Leczenie
Leczenie
zaburzeń
zaburzeń
gospodarki
gospodarki
wodno -
wodno -
elektrolitowej
elektrolitowej
Leczenie
Leczenie
zaburzeń
zaburzeń
gospodarki
gospodarki
wodno -
wodno -
elektrolitowej
elektrolitowej
Dobowe zapotrzebowanie
Dobowe zapotrzebowanie
na płyny
na płyny
Noworodek- 120ml/kg m.c.
Noworodek- 120ml/kg m.c.
Dziecko do 10kg- 100ml/kg m.c.
Dziecko do 10kg- 100ml/kg m.c.
10-20kg- 1000ml+50ml/ każdy kg powyżej 10
10-20kg- 1000ml+50ml/ każdy kg powyżej 10
>20kg- 1500ml+20ml/ każdy kg powyżej 20
>20kg- 1500ml+20ml/ każdy kg powyżej 20
Zapotrzebowanie dobowe
Zapotrzebowanie dobowe
podstawowych elektrolitów
podstawowych elektrolitów
Na
Na
Dzienne
Dzienne
zapotrzebowanie 3-
zapotrzebowanie 3-
4 mEq/kg/24h
4 mEq/kg/24h
Hiponatremia
Hiponatremia
<135mEq/l
<135mEq/l
Hipernatremia
Hipernatremia
>148mEq/l
>148mEq/l
K
K
Dzienne
Dzienne
zapotrzebowanie
zapotrzebowanie
1-4 mEq/kg/24h
1-4 mEq/kg/24h
Hipokaliemia
Hipokaliemia
<3,9mEq/l
<3,9mEq/l
Hiperkaliemia
Hiperkaliemia
>5,5mEq/l
>5,5mEq/l
Referencyjne wartości
Referencyjne wartości
gospodarki elektrolitowej
gospodarki elektrolitowej
Jon
Jon
(mmol/l)
(mmol/l)
noworodki
noworodki
niemowlęt
niemowlęt
a
a
dzieci
dzieci
dorośli
dorośli
Na
Na
+
+
132-147
132-147
129-143
129-143
133-145
133-145
133-145
133-145
K
K
+
+
3,6-6,1
3,6-6,1
3,6-5,8
3,6-5,8
3,1-5,1
3,1-5,1
3,3-5,4
3,3-5,4
Cl
Cl
-
-
95-116
95-116
93-112
93-112
96-111
96-111
96-108
96-108
P
P
nieorganiczn
nieorganiczn
y
y
1,6-3,1
1,6-3,1
1,6-3,5
1,6-3,5
1,1-2,0
1,1-2,0
0,87-
0,87-
1,45
1,45
Ca
Ca
2+
2+
2,1-2,7
2,1-2,7
2,3-2,74
2,3-2,74
2,3-2,74
2,3-2,74
2,1-2,42
2,1-2,42
Prawidłowe wartości
Prawidłowe wartości
równowagi kwasowo-
równowagi kwasowo-
zasadowej
zasadowej
pH
pH
7,35-7,45
7,35-7,45
pCO
pCO
2
2
(ciśnienie cząstkowe wodorowęglanów )
(ciśnienie cząstkowe wodorowęglanów )
34-
34-
45
45
mmHg
mmHg
,
,
pCO2 podwyższone = oddechowa kwasica
pCO2 podwyższone = oddechowa kwasica
pCO2 obniżone = oddechowa zasadowica
pCO2 obniżone = oddechowa zasadowica
Standardowe HCO
Standardowe HCO
3
3
21,3-24,3 mmol/l
21,3-24,3 mmol/l
Std.HCO3 podwyższone = metaboliczna zasadowica
Std.HCO3 podwyższone = metaboliczna zasadowica
Std.HCO3 obniżone = metaboliczna kwasica
Std.HCO3 obniżone = metaboliczna kwasica
BE (nadmiar zasad) od – 2,3 do + 2,3 mmol/l
BE (nadmiar zasad) od – 2,3 do + 2,3 mmol/l
BE podwyższone
BE podwyższone
+ = zasadowica
+ = zasadowica
BE obniżone - = kwasica
BE obniżone - = kwasica
Podział płynów do
Podział płynów do
wlewów
wlewów
Płyny nawadniające:
