KŁĘBUSZKOWE

KŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIA NEREK

ZAPALENIA NEREK

Roman Stankiewicz

Roman Stankiewicz

Agnieszka Firszt-

Agnieszka Firszt-

Adamczyk

Adamczyk

glomerulus

afferent
arteriole

efferent
arteriole

distil
convolute
d tubule

proximal
convolute
d tubule

capsular

space

Budowa kłębuszka

Budowa kłębuszka

nerkowego

nerkowego

Budowa nerek

Budowa nerek



Nefron

Nefron

- podstawowa jednostka funkcjonalno-strukturalna

- podstawowa jednostka funkcjonalno-strukturalna

nerki

nerki

.

.

Składa się z dwóch zasadniczych części:

Składa się z dwóch zasadniczych części:

ciałko nerkowe

ciałko nerkowe

(kłębuszek nerkowy + torebka) oraz

(kłębuszek nerkowy + torebka) oraz

kanalika nerkowego

kanalika nerkowego

. Nerka

. Nerka

człowieka składa się z ponad 2 milionów nefronów (około 2,5

człowieka składa się z ponad 2 milionów nefronów (około 2,5

miliona).

miliona).



Ciałko nerkowe

Ciałko nerkowe

(

(

corpusculum renis

corpusculum renis

) zbudowane jest z

) zbudowane jest z

kłębuszka nerkowego

kłębuszka nerkowego

sieci

sieci

dziwnej

dziwnej

oraz otaczającej go

oraz otaczającej go

torebki

torebki

(Bowmana)

(Bowmana)

. W ciałku nerkowym na zasadzie

. W ciałku nerkowym na zasadzie

filtracji

filtracji

fizycznej

fizycznej

(tzw. filtracji kłębuszkowej) powstaje

(tzw. filtracji kłębuszkowej) powstaje

mocz

mocz

pierwotny

pierwotny

(jest to

(jest to

przesączona krew pozbawiona białek i elementów morfotycznych).

przesączona krew pozbawiona białek i elementów morfotycznych).

W ciągu doby obie nerki wytwarzają 110-220 litrów moczu

W ciągu doby obie nerki wytwarzają 110-220 litrów moczu

pierwotnego na dobę (dla porównania

pierwotnego na dobę (dla porównania

mocz

mocz

ostateczny

ostateczny

to tylko ok.

to tylko ok.

1,5 litra).

1,5 litra).



Kłębuszek nerkowy

Kłębuszek nerkowy

Sieć

Sieć

dziwna

dziwna

(cudowna) składa się z dwóch

(cudowna) składa się z dwóch

tętnic

tętnic

– doprowadzającej o większym świetle i odprowadzającej o

– doprowadzającej o większym świetle i odprowadzającej o

węższym świetle, co ma duże znaczenie w filtracji krwi, ponieważ

węższym świetle, co ma duże znaczenie w filtracji krwi, ponieważ

wytwarza się ciśnienie. W skład sieci wchodzi około 30 pętli

wytwarza się ciśnienie. W skład sieci wchodzi około 30 pętli

naczyń

naczyń

krwionośnych

krwionośnych

włosowatych

włosowatych

(kapilarnych).

(kapilarnych).

Ciałko nerkowe (kłębuszek

Ciałko nerkowe (kłębuszek

nerkowy)

nerkowy)

Średnica ok 200

Średnica ok 200





m; składa się z:

m; składa się z:



kłębuszka naczyń włosowatych powstałych z

kłębuszka naczyń włosowatych powstałych z

podziału tętniczki doprowadzajacej i łączących

podziału tętniczki doprowadzajacej i łączących

się następnie w tętniczkę odprowadzającą

się następnie w tętniczkę odprowadzającą



torebki kłebuszka (Bowmana),

torebki kłebuszka (Bowmana),



komórek nabłonka kłębuszka

komórek nabłonka kłębuszka

–

–

podocytów

podocytów

(kwas sialowy, sialoproteiny, kolagen typu IV,

(kwas sialowy, sialoproteiny, kolagen typu IV,

glikozaminoglikany),

glikozaminoglikany),



błony podstawnej

błony podstawnej

(GBM) (310-373 nm-

(GBM) (310-373 nm-

najgrubsza z błon podstawnych włośniczek, w jej

najgrubsza z błon podstawnych włośniczek, w jej

składzie – kolagen typu IV i V, lamininę,

składzie – kolagen typu IV i V, lamininę,

fibronektynę, glikozaminoglikany bogate w

fibronektynę, glikozaminoglikany bogate w

siarczan heparanu utrzymują ładunek ujemny),

siarczan heparanu utrzymują ładunek ujemny),

Ciałko nerkowe (kłębuszek

Ciałko nerkowe (kłębuszek

nerkowy)

nerkowy)



komórek śródbłonka

komórek śródbłonka

(współtworzy barierę

(współtworzy barierę

filtracyjną, na powierzchni śródbłonka znajdują

filtracyjną, na powierzchni śródbłonka znajdują

się antygeny HLA I i II, reaguje na czynniki

się antygeny HLA I i II, reaguje na czynniki

uszkadzające przede wszystkim rozplemem),

uszkadzające przede wszystkim rozplemem),



mezangium

mezangium

(obszary mezangialne leżą

(obszary mezangialne leżą

między włośniczkami łącząc jej ze sobą,

między włośniczkami łącząc jej ze sobą,

macierz zawiera kolagen typu IV i V,

macierz zawiera kolagen typu IV i V,

fibronektynę, lamininę, siarczan heparanu,

fibronektynę, lamininę, siarczan heparanu,

komórki mezangialne podtrzymują strukturę

komórki mezangialne podtrzymują strukturę

kłębuszka, kontrolują szerokość światła

kłębuszka, kontrolują szerokość światła

włośniczek, mają zdolność fagocytozy, mają

włośniczek, mają zdolność fagocytozy, mają

zdolności endokrynne).

zdolności endokrynne).

Aparat przykłębuszkowy

Aparat przykłębuszkowy



Aparat

Aparat

przykłębuszkowy:

przykłębuszkowy:



Plamka gęsta

Plamka gęsta

(komórki

(komórki

odcinka dystalnego przylegające

odcinka dystalnego przylegające

do bieguna naczyniowego

do bieguna naczyniowego

kłębuszka-reagują na stężenie

kłębuszka-reagują na stężenie

NaCl->zmiany średnicy t.

NaCl->zmiany średnicy t.

doprowadzającej)

doprowadzającej)



Ziarniste komórki tętniczki

Ziarniste komórki tętniczki

doprowadzającej

doprowadzającej

(komórki

(komórki

przykłębuszkowe-wydzielanie

przykłębuszkowe-wydzielanie

reniny i powstanie presyjnego

reniny i powstanie presyjnego

hormonu angiotensyny

hormonu angiotensyny

)

)

Plamka
gęsta

Komórki ziarniste

Czynność nerek

Czynność nerek



Filtracja kłębuszkowa

Filtracja kłębuszkowa

(albuminy osocza-m.cz.69000D, duża cząsteczka, anion-

(albuminy osocza-m.cz.69000D, duża cząsteczka, anion-

zatrzymywane prawie całkowicie przez barierę filtracyjną)

zatrzymywane prawie całkowicie przez barierę filtracyjną)



Resorbcja kanalikowa

Resorbcja kanalikowa

-

-

zatrzymywanie składników niezbędnych dla organizmu,

zatrzymywanie składników niezbędnych dla organizmu,

które ulegają przefiltrowaniu do moczu pierwotnego

które ulegają przefiltrowaniu do moczu pierwotnego



-

-

bierna-w kanalikach wchłaniane wraz z wodą mocznik i chlorki

bierna-w kanalikach wchłaniane wraz z wodą mocznik i chlorki

(NaCl)

(NaCl)



-czynna-glukoza, jony potasowe, reszty kwasu fosforowego i

-czynna-glukoza, jony potasowe, reszty kwasu fosforowego i

siarkowego, aminokwasy, kreatyna, kwas moczowy, kwas

siarkowego, aminokwasy, kreatyna, kwas moczowy, kwas

askorbinowy, kwas acetylooctowy, ciała ketonowe

askorbinowy, kwas acetylooctowy, ciała ketonowe



Sekrecja kanalikowa

Sekrecja kanalikowa

-bierna dyfuzja-sole amonowe

-bierna dyfuzja-sole amonowe



Czynna-zw.egzogenne jak penicylina, sulfonamidy;

Czynna-zw.egzogenne jak penicylina, sulfonamidy;



