Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Zastosowanie pozycji

“na brzuchu”

(prone position)

w leczeniu ciężkiego

uszkodzenia płuca

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Prone position

Ułożenie pacjenta i wentylacja
na brzuchu w celu poprawy
oksygenacji.

Metoda ta znalazła zastosowanie
w leczeniu chorych z ciężkim
uszkodzeniem płuca.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Następstwa ułożenia na

brzuchu

w warunkach fizjologii -

układ krążenia

•

zastój żylny, obejmujący naczynia

twarzy, szyi, mózgowia.

•spadek powrotu żylnego, spadek rzutu i

wskaźnika sercowego, wzrost oporu
naczyniowego w krążeniu płucnym i
systemowym,

•brak wpływu na średnie ciśnienie

tętnicze (MAP), ciśnienie w prawym
przedsionku (RAP), ciśnienie
zaklinowania (PCWP).

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Następstwa ułożenia na brzuchu

w warunkach fizjologii - układ

oddechowy

• zmniejszenie rozmiarów płuc w wymiarze AP,

a w przypadku ucisku na brzuch również

wzdłuż osi długiej. Prowadzi to do spadku

podatności płuc i konieczności stosowania

wyższych ciśnień wdechowych,

• w przypadku braku ucisku na brzuch– spadek

FRC mniejszy niż w pozycji na wznak i na

boku,

• pod wpływem ciężaru trzewi spada ciśnienie

w jamie brzusznej, co ułatwia fazę wdechową,

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Wpływ ruchomości przepony

na dystrybucję wentylacji:

•Podczas spontanicznego oddychania

- większa ruchomość zależnej od

grawitacji (grzbietowej)części

przepony, czemu towarzyszy lepsza

wentylacja tej części płuc

• Podczas mechanicznej wentylacji

zarówno ruchomość przepony jak i

wentylacja jest lepsza w

niezależnych od grawitacji

(brzusznych)częściach płuc.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Gradient ciśnienia

transpulmonarnego

w wymiarze strzałkowym

powoduje:

• W ułożeniu na plecach - zmniejszenie

regionalnej inflacji w partiach
grzbietowych, Ciśnienie transpulmonarne
jest niższe w grzbietowych partiach płuc a
wyższe w brzusznych.

• W ułożeniu na brzuchu rozkład ciśnienia

opłucnowego jest bardziej jednolity.
Mniejszy gradient ciśnienia
transpulmonarnego powoduje bardziej
jednolitą regionalną inflację.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Gradient ciśnienia

transpulmonarnego

w wymiarze strzałkowym :

W pozycji na plecach część płuc
pozostaje nie wentylowana z powodu
niemożności przekroczenia przez
ciśnienie transpulmonarne w końcu
wdechu wartości niezbędnych do
otwarcia dróg oddechowych.
To zjawisko poprawia się w ułożeniu
na brzuchu, kiedy obserwuje się
mniejszą ilość zapadniętych
pęcherzyków.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Następstwa ułożenia na

brzuchu

w warunkach fizjologii -

układ oddechowy

•Całe płuco jest

perfundowane jak strefa 3
Westa.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

P. Pelosi, L. D’Andrea i wsp.

Vertical gradient of regional

lung inflation in adult

respiratory distress syndrome.

Grupa z ARDS

(17)

Grupa kontrolna

(12)

Całkowita objętość

warstwy

43 +/- 2,3ml x m

2

49 +/- 2,5ml x m

2

Tkankowa objętość

warstwy

31,6 +/-1,7 ml x m

2

16,7 +/-0,8 ml x m

2

Współczynnik

gaz/tkanka na

poziomie 1 warstwy

1,2 +/- 0,2

4,7 +/- 0,5

Im bliżej 10 warstwy (grzbietowej) tym niższy współczynnik

gaz/tkanka w obu grupach

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Następstwa ułożenia na brzuchu w