Płyny nawadniające:
a)
a)
Bezelektrolitowe ( podstawowe) – 5% i 25%
Bezelektrolitowe ( podstawowe) – 5% i 25%
roztwory glukozy, fruktozy, sorbitolu
roztwory glukozy, fruktozy, sorbitolu
b)
b)
Elektrolitowe ( interwencyjne)- zawierają ½ i
Elektrolitowe ( interwencyjne)- zawierają ½ i
mniej pozakomórkowych elektrolitów i nie
mniej pozakomórkowych elektrolitów i nie
zawierają wcale potasu lub jego małe ilości
zawierają wcale potasu lub jego małe ilości
Płyny wyrównawcze ( bilansowe)- zawierają
Płyny wyrównawcze ( bilansowe)- zawierają
potas, np. pediatryczny płyn wyrównawczy
potas, np. pediatryczny płyn wyrównawczy
Płyny pełnoelektrolitowe
Płyny pełnoelektrolitowe
Płyny zastępcze
Płyny zastępcze
Steżone roztwory elektrolitów
Steżone roztwory elektrolitów
Płyny stosowane w osmoterapii
Płyny stosowane w osmoterapii
Utrata płynów
Utrata płynów
Wymioty
Wymioty
Biegunka
Biegunka
Gorączka…
Gorączka…
Każda utrata = 10ml u dziecka <1 rok
Każda utrata = 10ml u dziecka <1 rok
= 50ml u dziecka >1 rok
= 50ml u dziecka >1 rok
10 ml/kg mc na każdy 1
10 ml/kg mc na każdy 1
C gorączki
C gorączki
Czyli np.
Czyli np.
4 x wymioty i 2 wodniste stolce = utrata 60 ml u dziecka <1 roku
4 x wymioty i 2 wodniste stolce = utrata 60 ml u dziecka <1 roku
300 ml u dziecka >1 roku
300 ml u dziecka >1 roku
Leczenie odwodnienia
Leczenie odwodnienia
Nawadnianie doustne - w przypadku
Nawadnianie doustne - w przypadku
małych lub umiarkowanych strat
małych lub umiarkowanych strat
wodno-elektrolitowych, w fazie
wodno-elektrolitowych, w fazie
wyrównywania strat z powodu
wyrównywania strat z powodu
ciężkiego odwodnienia
ciężkiego odwodnienia
Najczęściej stosuje się Gastrolit,
Najczęściej stosuje się Gastrolit,
płyn zalecany przez WHO.
płyn zalecany przez WHO.
Nie zaleca się nawadniania
Nie zaleca się nawadniania
doustnego w przypadkach:
doustnego w przypadkach:
Ciężkich klinicznych objawów odwodnienia,
Ciężkich klinicznych objawów odwodnienia,
Utrzymującej się utracie płynów w ciężkich
Utrzymującej się utracie płynów w ciężkich
biegunkach sekrecyjnych choleropodobnych
biegunkach sekrecyjnych choleropodobnych
W cieżkich biegunkach z zakażenia
W cieżkich biegunkach z zakażenia
rotawirusem ze względu na zahamowanie
rotawirusem ze względu na zahamowanie
transportu czynnego glukozy i innych
transportu czynnego glukozy i innych
składników,
składników,
Przy uporczywych wymiotach,
Przy uporczywych wymiotach,
We wstrząsie,
We wstrząsie,
Wycieńcza, soporu, śpiączki.
Wycieńcza, soporu, śpiączki.