Zw.endogenne- kreatynina, hormony steroidowe

Zw.endogenne- kreatynina, hormony steroidowe



Jony K i H wydzielane do światła kanalików a jednocześnie jony Na wchłaniane do

Jony K i H wydzielane do światła kanalików a jednocześnie jony Na wchłaniane do

komórek nabłonka

komórek nabłonka



Zwrotne wchłanianie wody- zagęszczanie moczu

Zwrotne wchłanianie wody- zagęszczanie moczu

- ADH

- ADH



Utrzymanie homeostazy

Utrzymanie homeostazy

–usuwanie szkodliwych produktów przemiany materii,

–usuwanie szkodliwych produktów przemiany materii,

regulacja gospodarki kwasowo- zasadowej (anhydraza węglanowa w rąbku

regulacja gospodarki kwasowo- zasadowej (anhydraza węglanowa w rąbku

szczoteczkowym kanalika krętego proksymalnego itd.), regulacja objętości płynów

szczoteczkowym kanalika krętego proksymalnego itd.), regulacja objętości płynów

ustrojowych, regulacja ciśnienia krwi- układ RAA

ustrojowych, regulacja ciśnienia krwi- układ RAA



Czynność wewnątrzwydzielnicza nerek

Czynność wewnątrzwydzielnicza nerek

– produkcja reniny w komórkach

– produkcja reniny w komórkach

przykłębuszkowych t. doprowadzającej; (w wyniku proteolizy- z angiotensynogenu

przykłębuszkowych t. doprowadzającej; (w wyniku proteolizy- z angiotensynogenu

powstaje angiotensyna I->angiotensyna II->aldosteron

powstaje angiotensyna I->angiotensyna II->aldosteron

–

produkcja erytropoetyny (synteza w aparacie przykłębuszkowym)

produkcja erytropoetyny (synteza w aparacie przykłębuszkowym)

–

metabolizm witaminy D3 (z 25-hydroksycholekalcyferolu do 1,25-DHD3)

metabolizm witaminy D3 (z 25-hydroksycholekalcyferolu do 1,25-DHD3)

Kłębuszkowe Zapalenie

Kłębuszkowe Zapalenie

Nerek-

Nerek-

Definicja

Definicja



KZN-

KZN-

choroba o podłożu immunologicznym,

choroba o podłożu immunologicznym,

niekiedy również genetycznym, dotycząca

niekiedy również genetycznym, dotycząca

kłębuszków nerkowych, prowadząca do zmian w

kłębuszków nerkowych, prowadząca do zmian w

ich strukturze, funkcji i przepuszczalności błony

ich strukturze, funkcji i przepuszczalności błony

filtracyjnej. Zmiany te mogą częściowo lub

filtracyjnej. Zmiany te mogą częściowo lub

całkowicie się cofnąć- samoistnie lub pod

całkowicie się cofnąć- samoistnie lub pod

wpływem stosowanego leczenia. Wtórnie

wpływem stosowanego leczenia. Wtórnie

dochodzi do zmian cewkowo- śródmiąższowych,

dochodzi do zmian cewkowo- śródmiąższowych,

które mają istotny wpływ na rozwój PNN. KZN to

które mają istotny wpływ na rozwój PNN. KZN to

jedna z głównych przyczyn PNN.

jedna z głównych przyczyn PNN.

Kłębuszkowe

Kłębuszkowe

Zapalenie Nerek

Zapalenie Nerek



Pierwotne

KZN

Pierwotne

KZN

–

zmiany

występują

–

zmiany

występują

początkowo w nerkach, bez zmian w innych

początkowo w nerkach, bez zmian w innych

narządach

narządach



Wtórne KZN -

Wtórne KZN -

zmiany występują w nerkach w

zmiany występują w nerkach w

przebiegu chorób innych narządów

przebiegu chorób innych narządów

(SLE, zespół Schonleina- Henocha, zapalenie

(SLE, zespół Schonleina- Henocha, zapalenie

małych naczyń, RZS, zakażenia, nowotwory,

małych naczyń, RZS, zakażenia, nowotwory,

marskość wątroby)

marskość wątroby)

WYRÓŻNIAMY NASTĘPUJĄCE

WYRÓŻNIAMY NASTĘPUJĄCE

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

W KŁĘBUSZKACH:

W KŁĘBUSZKACH:



Zmiany minimalne

Zmiany minimalne

– w mikroskopie

– w mikroskopie

świetlnym obraz kłębuszków jest

świetlnym obraz kłębuszków jest

prawidłowy, niewielki przybytek mezangium

prawidłowy, niewielki przybytek mezangium



Zmiany rozplemowe

Zmiany rozplemowe

– zwiększenie liczby

– zwiększenie liczby

komórek kłębuszka, rozplem

komórek kłębuszka, rozplem

wewnątrzwłośniczkowy, rozplem

wewnątrzwłośniczkowy, rozplem

mezangialny

mezangialny

Typ zmian patologicznych w

Typ zmian patologicznych w

kłębuszkach

kłębuszkach



Zwiększona liczba komórek kłębuszka

Zwiększona liczba komórek kłębuszka

może być wynikiem gromadzenia się w

może być wynikiem gromadzenia się w

kłębuszku komórek napływowych

kłębuszku komórek napływowych

(granulocyty obojętnochłonne, makrofagi,

(granulocyty obojętnochłonne, makrofagi,

monocyty, komórki plazmatyczne, limfocyty,

monocyty, komórki plazmatyczne, limfocyty,

granulocyty kwasochłonne)

granulocyty kwasochłonne)

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

W KŁĘBUSZKACH

W KŁĘBUSZKACH



Zmiany błoniaste

Zmiany błoniaste

– pogrubieniu ulegają ściany

– pogrubieniu ulegają ściany

włośniczek kłębuszka, natomiast liczba komórek

włośniczek kłębuszka, natomiast liczba komórek

jest prawidłowa

jest prawidłowa



Zmiany błoniasto-rozplemowe

Zmiany błoniasto-rozplemowe

- jest to

- jest to

połączenie rozplemu mezangium z pogrubieniem

połączenie rozplemu mezangium z pogrubieniem

segmentów ścian włośniczek kłębuszków

segmentów ścian włośniczek kłębuszków



Półksiężyce

Półksiężyce

: składają się z proliferujących

: składają się z proliferujących

komórek nabłonkowych kłębuszka, infiltrujących

komórek nabłonkowych kłębuszka, infiltrujących

przestrzeń Bowmana makrofagów, granulocytów

przestrzeń Bowmana makrofagów, granulocytów

obojętnochłonnych oraz złogów włóknika

obojętnochłonnych oraz złogów włóknika

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH

W KŁĘBUSZKACH

W KŁĘBUSZKACH



Twardnienie kłębuszków

Twardnienie kłębuszków

(przybytek macierzy

(przybytek macierzy

pozakomórkowej przebiegający z zaburzeniem

pozakomórkowej przebiegający z zaburzeniem

struktury kapilar kłębuszkowych)

struktury kapilar kłębuszkowych)



Szkliwienie

Szkliwienie

(obecność zdegenerowanego

(obecność zdegenerowanego

białka, w mikroskopie obraz szklistej

białka, w mikroskopie obraz szklistej

homogennej masy): rozpoczyna sie w rejonie

homogennej masy): rozpoczyna sie w rejonie

mezangium i stopniowo obejmuje pęczek

mezangium i stopniowo obejmuje pęczek

naczyniowy.

naczyniowy.



Martwica włóknikowa

Martwica włóknikowa

może mieć charakter

może mieć charakter

segmentowy lub obejmować całość pęczka

segmentowy lub obejmować całość pęczka

naczyniowego kłębuszka

naczyniowego kłębuszka

PATOGENEZA KZN

PATOGENEZA KZN



Odkładanie się w kłębuszku

Odkładanie się w kłębuszku

kompleksów immunologicznych

kompleksów immunologicznych

(KI)

(KI)

(90%)

(90%)



Przeciwciała swoiste przeciwko prawidłowym strukturom

Przeciwciała swoiste przeciwko prawidłowym strukturom

kłębuszka- p/błonie podstawnej kłębuszków (GBM) i błonie

kłębuszka- p/błonie podstawnej kłębuszków (GBM) i błonie

komórkowej komórek nabłonka oraz produkcja przeciwciał

komórkowej komórek nabłonka oraz produkcja przeciwciał

przeciwko Ag kłębuszka indukowanych przez mediatory

przeciwko Ag kłębuszka indukowanych przez mediatory

zapalne, niewystepujących w stanie zdrowia (3-10%)

zapalne, niewystepujących w stanie zdrowia (3-10%)



