnąć- samoistnie lub pod

wpływem stosowanego leczenia. Wtórnie

dochodzi do zmian cewkowo- śródmiąższowych,

które mają istotny wpływ na rozwój PNN. KZN to

jedna z głównych przyczyn PNN.

Kłębuszkowe

Zapalenie Nerek



Pierwotne

KZN

Pierwotne

KZN

–

zmiany

występują

–

zmiany

występują

początkowo w nerkach, bez zmian w innych

narządach



Wtórne KZN -

zmiany występują w nerkach w

przebiegu chorób innych narządów

(SLE, zespół Schonleina- Henocha, zapalenie

małych naczyń, RZS, zakażenia, nowotwory,

marskość wątroby)

WYRÓŻNIAMY NASTĘPUJĄCE

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

W KŁĘBUSZKACH:



Zmiany minimalne

– w mikroskopie

świetlnym obraz kłębuszków jest

prawidłowy, niewielki przybytek mezangium



Zmiany rozplemowe

– zwiększenie liczby

komórek kłębuszka, rozplem

wewnątrzwłośniczkowy, rozplem

mezangialny

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

W KŁĘBUSZKACH



Zmiany błoniaste

– pogrubieniu ulegają ściany

włośniczek kłębuszka, natomiast liczba komórek

jest prawidłowa



Zmiany błoniasto-rozplemowe

- jest to

połączenie rozplemu mezangium z pogrubieniem

segmentów ścian włośniczek kłębuszków



Półksiężyce

: składają się z proliferujących

komórek nabłonkowych kłębuszka, infiltrujących

przestrzeń Bowmana makrofagów, granulocytów

obojętnochłonnych oraz złogów włóknika

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

W KŁĘBUSZKACH



Twardnienie kłębuszków

(przybytek macierzy

pozakomórkowej przebiegający z zaburzeniem

struktury kapilar kłębuszkowych)



Szkliwienie

(obecność zdegenerowanego

białka, w mikroskopie obraz szklistej

homogennej masy): rozpoczyna sie w rejonie

mezangium i stopniowo obejmuje pęczek

naczyniowy.



Martwica włóknikowa

może mieć charakter

segmentowy lub obejmować całość pęczka

naczyniowego kłębuszka

PATOGENEZA KZN



Odkładanie się w kłębuszku

kompleksów immunologicznych

(KI)

(90%)



Przeciwciała swoiste przeciwko prawidłowym strukturom

kłębuszka- p/błonie podstawnej kłębuszków (GBM) i błonie

komórkowej komórek nabłonka oraz produkcja przeciwciał

przeciwko Ag kłębuszka indukowanych przez mediatory

zapalne, niewystepujących w stanie zdrowia (3-10%)



Inne zaburzenia czynności fagocytarnej komórek mezangium,

aktywacja układu krzepnięcia, zaburzenia ukrwienia kłębuszków



Obecność aktywatorów układu dopełniacza lub brak inhibitorów

układu dopełniacza



Odpowiedź komórkowa- naciek z limfocytów, makrofagów,

produkcja cytokin, molekuł adhezyjnych, czynników wzrostu-

>proliferacja komórek i uszkodzenie kłębuszka

KOMPLEKSY

IMMUNOLOGICZNE: ANTYGEN –

P/CIAŁO



Antygeny:

bakteryjne (paciorkowce, gronkowce,

pneumokoki), wirusy (HBV, CMV, ECHO, ospy

wietrznej), pierwotniaki, związki chemiczne.



Przeciwciała:

endogenne (anty GMB, zespół

Goodpasture’a), egzogenne (surowica

antylimfocytarna), skierowane p/antygenom

zagnieżdżonym w kłębuszkach nerkowych in situ,

osadzanie się p/c w błonie podstawnej,

uszkodzenie błony podstawnej (w obrazie

immunofluorescencyjnym złogi immunoglobulin),

miejscowy odczyn zapalny.

