Ból i jego leczenie

Definicja bólu

Ból – nieprzyjemne doznanie
czuciowe i emocjonalne, związane
z rzeczywistym lub potencjalnym
uszkodzeniem tkanek lub
odnoszone do takiego uszkodzenia.
Cechuje się brakiem adaptacji.

Receptorami bólowymi są
nocyceptory.

Nocycepcja

Nocycepcja – proces
neurofizjologiczny polegający na
odbieraniu i przekazywaniu oraz
przetwarzaniu bodźców
bólowych.

Nocycepcja

Proces nocycepcji obejmuje:



odbieranie bodźców poprzez
nocyceptory,



przewodzenie bodźców,



modulację – przetwarzanie
bodźców,



percepcję – odbieranie bodźców.

Szlak nocycepcji – „droga

bólu”

receptor bólowy (nocyceptor)

sznur tylny rdzenia kręgowego

róg tylny rdzenia kręgowego

droga rdzeniowo-wzgórzowa; droga rdzeniowo-

siatkowa; droga rdzeniowo-śródmózgowa

podwzgórze; wzgórze

kora mózgowa

Neuropathia



in. uszkodzenie nerwów
obwodowych,



stan chorobowy dotyczący
nerwów – struktur przekazujących
impulsy do różnych części
organizmu poza mózgiem i
rdzeniem kręgowym,



jest najczęstszą przyczyną
zaburzeń czucia.

Podział bólu

Patofizjologiczny:



nocyceptywny,



neuropatyczny.

Kliniczny:



ostry,



przewlekły.

Patofizjologiczny podział

bólu



Ból nocyceptywny – występuje po
podrażnieniu receptorów bólowych
bodźcami ponadprogowymi przy
nieuszkodzonych drogach bólowych,



Ból neuropatyczny (neurogenny) –
powstaje wtedy, gdy ma lub miało
miejsce uszkodzenie struktur
obwodowego lub ośrodkowego układu
nerwowego. Ból taki zawsze jest bólem
przewlekłym i trudnym do leczenia.

Pomiar bólu

Na kliniczny podział bólu składa

się:



ilościowa



i jakościowa ocena bólu.

Ilościowa ocena bólu



służy do określenia natężenia przez chorego

występującego bólu,



przykładowe skale oceny bólu:

•

Skala słowna:

czterostopniowa: 0 – brak bólu, 1- ból słaby, 2 – ból

umiarkowany, 3 – ból silny,

pięciostopniowa: 0 – brak bólu, 1 - ból słaby, 2 – ból

umiarkowany, 3 – ból silny, 4 – ból nie do zniesienia,

•

Skala numeryczna: od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu

a 10 – ból najsilniejszy jaki chory może sobie wyobrazić,

•

Skala wzrokowo-analogowa: chory zaznacza na graficznie

stopien natężenia odczuwalnego bólu na liniowym

odcinku długości 10 cm, w tym 0 oznacza brak bólu a 10

– ból najsilniejszy jaki chory może sobie wyobrazić,

•

Skala obrazkowa – składa się z 6 rysunków

przedstawiających twarz dziecka wyrażających różną

ekspresję bólu.

Skale oceny bólu

Jakościowa ocena bólu

W tej ocenie najczęściej
wykorzystywany jest
kwestionariusz Melzacka, który
składa się z 78 przymiotników
określających sensoryczną i
emocjonalną składową bólu.

Metody leczenia bólu

Wyróżniamy:



farmakologiczne,



niefarmakologiczne metody
leczenia bólu.

Farmakologiczne metody

leczenia bólu

Farmakologiczne polegają na stosowaniu leków

przeciwbólowych i wspomagających. Najogólniej ujmując

leki możemy podzielić na opioidowe i nieopioidowe.
Leki opioidowe to inaczej narkotyki. Obecnie jednak termin

narkotyki jest pojęciem prawnym i społecznym. W

medycynie posługujemy się określeniem "opioidy". Tak

więc z punktu widzenia prawnika morfina jest narkotykiem,

zaś z punktu widzenia lekarza jest to opioid. Istnieją

opioidy naturalne, występujące w przyrodzie, na przykład

morfina (która jest prawdopodobnie najstarszym lekiem

znanym od tysiącleci) oraz opioidy syntetyczne,

otrzymywane w laboratoriach farmaceutycznych.

Leki nieopioidowe to przede wszystkim paracetamol i leki

przeciwzapalne, z których najbardziej znana jest aspiryna.

