KŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIA NEREK.

ZESPÓŁ

NERCZYCOWY I

ZESPÓŁ

NEFRYTYCZNY

Choroba charakteryzująca się

pierwotnym uszkodzeniem kłębuszka

nerkowego. Wszystkie inne zmiany

widoczne w badaniu

histopatologicznym lub objawiające

się w badaniu klinicznym są wtórne

do uszkodzenia kłębuszków.

Kłębuszkowe

zapalenie nerek

Pierwotne

KZN

Wtórne KZN

Glomerulopati

e

Nefropatie o podłożu

genetycznym

Klasyfikacja KZN

(I)

Pierwotne
KZN

Związane z KI

Anti-GBM KZN

OKZN

Nefropatia IgA

MemKZN

BRKZN typ I i II

Etiologia
nieznana

MCD

FSGS

MesGN

Klasyfikacja KZN (II)

Wtórne KZN

Etiologia
immunologiczna

Inna etiologia



Nefropatia

cukrzycowa



Amyloidoza



SLE i inne

kolagenozy



Plamice



Zapalenia

naczyń



Krioglobulinemia



Uogólnione

infekcje



Sarkoidoza

Klasyfikacja KZN (III)

Podłoże
genetyczne



Z. nerczycowy typ finski

(NPHS1 -
nefryna)



Rodzinny z. nerczycowy

(NPHS2 - podocyna)



DMS (WT1)



FSGS 1 (19q13, ACTN4 - 

actyna)



FSGS 2 (11q21-22)



Zespól Denys-Drash (WT1)

Defekt białek nerkowych

Defekt białek nie-
nerkowych



Nefryt rodzinny



Z. Paznokciowo-rzepkowy

(kol. III)



Z. Alporta (kol. IV)



Z. Galloway-Mowat

MCD

FSGS

MCGN

Inne

50%

100%

6

2

14

10

Wiek w latach

Częstość KZN u dzieci



Focal (ogniskowe)

-

niektóre, ale nie

wszystkie kłębuszki



Diffuse (rozlane)

-

wszystkie lub prawie

wszystkie kłębuszki



Segmental (segmentowe)

– część

kłębuszka



Global (globalne)

- cały kłębuszek

Zmiany w mikroskopie

immunofluorescencyjnym

Ogniskowe Segmentalne

Linijne

Ziarnist
e

Mezangialne Podnabłonkowe



Immunoglobuliny (IgM, IgA,

Immunoglobuliny (IgM, IgA,

IgG)

IgG)



Składowa C3 dopełniacza

Składowa C3 dopełniacza



Składowa C4 dopełniacza

Składowa C4 dopełniacza



Składowa C1q dopełniacza

Składowa C1q dopełniacza



Fibrynogen

Fibrynogen



Immunoglobuliny (IgM, IgA,

Immunoglobuliny (IgM, IgA,

IgG)

IgG)



Składowa C3 dopełniacza

Składowa C3 dopełniacza



Składowa C4 dopełniacza

Składowa C4 dopełniacza



Składowa C1q dopełniacza

Składowa C1q dopełniacza



Fibrynogen

Fibrynogen

Podśródbłonkowe

Zespoły kliniczne

Zespół

nerczycowy

Zespół

nefrytyczny

Bezobjawowy

białkomocz i/lub

krwinkomocz

Zespoły

kliniczne

Kilka zespołów

Jedna

choroba

Jeden zespół

Kilka

chorób

Zespół

nerczycowy (ZN)

zespół objawów klinicznych i

laboratoryjnych związanych z

nadmierną utratą białka z

moczem, przekraczającą

możliwości kompensacyjne

ustroju

Zespół nerczycowy (ZN) -

przyczyny



Glomerulopatie pierwotne i wtórne



Glomerulopatie wrodzone



Zatrucia: metale ciężkie, heroina



Reakcje polekowe: NLPZ, Ryfampicyna,

Penicylamina



Zakażenia: bakteryjne, wirusowe,

pasożytnicze



Odczyny alergiczne



Zastój w żyle nerkowej

Zespół nerczycowy

(ZN)