Deficyty wodno-elektrolitowe w
Deficyty wodno-elektrolitowe w
stanach odwodnienia w
stanach odwodnienia w
zale
zale
ż
ż
ności od postaci
ności od postaci
Odwodnienie hipertoniczne
Odwodnienie hipertoniczne
Na w surowicy krwi
Na w surowicy krwi
> 150
> 150
mEq/l
mEq/l
Woda 120-170 ml/kg
Woda 120-170 ml/kg
Na 2-5 mEq/kg
Na 2-5 mEq/kg
K
K
2-5 mEq/kg
2-5 mEq/kg
HCO
HCO
3
3
-
-
+ Cl
+ Cl
-
-
4-10 mEq/kg
4-10 mEq/kg
Płyny stosowane w
Płyny stosowane w
odwodnieniu
odwodnieniu
Odwodnienie hiperosmotyczne
Odwodnienie hiperosmotyczne
– kiedy utrata
– kiedy utrata
wody przewyższa utratę elektrolitów
wody przewyższa utratę elektrolitów
Leczenie – podawanie płynów bezelektrolitowych.
Leczenie – podawanie płynów bezelektrolitowych.
Do tego celu najlepiej nadają się roztwory cukrów,
Do tego celu najlepiej nadają się roztwory cukrów,
które szybko metabolizują i oddają organizmowi tzw.
które szybko metabolizują i oddają organizmowi tzw.
wolną wodę – 2,5 i 5% roztwory glukozy lub
wolną wodę – 2,5 i 5% roztwory glukozy lub
sorbitolu.
sorbitolu.
Niekontrolowane podawanie 5% roztworu glukozy,
Niekontrolowane podawanie 5% roztworu glukozy,
zwłaszcza małym dzieciom, może szybko prowadzić
zwłaszcza małym dzieciom, może szybko prowadzić
do przewodnienia, które niekiedy charakteryzuje się
do przewodnienia, które niekiedy charakteryzuje się
obrzękiem płuc, mózgu, a w konsekwencji może
obrzękiem płuc, mózgu, a w konsekwencji może
spowodować zgon.
spowodować zgon.
Z tego względu w leczeniu pediatrycznym podaje się
Z tego względu w leczeniu pediatrycznym podaje się
w postaci wlewów mieszaniny 5% roztworu glukozy i
w postaci wlewów mieszaniny 5% roztworu glukozy i
0,9 % roztworu chlorku sodu w różnych
0,9 % roztworu chlorku sodu w różnych
stosunkach objętościowych, np. 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 –
stosunkach objętościowych, np. 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 –
są to nawadniające mieszanki pediatryczne.
są to nawadniające mieszanki pediatryczne.
Deficyty wodno-elektrolitowe w
Deficyty wodno-elektrolitowe w
stanach odwodnienia w
stanach odwodnienia w
zale
zale
ż
ż
ności od postaci
ności od postaci
Odwodnienie hipotoniczne
Odwodnienie hipotoniczne
Na w sur
Na w sur
owicy
owicy
<130 mEq/l
<130 mEq/l
Woda 40-80
Woda 40-80
ml/kg
ml/kg
Na 10-14
Na 10-14
mEq/kg
mEq/kg
K 10-14
K 10-14
mEq/kg
mEq/kg
HCO
HCO
3
3
-
-
+ Cl
+ Cl
-
-
20-28
20-28
mEq/kg
mEq/kg
Płyny stosowane w
Płyny stosowane w
odwodnieniu
odwodnieniu
Odwodnienie hipoosmotyczne
Odwodnienie hipoosmotyczne
– jest
– jest
to zespół niedoboru Na
to zespół niedoboru Na
+
+
Leczenie zależy od stężenia Na
Leczenie zależy od stężenia Na
+
+
w
w
surowicy, stanu ogólnego chorego i
surowicy, stanu ogólnego chorego i
polega na podawaniu we wlewie
polega na podawaniu we wlewie
kroplowym roztworów zawierających
kroplowym roztworów zawierających
Na
Na
+
+
Zastosowanie mają przede wszystkim
Zastosowanie mają przede wszystkim
roztwory izotoniczne i izojoniczne:
roztwory izotoniczne i izojoniczne:
PWE, płyn Ringera, 0,9% NaCl.
PWE, płyn Ringera, 0,9% NaCl.
