Płyn owodniowy

Płyn owodniowy



Fizjologia

Fizjologia



Małowodzie

Małowodzie



Wielowodzie

Wielowodzie

Marc Chagall „Stworzenie

Marc Chagall „Stworzenie

świata”

świata”

Produkcja i resorpcja płynu

Produkcja i resorpcja płynu

owodniowego (p.o.)

owodniowego (p.o.)

1.

1.

POPŁÓD

POPŁÓD



Owodnia

Owodnia

– nabłonek walcowaty:

– nabłonek walcowaty:

mikrokosmki, kanaliki śródkomórkowe,

mikrokosmki, kanaliki śródkomórkowe,

luźne połączenia międzykomórkowe

luźne połączenia międzykomórkowe

12 Hbd:

12 Hbd:

produkcja 97%, resorpcja 83%

produkcja 97%, resorpcja 83%

Donoszona:

Donoszona:

produkcja 50%, resorpcja 60%

produkcja 50%, resorpcja 60%



Pępowina

Pępowina

– głównie resorpcja p.o.

– głównie resorpcja p.o.

2. PŁÓD

2. PŁÓD



Nerki:

Nerki:

czynność wydzielnicza od 14 Hbd;

czynność wydzielnicza od 14 Hbd;

stopniowy wzrost stężeń

stopniowy wzrost stężeń

mocznika, kreatyniny

mocznika, kreatyniny

i kwasu moczowego

i kwasu moczowego

w płynie owodniowym

w płynie owodniowym



Płuca:

Płuca:

wypłukiwanie

wypłukiwanie

lecytyny i sfingomieliny

lecytyny i sfingomieliny

podczas ruchów oddechowych w III trymestrze

podczas ruchów oddechowych w III trymestrze

-

-

wskaźnik L/S

wskaźnik L/S

dojrzałości płuc płodu

dojrzałości płuc płodu



Przewód pokarmowy:

Przewód pokarmowy:

połykanie p.o. od 4

połykanie p.o. od 4

miesiąca życia płodowego; smółka: kom.

miesiąca życia płodowego; smółka: kom.

nabłonka, maź płodowa, meszek

nabłonka, maź płodowa, meszek



Skóra:

Skóra:

keratynizacja naskórka od 26 Hbd –

keratynizacja naskórka od 26 Hbd –

zmniejszenie produkcji p.o.

zmniejszenie produkcji p.o.

Płyn owodniowy – USG

Płyn owodniowy – USG

Płyn owodniowy –

Płyn owodniowy –

właściwości

właściwości



c.w.

c.w.

1,006

1,006



pH

pH

7,0 – diagnostyka PROM

7,0 – diagnostyka PROM



Ciśnienie hydrostatyczne:

Ciśnienie hydrostatyczne:

1,3 – 5,33

1,3 – 5,33

kPa, zależnie od napięcia mięśnia

kPa, zależnie od napięcia mięśnia

macicy

macicy



Objętość:

Objętość:

wzrost do 33 Hbd; następnie

wzrost do 33 Hbd; następnie

stopniowo maleje

stopniowo maleje

Płyn owodniowy

Płyn owodniowy



Metody pomiaru objętości

Metody pomiaru objętości



Inwazyjne:

Inwazyjne:

stopień rozcieńczenia barwnika

stopień rozcieńczenia barwnika



Nieinwazyjne

Nieinwazyjne

– USG:

– USG:



wskaźnik płynu owodniowego

wskaźnik płynu owodniowego

AFI

AFI



pionowy wymiar najgłębszej kieszonki

pionowy wymiar najgłębszej kieszonki

MVP

MVP

AFI

AFI

MVP

MVP

Płyn owodniowy – biochemia

Płyn owodniowy – biochemia

1.

1.

Białka

Białka



Płód:

Płód:

transferryna, alfa-fetoproteina,

transferryna, alfa-fetoproteina,

beta-mikroglobulina, fibrynogen

beta-mikroglobulina, fibrynogen



Matka:

Matka:

IgG, albuminy, białka wiążące

IgG, albuminy, białka wiążące

hormony płciowe

hormony płciowe



Rola immunologiczna

Rola immunologiczna



Diagnostyka prenatalna:

Diagnostyka prenatalna:

białka płynu owodniowego jako

białka płynu owodniowego jako

markery prawidłowego rozwoju płodu

markery prawidłowego rozwoju płodu

Płyn owodniowy – biochemia

Płyn owodniowy – biochemia

2.

2.

Lipidy:

Lipidy:

od III trymestru wzrost stężenia

od III trymestru wzrost stężenia

fosfolipidów (L/S) i trójglicerydów

fosfolipidów (L/S) i trójglicerydów

3.