Inne zaburzenia czynności fagocytarnej komórek mezangium,

Inne zaburzenia czynności fagocytarnej komórek mezangium,

aktywacja układu krzepnięcia, zaburzenia ukrwienia kłębuszków

aktywacja układu krzepnięcia, zaburzenia ukrwienia kłębuszków



Obecność aktywatorów układu dopełniacza lub brak inhibitorów

Obecność aktywatorów układu dopełniacza lub brak inhibitorów

układu dopełniacza

układu dopełniacza



Odpowiedź komórkowa- naciek z limfocytów, makrofagów,

Odpowiedź komórkowa- naciek z limfocytów, makrofagów,

produkcja cytokin, molekuł adhezyjnych, czynników wzrostu-

produkcja cytokin, molekuł adhezyjnych, czynników wzrostu-

>proliferacja komórek i uszkodzenie kłębuszka

>proliferacja komórek i uszkodzenie kłębuszka

KOMPLEKSY

KOMPLEKSY

IMMUNOLOGICZNE: ANTYGEN –

IMMUNOLOGICZNE: ANTYGEN –

P/CIAŁO

P/CIAŁO



Antygeny:

Antygeny:

bakteryjne (paciorkowce, gronkowce,

bakteryjne (paciorkowce, gronkowce,

pneumokoki), wirusy (HBV, CMV, ECHO, ospy

pneumokoki), wirusy (HBV, CMV, ECHO, ospy

wietrznej), pierwotniaki, związki chemiczne.

wietrznej), pierwotniaki, związki chemiczne.



Przeciwciała:

Przeciwciała:

endogenne (anty GMB, zespół

endogenne (anty GMB, zespół

Goodpasture’a), egzogenne (surowica

Goodpasture’a), egzogenne (surowica

antylimfocytarna), skierowane p/antygenom

antylimfocytarna), skierowane p/antygenom

zagnieżdżonym w kłębuszkach nerkowych in situ,

zagnieżdżonym w kłębuszkach nerkowych in situ,

osadzanie się p/c w błonie podstawnej,

osadzanie się p/c w błonie podstawnej,

uszkodzenie błony podstawnej (w obrazie

uszkodzenie błony podstawnej (w obrazie

immunofluorescencyjnym złogi immunoglobulin),

immunofluorescencyjnym złogi immunoglobulin),

miejscowy odczyn zapalny.

miejscowy odczyn zapalny.

Patofizjologia procesu

Patofizjologia procesu

Osadzanie się KI w ziarnistościach

Osadzanie się KI w ziarnistościach

w obrębie błony podstawnej i mezangium

w obrębie błony podstawnej i mezangium

nacieki zapalne

nacieki zapalne

aktywacja komplementu z miejscowym

aktywacja komplementu z miejscowym

odczynem zapalnym, uwolnienie mediatorów

odczynem zapalnym, uwolnienie mediatorów

rozplem

rozplem

STOPIEŃ ROZPRZESTRZENIENIA

STOPIEŃ ROZPRZESTRZENIENIA

ZMIAN W KŁĘBUSZKACH MOŻE

ZMIAN W KŁĘBUSZKACH MOŻE

BYĆ RÓŻNY:

BYĆ RÓŻNY:



Zmiany uogólnione

Zmiany uogólnione

– wszystkie

– wszystkie

kłębuszki

kłębuszki



Zmiany ogniskowe

Zmiany ogniskowe

– niektóre

– niektóre

kłębuszki < 50%

kłębuszki < 50%



Zmiany rozlane

Zmiany rozlane

dotyczą całości

dotyczą całości

pętli naczyniowej kłębuszka

pętli naczyniowej kłębuszka



Zmiany segmentowe

Zmiany segmentowe

dotyczą

dotyczą

tylko części pętli naczyniowej

tylko części pętli naczyniowej

kłębuszka <50%

kłębuszka <50%

Postacie KZN-obraz

Postacie KZN-obraz

kliniczny

kliniczny



Ostre

Ostre

KZN

KZN



Gwałtownie postępujące

Gwałtownie postępujące

KZN

KZN



Przewlekłe

Przewlekłe

KZN

KZN

Najczęstsze objawy kliniczne KZN:

Najczęstsze objawy kliniczne KZN:

-

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

-

Obrzęki

Obrzęki

-

Zmiany ilości, przejrzystości i zabarwienia oddawanego

Zmiany ilości, przejrzystości i zabarwienia oddawanego

moczu

moczu

-

Objawy niedokrwistości

Objawy niedokrwistości

-

Tępe bóle w okolicy lędźwiowej (czasami)

Tępe bóle w okolicy lędźwiowej (czasami)

Przebieg KZN

Przebieg KZN

obraz kliniczny, odchylenia laboratoryjne

obraz kliniczny, odchylenia laboratoryjne



Ostry zespół nefrytyczny-

Ostry zespół nefrytyczny-

nadciśnienie tętnicze,

nadciśnienie tętnicze,

białkomocz, erytrocyturia, wałeczki erytrocytarne, upośledzenie

białkomocz, erytrocyturia, wałeczki erytrocytarne, upośledzenie

funkcji wydalniczej nerek

funkcji wydalniczej nerek



Gwałtownie postępujące KZN-

Gwałtownie postępujące KZN-

skąpomocz, ostra

skąpomocz, ostra

niewydolność nerek wraz z objawami zespołu nefrytycznego

niewydolność nerek wraz z objawami zespołu nefrytycznego



Przewlekły zespół nefrytyczny

Przewlekły zespół nefrytyczny

- nadciśnienie

- nadciśnienie

tętnicze, niedokrwistość, niewielki lub umiarkowany białkomocz,

tętnicze, niedokrwistość, niewielki lub umiarkowany białkomocz,

stopniowo postępujące upośledzenie funkcji wydalniczej nerek

stopniowo postępujące upośledzenie funkcji wydalniczej nerek



Zespół nerczycowy-

Zespół nerczycowy-

białkomocz >40 mg/m

białkomocz >40 mg/m

2

2

/godz. lub

/godz. lub

>50mg/kg/dobę, którego następstwem są obrzęki,

>50mg/kg/dobę, którego następstwem są obrzęki,

hipoproteinemia z hipoalbuminemią<2,5 g/dl oraz hiperlipidemia

hipoproteinemia z hipoalbuminemią<2,5 g/dl oraz hiperlipidemia



Białkomocz izolowany-

Białkomocz izolowany-

wydalanie białka zwykle <

wydalanie białka zwykle <

2g/dobę

2g/dobę



Krwinkomocz izolowany-

Krwinkomocz izolowany-

> lub = 5 erytrocytów wpw

> lub = 5 erytrocytów wpw

(40x)

(40x)

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy

Definicja:

Definicja:

Stan

kliniczny

spowodowany

Stan

kliniczny

spowodowany

białkomoczem

,

którego

nasilenie

białkomoczem

,

którego

nasilenie

przekracza możliwości kompensacyjne

przekracza możliwości kompensacyjne

ustroju

(>40mg/m

ustroju

(>40mg/m

2

2

/godz.

lub

/godz.

lub

50mg/kg/dobę lub stosunek stężenia

50mg/kg/dobę lub stosunek stężenia

białka do kreatyniny w moczu (w

białka do kreatyniny w moczu (w

mg/dl)>1,8), a jego bezpośrednim

mg/dl)>1,8), a jego bezpośrednim

następstwem

jest

hipoalbuminemia

następstwem

jest

hipoalbuminemia

(<2g/l), obrzęki i hiperlipidemia.

(<2g/l), obrzęki i hiperlipidemia.

Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy



Przyczyny zespołu nerczycowego mogą być różne- glomerulopatie

Przyczyny zespołu nerczycowego mogą być różne- glomerulopatie

pierwotne i wtórne, zakażenia bakteryjne i wirusowe, ekspozycja na leki,

pierwotne i wtórne, zakażenia bakteryjne i wirusowe, ekspozycja na leki,

toksyny, zakrzep żyły nerkowej i inne.

toksyny, zakrzep żyły nerkowej i inne.