Stosowane są również leki wspomagające, spośród których

należy wymienić leki przeciwdepresyjne,

przeciwpadaczkowe, sterydy, magnez.

Drogi podania leków

Leki przeciwbólowe zwłaszcza w

wypadku bólu przewlekłego są

stosowane drogą:



doustną,



doodbytniczą,



domięśniową,



dożylną.

Leki miejscowo znieczulające,

opioidy i kortykosteoroidy mogą

być stosowane poprzez blokady.

Blokada

Blokada jest to czasowe i przemijające

przerwanie przemijającej informacji

bólowej z uszkodzonej tkanki do

wyższych pięter układu nerwowego.
Blokada może dotyczyć pojedynczego

nerwu (na przykład kulszowego,

międzyżebrowego), kilku nerwów (np.

międzyżebrowych), splotów

nerwowych (splot ramienny, splot

trzewny ) i korzeni nerwowych.
Blokady wykonuje się przy użyciu

leków miejscowo znieczulających, na

przykład lignokainy lub bupiwakainy.

Metody niefarmakologiczne

leczenia bólu

Najczęściej stosowane metody to:



kinezyterapia,



fizykoterapia,



akupunktura,



metody psychologiczne.

Kinezyterapia

Kinezyterapia - to leczenie z wykorzystaniem różnych

form ruchu. Głównym celem tej terapii jest

przywrócenie bezbolesnych ruchów kręgosłupa i

kończyn, poprawa wydolności organizmu i

wytrzymałości mięśni oraz kontrolowany spadek wagi

ciała. Kinezyterapia obejmuje również kształtowanie

prawidłowych nawyków ruchowych.
Kinezyterapia stosowana jest w profilaktyce, rekreacji i

rehabilitacji. Leczniczo stosujemy odpowiednio dobrane

ćwiczenia w:

• zespołach bólowych kręgosłupa i stawów,

• ograniczeniu ruchomości kręgosłupa i stawów,

• dyskopatiach i zmianach zwyrodnieniowych

kręgosłupa i stawów

• zanikach mięśniowych,

• niedowładach kończyn na tle zmian

zwyrodnieniowych, pourazowych lub neurologicznych,

• wadach postawy,

• otyłości,

• przewlekłych schorzeniach kardiologicznych i układu

oddechowego.

Fizykoterapia

Fizykoterpia - jedna z form fizjoterapii i część medycyny fizykalnej,

w której na organizm oddziałuje się rozmaitymi bodźcami fizycznymi,

pobieranymi z natury (Słońce, borowina) lub wytwarzanymi

specjalnymi urządzeniami (krioterapia, prądy różnego rodzaju).

Jak działa fizykoterapia ?
Sposób działania zależy od rodzaju bodźca, jego siły (natężenie i czas

działania) oraz od reaktywności organizmu. Np.: kiedy poddajemy się

działaniu promieni słonecznych, nasza skóra staje się brązowa.

Bodźcem jest promieniowanie ultrafioletowe, reakcją - nie jedyną -

wydzielenie barwnika - melaniny. Jeżeli ekspozycja na słońce będzie

krótka - opalenizny nie będzie. Jeśli zbyt długa i to w porach silnego

nasłonecznienia - dojdzie do poparzenia. U osób o jasnej karnacji

ciała nawet małe dawki promieniowania mogą wywołać niepożądane

reakcje. Różne bodźce wywołują różne reakcje, bądź grupy reakcji.

Ciepło rozszerza naczynia krwionośne - zimno je zwęża. Ultradźwięki

zmniejszają napięcie mięśni - elektrogimnastyka zwiększa lub

zmniejsza w zależności od parametrów prądu. Prądy impulsowe o

odpowiednich parametrach działają także przeciwbólowo.

Dobierając rodzaj bodźca oraz jego natężenie osiąga się zamierzony

efekt leczniczy. Niektóre zabiegi fizykalne oddziałują bezpośrednio na

funkcje życiowe komórki, usprawniając je (biostymulacja). W ten

sposób pobudzają naturalne możliwości naszego organizmu do walki

z chorobą.

Akupunktura

Akupunktura to "system" medycyny, który przywraca i

podtrzymuje zdrowie dzięki wkłuwaniu igieł w ściśle okreslone

miejsca na ciele ludzkim. Nakłucia działają na organizm,

pobudzając go powodują powrót do równowagi i aktywację mocy

regeneracji samouzdrawiania. Siła życiowa, albo inaczej energia

"życiowa" organizmu, Qi zajmuje centralne miejsce w teorii

akupunktury - jest podstawą tradycyjnej medycyny chińskiej.