Deficyty wodno-elektrolitowe w
Deficyty wodno-elektrolitowe w
stanach odwodnienia w
stanach odwodnienia w
zale
zale
ż
ż
ności od postaci
ności od postaci
Odwodnienie izotoniczne
Odwodnienie izotoniczne
Na
Na
w surowicy krwi
w surowicy krwi
130-150
130-150
mEq/l
mEq/l
Woda 100-150 ml/kg
Woda 100-150 ml/kg
Na
Na
+
+
7-11 mEq/kg
7-11 mEq/kg
K
K
+
+
7-11 mEq/kg
7-11 mEq/kg
HCO
HCO
3
3
-
-
+ Cl
+ Cl
-
-
14-22 mEq/kg
14-22 mEq/kg
Płyny stosowane w
Płyny stosowane w
odwodnieniu
odwodnieniu
Odwodnienie izoosmotyczne
Odwodnienie izoosmotyczne
– w wyniku
– w wyniku
utraty równoważnych ilości wody i Na
utraty równoważnych ilości wody i Na
+
+
, co
, co
prowadzi do zmniejszenia objętości płynu
prowadzi do zmniejszenia objętości płynu
zewnątrzkomórkowego.
zewnątrzkomórkowego.
Podaje się elektrolitowe roztwory nawadniające,
Podaje się elektrolitowe roztwory nawadniające,
tzw. interwencyjne.
tzw. interwencyjne.
Charakteryzują się zmniejszoną ilością
Charakteryzują się zmniejszoną ilością
elektrolitów, niekiedy nawet do połowy stężenia
elektrolitów, niekiedy nawet do połowy stężenia
fizjologicznego. Są to roztwory silnie
fizjologicznego. Są to roztwory silnie
hipojoniczne.
hipojoniczne.
W celu osiągnięcia właściwej osmolarności,
W celu osiągnięcia właściwej osmolarności,
zbliżonej do osmolarności osocza ( 300 mOsm/l),
zbliżonej do osmolarności osocza ( 300 mOsm/l),
dodaje się do nich glukozę, fruktozę lub sorbitol.
dodaje się do nich glukozę, fruktozę lub sorbitol.
Zaburzenia wodno –
Zaburzenia wodno –
elektrolitowe w kwasicy
elektrolitowe w kwasicy
ketonowej
ketonowej
1.Straty wodne – 60-100 ml/kg mc (ubytek
mc w lżejszych stanach do 5%, w
cięższych ponad 10%)
2.Niedobór K
+
3-10 mmol/kg mc, tym
większy im dłuższy okres narastania
wielomoczu i kwasicy ketonowej
3.Niedobór Na
+
4-9 mmol/ kg mc
(hiponatremia może być pozorna w
przypadku hiperlipidemii i znacznej
hiperglokemii)
Leczenie - nawadnianie
Leczenie - nawadnianie
Dobowe zapotrzebowanie na płyn zależy od wieku
Dobowe zapotrzebowanie na płyn zależy od wieku
dziecka, w przeliczeniu na kg mc wynosi: do 2 lat –
dziecka, w przeliczeniu na kg mc wynosi: do 2 lat –
120 ml, 3-6 lat – 100 ml, 7-9 lat – 80 ml, 10-16 lat –
120 ml, 3-6 lat – 100 ml, 7-9 lat – 80 ml, 10-16 lat –
60 ml.
60 ml.
Deficyt płynowy w ciężkiej kwasicy wynosi 15 –
Deficyt płynowy w ciężkiej kwasicy wynosi 15 –
20%, oceniać należy na podstawie ubytku mc i
20%, oceniać należy na podstawie ubytku mc i
objawów klinicznych.
objawów klinicznych.
Podstawowym płynem nawadniającym jest 0,9%
Podstawowym płynem nawadniającym jest 0,9%
NaCl
NaCl
1h leczenia – 20ml/ kg mc płynu z czego połowę
1h leczenia – 20ml/ kg mc płynu z czego połowę
przetacza się pierwszych 15-20 min.
przetacza się pierwszych 15-20 min.