U 90% dzieci (1-18 lat) i 80% dorosłych zn występuje w przebiegu

U 90% dzieci (1-18 lat) i 80% dorosłych zn występuje w przebiegu

pierwotnych glomerulopatii

pierwotnych glomerulopatii



U 80% dzieci w wieku 1-12 lat rozpoznaje się

U 80% dzieci w wieku 1-12 lat rozpoznaje się

idiopatyczny zespół

idiopatyczny zespół

nerczycowy

nerczycowy

. Przyczyną jest utrata ujemnego ładunku błony filtracyjnej

. Przyczyną jest utrata ujemnego ładunku błony filtracyjnej

kłębuszka wskutek pojawienia się w osoczu czynnika degradującego

kłębuszka wskutek pojawienia się w osoczu czynnika degradującego

cząstki anionowe-> wzrost przeouszczalności dla albumin). Występuje

cząstki anionowe-> wzrost przeouszczalności dla albumin). Występuje

dwukrotnie częściej u chłopców. Do odmian morfologicznych izn

dwukrotnie częściej u chłopców. Do odmian morfologicznych izn

zaliczamy:

zaliczamy:

–

zmiany minimalne (inaczej submikroskopowe KZN)

zmiany minimalne (inaczej submikroskopowe KZN)

–

rozlany rozplem mezangium (rozplemowe mezangialne KZN)

rozlany rozplem mezangium (rozplemowe mezangialne KZN)

–

ogniskowe segmentalne szkliwienie kłębuszków

ogniskowe segmentalne szkliwienie kłębuszków

We wszystkich postaciach w ME jest widoczne uszkodzenie podocytów

We wszystkich postaciach w ME jest widoczne uszkodzenie podocytów

(obrzęk, zmiany w obrębie błon szczelinowatych łączących podocyty,

(obrzęk, zmiany w obrębie błon szczelinowatych łączących podocyty,

zanik

zanik

wyrostków stopowatych i oddzielenie podocytów od błony podstawnej)

wyrostków stopowatych i oddzielenie podocytów od błony podstawnej)

Odmiany morfologiczne i ewolucje

Odmiany morfologiczne i ewolucje

idiopatycznego zespołu

idiopatycznego zespołu

nerczycowego

nerczycowego

Następstwa białkomoczu

Następstwa białkomoczu

nerczycowego

nerczycowego



Hipo i dysproteinemia

Hipo i dysproteinemia

–

stężenie białka <5,5g%

stężenie białka <5,5g%

–

stężenie albumin< 2g%

stężenie albumin< 2g%

–

↑

↑

stężenie

stężenie

α

α

2

2

i

i

ß

ß

- globulin

- globulin

–

↓

↓

stężenie

stężenie

γ

γ

-globulin

-globulin



Hiperlipemia

Hiperlipemia

–

↑

↑

stężenia cholesterolu

stężenia cholesterolu

całkowitego i triglicerydów

całkowitego i triglicerydów

–

↑

↑

stężenia VLDL

stężenia VLDL

–

↑

↑

stężenia LDL

stężenia LDL

–

↑

↑

stężenia IDL

stężenia IDL

–

↑

↑

stosunku LDL/HDL

stosunku LDL/HDL

–

↓

↓

aktywności enzymów

aktywności enzymów

metabolizmu lipidów (lipazy

metabolizmu lipidów (lipazy

lipoproteinowej, acylotransferazy

lipoproteinowej, acylotransferazy

lecytyno-cholesterolowej)

lecytyno-cholesterolowej)



Zaburzenia hemostazy

Zaburzenia hemostazy

powodujące gotowość

powodujące gotowość

zakrzepową

zakrzepową

–

utrata plazminogenu

utrata plazminogenu

–

Utrata antytrombiny III

Utrata antytrombiny III

–

↓

↓

czynniki IX, X, XI, XII, białka S

czynniki IX, X, XI, XII, białka S

–

↑

↑

fibrynogen

fibrynogen

–

↑

↑

α

α

2

2

- antyplazmina

- antyplazmina

–

↑

↑

czynniki V, VII, VIII, XII

czynniki V, VII, VIII, XII



Utrata wapnia związanego z

Utrata wapnia związanego z

białkiem

białkiem

(

(

↓ albumin o 1g%= ↓Ca o 1 mg/dl)

↓ albumin o 1g%= ↓Ca o 1 mg/dl)



Utrata białek transportujących

Utrata białek transportujących

–

transferyny

transferyny

–

białka wiążącego witaminę D

białka wiążącego witaminę D

–

białka wiążącego hormony tarczycy

białka wiążącego hormony tarczycy

Objawy zespołu

Objawy zespołu

nerczycowego

nerczycowego



Obrzęki tkanki podskórnej

Obrzęki tkanki podskórnej

(obniżenie ciśnienia onkotycznego krwi,

(obniżenie ciśnienia onkotycznego krwi,

hipoalbuminemia)

hipoalbuminemia)

- miękkie, początkowo symetrycznie w okolicy oczu w godzinach rannych i kostek wieczorem

- miękkie, początkowo symetrycznie w okolicy oczu w godzinach rannych i kostek wieczorem

- następnie obejmują kończyny dolne, okolicę krzyżową, narządy płciowe i narządy wewnętrzne ( bolesne

- następnie obejmują kończyny dolne, okolicę krzyżową, narządy płciowe i narządy wewnętrzne ( bolesne

powiększenie wątroby, obrzęk błony śluzowej jelita- „ostry brzuch”, przesięki do jam ciała- wodobrzusze-

powiększenie wątroby, obrzęk błony śluzowej jelita- „ostry brzuch”, przesięki do jam ciała- wodobrzusze-

bóle brzucha i wymioty, opłucnej- duszność

bóle brzucha i wymioty, opłucnej- duszność

- masywne obrzęki upośledzają spływ żylny-> zakrzepica żylna i zmiany troficzne skóry

- masywne obrzęki upośledzają spływ żylny-> zakrzepica żylna i zmiany troficzne skóry

- obrzęków może nie być w wolno rozwijającym się zespole nerczycowym mimo nasilonej hipoalbuminemii

- obrzęków może nie być w wolno rozwijającym się zespole nerczycowym mimo nasilonej hipoalbuminemii



Spienienie się moczu

Spienienie się moczu

(stopień białkomoczu)

(stopień białkomoczu)



Zmniejszenie diurezy

Zmniejszenie diurezy



Wzmożone pragnienie

Wzmożone pragnienie



Przyrost masy ciała w ostatnim czasie

Przyrost masy ciała w ostatnim czasie



Bladość powłok

Bladość powłok

(nagromadzenie przesięków w tkance podskórnej oraz

(nagromadzenie przesięków w tkance podskórnej oraz

niedokrwistość)

niedokrwistość)



Niedożywienie i wyniszczenie, upośledzenie

Niedożywienie i wyniszczenie, upośledzenie

wzrastania

wzrastania



Żółtaki powiek i innych okolic

Żółtaki powiek i innych okolic

( ciężka hiperlipemia)

( ciężka hiperlipemia)



Nieprawidłowe ciśnienie tętnicze

Nieprawidłowe ciśnienie tętnicze

(nadciśnienie- na początku

(nadciśnienie- na początku

choroby przy szybkiej progresji zmian chorobowych, hipotonia- wynik hipowolemii

choroby przy szybkiej progresji zmian chorobowych, hipotonia- wynik hipowolemii

naczyniowej, hipotonia ortostatyczna)

naczyniowej, hipotonia ortostatyczna)



Zaburzenia widzenia i drgawki (obrzęk mózgu przy bardzo nasilonych obrzękach)

Zaburzenia widzenia i drgawki (obrzęk mózgu przy bardzo nasilonych obrzękach)

Wyniki badań laboratoryjnych

Wyniki badań laboratoryjnych

w zespole nerczycowym

w zespole nerczycowym



Białkomocz

Białkomocz

(dobowa zbiórka moczu

(dobowa zbiórka moczu

,

,

lub pośrednio

lub pośrednio

iloraz stężenia

iloraz stężenia

białka i kreatyniny w mg% w próbce porannego moczu

białka i kreatyniny w mg% w próbce porannego moczu

)

)



GFR

GFR

(przy nasilonym zespole nerczycowym obniżony)

(przy nasilonym zespole nerczycowym obniżony)



Lipiduria

Lipiduria



Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia



Niedokrwistość

Niedokrwistość

(hipotranferynemia)

(hipotranferynemia)



Hipokalcemia

Hipokalcemia



Hipercholesterolemia

Hipercholesterolemia

(przy znacznej hipoalbuminemii

(przy znacznej hipoalbuminemii

hipertriglicerydemia

hipertriglicerydemia

)

)