ARDS

ucisku zdrowych pęcherzyków

przez obrzęknięte płuca, serce

lepsza wentylacja

grzbietowych partii płuc

lepsza ewakuacja
wydzieliny

produkcji
surfaktantu

V/ Q

FR
C

przylegania

płuc do klatki

piersiowej

gradientu

ciśnienia

transpulmonarnego

regionalnej

inflacji

zapadania się
pęcherzyków

VILI

przecieku
śródpłucnego

Poprawa oksygenacji

średniego ciśnienia

i plateau

przecieku przez
foramen ovale

Niewielki
podatności

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Prone position -

wskazania

W naszym OIT stosujemy prone
position
u pacjentów wymagających
wentylacji FiO

2

>0,7, PEEP>5 cm,

nie reagujących poprawą
utlenowania na zwiększanie FiO

2

czy PEEP.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Prone position

• Chorego układa się na brzuchu

na 2 - 12 godzin.

• W przypadku braku

korzystnych efektów, odwraca
się go z powrotem na plecy.

• Procedurę tę powtarza się

codziennie.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Prone position

• Obowiązuje monitorowanie parametrów

hemodynamicznych, gazometrii krwi
tętniczej
w pozycji na plecach, po 30 min od
ułożenia na brzuchu, po 120 minutach,
po odwróceniu na plecy,

• Za korzystny efekt można uznać wzrost

współczynnika PaO

2

/ FIO

2

> 15% w

ciągu 120 minut.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Uwaga!

Zmiana pozycji pacjenta w
stanie krytycznym,
usypianego, często
zwiotczanego nie jest
zabiegiem obojętnym.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Powikłania prone

position

• obrzęk twarzy,

• utrata dostępów naczyniowych,

• zastój w żołądku mogący upośledzać

prowadzenie żywienia enteralnego

• przypadkowa ekstubacja,

• owrzodzenia na skórze w miejscu

zwiększonego ucisku,

• uszkodzenia nerwów obwodowych,

• uszkodzenie spojówki, rogówki oka,

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Prone position

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Pozycjoner VOLLMAN

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Dlaczego niektórzy

pacjenci bardzo dobrze

i szybko odpowiadają na

wentylację na brzuchu,

inni zaś reagują tylko

niewielką

i krótkotrwałą poprawą

i mają o wiele gorsze

rokowanie?

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

M.K. l 19 zator

tłuszczowy

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

W.P. l 30 śródmiąższowe

zapalenie płuc

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

„Responders” w porównaniu

z grupą „non-responders”

• 2/3 pacjentów stanowi grupę „responders”
• Chorzy ci mają bardziej nasiloną hipoksję
• Chorzy ci mają bardziej nasiloną

hiperkapnię

• Upłynęło mniej czasu od rozpoznania ARDS

do odwrócenia na brzuch

.

K. M. Vollman , J. J. Bander Improved oxygenation utilizing in

patients with ARDS, L. Blanch , M. Mancebo i wsp. : Short-term

effects of prone position in critically ill patients with ARDS.

.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Zastosowanie NO w inhalacji jak i

ułożenie pacjentów na brzuchu

zwiększa skuteczność wentylacji

mechanicznej w leczeniu ARDS.

„Responders”

PO

2

/ Fi O

2

Przeciek żylny

Wentylacja na plecach Grupa 14 chorych

z ARDS

110 mmHg 38%

Wentylacja na brzuchu 10/14

161 mmHg 30%

Wentylacja na plecach

+ inhalacja NO

5/14

134 mmHg 35%

Wentylacja na brzuchu

+ inhalacja NO

13/14

197 mmHg 27%

M. Martinez, E. Diaz i wsp: Inhaled nitric oxide (NO) and prone position improve

arterial oxygenation in patients with ARDS.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Podsumowując, uważamy, że metoda “prone
position” – odwracania chorych na brzuch -
słusznie zyskuje sobie coraz
powszechniejsze uznanie jako prosty sposób
poprawy utlenowania krwi.

Wyniki licznych prac potwierdzają nasze
obserwacje, poczynione na pacjentach z
ciężkim uszkodzeniem płuc o rozmaitej
etiologii.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

CMKP Warszawa

T.R. l 24 zaczadzenie,

oparzenie twarzy, dróg

oddechowych