Według Chińczyków Qi przepływa przez ciało kanałami zwanymi

meridianami, które są powiązane z ważniejszymi narządami ciała.

Warto zaznaczyć, że w medycynie chińskiej narząd jest

definiowany w oparciu o jego czynności, a nie umiejscowienie czy

budowę. Wzdłuż każdego z dwunastu meridianów znajdują się

punkty, których nakłucie pozwala wpływać na Qi. Oprócz dwunastu

klasycznych meridianów istnieją też meridiany cudowne. Na ciele

ludzkim istnieją też punkty o znaczeniu terapeutycznym nie leżące

na meridianach - są to tzw. punkty pozakanałowe (nowe i extra).
W teorii akupunktury występują jeszcze dwa pojęcia energia YANG

(dodatnia, wszystko co jest YANG jest: jasne, solidne, szybkie,

męskie, ciepłe) oraz energia YIN (ujemna, wszystko co jest YIN

jest: zimne, kruche, powolne, kobiece, mroczne). Yin zawsze

przekształca się w Yang i na odwrót. Chińczycy uważają, że

wystąpienie stanu chorobowego jest związane z zaburzeniem

równowagi między tymi energiami.

Postacie kliniczne bólu:



ból ostry,



ból przewleły,



ból pooperacyjny.

Ból ostry

Ból ostry powstaje w wyniku nagłego zdarzenia, jakim jest

uszkodzenie tkanek w przebiegu urazu i zapalenia, ale

pojawia się także w okresie okołooperacyjnym i w ostrych

nawracających stanach zapalnych lub w czasie

powracającej migreny.

Bóle ostre to bóle szybko narastające, przeważnie o dużym

natężeniu, dla których możliwe jest określenie momentu

rozpoczęcia i ustąpienia. Zwykle nie trwają one dłużej niż

pół roku. Następnie znikają bądź przekształcają się w bóle

przewlekłe. Często towarzyszą im objawy wegetatywne,

takie jak na przykład nudności czy nadmierna potliwość.

W każdym takim wypadku wymagają wczesnego i

skutecznego leczenia.

Uśmierzenie bólu ostrego jest konieczne zarówno w celu

zapewnienia choremu ulgi w cierpieniu jak i zahamowania

kaskady procesów patofizjologicznych w organizmie.

Ból ostry

Ból ostry jako odczucie subiektywne jest trudny do oceny w

kategorii intensywności. Dotyczy to zwłaszcza chorych

nieprzytomnych, którzy nie mogą werbalizować swych doznań.

U takich chorych odczuwany ból oceniamy pośrednio poprzez

wartości parametrów oddechowo-krążeniowych, takich jak

częstość i głębokość oddechów, przyspieszenie akcji serca,

wzrost ciśnienia tętniczego.

Typowym zachowaniem bólowym w przypadku silnych doznań

bólowych jest grymas twarzy.

Wyróżnia się 3 okresy po urazie:



bezpośredni,



zdrowienia,



rehabilitacji.
W każdym z tych okresów występuje ból podstawowy i ból

przypadkowy, np. związany ze zmianami opatrunków, zmianą

ułożenia chorego oraz przy codziennej pielęgnacji.

Ból przewlekły

Ból przewlekły – trwa dłużej niż 3 miesiące i w

wielu wypadkach pozostaje pomimo zaprzestania

działania lub braku bodźców wyłowujących. Ten

rodzaj bólu traci role czynnika diagnostycznego i

należy go traktować jako ważny objaw lub

chorobę sama w sobie, którą należy leczyć.
Skąd się bierze ? Być może nie ustąpiła

przyczyna, na przykład guz nowotworowy. Ale

być może ból utrwalił się w układzie nerwowym,

został zapamiętany i "skopiowany". Często

przyczyna nie jest znana, na przykład w

migrenie. Wiemy, że są czynniki, które ją

wywołują, wiemy, że są osoby szczególnie

podatne na jej występowanie. Wiemy już też, że

ból przewlekły może mieć podłoże

psychologiczne.

