CHOROBY WĄTROBY
i DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
CHOROBY TRZUSTKI
CHOROBY WĄTROBY
i DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
CHOROBY WĄTROBY
Wywiady
Badanie fizykalne
Badania biochemiczne
Badania obrazowe
Diagnostyka inwazyjna
WYWIADY
Wywiady rodzinne i osobiste
- przetaczanie krwi
- wyjazdy za granicę
- alkohol
- leki
- kontakt z substancjami toksycznymi
CHOROBY WĄTROBY
KLINICZNE
CECHY
MARSKOŚCI
WĄTROBY
CHOROBY WĄTROBY
CHOROBY WĄTROBY
ŻYLAKI
PRZEŁYKU
CHOROBY WĄTROBY
SONDA SENGSTAKENA-BLAKEMORE’A
ŻYLAKI
PRZEŁYKU
CHOROBY WĄTROBY
BADANIA BIOCHEMICZNE
Ocena stanu biochemicznego stanu kki
wątrobowej
Ocena zdolności wątroby do syntezy
Amoniak
Enzymy wskaźnikowe cholestazy
Serologia wirusowa i diagnostyka
immunologiczna
Znaczniki nowotworowe
CHOROBY WĄTROBY
BADANIA BIOCHEMICZNE
Ocena stanu biochemicznego stanu komórki
wątrobowej
CHOROBY WĄTROBY
Aminotransferaza asparginianowa ASPAT (Transaminaza szczawiowo-octowa
GOT)
Aminotransferaza alaninowa ALAT
(Transaminaza glutaminowo-
pirogronowa GPT)
Dehydrogenaza glutaminianowa GLDH
Transferaza gamma-glutamylowa GGT
LOKALIZACJ A
ENZYM
CYTOPLAZMA MITOCHONDRIA
SWOISTOŚĆ
WĄTROBOWA
ASPAT
TAK
TAK
NIE
ALAT
TAK
TAK
GLDH
TAK
TAK
GGT
związane
z błoną
związane
z błoną
TAK
BADANIA BIOCHEMICZNE
Ocena zdolności wątroby do syntezy
CHOROBY WĄTROBY
Cholinoesteraza
Czynniki krzepnięcia zależne od vit.K
kompleks protrombinowy (II, VII, IX i X)
białko C i białko S
Inne czynniki krzepnięcia (V, XI, XII, XIII i fibrynogen)
Albumina
Wczesny okres upośledzenia:
Zmniejszenie stężenia czynników krzepnięcia i antytrombiny III
Okres daleko posuniętego uszkodzenia:
Zmniejszenie zawartości albumin
BADANIA BIOCHEMICZNE
Amoniak
CHOROBY WĄTROBY
Zwiększenie stężenia
amoniaku jest wyrazem
upośledzenia
czynności odtruwającej
wątroby
(zaawansowana
niewydolność krążenia;
encefalopatia wątrobowa);
BADANIA BIOCHEMICZNE
Enzymy wskaźnikowe cholestazy
CHOROBY WĄTROBY
Fosfataza zasadowa (AP)
- Frakcje: wątrobowa, kostna, przewodów żółciowych, jelita cienkiego i
łożyskowa )
- Zwiększenie aktywności:
fizjologiczne: u dzieci w okresie wzrostu, III trymestr ciąży
patologiczne:
osteogenne:
- krzywica,
- osteomalacja,
- okres gojenia złamania kości,
- nadczynność przytarczyc,
- choroba Pageta,
- nowotwory kości
wątrobowe/ żółciopochodne
- nieznacznie zwiększona aktywność AP w zapaleniu
wątroby
- znacznie zwiększona aktywność u chorego z objawami
cholestazy
BADANIA BIOCHEMICZNE
Enzymy wskaźnikowe cholestazy
CHOROBY WĄTROBY
Aminopeptydaza leucynowa (LAP)
dużą aktywność LAP stwierdza się w nabłonkach dróg żółciowych,
dlatego cholestaza powoduje zwiększenie tego parametru w surowicy krwi.
Ponieważ w chorobach kości LAP pozostaje prawidłowe, badanie tego
parametru ułatwia wykluczenie osteogennej przyczyny wzrostu LAP.
5’nukleotydaza
wzrost stężenia jest swoisty dla chorób wątroby i dróg żółciowych.
Zwiększone wartości stwierdza się w cholestazie i nowotworach wątroby
-glutamylotransferaza (GGT)
najczulszy wskaźnik uszkodzenia wątroby i dróg żółciowych.