STOPIEŃ ROZPRZESTRZENIENIA

ZMIAN W KŁĘBUSZKACH MOŻE

BYĆ RÓŻNY:



Zmiany uogólnione

– wszystkie

kłębuszki



Zmiany ogniskowe

– niektóre

kłębuszki < 50%



Zmiany rozlane

dotyczą całości

pętli naczyniowej kłębuszka



Zmiany segmentowe

dotyczą

tylko części pętli naczyniowej

kłębuszka <50%

Postacie KZN-obraz

kliniczny



Ostre

KZN



Gwałtownie postępujące

KZN



Przewlekłe

KZN

Najczęstsze objawy kliniczne KZN:

Nadciśnienie tętnicze

Obrzęki

Zmiany ilości, przejrzystości i zabarwienia oddawanego

moczu

Objawy niedokrwistości

Tępe bóle w okolicy lędźwiowej (czasami)

Przebieg KZN

obraz kliniczny, odchylenia laboratoryjne



Ostry zespół nefrytyczny-

nadciśnienie tętnicze,

białkomocz, erytrocyturia, wałeczki erytrocytarne, upośledzenie

funkcji wydalniczej nerek



Gwałtownie postępujące KZN-

skąpomocz, ostra

niewydolność nerek wraz z objawami zespołu nefrytycznego



Przewlekły zespół nefrytyczny

- nadciśnienie

tętnicze, niedokrwistość, niewielki lub umiarkowany białkomocz,

stopniowo postępujące upośledzenie funkcji wydalniczej nerek



Zespół nerczycowy-

białkomocz >40 mg/m

/godz. lub

>50mg/kg/dobę, którego następstwem są obrzęki,

hipoproteinemia z hipoalbuminemią<2,5 g/dl oraz hiperlipidemia



Białkomocz izolowany-

wydalanie białka zwykle <

2g/dobę



Krwinkomocz izolowany-

> lub = 5 erytrocytów wpw

(40x)

Zespół nerczycowy

Definicja:

Stan

kliniczny

spowodowany

Stan

kliniczny

spowodowany

białkomoczem

którego

nasilenie

białkomoczem

którego

nasilenie

przekracza możliwości kompensacyjne

ustroju

(>40mg/m

ustroju

(>40mg/m

/godz.

lub

/godz.

lub

50mg/kg/dobę lub stosunek stężenia

białka do kreatyniny w moczu (w

mg/dl)>1,8), a jego bezpośrednim

następstwem

jest

hipoalbuminemia

następstwem

jest

hipoalbuminemia

(<2g/l), obrzęki i hiperlipidemia.

Zespół nerczycowy



Przyczyny zespołu nerczycowego mogą być różne- glomerulopatie

pierwotne i wtórne, zakażenia bakteryjne i wirusowe, ekspozycja na leki,

toksyny, zakrzep żyły nerkowej i inne.



U 90% dzieci (1-18 lat) i 80% dorosłych zn występuje w przebiegu

pierwotnych glomerulopatii



U 80% dzieci w wieku 1-12 lat rozpoznaje się

idiopatyczny zespół

nerczycowy

. Przyczyną jest utrata ujemnego ładunku błony filtracyjnej

kłębuszka wskutek pojawienia się w osoczu czynnika degradującego

cząstki anionowe-> wzrost przeouszczalności dla albumin). Występuje

dwukrotnie częściej u chłopców. Do odmian morfologicznych izn

zaliczamy:

–

zmiany minimalne (inaczej submikroskopowe KZN)

–

rozlany rozplem mezangium (rozplemowe mezangialne KZN)

–

ogniskowe segmentalne szkliwienie kłębuszków

We wszystkich postaciach w ME jest widoczne uszkodzenie podocytów

(obrzęk, zmiany w obrębie błon szczelinowatych łączących podocyty,

zanik

wyrostków stopowatych i oddzielenie podocytów od błony podstawnej)

Następstwa białkomoczu

nerczycowego



Hipo i dysproteinemia

–

stężenie białka <5,5g%

–

stężenie albumin< 2g%

–

↑

stężenie

- globulin

–

↓

stężenie

-globulin



Hiperlipemia

–

↑

stężenia cholesterolu

całkowitego i triglicerydów

–

↑

stężenia VLDL

–

↑

stężenia LDL

–

↑

stężenia IDL

–

↑

stosunku LDL/HDL

–

↓

aktywności enzymów

metabolizmu lipidów (lipazy

lipoproteinowej, acylotransferazy

lecytyno-cholesterolowej)