3.

Elektrolity:

Elektrolity:

jak w płynie

jak w płynie

pozakomórkowym

pozakomórkowym

4.

4.

Glukoza

Glukoza

Płyn owodniowy – biochemia

Płyn owodniowy – biochemia

5.

5.

Hormony:

Hormony:



stopniowy wzrost stężenia

stopniowy wzrost stężenia

estrogenów

estrogenów

i zmniejszanie się stężenia

i zmniejszanie się stężenia

progesteronu

progesteronu



inne:

inne:

laktogen łożyskowy, gonadotropina

laktogen łożyskowy, gonadotropina

kosmówkowa, kortyzol, prolaktyna,

kosmówkowa, kortyzol, prolaktyna,

testosteron, ACTH, T3, T4

testosteron, ACTH, T3, T4

Płyn owodniowy –

Płyn owodniowy –

immunologia

immunologia



Odporność swoista:

Odporność swoista:

IgG

IgG

oraz IgA,

oraz IgA,

IgD, IgM – głównie od matki

IgD, IgM – głównie od matki



Odporność nieswoista:

Odporność nieswoista:

układ

układ

dopełniacza, kompleks białkowo-

dopełniacza, kompleks białkowo-

cynkowy, properdyna, transferryna,

cynkowy, properdyna, transferryna,

lizozym, fagocyty

lizozym, fagocyty

Płyn owodniowy –

Płyn owodniowy –

zabarwienie

zabarwienie



W miarę trwania ciąży: wodnisty, opalizujący,

W miarę trwania ciąży: wodnisty, opalizujący,

mleczno – mętny

mleczno – mętny

Amnioskopia:

Amnioskopia:



przejrzysty

przejrzysty

– prawidłowy

– prawidłowy



zielony

zielony

(zawartość smółki) niedotlenienie płodu

(zawartość smółki) niedotlenienie płodu



pomarańczowy

pomarańczowy

(bilirubinoidy) – choroba

(bilirubinoidy) – choroba

hemolityczna płodu

hemolityczna płodu



brunatny

brunatny

– wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

– wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

Amnioskopia

Amnioskopia

Amniopunkcja

Amniopunkcja



Wprowadzenie igły przez powłoki

Wprowadzenie igły przez powłoki

brzuszne ciężarnej do jamy owodni

brzuszne ciężarnej do jamy owodni

pod kontrolą USG

pod kontrolą USG

Amniopunkcja – wskazania

Amniopunkcja – wskazania



Diagnostyka:

Diagnostyka:



prenatalna

prenatalna



dojrzałości płodu

dojrzałości płodu



konfliktu serologicznego

konfliktu serologicznego



Terapia:

Terapia:



amnioredukcja

amnioredukcja



amnioinfuzja

amnioinfuzja



doowodniowe podanie leków

doowodniowe podanie leków

Amniopunkcja

Amniopunkcja



Powikłania

Powikłania

(3-6%):

(3-6%):



uszkodzenie łożyska

uszkodzenie łożyska



uszkodzenie pępowiny

uszkodzenie pępowiny



nakłucie narządów płodu

nakłucie narządów płodu



infekcja wewnątrzmaciczna

infekcja wewnątrzmaciczna



PROM

PROM

Małowodzie i bezwodzie

Małowodzie i bezwodzie



Kryteria:

Kryteria:



V < 200 ml

V < 200 ml



AFI < 5 cm

AFI < 5 cm



Częstość:

Częstość:

0,5 – 5,5% ciąż

0,5 – 5,5% ciąż

Małowodzie i bezwodzie –

Małowodzie i bezwodzie –

przyczyny

przyczyny



Płodowe:

Płodowe:

wady rozwojowe, hipotrofia,

wady rozwojowe, hipotrofia,

TTTS, ciąża przenoszona

TTTS, ciąża przenoszona



Matczyne:

Matczyne:

upośledzenie przepływu

upośledzenie przepływu

maciczno – łożyskowego

maciczno – łożyskowego

(hipowolemia, PIH, angiopatie)

(hipowolemia, PIH, angiopatie)



Inne:

Inne:

zakażenie wewnątrzmaciczne,

zakażenie wewnątrzmaciczne,

działania niepożądane leków, PROM

działania niepożądane leków, PROM

Małowodzie – klinika

Małowodzie – klinika



Mała objętość macicy

Mała objętość macicy



Mały obwód brzucha ciężarnej

Mały obwód brzucha ciężarnej



Mały przyrost masy ciała u

Mały przyrost masy ciała u

ciężarnej

ciężarnej



Łatwo wyczuwalne części płodu

Łatwo wyczuwalne części płodu



Brak swobody ruchów płodu

Brak swobody ruchów płodu



Trudne przemieszczanie części

Trudne przemieszczanie części

przodującej

przodującej

Małowodzie – USG

Małowodzie – USG

Małowodzie – USG

Małowodzie – USG

Małowodzie – powikłania

Małowodzie – powikłania



Hipotrofia

Hipotrofia



Hipoplazja płuc

Hipoplazja płuc



Zespół zniekształceń płodu

Zespół zniekształceń płodu



Zespół taśm owodniowych?