Krwinkomocz

Krwinkomocz

, jeśli występuje, to ustępuje zwykle po kilku dniach

, jeśli występuje, to ustępuje zwykle po kilku dniach



Obraz osadu moczu

Obraz osadu moczu

zależny od przyczyny zespołu nerczycowego

zależny od przyczyny zespołu nerczycowego



Nadpłytkowość

Nadpłytkowość

Leczenie zespołu

Leczenie zespołu

nerczycowego

nerczycowego



Objawowe

Objawowe



Przyczynowe

Przyczynowe

Leczenie objawowe

Leczenie objawowe



Dieta niskosodowa, normobiałkowa

Dieta niskosodowa, normobiałkowa

ze zmniejszoną podażą płynów

ze zmniejszoną podażą płynów



Zwalczanie obrzęków

Zwalczanie obrzęków



Hydrochlorotiazyd + spironolakton

Hydrochlorotiazyd + spironolakton



Furosemid doustnie

Furosemid doustnie



Furosemid dożylnie w pompie

Furosemid dożylnie w pompie

infuzyjnej

infuzyjnej



Preparaty zwiększające objętośc

Preparaty zwiększające objętośc

wewnątrznaczyniową: 20% albuminy,

wewnątrznaczyniową: 20% albuminy,

Dekstran 40 (Promit przed pierwszą

Dekstran 40 (Promit przed pierwszą

dawką Dekstranu) lub Mannitol a

dawką Dekstranu) lub Mannitol a

następnie Furosemid w ciągłym

następnie Furosemid w ciągłym

wlewie dożylnym

wlewie dożylnym



Zapobieganie posteroidowej

Zapobieganie posteroidowej

chorobie wrzodowej

chorobie wrzodowej



Ranigast

Ranigast



Zapobieganie powikłaniom

Zapobieganie powikłaniom

zakrzepowym

zakrzepowym



Dekstran

Dekstran



Dipirydamol

Dipirydamol



Kwas acetylosalicylowy

Kwas acetylosalicylowy



Acenokumarol

Acenokumarol



ATIII lub jej kofaktor- nadroparyna

ATIII lub jej kofaktor- nadroparyna



Zapobieganie osteoporozie

Zapobieganie osteoporozie



Preparaty witaminy D

Preparaty witaminy D

3

3

lub

lub

α

α

-

-

kalcydiolu

kalcydiolu



Zapobieganie zakażeniom

Zapobieganie zakażeniom



Właściwa pielęgnacja dostępów

Właściwa pielęgnacja dostępów

naczyniowych

naczyniowych



Okresowe posiewy moczu

Okresowe posiewy moczu



Szczepienie podwójną dawką

Szczepienie podwójną dawką

przeciw- WZW B oraz zalecane

przeciw- WZW B oraz zalecane

szczepienia ochronne w okresie

szczepienia ochronne w okresie

remisji

remisji



Podaż Immunoglobulin w razie

Podaż Immunoglobulin w razie

potrzeby

potrzeby



Zmniejszenie hiperlipemii

Zmniejszenie hiperlipemii



Kidabion, Galomega

Kidabion, Galomega



Probucol

Probucol



Statyny

Statyny



Zmniejszenie nasilenia

Zmniejszenie nasilenia

białkomoczu

białkomoczu



Inhibitory konwertazy

Inhibitory konwertazy

angiotensyny- Enalapryl

angiotensyny- Enalapryl

Leczenie przyczynowe

Leczenie przyczynowe



Glikokortykosteroidoterapia

Glikokortykosteroidoterapia

- metodą z wyboru

- metodą z wyboru

Steroidowrażliwość-

Steroidowrażliwość-

uzyskanie remisji po 4 wstępnych

uzyskanie remisji po 4 wstępnych

tygodniach leczenia sterydami (prednizonem);

tygodniach leczenia sterydami (prednizonem);

reakcja późna-

reakcja późna-

gdy remisja po 8 tygodniach leczenia wstępnego

gdy remisja po 8 tygodniach leczenia wstępnego

Steroidooporność

Steroidooporność

- brak reakcji na 8-tygodniowe leczenie

- brak reakcji na 8-tygodniowe leczenie

wstępne

wstępne

Remisja

Remisja

- brak białkomoczu przez co najmniej 3 następujące po

- brak białkomoczu przez co najmniej 3 następujące po

sobie dni

sobie dni

Nawrót

Nawrót

- ponowne pojawienie się białkomoczu przez 3 kolejne dni

- ponowne pojawienie się białkomoczu przez 3 kolejne dni

lub stwierdzenie białkomoczu trzykrotnie w ciągu jednego tygodnia

lub stwierdzenie białkomoczu trzykrotnie w ciągu jednego tygodnia

Steroidozależność

Steroidozależność

- nawrót po <2- tygodniach od zakończenia

- nawrót po <2- tygodniach od zakończenia

leczenia lub co najmniej 2 nawroty białkomoczu w trakcie redukcji

leczenia lub co najmniej 2 nawroty białkomoczu w trakcie redukcji

dawek sterydów

dawek sterydów



Leczenie immunosupresyjne

Leczenie immunosupresyjne

(Cyklofosfamid,

(Cyklofosfamid,

Cyklosporyna A, Chlorambucyl, Lewamizol ,MMF

Cyklosporyna A, Chlorambucyl, Lewamizol ,MMF

Algorytm postępowania w I rzucie zespołu

Algorytm postępowania w I rzucie zespołu

nerczycowego

nerczycowego

Algorytm postępowania w

Algorytm postępowania w

steroidoopornym zespole nerczycowym

steroidoopornym zespole nerczycowym

Diagnostyka- wywiad

Diagnostyka- wywiad



Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny

w kierunku występowania chorób

w kierunku występowania chorób

kłębuszków nerkowych, a zwłaszcza zespołu Alporta

kłębuszków nerkowych, a zwłaszcza zespołu Alporta

(współistnienie niedosłuchu), nefropatii IgA, FSGS

(współistnienie niedosłuchu), nefropatii IgA, FSGS



Początek choroby

Początek choroby

, okoliczności wykrycia białkomoczu

, okoliczności wykrycia białkomoczu

(„przypadkowe odkrycie”, czy diagnostyka

(„przypadkowe odkrycie”, czy diagnostyka

współistniejących objawów), czas trwania białkomoczu,

współistniejących objawów), czas trwania białkomoczu,

jego nasilenie w przeszłości

jego nasilenie w przeszłości



Stosowane leki

Stosowane leki

- preparaty złota, penicylamina, NLPZ, lit

- preparaty złota, penicylamina, NLPZ, lit

(w przeszłości lub obecnie)

(w przeszłości lub obecnie)



Używki

Używki

: heroina

: heroina



Choroby współistniejące

Choroby współistniejące

- cukrzyca, choroby tkanki

- cukrzyca, choroby tkanki

łącznej, NT

łącznej, NT



Objawy towarzyszące

Objawy towarzyszące

-chudnięcie, wymioty, gorączka,

-chudnięcie, wymioty, gorączka,

brak apetytu

brak apetytu

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne



Obrzęki

Obrzęki

- zespół nerczycowy- początkowo wokół

- zespół nerczycowy- początkowo wokół

oczu, szczególnie rano, następnie tułów, kończyny

oczu, szczególnie rano, następnie tułów, kończyny

dolne, moszna (ciastowate)

dolne, moszna (ciastowate)



Przybór masy ciała

Przybór masy ciała

w ostatnim czasie-

w ostatnim czasie-

przybliżone oszacowanie ilości „zatrzymanych”

przybliżone oszacowanie ilości „zatrzymanych”

płynów

płynów



Skóra

Skóra

: kępki żółte- z. nerczycowy

: kępki żółte- z. nerczycowy

–

rumień na twarzy w kształcie motyla- SLE

rumień na twarzy w kształcie motyla- SLE

–

plamica bolesna w trakcie palpacji- krioglobulinemia, KZN

plamica bolesna w trakcie palpacji- krioglobulinemia, KZN

w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia

w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia

–

sinica marmurkowata- zapalenie naczyń

sinica marmurkowata- zapalenie naczyń

–

Hepatomegalia - WZW B

Hepatomegalia - WZW B



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

Wykonywane w celu oceny zaawansowania

Wykonywane w celu oceny zaawansowania

choroby nerek i wykluczenia wtórnych chorób

choroby nerek i wykluczenia wtórnych chorób

kłębuszków nerkowych

kłębuszków nerkowych



Podstawowe

Podstawowe

-

-

badanie ogólne moczu z oceną mikroskopową osadu, ocena

badanie ogólne moczu z oceną mikroskopową osadu, ocena

erytrocytów obecnych w moczu w mikroskopie kontrastowo-fazowym ( >60%

erytrocytów obecnych w moczu w mikroskopie kontrastowo-fazowym ( >60%

erytrocytów zniekształconych może wskazywać na glomerulopatię), dobowa

erytrocytów zniekształconych może wskazywać na glomerulopatię), dobowa

utrata białka, posiew moczu, klirens kreatyniny, elektroforeza białek surowicy i

utrata białka, posiew moczu, klirens kreatyniny, elektroforeza białek surowicy i

moczu, elektrolity, glukoza, lipidogram, badania czynnościowe wątroby

moczu, elektrolity, glukoza, lipidogram, badania czynnościowe wątroby



Swoiste badania

Swoiste badania

serologiczne

serologiczne

– p/c p-HIV, anty-HCV, HBs, anty- DNA,

– p/c p-HIV, anty-HCV, HBs, anty- DNA,

ANCA, anty- GBM, ASO, C3, C4, krioglobuliny, RF

ANCA, anty- GBM, ASO, C3, C4, krioglobuliny, RF



Badanie ultrasonograficzne nerek

Badanie ultrasonograficzne nerek

–

–

wymiar nerek (duże- amyloidoza,

wymiar nerek (duże- amyloidoza,

nefropatia cukrzycowa, HIV; wielkość w osi długiej < 9,5 cm wskazuje na

nefropatia cukrzycowa, HIV; wielkość w osi długiej < 9,5 cm wskazuje na

zaawansowany proces chorobowy i ogranicza możliwość biopsji)

zaawansowany proces chorobowy i ogranicza możliwość biopsji)



Biopsja nerki

Biopsja nerki

–

–

ROZPOZNANIE KZN->leczenie

ROZPOZNANIE KZN->leczenie

Biopsja nerki- wskazania

Biopsja nerki- wskazania

Wskazania

Wskazania

:

:

1.