W zapaści 1/3 objętości powinna stanowić plazma
W zapaści 1/3 objętości powinna stanowić plazma
lub preparat zastępczy np. dekstran
lub preparat zastępczy np. dekstran
Alkalizacja
Alkalizacja
W ciężkiej kwasicy ketonowej przy
W ciężkiej kwasicy ketonowej przy
pH <7,15
pH <7,15
NaHCO
NaHCO
3
3
w ilości 2 mmol/kg mc
w ilości 2 mmol/kg mc
podać w ciągu 2 pierwszych godz.
podać w ciągu 2 pierwszych godz.
leczenia dodając je do płynów
leczenia dodając je do płynów
nawadniających, by uzyskać ok. 3%
nawadniających, by uzyskać ok. 3%
rozcieńczenia.
rozcieńczenia.
Glukoza
Glukoza
Stosować od początku leczenia gdy
Stosować od początku leczenia gdy
glikemia wyjściowa jest niska (ok.
glikemia wyjściowa jest niska (ok.
300 mg/dl) i w każdym przypadku
300 mg/dl) i w każdym przypadku
obniżenia jej do ok. 250 mg/dl.
obniżenia jej do ok. 250 mg/dl.
W czasie pierwszych 6-8 h leczenia
W czasie pierwszych 6-8 h leczenia
można stosować roztwory 2,5 -10 %.
można stosować roztwory 2,5 -10 %.
Dawka maksymalna 5-6 mg/kg
Dawka maksymalna 5-6 mg/kg
mc/min.
mc/min.
Potas
Potas
Podawać w każdym przypadku kwasicy
Podawać w każdym przypadku kwasicy
ketonowej.
ketonowej.
Włączyć po opanowaniu zapaści i
Włączyć po opanowaniu zapaści i
przywróceniu przesączania kłębuszkowego.
przywróceniu przesączania kłębuszkowego.
Stosować w pierwszej godz. nawadniania
Stosować w pierwszej godz. nawadniania
gdy stężenie wyjściowe jest małe (4 mmol/l)
gdy stężenie wyjściowe jest małe (4 mmol/l)
w innych przypadkach w 2 lub 3 h leczenia.
w innych przypadkach w 2 lub 3 h leczenia.
Najczęściej stosuje się KCl lub połowę
Najczęściej stosuje się KCl lub połowę
niedoboru pokrywa się przy użyciu KCl a
niedoboru pokrywa się przy użyciu KCl a
pozostałą połowę pod postacią fosforanu
pozostałą połowę pod postacią fosforanu
potasu; dodaje się 2-4 mmol K do 100 ml
potasu; dodaje się 2-4 mmol K do 100 ml
płynu nawadniającego.
płynu nawadniającego.
Insulina
Insulina
Podaje się wyłącznie insulinę krótko-
Podaje się wyłącznie insulinę krótko-
lub szybkodziałającą.
lub szybkodziałającą.
Powinna być stosowana
Powinna być stosowana
i.v.
i.v.
w
w
ciągłym wlewie w dawce 0,1j./kg
ciągłym wlewie w dawce 0,1j./kg
mc/h.
mc/h.
Insulinoterapię zapoczątkowuje
Insulinoterapię zapoczątkowuje
jednorazowy bolus – 0,3j./kg mc.
jednorazowy bolus – 0,3j./kg mc.
Leczenie wstrząsu
Leczenie wstrząsu
Podanie płynów i przywrócenie efektywnej
Podanie płynów i przywrócenie efektywnej
objętości krwi krążącej.
objętości krwi krążącej.
Podaje się zwykle 10 ml/kg mc roztworów
Podaje się zwykle 10 ml/kg mc roztworów
koloidowych lub 20 ml/kg mc
koloidowych lub 20 ml/kg mc
krystaloidowych tak szybko jak to
krystaloidowych tak szybko jak to
możliwe.
możliwe.
Po ponownej ocenie czynności życiowych i
Po ponownej ocenie czynności życiowych i
perfuzji w miarę potrzeby należy podawać
perfuzji w miarę potrzeby należy podawać
kolejne takie porcje do czasu osiągnięcia
kolejne takie porcje do czasu osiągnięcia
właściwej odpowiedzi ustroju lub do
właściwej odpowiedzi ustroju lub do
pojawienia się objawów hiperwolemii.
pojawienia się objawów hiperwolemii.