Zespół taśm owodniowych?



Infekcja wewnątrzmaciczna

Infekcja wewnątrzmaciczna



Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

Obumarcie wewnątrzmaciczne płodu



Zgon okołoporodowy płodu lub

Zgon okołoporodowy płodu lub

noworodka

noworodka

Małowodzie – postępowanie

Małowodzie – postępowanie



Opieka przedkoncepcyjna

Opieka przedkoncepcyjna

nad pacjentkami

nad pacjentkami

z czynnikami ryzyka

z czynnikami ryzyka



W ciąży:

W ciąży:

leczenie nadciśnienia, cukrzycy,

leczenie nadciśnienia, cukrzycy,

chorób układowych, chorób nerek

chorób układowych, chorób nerek

i zaburzeń wodno – elektrolitowych

i zaburzeń wodno – elektrolitowych



Zapobieganie infekcjom

Zapobieganie infekcjom

wewnątrzmacicznym

wewnątrzmacicznym

Małowodzie – postępowanie

Małowodzie – postępowanie



Leczenie objawowe

Leczenie objawowe



Zachowawcze: spoczynkowy

Zachowawcze: spoczynkowy

tryb życia, dieta, beta –

tryb życia, dieta, beta –

mimetyki

mimetyki



Zabiegowe: amnioinfuzja

Zabiegowe: amnioinfuzja

Przybór masy ciała w ciąży

Przybór masy ciała w ciąży

niepowikłanej

niepowikłanej

Wielowodzie

Wielowodzie



Kryteria:

Kryteria:



V > 2000ml

V > 2000ml



AFI > 25 cm

AFI > 25 cm



Częstość:

Częstość:

~1,5% ciąż

~1,5% ciąż

Wielowodzie – przyczyny

Wielowodzie – przyczyny



Płodowe:

Płodowe:

wady rozwojowe OUN, p.pok.,

wady rozwojowe OUN, p.pok.,

UM, TTTS, obrzęk uogólniony płodu

UM, TTTS, obrzęk uogólniony płodu



Matczyne:

Matczyne:

cukrzyca

cukrzyca



Inne:

Inne:

zakażenia wewnątrzmaciczne

zakażenia wewnątrzmaciczne

(TOXO!)

(TOXO!)



„

„

Triada” wielowodzie – cukrzyca – wady

Triada” wielowodzie – cukrzyca – wady

rozwojowe płodu

rozwojowe płodu

Wielowodzie – klinika

Wielowodzie – klinika



Duża macica o

Duża macica o

zwiększonym napięciu

zwiększonym napięciu

podstawowym

podstawowym



Nadmierny obwód

Nadmierny obwód

brzucha ciężarnej

brzucha ciężarnej



Znaczna ruchliwość płodu

Znaczna ruchliwość płodu



Trudne palpacyjne

Trudne palpacyjne

wyczuwanie części płodu

wyczuwanie części płodu

Wielowodzie – USG

Wielowodzie – USG

TTTS: małowodzie /

TTTS: małowodzie /

wielowodzie

wielowodzie

Wielowodzie – powikłania

Wielowodzie – powikłania



Poród przedwczesny

Poród przedwczesny



PROM

PROM



Wypadnięcie pępowiny

Wypadnięcie pępowiny



Przedwczesne oddzielenie łożyska

Przedwczesne oddzielenie łożyska



Hipotonia macicy w III okresie porodu

Hipotonia macicy w III okresie porodu



Ostre wielowodzie

Ostre wielowodzie

– bolesność

– bolesność

palpacyjna brzucha, niewydolność

palpacyjna brzucha, niewydolność

krążenia, niewydolność oddechowa

krążenia, niewydolność oddechowa

(obrzęk płuc), niedrożność przewodu

(obrzęk płuc), niedrożność przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Wielowodzie – postępowanie

Wielowodzie – postępowanie



Profilaktyka wad rozwojowych, konfliktu

Profilaktyka wad rozwojowych, konfliktu

serologicznego i inf.

serologicznego i inf.

wewnątrzmacicznych

wewnątrzmacicznych



Leczenie przyczynowe

Leczenie przyczynowe



Leczenie objawowe

Leczenie objawowe



zachowawcze: indometacyna

zachowawcze: indometacyna

UWAGA! powikłanie

UWAGA! powikłanie

– zwężenie przewodu

– zwężenie przewodu

tętniczego u płodu

tętniczego u płodu

(monitorowanie w

(monitorowanie w

USG!)