Ból przewlekły

Ból przewlekły powoduje nie tylko zmiany

czynnościowe

ale także morfologiczne niszcząc układ

nerwowy.
Walka z przewlekłym bólem jest bardzo trudna,

a często niestety nie do końca skuteczna. W

leczenie zaangażowani są terapeuci różnych

specjalności: anestezjolodzy, neurolodzy,

reumatolodzy, rehabilitanci, psychoterapeuci.
Warunkiem skuteczności leczenia przewlekłego

bólu jest kojarzenie wielu metod, zależnie od

osobowości chorego, charakteru jego

dolegliwości oraz doświadczenia specjalisty -

doloroga (dział medycyny zajmujący się

zwalczaniem przewlekłego bólu proponuje się

nazwać dolorogią).

Ból pooperacyjny

Ból pooperacyjny jest to nieprzyjemne

doznanie zmysłowe i emocjonalne

spowodowane śródoperacyjnym

uszkodzeniem tkanek i narządów wraz

z towarzyszącą autonomiczną,

emocjonalną i behawioralną

odpowiedzią na uraz.

Intensywność odczuwanego bólu i

jego obszar odczuwania są zwykle

wprost proporcjonalne do rozległości

zabiegu operacyjnego.

Ból pooperacyjny

Swoista przyczyną bólu pooperacyjnego

może być przecięcie drobnych włókien

nerwowych, bo wówczas ból może mieć

charakter neuropatyczny.

Ból pooperacyjny jest zjawiskiem

samoograniczającym się, o największym

natężeniu w 1. i 2. dobie po opracji i o

znacznie mniejszym natężeniu w 3. i 4.

dobie pooperacyjnej. Torakotomie, zabiegi

operacyjne w nadbrzuszu i okolicy krocza

należą do najbardziej bolesnych, po

których również ból pooperacyjny jest

najsilniejszy i długotrwały.

Czas trwania i nasilenie bólu

pooperacyjnego

Ból pooperacyjny

Ogólną uznaną obecnie metodą
zwalczania bólu pooperacyjnego
jest podawanie opioidów wraz z
analgetykami nieopioidowymi z
grupy niesteroidowych leków
przeciwzapalnych oraz z
paracetamolem.

Ból pooperacyjny

Podawanie leków przeciwbólowych

domięśniowo nie zapewnia dostatecznie

skutecznej analgezji pooperacyjnej ze względu

na odwodnienie i wychłodzenie organizmu po

operacji. Dlatego też leki przeciwbólowe, w

tym opioidy należy podawać dożylnie lub za

pomocą technik inwazyjnych znieczulenia

przewodowego. Jedynie ciągła dożylna infuzja

opioidów z ustaloną dawkom zapewnia stałe

minimalne skuteczne stężenie opioidu w

surowicy krwi i tym samym dobrą analgezję

pooperacyjną. Zwalczanie bólu metodą ciągłej

infuzji dożylnej opioidu u chorego

samodzielnie oddychającego wymaga nadzoru

i ścisłego monitorowania funkcji oddechowych

i krążeniowych.

Metoda PCA

Metoda jest korzystna ze względu na

podawanie małych frakcjonowanych

dawek opioidu, co zapewnia

utrzymanie stałego stężenia leku w

surowicy krwi. Szczególnie skuteczną

analgezję system PCA zapewnia w

bólach incydentalnych związanych z

ruchem ciała, ponadto poprawia jakość

snu po operacji.
Najczęściej metodą PCA podawane są

opioidy takie jak morfina, petydyna,

fentanyl i tramadol.

Inne metody leczenia bólu

pooperacyjnego:



analgezja sterowana przez pielęgniarkę (NLA)

– polega na miareczkowaniu najmniejszej

skutecznej dawki leku przeciwbólowego

(opioidu) przez upoważnioną przez lekarza

pielęgniarkę,



analgezja „z wyprzedzeniem” – polega na

podaniu jednego leku, a często i kilku leków

przeciw bólowych przed wykonaniem zabiegu

operacyjnego lub w trakcie jego trwania,



techniki znieczulenia miejscowego – polegają

na stosowaniu techniki blokad centralnych i

obwodowych,



analgezji multimodalna – polega na

równoczesnym stosowaniu kilku różnych leków

i kilku metod leczenia bólu pooperacyjnego.

Ból nowotworowy

Ból nowotworowy jest to ból
związany z występowaniem
choroby nowotworowej,
najczęściej w stopniu
zaawansowananym, spowodowany
w wyniku drażnienia nocyceptorów
lub bezpośredniego ucisku lub
niszczenia struktur nerwowych.