Stany nagłe w gabinecie
stomatologicznym

Ewa Raniszewska

Katedra Medycyny Ratunkowej AMG

Podstawy prawne



Niezależnie od miejsca, w którym
przeprowadzane są zabiegi
stomatologiczne w znieczuleniu,
obowiązują te same kryteria
postępowania i zabezpieczenia



Nadrzędna sprawa –
bezpieczeństwo pacjenta

Taca reanimacyjna

Leki ratujące życie powinny znajdować
się na jednej tacy, wyraźnie
oznakowane.
(regularne sprawdzanie terminu
ważności
i zawartość tacy )

UWAGA:

Nie wyrzucaj ampułek po lekach podanych w
trakcie akcji ratunkowej dopóki nie odnotujesz
tego w dokumentacji ( dla celów sądowo-
lekarskich)

Oznakuj odpowiednio strzykawki z
przygotowanymi roztworami leków do
wstrzyknięć

LEKI REANIMACYJNE



Adrenalina



Atropina



Amiodaron/Cordarone



Lignocaina



Magnesium sulfuricum



Dwuwęglany – b. ostrożnie



TLEN zawsze w stanach zagrożenia
życia



bez względu na przyczynę

Wykaz leków stosowanych w
stanach nagłych



Leki p/histaminowe:



Quamatel/cymetydyna iv.0.2



Ranigast /ranitydyna



Leki p/zapalne, p/uczuleniowe



Hydrocortizon



Dexaven



Fenicort



Fenistil



Leki rozszerzające oskrzela



Berotec



Salbutamol



Aminophyllina



Leki rozszerzające naczynia
wieńcowe



Nitrogliceryna – spray, tabl



Aspiryna p.o.

Wykaz leków stosowanych w
stanach nagłych



Leki p/drgawkowe, anksjolityki



Diazepam



Magnesium sulfuricum



Inne:



Furosemid



Glukagon



20% glukoza

Wykaz leków stosowanych w
stanach nagłych

Omdlenie i utrata
przytomności

Najczęściej – wynik hipotonii ortostatycznej
lub odruchu wazo-wagalnego

U OK.2% PACJENTÓW STOMATOLOGICZNYCH

Krótkotrwała samoistnie przemijająca utrata
przytomności spowodowana nagłym spadkiem
przepływu mózgowego

Różne czynniki etiologiczne

Omdlenie zwykłe



Odruch
wazowagalny



hipotensja



długotrwałe
zmęczenie



emocja



upał



ból



leki



Prodromy :



głębokie
westchnienia,



czkawka,



bladość skóry,



pocenie,



ślinotok



nudności, wymioty



niepokój

Omdlenie zwykłe , objawy



Całkowita lub częściowa utrata
świadomości,



obniżenie RR



zwolnienie tętna



spłycenie, zwolnienie oddechu



trwa krótko



samoistnie odwracalna, zachowane
odruchy

Krótkotrwała utrata
świadomości poch.
sercowego



Przyczyny - zaburzenia
przewodnictwa i rytmu serca,
napadowy częstoskurcz, wady serca (
zwężenie ujścia tętnicy głównej),
nadciśniene płucne, niewydolność m.
sercowego.

Postępowanie w omdleniu



Zmiana pozycji pacjenta/obniżenie
głowy i tułowia



Zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych



Ewentualnie tlenoterapia



Postępowanie sprawne,
zdecydowane , bez nadmiernych
emocji ze strony personelu
leczącego

Nagłe stany
kardiologiczne



Komorowe zaburzenia rytmu



Czynniki sercowe :



Choroba niedokrwienna serca



Niewydolność serca o różnej
etiologii



Kardiomiopatie



Zapalenie mięśnia sercowego



Wady serca

Choroba wieńcowa



Stabilna



Niestabilna – ostry zespół wieńcowy



Zawał m. sercowego

:



Charakterystyczne bóle zamostkowe,
ból nie ustępujący w spoczynku,
zażyciu NTG, duszność, bladość,
zlewne poty, zaburzenia rytmu serca,
hipotensja, niewydolność krążenia.