1.

zespół nerczycowy

zespół nerczycowy

–

Oporny całkowicie lub częściowona 4-6 tyg. Leczenia steroidami w tym na wysokie dawki

Oporny całkowicie lub częściowona 4-6 tyg. Leczenia steroidami w tym na wysokie dawki

metyloprednizonu iv.

metyloprednizonu iv.

–

Przebiegający z krwinkomoczem lub obniżeniem GFR –u , lub NT lub obniżeniem C3

Przebiegający z krwinkomoczem lub obniżeniem GFR –u , lub NT lub obniżeniem C3

–

w 1 roku życia

w 1 roku życia

–

występujący po 14 roku życia(12 rok)

występujący po 14 roku życia(12 rok)

–

wymagający leczenia CsA

wymagający leczenia CsA

–

Z obecnym na początku choroby zakażeniem WZWB

Z obecnym na początku choroby zakażeniem WZWB

2.

2.

Izolowany krwinkomocz /krwiomocz po 2 latach-

Izolowany krwinkomocz /krwiomocz po 2 latach-

po wykluczeniu

po wykluczeniu

wszystkich innych potencjalnych przyczyn erytrocyturii (urologiczne przyczyny)

wszystkich innych potencjalnych przyczyn erytrocyturii (urologiczne przyczyny)

3.

3.

Bezobjawowy białkomocz-

Bezobjawowy białkomocz-

po 2 latach

po 2 latach

przewlekły <3g/dobę bez innych

przewlekły <3g/dobę bez innych

objawów chorobowych ( ew. współistniejące nadciśnienie)

objawów chorobowych ( ew. współistniejące nadciśnienie)

4.

4.

Zespół nefrytyczny-

Zespół nefrytyczny-

glomerulopatie w przebiegu chorób układawych SLE

glomerulopatie w przebiegu chorób układawych SLE

z.Schonleina-Henocha

z.Schonleina-Henocha

5.

5.

Białkomocz z krwinkomoczem

Białkomocz z krwinkomoczem

6. ONN-

6. ONN-

w przypadkach nieznanej przyczyny ONN w oparciu o objawy kliniczne

w przypadkach nieznanej przyczyny ONN w oparciu o objawy kliniczne

7. PNN-

7. PNN-

uzasadniona tylko w przypadkach gdy nerki o zachowanym zróżnicowaniu

uzasadniona tylko w przypadkach gdy nerki o zachowanym zróżnicowaniu

korowo- rdzeniowym i wielkości >9,5 cm w największym wymiarze

korowo- rdzeniowym i wielkości >9,5 cm w największym wymiarze

Jedynym

Jedynym

bezwzględnym przeciwwskazaniem

bezwzględnym przeciwwskazaniem

do wykonania biopsji nerki jest

do wykonania biopsji nerki jest

brak

brak

zgody pacjenta

zgody pacjenta

Ostre kłębuszkowe zapalenie

Ostre kłębuszkowe zapalenie

nerek

nerek



OKZN

OKZN

jest to nagle występująca choroba kłębuszków nerkowych, poprzedzona

jest to nagle występująca choroba kłębuszków nerkowych, poprzedzona

zakażeniem najczęściej paciorkowcowym , charakteryzująca się skłonnością do

zakażeniem najczęściej paciorkowcowym , charakteryzująca się skłonnością do

samowyleczenia, objawiająca się krwinkomoczem, białkomoczem,

samowyleczenia, objawiająca się krwinkomoczem, białkomoczem,

nadciśnieniem tętniczym, obrzękami i oligurią (skąpomoczem). Jest to choroba

nadciśnieniem tętniczym, obrzękami i oligurią (skąpomoczem). Jest to choroba

kompleksów immunologicznych (produkty-Ag nefrytogennych paciorkowców)

kompleksów immunologicznych (produkty-Ag nefrytogennych paciorkowców)



Etiologia

Etiologia

: najczęściej nefrytogenne typy paciorkowców beta hemolizujących

: najczęściej nefrytogenne typy paciorkowców beta hemolizujących

typu A

typu A

–

Typ 1,4,6,12,19,24,25,31- objawy ze strony górnych dróg oddechowych

Typ 1,4,6,12,19,24,25,31- objawy ze strony górnych dróg oddechowych

wyprzedzają o 5-21 dni OKZN (zwykle 10-14 dni)

wyprzedzają o 5-21 dni OKZN (zwykle 10-14 dni)

–

Typ 2, 49, 55, 57, 60- objawy ze strony skóry 3-6 tygodni przed OKZN

Typ 2, 49, 55, 57, 60- objawy ze strony skóry 3-6 tygodni przed OKZN



Paciorkowce zieleniejące

Paciorkowce zieleniejące



Gronkowce

Gronkowce



Salmonella

Salmonella



Klebsiella

Klebsiella



Wirusy- ECHO, Coxackie, różyczki, ospy wietrznej, świnki

Wirusy- ECHO, Coxackie, różyczki, ospy wietrznej, świnki



KI

KI

- w składzie produkty nefrytogennych paciorkowców- m.in.. SPEB- pirogenna

- w składzie produkty nefrytogennych paciorkowców- m.in.. SPEB- pirogenna

egzotoksyna paciorkowcowa B, hialuronidaza

egzotoksyna paciorkowcowa B, hialuronidaza



Immunopatomorfologicznie- KI

Immunopatomorfologicznie- KI

z IgG i C3 podnabłonkowo- „garby”,rozplem

z IgG i C3 podnabłonkowo- „garby”,rozplem

śródbłonka i mezangium, komórki napływowe (leukocyty, monocyty)

śródbłonka i mezangium, komórki napływowe (leukocyty, monocyty)

OKZN

OKZN



Przebieg od bezobjawowego do zespołu nerczycowego i ONN

Przebieg od bezobjawowego do zespołu nerczycowego i ONN



Objawy laboratoryjne i fizykalne:

Objawy laboratoryjne i fizykalne:

–

krwiomocz- do 3 tygodni

krwiomocz- do 3 tygodni

–

krwinkomocz- do 12 miesięcy

krwinkomocz- do 12 miesięcy

–

białkomocz- do 6 miesięcy

białkomocz- do 6 miesięcy

–

obniżenie C3- do 6 miesięcy

obniżenie C3- do 6 miesięcy

–

wzrost miana ASO- kilka tygodni

wzrost miana ASO- kilka tygodni

–

wzrost kreatyniny- 7-10 dni

wzrost kreatyniny- 7-10 dni

–

obniżenie GFR- 7- 10 dni

obniżenie GFR- 7- 10 dni

–

hiperkaliemia- 7-10 dni

hiperkaliemia- 7-10 dni

–

często jałowy ropomocz

często jałowy ropomocz

–

niedokrwistość

niedokrwistość

–

przyspieszenie OB

przyspieszenie OB

–

w badaniu fizykalnym charakterystyczne obrzęki, bladość powłok, nadciśnienie

w badaniu fizykalnym charakterystyczne obrzęki, bladość powłok, nadciśnienie

tętnicze (ciężka encefalopatia z utratą przytomności i drgawkami wskutek nagłego

tętnicze (ciężka encefalopatia z utratą przytomności i drgawkami wskutek nagłego

wzrostu RR), ew.niewydolność krążenia

wzrostu RR), ew.niewydolność krążenia



Wskazania do biopsji nerki w OKZN:

Wskazania do biopsji nerki w OKZN:

–

ONN> 7dni

ONN> 7dni

–

zespół nerczycowy> 2 tygodnie

zespół nerczycowy> 2 tygodnie

–

utrzymywanie się zmian w moczu> 12 miesięcy

utrzymywanie się zmian w moczu> 12 miesięcy

–

hipokomplementemia>6 miesięcy

hipokomplementemia>6 miesięcy



Leczenie: objawowe oraz eliminacja paciorkowca->antybiotykoterapia

Leczenie: objawowe oraz eliminacja paciorkowca->antybiotykoterapia

Gwałtownie postępujące KZN-

Gwałtownie postępujące KZN-

RPGN

RPGN



RPGN

RPGN

to schorzenie charakteryzujące się zespołem objawów klinicznych,

to schorzenie charakteryzujące się zespołem objawów klinicznych,

spowodowanych szybką utratą funkcji nerek, która prowadzi w przeciągu

spowodowanych szybką utratą funkcji nerek, która prowadzi w przeciągu

kilku dni (ew.tygodni) dp przewlekłej niewydolności nerek, a w badaniu

kilku dni (ew.tygodni) dp przewlekłej niewydolności nerek, a w badaniu

biopsyjnym nerki cechuje się obecnością struktur zwanych półksiężycami w

biopsyjnym nerki cechuje się obecnością struktur zwanych półksiężycami w

co najmniej 50% kłębuszków.

co najmniej 50% kłębuszków.



Szybkie rozpoznanie

Szybkie rozpoznanie

(biopsja nerki) stanowi podstawie to szybkiego

(biopsja nerki) stanowi podstawie to szybkiego

wdrożenia leczenia immunosupresyjnego (po 4-6 tygodniach dochodzi do

wdrożenia leczenia immunosupresyjnego (po 4-6 tygodniach dochodzi do

nieodwracalnych zmian w nerkach)

nieodwracalnych zmian w nerkach)



Rzadko u dzieci

Rzadko u dzieci



Wyróżnia się typy

Wyróżnia się typy

:

:

–

I-

I-

uszkodzenie kłębuszków wskutek obecności przeciwciał skierowanych przeciw

uszkodzenie kłębuszków wskutek obecności przeciwciał skierowanych przeciw

antygenowi błony podstawnej kłębuszków -Ag Goodpasteure’a- choroba

antygenowi błony podstawnej kłębuszków -Ag Goodpasteure’a- choroba

Googpasteure’a- gdy towarzyszy uszkodzenie błony podstawnej pęcherzyków

Googpasteure’a- gdy towarzyszy uszkodzenie błony podstawnej pęcherzyków

płucnych)

płucnych)

–

typ II-

typ II-

spośród typów RPGN najczęstszy typ u dzieci- z obecnością ziarnistych

spośród typów RPGN najczęstszy typ u dzieci- z obecnością ziarnistych

złogów -KI-(najczęściej po zakażeniu paciorkowcami i metycylinoopornymi

złogów -KI-(najczęściej po zakażeniu paciorkowcami i metycylinoopornymi

szczepami gronkowca złocistego, rzadziej w przebiegu różnych przewlekłych

szczepami gronkowca złocistego, rzadziej w przebiegu różnych przewlekłych

zakażeń jak bakteryjne zapalenie wsierdzia, czy chorób układowych- najczęściej w

zakażeń jak bakteryjne zapalenie wsierdzia, czy chorób układowych- najczęściej w

przebiegu zespołu Schonleina- Henocha, rzadko SLE i krioglobulinemii oraz

przebiegu zespołu Schonleina- Henocha, rzadko SLE i krioglobulinemii oraz

–

typ III-

typ III-

bez obecności złogów w badaniu imminofluorescencyjnym tzw”niemy

bez obecności złogów w badaniu imminofluorescencyjnym tzw”niemy

immunologicznie” z obecnością ANCA- zapalenia naczyń

immunologicznie” z obecnością ANCA- zapalenia naczyń

Submikroskopowe KZN-

Submikroskopowe KZN-

minimal change disease

minimal change disease



Submikroskopowe KZN- to glomerulopatia przebiegająca pod postacią

Submikroskopowe KZN- to glomerulopatia przebiegająca pod postacią

zespołu

zespołu

nerczycowego

nerczycowego

, o dużej nawrotowości i dobrej reakcji na glikokortykosteroidy, z

, o dużej nawrotowości i dobrej reakcji na glikokortykosteroidy, z

prawidłowym obrazem histo-patologicznym nerek. Jest to zarazem najczęstsza

prawidłowym obrazem histo-patologicznym nerek. Jest to zarazem najczęstsza

postać morfologiczna idiopatycznego zespołu nerczycowego u dzieci 75-80%

postać morfologiczna idiopatycznego zespołu nerczycowego u dzieci 75-80%



Szczyt zachorowań

Szczyt zachorowań

2-8 r.ż.

2-8 r.ż.



Dwukrotnie częściej u

Dwukrotnie częściej u

chłopców

chłopców



Wtórne submikroskopowe KZN występuje w następujących stanach

Wtórne submikroskopowe KZN występuje w następujących stanach

chorobowych:

chorobowych:

choroby nowotworowe, (najczęściej choroba Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze),

choroby nowotworowe, (najczęściej choroba Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze),

reakcje toksyczne i alergiczne na leki (NLPZ), zakażenia bakteryjne, wirusowe,

reakcje toksyczne i alergiczne na leki (NLPZ), zakażenia bakteryjne, wirusowe,

atopia

atopia



Charakterystyczna cecha-

Charakterystyczna cecha-

brak zmian morfologicznych w kłębuszkach

brak zmian morfologicznych w kłębuszkach

nerkowych

nerkowych

w MŚ, może występować niewielki rozplem mezangium

w MŚ, może występować niewielki rozplem mezangium



W badaniu immunofluorescencyjnym

W badaniu immunofluorescencyjnym

nie stwierdza się złogów

nie stwierdza się złogów

immunoglobulin

immunoglobulin

ani dopełniacza

ani dopełniacza



Charakterystyczne jest nagłe pojawienie się

Charakterystyczne jest nagłe pojawienie się

obrzęków

obrzęków

, na ogół

, na ogół

poprzedzone

poprzedzone

infekcją dróg oddechowych

infekcją dróg oddechowych

, reakcjami alergicznymi, ukąszeniem przez

, reakcjami alergicznymi, ukąszeniem przez

owady), z kolei po dokładniejszym zebraniu wywiadu- przyrost wagi ciała w

owady), z kolei po dokładniejszym zebraniu wywiadu- przyrost wagi ciała w

ostatnich dniach lub tygodniach

ostatnich dniach lub tygodniach



Hipowolemia

Hipowolemia

(spadek ciśnienia onkotycznego wskutek znacznego

(spadek ciśnienia onkotycznego wskutek znacznego

białkomoczu)-> skąpomocz, bóle brzucha (niedokrwienie jelit)

białkomoczu)-> skąpomocz, bóle brzucha (niedokrwienie jelit)



Na ogół nie występuje krwinkomocz, ciśnienei tętnicze, czynność nerek, stężenie

Na ogół nie występuje krwinkomocz, ciśnienei tętnicze, czynność nerek, stężenie

składowych dopełniacza w normie

składowych dopełniacza w normie



Kortykoidoterapia

Kortykoidoterapia

- leczeniem z wyboru

- leczeniem z wyboru

Inne KZN

Inne KZN



Błoniaste KZN-

Błoniaste KZN-

choroba o podłożu immunologicznym (pogrubienie

choroba o podłożu immunologicznym (pogrubienie

błony podstawnej wskutek odkładania KI w jej obrębie), rozwijająca się

błony podstawnej wskutek odkładania KI w jej obrębie), rozwijająca się

na skutek uszkodzenia błony podstawnej przez kompleksy

na skutek uszkodzenia błony podstawnej przez kompleksy

immunologiczne co prowadzi do wystąpienia białkomoczu, często o

immunologiczne co prowadzi do wystąpienia białkomoczu, często o

charakterze nerczycowym. Najczestsza przyczyna zespołu

charakterze nerczycowym. Najczestsza przyczyna zespołu

nerczycowego u ludzi dorosłych. Najczęstsze u dzieci BKZN

nerczycowego u ludzi dorosłych. Najczęstsze u dzieci BKZN

spowodowane zakażeniem HBV- zwykle choroba samoograniczająca

spowodowane zakażeniem HBV- zwykle choroba samoograniczająca

się, leczenie objawowe oraz leczenie zakażenia. Przeciwwskazane

się, leczenie objawowe oraz leczenie zakażenia. Przeciwwskazane

leczenie GKS

leczenie GKS



Błoniasto- rozplemowe KZN- mezangiokapilarne KZN

Błoniasto- rozplemowe KZN- mezangiokapilarne KZN

choroba nerek cechująca się rozlaną proliferacją mezangium i

choroba nerek cechująca się rozlaną proliferacją mezangium i

pogrubieniem ściany włośniczek.

pogrubieniem ściany włośniczek.