Zaburzenia hemostazy

powodujące gotowość

zakrzepową

–

utrata plazminogenu

–

Utrata antytrombiny III

–

↓

czynniki IX, X, XI, XII, białka S

–

↑

fibrynogen

–

↑

- antyplazmina

–

↑

czynniki V, VII, VIII, XII



Utrata wapnia związanego z

białkiem

(

↓ albumin o 1g%= ↓Ca o 1 mg/dl)



Utrata białek transportujących

–

transferyny

–

białka wiążącego witaminę D

–

białka wiążącego hormony tarczycy

Objawy zespołu

nerczycowego



Obrzęki tkanki podskórnej

(obniżenie ciśnienia onkotycznego krwi,

hipoalbuminemia)

- miękkie, początkowo symetrycznie w okolicy oczu w godzinach rannych i kostek wieczorem

- następnie obejmują kończyny dolne, okolicę krzyżową, narządy płciowe i narządy wewnętrzne ( bolesne

powiększenie wątroby, obrzęk błony śluzowej jelita- „ostry brzuch”, przesięki do jam ciała- wodobrzusze-

bóle brzucha i wymioty, opłucnej- duszność

- masywne obrzęki upośledzają spływ żylny-> zakrzepica żylna i zmiany troficzne skóry

- obrzęków może nie być w wolno rozwijającym się zespole nerczycowym mimo nasilonej hipoalbuminemii



Spienienie się moczu

(stopień białkomoczu)



Zmniejszenie diurezy



Wzmożone pragnienie



Przyrost masy ciała w ostatnim czasie



Bladość powłok

(nagromadzenie przesięków w tkance podskórnej oraz

niedokrwistość)



Niedożywienie i wyniszczenie, upośledzenie

wzrastania



Żółtaki powiek i innych okolic

( ciężka hiperlipemia)



Nieprawidłowe ciśnienie tętnicze

(nadciśnienie- na początku

choroby przy szybkiej progresji zmian chorobowych, hipotonia- wynik hipowolemii

naczyniowej, hipotonia ortostatyczna)



Zaburzenia widzenia i drgawki (obrzęk mózgu przy bardzo nasilonych obrzękach)

Wyniki badań laboratoryjnych

w zespole nerczycowym



Białkomocz

(dobowa zbiórka moczu

lub pośrednio

iloraz stężenia

białka i kreatyniny w mg% w próbce porannego moczu

)



GFR

(przy nasilonym zespole nerczycowym obniżony)



Lipiduria



Hipoalbuminemia



Niedokrwistość

(hipotranferynemia)



Hipokalcemia



Hipercholesterolemia

(przy znacznej hipoalbuminemii

hipertriglicerydemia

)



Krwinkomocz

, jeśli występuje, to ustępuje zwykle po kilku dniach



Obraz osadu moczu

zależny od przyczyny zespołu nerczycowego



Nadpłytkowość

Leczenie objawowe



Dieta niskosodowa, normobiałkowa

ze zmniejszoną podażą płynów



Zwalczanie obrzęków



Hydrochlorotiazyd + spironolakton



Furosemid doustnie



Furosemid dożylnie w pompie

infuzyjnej



Preparaty zwiększające objętośc

wewnątrznaczyniową: 20% albuminy,

Dekstran 40 (Promit przed pierwszą

dawką Dekstranu) lub Mannitol a

następnie Furosemid w ciągłym

wlewie dożylnym



Zapobieganie posteroidowej

chorobie wrzodowej



Ranigast



Zapobieganie powikłaniom

zakrzepowym



Dekstran



Dipirydamol



Kwas acetylosalicylowy



Acenokumarol



ATIII lub jej kofaktor- nadroparyna



Zapobieganie osteoporozie



Preparaty witaminy D

lub

kalcydiolu



Zapobieganie zakażeniom



Właściwa pielęgnacja dostępów

naczyniowych



Okresowe posiewy moczu



Szczepienie podwójną dawką

przeciw- WZW B oraz zalecane

szczepienia ochronne w okresie

remisji



Podaż Immunoglobulin w razie

potrzeby



Zmniejszenie hiperlipemii



Kidabion, Galomega



Probucol



Statyny



Zmniejszenie nasilenia

białkomoczu



Inhibitory konwertazy

angiotensyny- Enalapryl

Leczenie przyczynowe



Glikokortykosteroidoterapia

- metodą z wyboru

Steroidowrażliwość-

uzyskanie remisji po 4 wstępnych

tygodniach leczenia sterydami (prednizonem);