Ostry zespół wieńcowy-
natychmiast lecz



“MONA”



Morfina



Tlen (oxygen)



Nitrogliceryna (podjęzykowo -
tabletka lub aerozol)



Aspiryna 300 mg doustnie
(pogryzione)

Nagłe stany
kardiologiczne

Czynniki poza-sercowe :

•Choroby układowe

•Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe

•Stosowane leki i używki

•Choroby układu nerwowego

•Choroby jamy brzusznej

•Zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne

Zaburzenia przytomności

wg. Prof.Prusińskiego



Piorunujące- uraz głowy, rażenie
prądem,zatrucia, NZK,krwotok
śródczaszkowy



Przemijające - omdlenie,zespół zatoki
szyjnej,zaburzenia czynności serca,
napad padaczkowy,wstrząśnienie
mózgu



Długotrwałe

Zespół zatoki szyjnej



Nadmierna wrażliwość receptorów
zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie ,
ucisk



u mężczyzn 50-70 rok



występowanie rodzinne



zwolnienie czynności serca , hipotensja



postać mózgowa

Udar mózgu



Udar niedokrwienny (80%)



Udar krwotoczny



( krwotok podpajęczynówkowy)



Objawy : ból głowy, zaburzenia świadomości,
zaburzenia widzenia zaburzenia
neurologiczne



osłabienie mięśni,niedowłady , porażenia
zaburzenia mowy , zaburzenia czucia



drgawki

Drgawki padaczkowe



Wynik nadmiernego/ chaotycznego
wyładowania neuronów mózgu



Uogólnione napady (grand mal):



utrata świadomości z drgawkami,
często poprzedzona objawami
zwiastującymi



Napady małe (typu absence)



Po napadzie dezorientacja i senność
ponapadowa

Wytyczne postępowania u
pacjenta
z napadem drgawek



Fotel w pozycji leżącej



Podczas napadu ochrona głowy przed urazami



Delikatne zwrócenie głowy do boku



Nie wkładać nic do ust



Nie krępować chorego



Wezwać pomoc



Po napadzie –ułożyć chorego w pozycji

bezpiecznej



Kontrola podstawowych funkcji życiowych



Tlen do oddychania przez maskę

Hipoglikemia



Najczęściej powikłanie cukrzycy I typu



Łagodna –



uczucie głodu,



drżenie , drętwienie warg, parestezje



poty, łzawienie , ślinotok,



lęk, niepokój,



parcie na mocz,



upośledzenie koncentracji.



Zabiegi u osób z cukrzycą powinny być
wykonywane w pierwszej kolejności,
najlepiej w godzinach rannych



Należy unikać preparatów zawierających
wysokie stężenia adrenaliny

Hipoglikemia

Wstrząs

Zespół ciężkich zaburzeń

czynności organizmu
wywołanych ostrym
niedotlenieniem
tkankowym, najczęściej w
następstwie zaburzeń
perfuzji

Wstrząs



Krwotoczny - zmniejszenie objętości
krwi krążącej



Kardiogenny -upośledzenie pracy
serca jako pompy



Anafilaktyczny - zaburzenia
napięcia ścian drobnych naczyń
krwionośnych

,

Wstrząs



Septyczny - następstwo
uszkodzenia śródbłonka
naczyniowego z ucieczką płynów do
przestrzeni pozanaczyniowej.
Niewydolność wielonarządowa.



Neuropochodny

- efekt uszkodzenia

OUN , zaleganie krwi w układzie
tętniczym. Względna hypowolemia.

Anafilaksja



Kliniczna odpowiedź na reakcję
immunologiczną I typu między
antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na
powierzchni komórki.



W reakcji biorą głównie udział
przeciwciała klasy IgE , które
uwalniają mediatory

Wstrząs anafilaktyczny



Zaburzenia
świadomości



- pobudzenie



- utrata
świadomości

Przyczyny wstrząsu
anafilaktycznego - czynniki
wywołujące

Białko obcogatunkowe,pokarmy,

proste związki chemiczne,testy
diagnostyczne, użądlenia
owadów

Wstrząs anafilaktyczny

1



Zapowiedź



zaczerwienienie
skóry



pokrzywka



obrzęk śluzówek



wzrost temeratury
ciała



złe samopoczucie



drapanie w gardle



Objawy
zasadnicze



hipotensja



zaburzenia
wentylacji



zaburzenia
świadomości



zaburzenia
krzepnięcia krwi



niewydolność nerek

Mediatory reakcji
anafilaktycznej

1



Histamina

-



obkurcza m.gładkie , obrzęk bł. śluzowej
oskrzeli , wymioty, pokrzywka,
rozszerzenie naczyń



Leukotrieny

–



obkurczenie m.gładkich
oskrzelików,rozszerzenie naczyń krwion.