Białkomocz powyżej 3,5 g/d (50

mg/kg m.c./d lub 40 mg/m

2

/h)



Hipoalbuminemia – poniżej 2,5g/l z

dysproteinemią



Hipercholesterolemia



Obrzęki

OBRZĘKI



Alergia



Zapalenie spojówek



Zapalenie zatok obocznych nosa



Niewydolność żylna



Choroba zakrzepowo-zatorowa



Niewydolność krążenia



Przewlekłe choroby wątroby



Ciężkie niedożywienie - hipoalbuminemia



Zespół nerczycowy



Zespół nefrytyczny



Niewydolność nerek



Przewodnienie

OBRZĘKI -

diagnostyka

MIEJSCOWE - OGÓLNE???



Wywiad !!!



Badanie przedmiotowe – ciśnienie

tętnicze



Badanie ogólne moczu, DZM / białko



Podstawowe badania krwi: morfologia,

gazometria, mocznik, kreatynina,
cholesterol, białko ogólne

Idiopatyczny zespół nerczycowy

(IZN)



Białkomocz



Hiperlipidemia



Hipoproteinemia i

hipoalbuminemia



Obrzęki



Wiek:

2-8 r.ż.

Nie są typowe dla IZN:

 Krwinkomocz/krwiomocz

 Hipokomplementemia

 Nerkowa niewydolność nerek

 Wiek poniżej 1 r.ż. i powyżej 10 r.ż.

ZN REMISJA –

brak białkomoczu lub

białkomocz śladowy w

trzech

badaniach

moczu wykonanych dzień po dniu

ZN NAWRÓT –

nawrót białkomoczu

utrzymującego się w

trzech

kolejnych

badaniach moczu

ZN STEROIDOWRAŻLIWY –

uzyskanie

remisji w okresie

4

tygodni

leczenia pełna

dawką steroidów w leczeniu wstępnym

ZN STEROIDOZALEZNY –

wystąpienie co

najmniej

2

nawrotów

w okresie

2

tygodni

od zakończenia steroidoterapii lub w trakcie
redukcji dawki steroidów

ZN STEROIDOOPORNY –

brak remisji w

trakcie 8 (4) tygodniowego leczenia
wstępnego

ZN WTÓRNIE STEROIDOOPORNY –

brak

remisji w trakcie leczenia nawrotu u
dziecka, które pierwotnie było
steroidowrażliwe

CZĘSTE NAWROTY

– występowanie

więcej niż 2

nawrotów w okresie

6

miesięcy

lub

4

w okresie

roku

Wskazania do biopsji nerki

w ZN



wiek poniżej 1 (2) roku życia lub powyżej 10

(12)



nietypowy przebieg z: krwinkomoczem i/lub

nadciśnieniem tętniczym i/lub
niewydolnością nerek i/lub
hipokomplementemią



pierwotna i wtórna steroidooporność



steroidozależność przed włączeniem leczenia

cyklosporyną A

Zespół nerczycowy (ZN) – leczenie

Objawowe

1.Obrzęki

- bilans płynów
- dieta niskosolna
- ograniczenie płynów
- naczynioekspandery: 20% Albuminy, Dekstran,

Mannitol

- leki moczopędne: hydrochlorotiazyd, furosemid,

torasemid, spironolacton

2. Profilaktyka i leczenie powikłań:

- leczenie infekcji; stosowanie szczepień

ochronnych

- leczenie przeciwzakrzepowe i fibrynolityczne
- leki zmniejszające białkomocz
- profilaktyka osteoporozy
- profilaktyka choroby wrzodowej
- leki przeciwlipemiczne

Zespół nerczycowy (ZN) – leczenie

(II)

Przyczynowe ?????