reakcja późna-

gdy remisja po 8 tygodniach leczenia wstępnego

Steroidooporność

- brak reakcji na 8-tygodniowe leczenie

wstępne

Remisja

- brak białkomoczu przez co najmniej 3 następujące po

sobie dni

Nawrót

- ponowne pojawienie się białkomoczu przez 3 kolejne dni

lub stwierdzenie białkomoczu trzykrotnie w ciągu jednego tygodnia

Steroidozależność

- nawrót po <2- tygodniach od zakończenia

leczenia lub co najmniej 2 nawroty białkomoczu w trakcie redukcji

dawek sterydów



Leczenie immunosupresyjne

(Cyklofosfamid,

Cyklosporyna A, Chlorambucyl, Lewamizol ,MMF

Diagnostyka- wywiad



Wywiad rodzinny

w kierunku występowania chorób

kłębuszków nerkowych, a zwłaszcza zespołu Alporta

(współistnienie niedosłuchu), nefropatii IgA, FSGS



Początek choroby

, okoliczności wykrycia białkomoczu

(„przypadkowe odkrycie”, czy diagnostyka

współistniejących objawów), czas trwania białkomoczu,

jego nasilenie w przeszłości



Stosowane leki

- preparaty złota, penicylamina, NLPZ, lit

(w przeszłości lub obecnie)



Używki

: heroina



Choroby współistniejące

- cukrzyca, choroby tkanki

łącznej, NT



Objawy towarzyszące

-chudnięcie, wymioty, gorączka,

brak apetytu

Badanie fizykalne



Obrzęki

- zespół nerczycowy- początkowo wokół

oczu, szczególnie rano, następnie tułów, kończyny

dolne, moszna (ciastowate)



Przybór masy ciała

w ostatnim czasie-

przybliżone oszacowanie ilości „zatrzymanych”

płynów



Skóra

: kępki żółte- z. nerczycowy

–

rumień na twarzy w kształcie motyla- SLE

–

plamica bolesna w trakcie palpacji- krioglobulinemia, KZN

w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia

–

sinica marmurkowata- zapalenie naczyń

–

Hepatomegalia - WZW B



Nadciśnienie tętnicze

Badania laboratoryjne

Wykonywane w celu oceny zaawansowania

choroby nerek i wykluczenia wtórnych chorób

kłębuszków nerkowych



Podstawowe

badanie ogólne moczu z oceną mikroskopową osadu, ocena

erytrocytów obecnych w moczu w mikroskopie kontrastowo-fazowym ( >60%

erytrocytów zniekształconych może wskazywać na glomerulopatię), dobowa

utrata białka, posiew moczu, klirens kreatyniny, elektroforeza białek surowicy i

moczu, elektrolity, glukoza, lipidogram, badania czynnościowe wątroby



Swoiste badania

serologiczne

– p/c p-HIV, anty-HCV, HBs, anty- DNA,

ANCA, anty- GBM, ASO, C3, C4, krioglobuliny, RF



Badanie ultrasonograficzne nerek

–

wymiar nerek (duże- amyloidoza,

nefropatia cukrzycowa, HIV; wielkość w osi długiej < 9,5 cm wskazuje na

zaawansowany proces chorobowy i ogranicza możliwość biopsji)



Biopsja nerki

–

ROZPOZNANIE KZN->leczenie

Biopsja nerki- wskazania

Wskazania

zespół nerczycowy

–

Oporny całkowicie lub częściowona 4-6 tyg. Leczenia steroidami w tym na wysokie dawki

metyloprednizonu iv.