Prostaglandyny

-



nasilają skurcz m. gładkich oskrzelików,
zwiększają przepuszczalność naczyń
krw.

Wstrząs anafilaktyczny



Ok. 50% PRZYPADKÓW wstrząsu
występuje przed upływem 30 min. -
im wcześniej tym cięższe objawy



50% występuje po 30 min. często
po utracie kontaktu z personelem
medycznym.

Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie



Leczenie należy podjąć natychmiast
po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .



Zgon jest często związany z
opóźnieniem leczenia

Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie



Wprowadź kaniulę do żyły obwodowej

!



Podaj dożylnie :
adrenalinę - 1:1 000 0.5-1.0 ml.
rozcieńczoną w 10-20 ml NaCl



Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór
1 mg. / 250 ml. roztworu z
szybkością 1-4 ug/ min.

Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie



Sprawdzenie drożności dróg
oddechowych , kończyny ku górze



Tlenoterapia



Adrenalina

--

podskórnie , domięśniowo,

wziewnie.

I dawka - u dorosłych 0,5 mg. u

dzieci 0,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-
0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1
mg.



Kolejne dawki po paru minutach (5-10)

Adrenalina we wstrząsie
anafilaktycznym



Działa b. szybko



Hamuje wyzwalanie mediatorów
komórek docelowych



Uszczelnia naczynia włosowate



Działa p. obrzękowo



Hamuje skurcz m. gładkich



Zapobiega spadkowi ciśnienia
tętniczego

Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie



Równocześnie z adrenaliną
podaj domięśniowo lek
p/histaminowy blokujący
receptor H 1 - 100 mg
antazoliny ( Phenazolinum)



Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie



Tlenoterapia bierna (jak
najwyższe stężenie



Leki antyhistaminowe iv.



H2 bloker - Cimetidina 200 mg.



H1 , H2 blokery Fenistil - amp. a 4
mg. / 4 ml.



Tavegyl - 2 mg.

Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie



Wlew preparatów osoczo-
zastępczych: krystaloidów

,

koloidów



gdy występuje obniżenie ciśnienia
tętniczego przetocz szybko 500-1000
ml 0,9 % NaCl (Płyn Ringera) , jeżeli
nie ma odpowiedzi podłącz 500 ml
koloidu -HAES

Fastjekt - Allergopharma



Zestaw do natychmiastowego

podania adrenaliny w
dawce 0,23-0,32 mg.

Reakcje anafilaktoidalne

Mają zbliżony przebieg

kliniczny do anafilaktycznych ,
ale nie są związane z reakcją
immunologiczną a z
bezpośrednim oddziaływaniem
na komórkę lub tkankę

Reakcje anafilaktoidalne -
przyczyny



Bezpośrednie uwalnianie
mediatorów przez - leki, pokarmy,
czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.



Agregacja kompleksów
immunologicznych



Przetoczenie przeciwciał
cytotoksycznych



Kontrasty radiologiczne

Środki miejscowo-
znieczulające reakcje
alergiczne



Relacje o niepożądanych odczynach
należą do rzadkości



Dotyczą głównie grupy estrowej-
prokaina



Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina



Znaczna część chorych z etykietą
alergii odczynu takiego nie wykazuje .



Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979



Przyczyną większości reakcji
uczuleniowych : środki dodawane
do roztworu leków,

np. pochodne

parabenu,
metylohydroksybenzoesan
( substancja dodawana do fiolek
wielokrotnego użytku)

Środki miejscowo- znieczulające
reakcje alergiczne

Przy wstrzykiwaniu leku
znieczulającego miejscowo
razem z obkurczającym
naczynia-sprawdź

czy nie

jesteś w żyle

Środki miejscowo- znieczulające
postępowanie ratunkowe



Tlenoterapia



Diazepam doż . 5 -15 mg.
( drgawki)



Oddech wspomagany lub zastępczy



Dostęp dożylny, podtrzymanie
krążenia

Interakcje leków w praktyce
stomatologicznej

Coraz więcej leków= coraz więcej interakcji



A+B+C= 19%;
A+B+C+D+E+F=80%



Choroby nerek



Choroby wątroby



Starszy wiek



Cukrzyca



W Y W I A D !!!