Leczenie wstępne:

1. wg Wyszyńskiej:

60 mg/m

2

/d codziennie przez 4 tygodnie, potem 60

mg/m

2

/d co II dzień przez 4 tygodnie i dalsza redukcja

dawki o 5 mg co 2 tygodnie do odstawienia leku

2. wg Ehricha i Brodehla:

60 mg/m

2

/d przez 6 tygodni, potem 40 mg/m

2

/d co II

dzień przez 6 tygodni i dalsza redukcja do odstawienia
w ciągu 2 tygodni

Leczenie nawrotu:
60 mg/m

2

/d codziennie do czasu remisji + 3-7 dni,

potem 40 mg/m

2

/d co II dzień przez 4 tygodnie i

dalsza redukcja dawki do odstawienia leku

Zespół nerczycowy (ZN) – leczenie

(III)

Przyczynowe ?????

Stosowane w przypadku steroidozależności lub
steroidooporności:

-Leki cytotoksyczne:

-Cyklofosfamid

-Chlorambucil

-Mykofenolan mofetilu

-Inhibitory kalcineuryny

-Cyklosporyna A

-Tacrolimus

-Kombinacje leków

-Schemat Mendozy

-Schemat Waldo

-Inne

-Lewamisol

-Plazmafereza

PODOCYTOPATIE

- WRODZONY

ZESPÓŁ

NERCZYCOWY

Wrodzony z. nerczycowy typu

fińskiego



częstość w Finlandii 1/8200 żywych urodzin



białkomocz już w życiu płodowym (AFP < 10x)



duże łożysko powyżej 25% masy urodzeniowej



selektywny białkomocz (> 90% albumin)



hipoalbuminemi (<10 g/l)



poród przedwczesny; niska masa urodzeniowa



obecność obrzęków i wodobrzusza



noworodek jest wiotki, dominuje odgięciowe ułożenie,

skóra marmurkowata, poszerzone powierzchowne naczynia
żylne, miękkie kości pokrywy czaszki, szerokie szwy
czaszkowe, zapadnięty grzbiet nosa, wiotkie małżowiny
uszne, duży brzuch często z przepuklinami

Wrodzony z. nerczycowy typu

fińskiego



niedobór masy ciała i wzrostu



opóźniony rozwój umysłowy



u części zaburzenia neurologiczne



czynność nerek pogarsza się

od 6 m.ż.



często ciężkie zakażenia



ryzyko zakrzepicy



niedobory

witamin i hormonów

(krzywica,

niedoczynność tarczycy)

Wrodzony z. nerczycowy -

leczenie

ETAP 1 – do czasu osiągnięcia masy ciała ok. 7 kg



dieta: 130 kcal/d i białko 3-4 g/kg m.c./d (ew.

zgłębnik)



substytucja albumin: 3-4 g/kg m.c./d (cewnik

centralny)



furosemid 0,5 mg /kg m.c./d dożylnie



dobowa podaż płynów do 100-130 ml/kg m.c.

ETAP 2, 3, 4



wszczepienie cewnik Tenckhoffa i operacja przepuklin



obustronna nefrektomia



rozpoczęcie leczenia DO



przy masie ciała ok. 9 kg – transplantacja nerki

Zespół nefrytyczny

(Znef)

charakteryzuje się nagle
pojawiającym się krwiomoczem,
któremu towarzyszą obrzęki,
nadciśnienie i upośledzona
czynność nerek, najczęściej
wyrażająca się jako oliguria

Zespół nefrytyczny



Ostre
popaciorkowcowe KZN



Błoniasto-rozplemowe
KZN



KZN z półksiężycami
(RPGN)



Nefropatia

toczniowa



Plamice naczyniowe



Nefropatia

IgA



Krwiomocz/krwinkomocz



Nadciśnienie tętnicze



Obrzęki



Białkomocz (nie

nerczycowy)