USG!)



zabiegowe: amnioredukcja

zabiegowe: amnioredukcja

Amnioredukcja

Amnioredukcja

PRZERWA

PRZERWA

Zahamowanie

Zahamowanie

Wewnątrzmacicznego

Wewnątrzmacicznego

Wzrastania Płodu (IUGR)

Wzrastania Płodu (IUGR)

Wzrastanie płodu

Wzrastanie płodu



Wczesna ciąża – szybki podział

Wczesna ciąża – szybki podział

komórek; zaburzenie –

komórek; zaburzenie –

hipotrofia

hipotrofia

symetryczna (25%)

symetryczna (25%)



Następnie – wzrost komórek,

Następnie – wzrost komórek,

gromadzenie tkanki tłuszczowej,

gromadzenie tkanki tłuszczowej,

łącznej i glikogenu; zaburzenie –

łącznej i glikogenu; zaburzenie –

hipotrofia asymetryczna (75%)

hipotrofia asymetryczna (75%)

Typy IUGR

Typy IUGR

IUGR – przyczyny matczyne

IUGR – przyczyny matczyne



Oddechowe:

Oddechowe:

spadek pO

spadek pO

2

2

w

w

powietrzu,

powietrzu,

choroby płuc, nikotynizm!

choroby płuc, nikotynizm!



Krążeniowe:

Krążeniowe:

niewydolność krążenia,

niewydolność krążenia,

wady serca

wady serca



Upośledzony transport O

Upośledzony transport O

2

2

:

:

niedokrwistości, hemoglobinopatie

niedokrwistości, hemoglobinopatie

IUGR – przyczyny matczyne

IUGR – przyczyny matczyne



Pokarmowe:

Pokarmowe:

zaburzenia wchłaniania,

zaburzenia wchłaniania,

niedobory pokarmowe, leki

niedobory pokarmowe, leki



Hormonalne

Hormonalne

:

:

niedoczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy



Przewlekłe choroby nerek

Przewlekłe choroby nerek



Choroby pasożytnicze

Choroby pasożytnicze

(malaria,

(malaria,

amebiaza)

amebiaza)

IUGR – przyczyny łożyskowe

IUGR – przyczyny łożyskowe



Nieprawidłowa budowa:

Nieprawidłowa budowa:

płatowe,

płatowe,

obwałowane, błoniasty przyczep

obwałowane, błoniasty przyczep

pępowiny

pępowiny



Nieprawidłowa lokalizacja:

Nieprawidłowa lokalizacja:

przodujące

przodujące



Nieprawidłowa implantacja

Nieprawidłowa implantacja

IUGR – przyczyny łożyskowe

IUGR – przyczyny łożyskowe



Przedwczesne oddzielenie

Przedwczesne oddzielenie



Zmiany naczyniowe:

Zmiany naczyniowe:

cukrzyca,

cukrzyca,

trombofilia, nadciśnienie, choroby

trombofilia, nadciśnienie, choroby

autoimmunologiczne

autoimmunologiczne



Zmiany wywołane zakażeniem:

Zmiany wywołane zakażeniem:

bakterie, wirusy, pasożyty

bakterie, wirusy, pasożyty

IUGR – przyczyny płodowe

IUGR – przyczyny płodowe



Wady rozwojowe płodu

Wady rozwojowe płodu



Zaburzenia genetyczne lub chromosomalne

Zaburzenia genetyczne lub chromosomalne



Czynniki środowiskowe: zakażenia, zatrucia

Czynniki środowiskowe: zakażenia, zatrucia

(alkohol!), promieniowanie

(alkohol!), promieniowanie



Ciąża wielopłodowa

Ciąża wielopłodowa



TTTS

TTTS

IUGR – czynniki ryzyka

IUGR – czynniki ryzyka



I ciąża

I ciąża



Krótkie odstępy między ciążami

Krótkie odstępy między ciążami



Młody lub zaawansowany wiek

Młody lub zaawansowany wiek

ciężarnej

ciężarnej



Niski wzrost ciężarnej

Niski wzrost ciężarnej



Rasa czarna

Rasa czarna



Płód żeński

Płód żeński



Dodatni wywiad w kierunku IUGR

Dodatni wywiad w kierunku IUGR



Infekcja wewnątrzmaciczna

Infekcja wewnątrzmaciczna

Diagnostyka IUGR

Diagnostyka IUGR



Konieczna znajomość wieku ciążowego!