–

Przebiegający z krwinkomoczem lub obniżeniem GFR –u , lub NT lub obniżeniem C3

–

w 1 roku życia

–

występujący po 14 roku życia(12 rok)

–

wymagający leczenia CsA

–

Z obecnym na początku choroby zakażeniem WZWB

Izolowany krwinkomocz /krwiomocz po 2 latach-

po wykluczeniu

wszystkich innych potencjalnych przyczyn erytrocyturii (urologiczne przyczyny)

Bezobjawowy białkomocz-

po 2 latach

przewlekły <3g/dobę bez innych

objawów chorobowych ( ew. współistniejące nadciśnienie)

Zespół nefrytyczny-

glomerulopatie w przebiegu chorób układawych SLE

z.Schonleina-Henocha

Białkomocz z krwinkomoczem

6. ONN-

w przypadkach nieznanej przyczyny ONN w oparciu o objawy kliniczne

7. PNN-

uzasadniona tylko w przypadkach gdy nerki o zachowanym zróżnicowaniu

korowo- rdzeniowym i wielkości >9,5 cm w największym wymiarze

Jedynym

bezwzględnym przeciwwskazaniem

do wykonania biopsji nerki jest

brak

zgody pacjenta

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek



OKZN

jest to nagle występująca choroba kłębuszków nerkowych, poprzedzona

zakażeniem najczęściej paciorkowcowym , charakteryzująca się skłonnością do

samowyleczenia, objawiająca się krwinkomoczem, białkomoczem,

nadciśnieniem tętniczym, obrzękami i oligurią (skąpomoczem). Jest to choroba

kompleksów immunologicznych (produkty-Ag nefrytogennych paciorkowców)



Etiologia

: najczęściej nefrytogenne typy paciorkowców beta hemolizujących

typu A

–

Typ 1,4,6,12,19,24,25,31- objawy ze strony górnych dróg oddechowych

wyprzedzają o 5-21 dni OKZN (zwykle 10-14 dni)

–

Typ 2, 49, 55, 57, 60- objawy ze strony skóry 3-6 tygodni przed OKZN



Paciorkowce zieleniejące



Gronkowce



Salmonella



Klebsiella



Wirusy- ECHO, Coxackie, różyczki, ospy wietrznej, świnki



- w składzie produkty nefrytogennych paciorkowców- m.in.. SPEB- pirogenna

egzotoksyna paciorkowcowa B, hialuronidaza



Immunopatomorfologicznie- KI

z IgG i C3 podnabłonkowo- „garby”,rozplem

śródbłonka i mezangium, komórki napływowe (leukocyty, monocyty)

OKZN



Przebieg od bezobjawowego do zespołu nerczycowego i ONN



Objawy laboratoryjne i fizykalne:

–

krwiomocz- do 3 tygodni

–

krwinkomocz- do 12 miesięcy

–

białkomocz- do 6 miesięcy

–

obniżenie C3- do 6 miesięcy

–

wzrost miana ASO- kilka tygodni

–

wzrost kreatyniny- 7-10 dni

–

obniżenie GFR- 7- 10 dni

–

hiperkaliemia- 7-10 dni

–

często jałowy ropomocz

–

niedokrwistość

–

przyspieszenie OB

–

w badaniu fizykalnym charakterystyczne obrzęki, bladość powłok, nadciśnienie

tętnicze (ciężka encefalopatia z utratą przytomności i drgawkami wskutek nagłego

wzrostu RR), ew.niewydolność krążenia



Wskazania do biopsji nerki w OKZN:

–

ONN> 7dni

–

zespół nerczycowy> 2 tygodnie

–

utrzymywanie się zmian w moczu> 12 miesięcy

–

hipokomplementemia>6 miesięcy



Leczenie: objawowe oraz eliminacja paciorkowca->antybiotykoterapia

Gwałtownie postępujące KZN-

RPGN



RPGN

to schorzenie charakteryzujące się zespołem objawów klinicznych,

spowodowanych szybką utratą funkcji nerek, która prowadzi w przeciągu

kilku dni (ew.tygodni) dp przewlekłej niewydolności nerek, a w badaniu

biopsyjnym nerki cechuje się obecnością struktur zwanych półksiężycami w

co najmniej 50% kłębuszków.