Największe wartości występują w cholestazach i alkoholowym uszkodzeniu
wątroby (!).
W przypadkach zwiększonej aktywności osteoblastów wartości te są
prawidłowe
BADANIA BIOCHEMICZNE
Serologia wirusowa i diagnostyka
immunologiczna
CHOROBY WĄTROBY
BADANIA BIOCHEMICZNE
Znaczniki nowotworowe
CHOROBY WĄTROBY
BADANIA OBRAZOWE
USG
Cholecystocholangiografia i ERCP
Tomografia komputerowa
Rezonans magnetyczny
Diagnostyka radioizotopowa
CHOROBY WĄTROBY
BADANIA OBRAZOWE
USG
Określenie położenia, kształtu, wielkości
narządu
Echostruktura
Stwierdzenie ograniczonych zmian wątroby
Różnicowanie zmian litych i torbielowatych
Ocena wewnątrz- i pozawątrobowych dróg
żółciowych
Wykrycie pozawątrobowych przyczyn
nadciśnienia
wrotnego (obrzęki, powiększenie
śledziony)
Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG
CHOROBY WĄTROBY
BADANIA OBRAZOWE
DIAGNOSTYKA
RADIOIZOPTOPOWA
Scyntygrafia wątroby i tomografia komputerowa
emisyjna
stwierdzenie ograniczonych zmian wątrobowych;
typowy obraz w zespole Budda-Chiariego - zamknięcie żył wątroby
Scyntygrafia sekwencyjna wątroby i dróg
żółciowych
różnicowanie pomiędzy cholestazą wewnątrz- i pozawątrobową;
Scyntygrafia perfuzyjna wątroby
ocena ukrwienia wątroby i miejscowej chemioterapii przerzutów
do wątroby;
Scyntygrafia perfuzyjna zbiorników krwi
wykonywana znakowanymi erytrocytami (typowy obraz w
naczyniakach)
CHOROBY WĄTROBY
BADANIA OBRAZOWE
DIAGNOSTYKA INWAZYJNA
Angiografia
HEPATOGRAFIA - uwidocznienie tt wątroby (diagnostyka guzów)
SPLENOPORTOGRAFIA
bezpośrednia - nakłucie wątroby (duże ryzyko)
pośrednia - uchwycenie fazy żylnej po wlewie środka cieniującego
do tętnicy krezkowej górnej;
różnicowanie bloków przed-, wewnątrz- i
pozawątrobowych
uwidocznienie żył wątroby przez żyłę główną
Biopsja cienkoigłowa
- różnicowanie pomiędzy cholestazą wewnątrz- i pozawątrobową;
(powikłania: krwawienie, żółciowe zapalenie otrzewnej, odma
opłucnej)
Laparoskopia z biopsją celowaną i badanie
histologiczne
- ocena marskości wątroby;
(powikłania: krwawienia, żółciowe zapalenie otrzewnej,
zatory powietrzne,uszkodzenie wątroby lub jelit)
CHOROBY WĄTROBY
BADANIA
OBRAZOWE
wątroby,
dróg
żółciowych
trzustki
Drogi żółciowe
ŻÓŁTACZKA
Żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek
spowodowane odkładaniem się bilirubiny w tkankach.
- widoczne jeśli stężenie w surowicy >2 mg/dl (34
mol/l)
Żółtaczka rzekoma spowodowana odkładaniem się np. karotenu
CHOLESTAZA
Zastój żółci powodujący żółtaczkę, świąd i zwiększennie
aktywności enzymów skaźnikowych cholestazy (AP, LAP,
GGT)
METABOLIZM BILIRUBINY
80% bilirubiny krążącej we krwi
powstaje z rozpadu hemoglobiny.
W ciągu doby powstaje 300 mg bilirubiny.