Konieczna znajomość wieku ciążowego!



Metody statystyczne

Metody statystyczne

– siatki centylowe:

– siatki centylowe:

masa płodu / noworodka < 10 centyla

masa płodu / noworodka < 10 centyla



Metody kliniczne

Metody kliniczne



SF: prosta, tania lecz zawodna

SF: prosta, tania lecz zawodna

Diagnostyka IUGR

Diagnostyka IUGR



Metody kliniczne – c.d.

Metody kliniczne – c.d.



Seryjne USG 2D:

Seryjne USG 2D:

tempo wzrastania

tempo wzrastania

płodu

płodu

AC

AC

, BP, HC, FL oraz AFI

, BP, HC, FL oraz AFI



Doppler:

Doppler:

przepływy krwi

przepływy krwi



USG 3D:

USG 3D:

FAV (Fetal Arm Volume)

FAV (Fetal Arm Volume)

Adaptacja hemodynamiczna

Adaptacja hemodynamiczna

płodu

płodu

1.

1.

Wzrost oporu w AU i naczyniach

Wzrost oporu w AU i naczyniach

obwodowych płodu

obwodowych płodu

Spadek oporu w naczyniach OUN

Spadek oporu w naczyniach OUN

2.

2.

Wczesna centralizacja krążenia:

Wczesna centralizacja krążenia:

Wzrost oporu w AU, Ao i tętnicach

Wzrost oporu w AU, Ao i tętnicach

nerkowych płodu

nerkowych płodu

Zmniejszenie HR

Zmniejszenie HR

Zwiększenie przepływu w OUN

Zwiększenie przepływu w OUN

Hipoksemia obwodowa

Hipoksemia obwodowa

Adaptacja hemodynamiczna

Adaptacja hemodynamiczna

płodu

płodu

3.

3.

Zaawansowana centralizacja:

Zaawansowana centralizacja:

Wzrost oporu w AU i Ao

Wzrost oporu w AU i Ao

maksymalne rozszerzenie naczyń OUN

maksymalne rozszerzenie naczyń OUN

4.

4.

Dekompensacja:

Dekompensacja:

przepływ zwrotny w Ao

przepływ zwrotny w Ao

przepływ zwrotny w DV

przepływ zwrotny w DV

spadek objętości wyrzutowej serca

spadek objętości wyrzutowej serca

Powikłania IUGR

Powikłania IUGR



Zgon okołoporodowy płodu lub

Zgon okołoporodowy płodu lub

noworodka

noworodka



Poród przedwczesny

Poród przedwczesny



Poród operacyjny

Poród operacyjny



Zespół aspiracji smółki (MAS)

Zespół aspiracji smółki (MAS)



Niska ocena w skali Apgar

Niska ocena w skali Apgar

Powikłania IUGR

Powikłania IUGR



Okres adaptacyjny: kwasica,

Okres adaptacyjny: kwasica,

hipoksemia, hipoglikemia,

hipoksemia, hipoglikemia,

hiponatremia, policytemia, żółtaczka

hiponatremia, policytemia, żółtaczka



Upośledzenie rozwoju psychofizycznego

Upośledzenie rozwoju psychofizycznego



Zaburzenia metaboliczne

Zaburzenia metaboliczne

IUGR - postępowanie

IUGR - postępowanie



Brak specyficznego leczenia

Brak specyficznego leczenia







Nadzór nad stanem płodu: AU, MCA, AFI

Nadzór nad stanem płodu: AU, MCA, AFI



Reżim łóżkowy – kontrowersyjne

Reżim łóżkowy – kontrowersyjne



Dieta: ryby, węglowodany, foliany, żelazo

Dieta: ryby, węglowodany, foliany, żelazo

IUGR - postępowanie

IUGR - postępowanie



Tokolityki, L – arginina: poprawa

Tokolityki, L – arginina: poprawa

przepływu maciczno – łożyskowego

przepływu maciczno – łożyskowego



Hormony: estrogeny,

Hormony: estrogeny,

glikokortykoidy

glikokortykoidy



Sildenafil?

Sildenafil?

Hokusa

Hokusa

ï

ï

„Wielka fala w Kanagawa”

„Wielka fala w Kanagawa”

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę

uwagę