Szybkie rozpoznanie

(biopsja nerki) stanowi podstawie to szybkiego

wdrożenia leczenia immunosupresyjnego (po 4-6 tygodniach dochodzi do

nieodwracalnych zmian w nerkach)



Rzadko u dzieci



Wyróżnia się typy

–

I-

uszkodzenie kłębuszków wskutek obecności przeciwciał skierowanych przeciw

antygenowi błony podstawnej kłębuszków -Ag Goodpasteure’a- choroba

Googpasteure’a- gdy towarzyszy uszkodzenie błony podstawnej pęcherzyków

płucnych)

–

typ II-

spośród typów RPGN najczęstszy typ u dzieci- z obecnością ziarnistych

złogów -KI-(najczęściej po zakażeniu paciorkowcami i metycylinoopornymi

szczepami gronkowca złocistego, rzadziej w przebiegu różnych przewlekłych

zakażeń jak bakteryjne zapalenie wsierdzia, czy chorób układowych- najczęściej w

przebiegu zespołu Schonleina- Henocha, rzadko SLE i krioglobulinemii oraz

–

typ III-

bez obecności złogów w badaniu imminofluorescencyjnym tzw”niemy

immunologicznie” z obecnością ANCA- zapalenia naczyń

Submikroskopowe KZN-

minimal change disease



Submikroskopowe KZN- to glomerulopatia przebiegająca pod postacią

zespołu

nerczycowego

, o dużej nawrotowości i dobrej reakcji na glikokortykosteroidy, z

prawidłowym obrazem histo-patologicznym nerek. Jest to zarazem najczęstsza

postać morfologiczna idiopatycznego zespołu nerczycowego u dzieci 75-80%



Szczyt zachorowań

2-8 r.ż.



Dwukrotnie częściej u

chłopców



Wtórne submikroskopowe KZN występuje w następujących stanach

chorobowych:

choroby nowotworowe, (najczęściej choroba Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze),

reakcje toksyczne i alergiczne na leki (NLPZ), zakażenia bakteryjne, wirusowe,

atopia



Charakterystyczna cecha-

brak zmian morfologicznych w kłębuszkach

nerkowych

w MŚ, może występować niewielki rozplem mezangium



W badaniu immunofluorescencyjnym

nie stwierdza się złogów

immunoglobulin

ani dopełniacza



Charakterystyczne jest nagłe pojawienie się

obrzęków

, na ogół

poprzedzone

infekcją dróg oddechowych

, reakcjami alergicznymi, ukąszeniem przez

owady), z kolei po dokładniejszym zebraniu wywiadu- przyrost wagi ciała w

ostatnich dniach lub tygodniach



Hipowolemia

(spadek ciśnienia onkotycznego wskutek znacznego

białkomoczu)-> skąpomocz, bóle brzucha (niedokrwienie jelit)



Na ogół nie występuje krwinkomocz, ciśnienei tętnicze, czynność nerek, stężenie

składowych dopełniacza w normie



Kortykoidoterapia

- leczeniem z wyboru

Inne KZN



Błoniaste KZN-

choroba o podłożu immunologicznym (pogrubienie

błony podstawnej wskutek odkładania KI w jej obrębie), rozwijająca się

na skutek uszkodzenia błony podstawnej przez kompleksy

immunologiczne co prowadzi do wystąpienia białkomoczu, często o

charakterze nerczycowym. Najczestsza przyczyna zespołu

nerczycowego u ludzi dorosłych. Najczęstsze u dzieci BKZN

spowodowane zakażeniem HBV- zwykle choroba samoograniczająca

się, leczenie objawowe oraz leczenie zakażenia. Przeciwwskazane

leczenie GKS



Błoniasto- rozplemowe KZN- mezangiokapilarne KZN

choroba nerek cechująca się rozlaną proliferacją mezangium i

pogrubieniem ściany włośniczek.