Upośledzona czynność

nerek

Typowa hipokomplementemia

Zespół nefrytyczny

C3

C4 Kompleksy

immunol

Krioglobuliny

Pierwotne KZN

N

+

+

N

-



Róznie

+

Różnie

Ostre popaciorkowcowe KZN

Nefrpatia błoniasta

Błoniasto-rozplemowe KZN

Type I

Type II



N





N

+

-

Nefropatia IgA

N

N

+

-

Anti-GBM KZN

N

N

N

-

SubKZN

N

N

-

-

FSGS

N

N

-

-

Wtórne KZN

SLE





Plamice

N

N

Różnie

-

Zapalenia naczyń

N

N

-

-

Krioglobulinemia





+

+

Uogólnione infekcje

N/

N/

+

+

Nefropatia cukrzycowa

N

N

N

N

Zaburzenia wrodzone

N

N

N

N

Ostre kłębuszkowe

zapalenie nerek -

leczenie

1. Objawowe:

- leczenie infekcji
- bilans i ograniczenie płynów oraz dieta

niskosolna

- leki moczopędne: hydrochlorothiazyd,

furosemid, torasemid, spironolacton

- leczenie nadciśnienia tętniczego
- leczenie hiperkalemii

2. Zapobieganie nawrotom – ogniska

zakażenia

Wskazania do biopsji nerki

w OKZN



nerczycowy białkomocz



gwałtownie narastająca niewydolność nerek z

anurią lub utrzymywanie się niewydolności
nerek powyżej 2 tygodni



utrzymywanie się hipokomplementemii

powyżej 8 tygodni



inne objawy pozanerkowe sugerujące chorobę

układową

Membranopati

e - z. ALPORTA

i inne

Zespół Alporta



częstość 1/5000-10000 populacji



przyczyna 0,6-2,3% SPNN



defekt łańcucha α kolagenu IV



różny sposób dziedziczenia



klasyczny – związany z płcią



nieklasyczny – dominujący lub

recesywny

Zespół Alporta



objawy glomerulopatii



krwinkomocz

(zawsze przed 10 r.ż.,

okresowo krwiomocz)



białkomocz

, około 10-15 r.ż. – z.

nerczycowy



nadciśnienie

tętnicze



schyłkowa niewydolność nerek

o

typ młodzieńczy – ok. 20 (do 30) r.ż.

o

typ dorosły – ok. 40 r.ż.



objawy ze strony narządu słuchu



objawy ze strony narządu wzroku

Zespół Alporta



objawy ze strony narządu słuchu



upośledzenie sensoryczne w zakresie wysokich tonów



po 15 r.ż. stopniowo obejmuje pozostałe tony



prowadzi do:

o

typ młodzieńczy – głuchoty po 30 r.ż.

o

typ dorosły – znacznego upośledzenia słuchu po 30

r.ż.



objawy ze strony narządu wzroku



przedni stożek soczewki – zwichnięcie lub

krótkowzroczność



zmiany barwnikowe siatkówki – ziarnistości w

okolicy tarczy lub ciemna plamka zwana

„kroplą oleju

w wodzie”

Zespół Alporta - leczenie

Ograniczenie
białkomoczu



ACEI



Cyklosporyna A

Białkomocz

bezobjawowy i/lub

krwinokomocz

Zapalenia naczyń

(Konferencja Chapel Hill, 1994

r.)

Zapalenie dużych naczyń:



Zapalenie tętnic

olbrzymiokomórkowe



Zapalenie tętnic Takayasu

Zapalenie średnich
naczyń:



Guzkowe zapalenie

tętnic



Choroba Kawasaki

Zapalenie małych naczyń:



Ziarniniak Wegenera



Zespół Churga-Straussa



Mikroskopowe zapalenie naczyń



Plamica Schönleina-Henocha



Samoistna

krioglobulinemia



Leukocytoklastyczne zapalenie

naczyń skóry

Guzkowe zapalenie naczyń

Kryteria ACR:



Utrata masy ciała ponad 4 kg



Zmiany skórne



Ból jąder lub bolesność uciskowa



Mono- polineuropatia



Podwyższenie ciśnienia rozkurczowego

powyżej 90 mm Hg



Podwyższenie mocznika i kreatyniny w

surowicy



Obecność antygenu HBs lub pc anty-HBs



Zmiany w arteriografii



Wynik badania biopsyjnego

U dzieci – objawy z

OUN

U dzieci – objawy z

OUN

Choroba Kawasaki



Gorączka trwająca 5 dni i dłużej



Zmiany na

kończynach



faza początkowa – rumień



faza zdrowienia – łuszczenie



Polimorficzna wysypka



Obustronne przekrwienie spojówek – nieropne



Zaczerwienienie warg, język malinowy,

nastrzyknięcie błony śluzowej jamy ustnej i gardła



Ostre, nieropne zapalenie węzłów chłonnych szyi



Tętniaki tętnic wieńcowych

Zapalenie naczyń typu Churga-

Strausa



Dychawica oskrzelowa



Alergiczne nieżyty nosa



Wędrujące nacieki w płucach (typu

Loeflera)