Mechanizmy Interakcji



Farmaceutyczne (poza ustrojem)



Farmakokinetyczne (najczęstsze)



Farmakodynamiczne

Przykłady interakcji leków



Preparaty naparstnicy i leki
antyarytmiczne



Azotany w połączeniu z lekami
obniżającymi ciśnienie krwi

Przykłady interakcji leków



Leki stosowane w chorobie
wrzodowej (np. ranitydyna) –
upośledzenie metabolizmu wątroby



Leki antydepresyjne i
katecholaminy



U pacjentów zażywających leki
antydepresyjne (

z grupy

inhibitorów MAO,
trójpieścieniowe

) należy unikać

preparatów zawierających
wysokie stężenia adrenaliny

(działanie kardiotoksyczne)

Przykłady interakcji leków

Nitraty - skracają czas
trwania znieczulenia

Statyny - nie stosować
Erytromycyny

(

rhabdomioliza!

)

Przykłady interakcji leków

Leki przeciwzakrzepowe i
przeciwpłytkowe



Acenokumarol; Heparyna-

Zabieg

tylko w szpitalu!!! Nie zapisuj
aspiryny!



Aspiryna, klopidogrel, tiklopydyna-

odstawić 1 tydzień przed
zabiegiem!

-Blokery + lek

obkurczający naczynia

=

gwałtowny skok ciśnienia
i odruchowa bradykardia

Antagoniści kanałów
wapniowych, jak diltiazem i
amlodipyna powodują

hiperplazję dziąsła

, która

ustępuje po odstawieniu
leków!!!

Alkohol i leki



Nasilanie efektów NSAID,



leków narkotycznych i
psychotropowych, nasilanie
toksycznego działania alkoholu po
antybiotykach jak cefalosporyny,
metronidazol

U narkomanów stosujących
kokainę, dopiero po 24 do 72h
można stosować znieczulenie
miejscowe

Leki przeciwbólowe i ich
interakcje



NSAID

1. Leki przeciwzakrzepowe-

krwotok

2. Doustne leki
przeciwcukrzycowe-

hipoglikemia

3. Sterydy-

uszkodzenie

żołądka

ZATRUCIE ŚRODKAMI
MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI

NAJCZĘŚCIEJ WYNIK

PRZYPADKOWEGO PODANIA DO

NACZYNIA KRWIONOŚNEGO

DUŻEJ DAWKI LEKU



I okres - objawy
nieswoiste/prodromalne



Niepokój, zaburzenia wzroku i słuchu,
drętwienie języka, drżenia,
metaliczny smak w ustach



II uogólnione drgawki



Utrata świadomości, depresja
krążenia, zatrzymanie oddechu

ZATRUCIE ŚRODKAMI
MIEJSCOWO ZNIECZULAJACYMI

Postępowanie



Kontrolna aspiracja przed każdym
podaniem leku



Unikanie szybkiego podania dużej dawki



Udrożnienie dróg oddechowych



Wentylacja tlenem



Dostęp dożylny: płyny HAES, krystaloidy



Efedryna iv.5-25 mg



Atropina, adrenalina w razie potrzeby



Leczenie p/drgawkowe: diazepam, tiopental
iv.

Różnicowanie przedawkowania
leków



Zatrucie lekami miejscowo
znieczulającymi
- podanie donaczyniowe

- przedawkowanie



Objawy :

zaburzenia świadomości, drgawki,

tachykardia



Reakcja naczynio-ruchowa (adrenalina)

Objawy :
Tachykardia, spadek ciśnienia, pobudzenie



Reakcja odruchowa:

Bradykardia, objawy prodromalne,

zaburzenia krótkotrwałe



Reakcja alergiczna :

Tachykardia, objawy skórne,

bronchospazm

Różnicowanie przedawkowania
leków