–

najczęstsze przewlekłe KZN u dzieci

najczęstsze przewlekłe KZN u dzieci

–

zwykle między 5-30 r.ż., częściej u dziewcząt

zwykle między 5-30 r.ż., częściej u dziewcząt

–

wyróżnia się 3 typy w zależności od lokalizacji KI (podśródbłonkowo,

wyróżnia się 3 typy w zależności od lokalizacji KI (podśródbłonkowo,

podnabłonkowo)

podnabłonkowo)

–

choroba występuje w postaci pierwotnej (zaburzenia układu dopełniacza) i

choroba występuje w postaci pierwotnej (zaburzenia układu dopełniacza) i

wtórnej

wtórnej

–

przyczyny postaci wtórnej: zakażenia: WZW B i C, AiDS, podostre zapalenie

przyczyny postaci wtórnej: zakażenia: WZW B i C, AiDS, podostre zapalenie

wsierdzia; choroby układowe- SLE, RZS, zespół Sjogrena, mieszana

wsierdzia; choroby układowe- SLE, RZS, zespół Sjogrena, mieszana

krioglobulinemia, choroby rozrostowe- nowotworowe- np.. Guz Wilsa,

krioglobulinemia, choroby rozrostowe- nowotworowe- np.. Guz Wilsa,

chłoniaki wątroby; przewlekłe choroby wątroby- marskość, niedobór alfa1-

chłoniaki wątroby; przewlekłe choroby wątroby- marskość, niedobór alfa1-

trypsyny

trypsyny

Nefropatia IgA= choroba

Nefropatia IgA= choroba

Bergera

Bergera



Choroba Bergera

Choroba Bergera

to choroba kompleksów immunologicznych

to choroba kompleksów immunologicznych

charakteryzująca się odkładaniem w obrębie mezangium złogów IgA

charakteryzująca się odkładaniem w obrębie mezangium złogów IgA

wraz z IgG i/lub C3. Jest najczęstszą odmianą mezangialnego

wraz z IgG i/lub C3. Jest najczęstszą odmianą mezangialnego

rozplemowego KZN.

rozplemowego KZN.



Najczęstsza glomerulopatia zarówno u dzieci jak i dorosłych

Najczęstsza glomerulopatia zarówno u dzieci jak i dorosłych



Najczęstszym objawem tej nefropatii jest

Najczęstszym objawem tej nefropatii jest

nawracający krwiomocz

nawracający krwiomocz

prowokowany czynnikami infekcyjnymi

prowokowany czynnikami infekcyjnymi

(wirusowe lub

(wirusowe lub

bakteryjne infekcje śluzówkowe dróg oddechowych lub przewodu

bakteryjne infekcje śluzówkowe dróg oddechowych lub przewodu

pokarmowego)- w 50% przypadków nawracający makroskopowy

pokarmowego)- w 50% przypadków nawracający makroskopowy

krwiomocz

krwiomocz

w czasie

w czasie

infekcji górnych dróg oddechowych, z bólami w

infekcji górnych dróg oddechowych, z bólami w

okolicy lędźwiowej, bólami mięśni, uczuciem zmęczenia i stanami

okolicy lędźwiowej, bólami mięśni, uczuciem zmęczenia i stanami

podgorączkowymi, u części dodatkowo najczęściej odwracalne

podgorączkowymi, u części dodatkowo najczęściej odwracalne

pogorszenie czynności nerek. Objawy trwają kilka godzin lub dni, a

pogorszenie czynności nerek. Objawy trwają kilka godzin lub dni, a

między napadami badanie ogólne moczu zwykle prawidłowe

między napadami badanie ogólne moczu zwykle prawidłowe



Układowa postać nefropatii IgA to zespół Schonleina- Henocha

Układowa postać nefropatii IgA to zespół Schonleina- Henocha



W surowicy podwyższony poziom IgA

W surowicy podwyższony poziom IgA



Rokowanie lepsze u młodszych dzieci i z nawrotowym

Rokowanie lepsze u młodszych dzieci i z nawrotowym

makroskopowym krwiomoczem

makroskopowym krwiomoczem

Wrodzone i dziedziczne

Wrodzone i dziedziczne

glomerulopatie

glomerulopatie



Glomerulopatie wrodzone z dominującym

Glomerulopatie wrodzone z dominującym

białkomoczem:

białkomoczem:

–

Wrodzone zespoły nerczycowe

Wrodzone zespoły nerczycowe

WZN typu fińskiego (Nefryna)

WZN typu fińskiego (Nefryna)

ZN rodzinny oporny na leczenie (Podocyna)

ZN rodzinny oporny na leczenie (Podocyna)

Rodzinne OSSK typ 1 (&-Aktynina 4)

Rodzinne OSSK typ 1 (&-Aktynina 4)



Glomerulopatie przebiegające z dominującym

Glomerulopatie przebiegające z dominującym

lub izolowanym krwinkomoczem:

lub izolowanym krwinkomoczem:

–

Krwinkomocz rodzinny

Krwinkomocz rodzinny

–

Zespół Alporta (współistnienie niedosłuchu)

Zespół Alporta (współistnienie niedosłuchu)

Zasady leczenia KZN

Zasady leczenia KZN



Dieta

Dieta

(niskobiałkowa, ograniczenie tłuszczów nasyconych,

(niskobiałkowa, ograniczenie tłuszczów nasyconych,

weglowodanów prostych, fosforanów)

weglowodanów prostych, fosforanów)



Leczenie objawowe

Leczenie objawowe

: leki obniżające biakomocz, hamujące

: leki obniżające biakomocz, hamujące

progresję choroby i obniżające NT- inhibitory konwertazy

progresję choroby i obniżające NT- inhibitory konwertazy

angiotensyny I, blokery receptora AT1 dla angiotensyny

angiotensyny I, blokery receptora AT1 dla angiotensyny



Kontrola ciśnienia

Kontrola ciśnienia

tętniczego metodami farmokolgicznymi i

tętniczego metodami farmokolgicznymi i

niefarmakologicznymi

niefarmakologicznymi



Kontrola stanu nawodnienia-

Kontrola stanu nawodnienia-

ograniczenie ilości przyjmowanych

ograniczenie ilości przyjmowanych

płynów, ograniczenie soli, stosowanie leków moczopędnych

płynów, ograniczenie soli, stosowanie leków moczopędnych



Leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej-

Leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej-

statyny

statyny



Leczenie antykoagulacyjne

Leczenie antykoagulacyjne

w ciężkim zespole nerczycowym i

w ciężkim zespole nerczycowym i

podawanie leków antykoagulacyjnych chorym z niektórymi

podawanie leków antykoagulacyjnych chorym z niektórymi

postaciami KZN

postaciami KZN



Eliminacja czynników progresji

Eliminacja czynników progresji

przewlekłej choroby nerek

przewlekłej choroby nerek

(nadwaga, palenie tytoniu, obniżenie stężenia kwasu moczowego)

(nadwaga, palenie tytoniu, obniżenie stężenia kwasu moczowego)

Zasady leczenia KZN

Zasady leczenia KZN



Leczenie immusupresyjne

Leczenie immusupresyjne



GKS

GKS

(prednizon, metyloprednizon)

(prednizon, metyloprednizon)

–

1-3 mg/kg p.o,Solumedrol 0,5-1,0 g/d

1-3 mg/kg p.o,Solumedrol 0,5-1,0 g/d



hamują proliferacje limfocytów przez blok genów IL1, IL8, IL2

hamują proliferacje limfocytów przez blok genów IL1, IL8, IL2



hamują migrację monocytów do wnętrza zapalenia

hamują migrację monocytów do wnętrza zapalenia



Leki alkilujące:

Leki alkilujące:

Cyklofosfamid

Cyklofosfamid

,

,

Chlorambucyl)

Chlorambucyl)



Azatiopryna (pochodna merkaptopuryny)

Azatiopryna (pochodna merkaptopuryny)



hamuje syntezę DNA i podział komórek

hamuje syntezę DNA i podział komórek



Inhibitory kalcyneuryny-

Inhibitory kalcyneuryny-

CsA,

CsA,

takrolimus

takrolimus



Mykofenolan mofetilu

Mykofenolan mofetilu



Plazmafereza

Plazmafereza



Immunoglobuliny i.v.

Immunoglobuliny i.v.

Dziękuję

Dziękuję