Guzki poskórne, plamica



Bóle i zapalenie stawów



Polineuropatia obwodowa



Nadciśnienie tętnicze



Rzadziej zmiany nerkowe

Ziarniniak Wegenera



Objawy z górnych dróg

oddechowych



Objawy z dolnych dróg

oddechowych



Objawy nerkowe: zespół

nefrytyczny

Choroba Takayasu



Wiek poniżej 40 r.ż.



Upośledzenie funkcji kończyn

(męczliwość mięśni)



Brak lub znaczne osłabienia tętna na t.

ramiennej



Różnica ciśnienia na kk. górnych powyżej

10 mm Hg



Szmer słyszalny nad t. podobojczykową

lub aortą



Zmiany w arteriografii

50% przypadków poniżej 6 roku życia; 90% poniżej
10 r.ż.

50% przypadków poniżej 6 roku życia; 90% poniżej
10 r.ż.

Częstość:

USA

14-15/100 tys./rok

W. Brytania

20/100 tys./rok

Norwegia

3,3/100 tys./rok

Średnio

ok. 10/100 tys./rok

DOROŚLI

13-14/1 mln/rok

Płeć M : K = 1,5-2 : 1

(DOROŚLI:

1:1)

Bardzo rzadko poniżej 2 roku
życia.

Bardzo rzadko poniżej 2 roku
życia.

Dane epidemiologiczne HSP

(I)

Etiopatogeneza I

Czynniki infekcyjne:



Mononukleoza

zakaźna



Paciorkowiec grupy

A



Mykoplazma



Wirus EBV



Ospa wietrzna



Parwowirus B19



Campylobacter

enteritidis



Hepatitis C

Inne czynniki:



Szczepienia



Czynniki

środowiskowe



Leki i alergeny

pokarmowe



Ekspozycja na

zimno



Ukąszenia owadów



Postać idiopatyczna



Objawy skórne 60%



Objawy stawowe 60-84

%



Objawy brzuszne 14-36

%

Inne zajęte narządy: nerki, mięśnie, serce,

płuca, OUN, jądra

Inne zajęte narządy: nerki, mięśnie, serce,

płuca, OUN, jądra

Objawy kliniczne

U prawie wszystkich obecny mikroskopowy krwiomocz.

Makroskopowy krwiomocz i/lub

białkomocz/mikroalbuminuria u 20-70 % dzieci

U prawie wszystkich obecny mikroskopowy krwiomocz.

Makroskopowy krwiomocz i/lub

białkomocz/mikroalbuminuria u 20-70 % dzieci



w 50 % obniżony czynnik

XIII



leukocytoza i eozynofilia



w 50 % podwyższony

poziom

IgA



czasami obniżone

C3

,

C4



możliwe podwyższone

ASO

Badania laboratoryjne

Kliniczne postacie nefropatii

Sch-H



Krwinko-/krwiomocz +/-

mikroalbuminuria/białkomoc
z



Zespól nefrytyczny



Zespól nerczycowy



Niewydolność nerek

Wskazania do biopsji nerki

w NSch-H



Ciężka postać kliniczna nefropatii



Przedłużający się umiarkowany

białkomocz



Długo utrzymujący się

krwinkomocz i
mikroalbuminuria

Rokowanie w nefropatii Sch-H



Czas trwania choroby:

4 tygodnie

(3 dni do 2

lat)



Czas pojawienia się nefropatii:

4-8
tygodni



Częstość nawrotów: 1-3 u około

30%



Częstość PNN:

0-15 %