–

najczęstsze przewlekłe KZN u dzieci

–

zwykle między 5-30 r.ż., częściej u dziewcząt

–

wyróżnia się 3 typy w zależności od lokalizacji KI (podśródbłonkowo,

podnabłonkowo)

–

choroba występuje w postaci pierwotnej (zaburzenia układu dopełniacza) i

wtórnej

–

przyczyny postaci wtórnej: zakażenia: WZW B i C, AiDS, podostre zapalenie

wsierdzia; choroby układowe- SLE, RZS, zespół Sjogrena, mieszana

krioglobulinemia, choroby rozrostowe- nowotworowe- np.. Guz Wilsa,

chłoniaki wątroby; przewlekłe choroby wątroby- marskość, niedobór alfa1-

trypsyny

Nefropatia IgA= choroba

Bergera



Choroba Bergera

to choroba kompleksów immunologicznych

charakteryzująca się odkładaniem w obrębie mezangium złogów IgA

wraz z IgG i/lub C3. Jest najczęstszą odmianą mezangialnego

rozplemowego KZN.



Najczęstsza glomerulopatia zarówno u dzieci jak i dorosłych



Najczęstszym objawem tej nefropatii jest

nawracający krwiomocz

prowokowany czynnikami infekcyjnymi

(wirusowe lub

bakteryjne infekcje śluzówkowe dróg oddechowych lub przewodu

pokarmowego)- w 50% przypadków nawracający makroskopowy

krwiomocz

w czasie

infekcji górnych dróg oddechowych, z bólami w

okolicy lędźwiowej, bólami mięśni, uczuciem zmęczenia i stanami

podgorączkowymi, u części dodatkowo najczęściej odwracalne

pogorszenie czynności nerek. Objawy trwają kilka godzin lub dni, a

między napadami badanie ogólne moczu zwykle prawidłowe



Układowa postać nefropatii IgA to zespół Schonleina- Henocha



W surowicy podwyższony poziom IgA



Rokowanie lepsze u młodszych dzieci i z nawrotowym

makroskopowym krwiomoczem

Wrodzone i dziedziczne

glomerulopatie



Glomerulopatie wrodzone z dominującym

białkomoczem:

–

Wrodzone zespoły nerczycowe

WZN typu fińskiego (Nefryna)

ZN rodzinny oporny na leczenie (Podocyna)

Rodzinne OSSK typ 1 (&-Aktynina 4)



Glomerulopatie przebiegające z dominującym

lub izolowanym krwinkomoczem:

–

Krwinkomocz rodzinny

–

Zespół Alporta (współistnienie niedosłuchu)

Zasady leczenia KZN



Dieta

(niskobiałkowa, ograniczenie tłuszczów nasyconych,

weglowodanów prostych, fosforanów)



Leczenie objawowe

: leki obniżające biakomocz, hamujące

progresję choroby i obniżające NT- inhibitory konwertazy

angiotensyny I, blokery receptora AT1 dla angiotensyny



Kontrola ciśnienia

tętniczego metodami farmokolgicznymi i

niefarmakologicznymi



Kontrola stanu nawodnienia-

ograniczenie ilości przyjmowanych

płynów, ograniczenie soli, stosowanie leków moczopędnych



Leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej-

statyny



Leczenie antykoagulacyjne

w ciężkim zespole nerczycowym i

podawanie leków antykoagulacyjnych chorym z niektórymi

postaciami KZN



Eliminacja czynników progresji

przewlekłej choroby nerek

(nadwaga, palenie tytoniu, obniżenie stężenia kwasu moczowego)

Zasady leczenia KZN



Leczenie immusupresyjne



GKS

(prednizon, metyloprednizon)

–

1-3 mg/kg p.o,Solumedrol 0,5-1,0 g/d



hamują proliferacje limfocytów przez blok genów IL1, IL8, IL2



hamują migrację monocytów do wnętrza zapalenia



Leki alkilujące:

Cyklofosfamid

Chlorambucyl)



Azatiopryna (pochodna merkaptopuryny)



hamuje syntezę DNA i podział komórek



Inhibitory kalcyneuryny-

CsA,

takrolimus



Mykofenolan mofetilu



Plazmafereza



Immunoglobuliny i.v.

Document Outline