80 %
20 %
ŻÓŁTACZKI
Ż. HEMOLITYCZNA (przedwątrobowa)
- niedokrwistość hemolityczna
- nieefektywna erytropoeza
Ż. WĄTROBOWA (miąższowa)
- rodzinna hiperbilirubinemia
- zakaźne zapalenie wątroby
- przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby
- toksyczne zapalenie wątroby (alkohol, tetrachlorek węgla, muchomor
zielonkawy)
- polekowe zapalenie wątroby (ponarkotykowe)
- wątroba zastoinowa
Ż. CHOLESTATYCZNA (zaporowa)
- cholestaza wewnątrzwątrobowa
- cholestaza zewnątrzwątrobowa
- cholestaza wewnątrzwątrobowa
cholestatyczna postać wirusowego zapalenia wątroby
cholestatyczna postać żółtaczki polekowej
(fenotiazyna, h. płciowe, tyreostatyki)
alkoholowe stłuszczenie wątroby
(z. Zievego, wątroba stłuszczona cholestatyczna)
cholestaza ciążowa
żółtaczka pooperacyjna samoistna (remisja po 2-3 tygodniach)
zakażenia bakteryjna (leptospirozy, salmonellozy)
marskość żółciowa pierwotna
cholestaza samoistna nawracająca
- cholestaza zewnątrzwątrobowa
zatkanie wewnątrzkanalikowe
(kamienie przewodu żółciowego wspólnego, ścieśnienie brodawki,
zapalenie dróg żółciowych, guz, zwężenia, pasożyty)
ucisk przewodów pozakanalikowy
(pericholecystitis, pancreatitis, rak trzustki i inne guzy,
torbiele rzekome trzustki, bąblowiec wątroby, ropień wątroby)
HEMOLIZA
ŻÓŁTACZKA
ZAPOROWA
(CHOLESTAZA)
ŻÓŁTACZKA
MIĄŻSZOWA
SUROWICA
BILIRUBINA
POŚREDNIA
+ +
( + )
+
BILIRUBINA
BEZPOŚREDNIA
-
+ +
+
MOCZ
BILIRUBINA
-
+ +
+
UROBILINOGEN
+ +
-
+
STOLEC
ciemny
jasny
jasny
BADANIA
DODATKOWE
LDH / HBDH
haptoglobina
retikulocytoza
GGT, AT, LAP
ALAT
ASPAT
ŻÓŁTACZKI - hiperbilirubinemia rodzinna
Zwiększone stężenie bilirubiny niekoniugowanej
- okresowa żółtaczka młodocianych (Gilbert)
zaburzenia wychwytywania bilirubiny przez kki wątrobowe i
zmniejszenie
zawartości UDP - glukonylotransferazy
- zespół Criglera-Najjara
typ I - brak UDP- glukonylotransferazy (ch.autosomalna recesywna)
typ II - duże zmniejszenie UDP- glukonylotransferazy
(ch.autosomalna dominująca)
Zwiększone stężenie bilirubiny koniugowanej
- zespół Dubina-Johnsona (ch.autosomalna recesywna)
zaburzenie wydzielania bilirubiny
- zespół Rotora
- samoistna nawracająca cholestaza
CHOROBY WĄTROBY
Choroby wątroby u ciężarnych
Ostre wirusowe zapalenie wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby
Pierwotne cholestatyczne choroby wątroby
pierwotna marskość żółciowa
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
stłuszczenie wątroby
alkoholowe uszkodzenie wątroby
polekowe i toksyczne uszkodzenia wątroby
Wrodzone choroby przemiany materii
syderozy
choroba Wilsona
Niedobór alfa-1-antytrypsyny
Marskość wątroby
Nadciśnienie wrotne
Ostre uszkodzenie wątroby
Guzy wątroby
CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
Choroby wrodzone
atrezja dróg żółciowych
torbiele przewodu zółciowego wspólnego
Choroby nabyte
kamica żółciowa
hemobilia
Nowotwory
CHOROBY
TRZUSTKI
CHOROBA WRZODOWA
ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
częstość wrzodu żołądka - 50 zachorowań / 100
000 / rok
K:M = 1:1
częstość wrzodu dwunastnicy
- 150 zachorowań /
100 000 / rok
K:M = 1:3
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
ETIOLOGIA
• Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori
• Chorzy niezakażeni HP
• Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem
PATOGENEZA
KAMICA ŻÓŁCIOWA
FIZJOLOGIA:
80% żółci stanowi woda;
kwasy żółciowe (70) i fosfolipidy (25) powodują rozpuszczenie weń cholesterolu (5)
PATOFIZJOLOGIA:
żółć litogenna:
wzrost ilości cholesterolu i / lub zmniejszenie ilości kwasów żółciowych
zmniejszenie ruchomości pęcherzyka lub jego upośledzone opróżnianie
sprzyja powstawaniu kamieni
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
ROZPOZNANIE
- endoskopia z biopsją
badanie histologiczne + test na HP
- badanie radiologiczne
- wyłączenie:
zespołu Zollingera-Ellisona
pierwotnej nadczynności przytarczyc
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
LECZENIE
- zachowawcze
- chirurgiczne
wskazania:
krwotok tętniczy, którego nie można zatamować endoskopowo
perforacja wrzodu,
podejrzenie nowotworu